张建强医生的科普号

红斑性肢痛症以其病变部位红肿热痛而被认为是一种湿热或热毒蕴结性疾病，因此常常采用清热利湿或清热解毒之法，疾病初期或尚有中的，但在疾病迁延后大多为虚实夹杂证，甚至疾病所得之初即为虚实夹杂而被大多医者所忽

糖尿病足是临床常见疑难病，是糖尿病四大并发症之一，是导致糖尿病患者死亡和致残的常见原因，现代医学治疗通常采用腔内介入开通血管为特长，但术后再灌注损伤者亦不少，要求条件高技术难度大不易推广等不足。中医药采用分期辨证的方法，急性期祛邪为主，好转期活血化瘀，稳定期扶正为主的治疗原则，取得显著疗效。葛国良，男，65岁。2021年2月5日因左足小趾变黑坏死1个月初诊。患者缘于1个月前无明显诱因出现左足背及小趾起水疱，因搔抓后染毒逐渐发黑坏死，20天前到市某医院就诊，诊断为糖尿病性足病住院治疗，给予调整血糖、清创、换药等治疗（具体不详），效果不理想。现症见：左足小趾呈开放创面，创面局限于跖趾关节之前，创面可见灰黄色筋膜组织，小趾远端组织发黑干枯坏死，少量渗液，无明显气味，创面周围皮肤发暗、干燥、皲裂；舌淡，有齿痕，苔薄白。望其神清、精神倦怠，时有心前区疼痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳差，寐差，二便如常。既往史：2型糖尿病病史10多年，目前应用门冬胰岛素控制血糖，血糖控制在10mmol/L左右。冠心病、心绞痛病史10多年，口服阿司匹林、阿托伐他汀钙片常规祛聚、抗凝、稳定斑块治疗，时有心前区疼痛，可自行缓解，偶服速效救心丸；否认高血压病史。此乃患者消渴多年，脾肾不足，气阴两虚，久则气虚血瘀，阻塞脉络，瘀久化热，热盛肉腐所致。诊断为糖尿病足病，为正虚、湿浊、血瘀，热毒综合体，其病位在下肢脉络肌腠，属本虚标实之证。治以益气养阴、健脾益肾、活血通脉为大法。方拟参苓白术散加减。处方：党参片20克，茯苓15克，白术10克，炒薏苡仁20克，砂仁6克，山药30克，玉米须30克，桔梗6克，陈皮10克，炒白扁豆15克，当归12克，丹参20克，醋乳香6克，醋没药6克，黄芪30克，醋山甲3克，炙甘草6克。7付，水煎服，日一剂，分2次温服。外治：中医蚕食清创，逐步清除死、变性组织，外用中药银翘三黄膏渗八二丹外敷。每天换药1次。以此方为主加减治疗1月余，伤口愈合，肿胀消退，诸证消失。按：糖尿病足是由糖尿病患者足部神经病变、微血管、大血管病变，伴有感染，足部出现坏疽溃疡，是糖尿病患者残疾和死亡的主要原因之一。其中血脉瘀阻是本病发生、发展过程中的关键环节，故活血通络贯穿治疗的始末。整体辩证与局部辩证相结合，内治与外治相结合，中西并重。目前现代医学对于糖尿病的病因病机以及治疗已经有了很深的认识，应用西药可以很好地控制血糖，但控制好血糖是远远不够的，伤口的修复是一个复杂的过程，中医内、外同治，在恢复血运的同时也有利于新生肉芽组织的生长，最终加速伤口的愈合。

慢性下肢静脉功能不全是临床上最为常见的疾病之一，由于各种原因导致下肢静脉回流不畅，从而出现下肢浅静脉曲张、水肿及色素沉着。如不及时治疗，长期静脉高压会导致液淤积性皮炎、溃疡形成，对患者的生活、工作造成严重影响。通过多年观察实践，从升补宗气、健脾补肾立法，治疗下肢静脉功能不全引起的水肿、色素沉着、溃疡等有较好的疗效。尹淑华，女，于2019年11月6日因下肢水肿伴乏力2年加重1月初诊。患者年2前于无明显诱因下双下肢出现肿胀，未见其他不适，未予以重视及治疗。1月前患者于活动一天后下肢水肿明显，并伴有明显憋胀感，下肢沉重，乏力，喝水后欲吐，就诊于我院门诊，诊断为“下肢静脉功能不全、脉痹病”。刻下症见：双下肢沉重、憋胀，站立、久坐后尤为明显，按之凹陷，皮温正常，皮色正常，无触痛，双侧足背动脉搏动可及，渴欲饮水、饮水则易吐。舌暗苔厚腻，脉滑数。此乃体内湿邪阻滞，湿为阴邪，易袭阴位，其性为降，故下肢憋胀、沉重，欲饮水，患者体内有热邪，饮水后欲吐，为湿热博结，瘀血阻滞。若单使用清热祛湿药恐伤及脾气机肾阳。故予以升补宗气、清热祛湿，利水消肿为治疗原则。处方：黄芪50克，白术50克，当归30克，陈皮6克，升麻6克，柴胡6克，党参15克，巴戟天20克，肉苁蓉20克，火麻仁20克，炙甘草6克。共7剂，日一剂，分早晚温服。2019年11月13日二诊，患者诉下肢水肿，憋胀及沉重感较前好转，舌暗淡苔薄白，脉滑。诊断继续予以升补宗气汤药内服，处方同前。连服30付。2020年12月20日三诊，诉下肢水肿明显消失，偶有憋胀。嘱患者穿医用弹力袜维持善后。按：中医学认为，本病的发生是由宗气虚陷，血脉瘀滞所致，近贤张锡纯提出胸中大气，乃后天宗气，主司肺气呼吸和心脉搏动，推动周身气血运行，也即司呼吸，贯心脉，行营血，达三焦的作用，并认为宗气发生于先天肾气，培养于后天水谷之精气，条达于肝木生生之气，是由自然界吸入之清气和经脾胃消化吸收得来的水谷精气结合而成。气不足则血不濡，气不升则血不随，气血斡旋无力则易致血瘀，血不利则化为水，瘀滞水停又可阻滞经络气血运行，因此宗气虚-血瘀-水湿三者相互影响，互为因果，在静脉系统疾病发展过程中是重要的病理环节，因此，可认为宗气虚是三泵功能下降的使动因素，而静脉回流不畅则是血脉瘀滞具体体现。宗气虚陷也直接影响到肺朝百脉的功能。故临床治疗笔者以张锡纯的升陷汤为基础进行加减，方中重用黄芪既善补气，又善行气，既补肝气，又补脾气为君药；生脉散益气强心，增强心主血脉之功，人参、白术、茯苓以培脾气之本，加五味子、山萸肉以固肾元之气，防宗气涣散，又有补肝气之功为臣药；柴胡、桔梗，引下陷之宗气上升，桔梗有舟楫之能，可载诸药上达胸中，复其肺朝百脉之功，益母草、地龙活血化瘀，直达病所共为佐药，炙甘草健脾益气，调和诸药为使药，全方共奏升补宗气、五脏同调之功。此方正对下肢静脉功能不全的病机，疗效确切。

下肢静脉曲张性静脉炎临床常见病，通常以活血化瘀法贯穿治疗始终，有的给予大剂清解法，其凝愈甚，遗留硬结而难以消散。本案采用分期辩证，分期用药，内外分治的综合治疗方法，以祛湿法贯穿于治疗的全过程，取得非常满意的疗效。患者丁建林，男，47岁，2013年10月13日主因，左下肢青筋迂曲扩张10年伴结块肿痛半月余初诊。患者10余年前发现左下肢青筋扩张，未在意，之后经常活动后下肢憋胀、抽筋、水肿，近两年来小腿色素沉着逐渐加重，半月前在曲张静脉处呈条索红肿疼痛，触痛明显。社区门诊诊断为“静脉炎”，给予抗生素、活血药静脉滴注治疗，效果不显。现主症；左下肢红肿条索疼痛、憋胀、触痛、指凹性水肿，饮食正常，舌质红，苔薄黄微腻，脉弦数。此乃湿热下注，瘀血阻络所致，诊断为青蛇毒（静脉曲张性静脉炎），证属湿热壅阻证，治以清热利湿解毒，活血化瘀止痛为大法，方选四妙勇安汤加味。处方：金银花、忍冬藤、玄参、薏苡仁各30克，当归、川牛膝、紫草、茜草各15克，黄芩、炒栀子、牡丹皮、连翘、大青叶各12克，黄柏、苍术、甘草各10克，7剂，水煎服，日一剂。另以，自制康脉消炎洗剂（桑枝、芒硝、红花、栀子、黄芩、大黄、苦参等），水煎外洗。每日一次，每次20分钟。洗后，外搽自制冰红酊（红花、金果榄、冰片等）每日4次。2013年10月20日二诊，患者用药后，局部红肿疼痛、下肢憋胀明显减轻，硬块条索缩小，皮温下降，舌脉如前。其症虽减，湿热仍存、瘀滞仍在，故治疗大法不变，中药处方稍作加减，外治法同前。2013年10月27日三诊，患者复诊，诸症均明显减轻，结块肿痛不显，但结块仍存，水肿仍在。此乃热退，湿留，瘀血未化，其治疗以祛湿活血，化瘀散结为大法，方选身痛逐淤汤加减。处方：羌活、秦艽、苍术、炒桃仁、红花、当归、赤芍各10克，醋香附、川牛膝各15克，醋没药6克，醋五灵脂、地龙、醋莪术各12克，黄芪、牡蛎30克。7剂，水煎服，日一剂。另外应用自制软坚消炎洗剂（木鳖子、苏木、红花、莪术、三棱、紫荆皮、醋元胡、片姜黄等），水煎外洗，每日一次，每次20分钟。洗后，外贴自制万应膏。按：静脉曲张是临床多见病，血液在曲张的静脉中流速变慢，乃至停滞而瘀，变生诸症，如瘀久化热则成静脉炎；血不利则化为水，渗于皮下则成淤滞性皮炎、湿疹甚则溃疡，此病一般病程较长，缠绵反复不愈是其特点。因此，其发病气虚为之本，血瘀为之变，热毒为之标，而湿邪为疾病转归的决定因素。急性发作期清热解毒治其标，好转缓解期渐加化瘀活血治其变，恢复稳定期补气健脾复其损。祛湿之法则贯穿治疗全过程，祛的一份湿保的一份肢。湿邪能否正确、及时去除，是影响治疗进程、防止复发的重要因素。本案的治疗即是遵循上述原则，急性期应用四妙勇安汤加味控制病情发展，后期以身痛逐淤汤加味促进组织修复，同时合理运用外治疗法，内外结合取得佳效。

年老体弱，气虚血瘀所导致的股肿，先逐淤泻热治其标，继以益气活血，化瘀通络治其本。体现了急则治其标，缓则治其本的中医治病理念，缓急分治取得疗效。患者李绪芬，女，72岁，主因左下肢肿胀1周于2015年3年5月16日初诊。患者1周前无明显诱因出现左下肢肿胀疼痛，活动时加重明显，皮肤温度略高，下肢因粗肿胀痛而致活动不利，伴有神疲倦怠，干咳，食欲欠佳，大便秘结，小便可。望其面色如常，左下肢全肢粗肿，双侧膝上15周径：左测40.0cm，右侧34.0cm；双侧膝关节下15cm：左侧29.5cm，右测27.5cm。左下肢皮色正常，浅静脉怒张，舌淡红，苔薄白；询其左下肢憋胀疼痛，自觉神疲倦怠，干咳，食欲欠佳，大便秘结，小便可；切其双侧足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉搏动弱，并可闻及杂音，双侧苍白试验（+），双侧肢体位置试验（+），左侧Haman's（+），左侧Neuhof's（+），皮肤温度较高，脉细涩。此乃宗气不足，帅血无力，血瘀脉络，蓄于下焦，血不利则化为水而变生诸症。诊断为：股肿（下肢深静脉血栓形成），证属气虚血瘀证，急则治其标，故治以通下泻瘀，消肿止痛为大法。以桃核承气汤加减。处方：炒桃仁10克，赤芍15克，牡丹皮12克，桂枝10克，益母草30克，泽泻15克，防己12克，川牛膝20克，地龙15克，甘草6克，生大黄6克，芒硝3克（冲服），10付，水煎服，日1剂。因患者年老体弱，服药期间紧密观察用药反应。患者服药后无其他不适，唯脐周微痛，痛则微利，便后则疼痛消失。同时应用大黄、甘草、芒硝研粉适量面粉水调外敷患肢。2015年5月26日二诊：左下肢肿胀显著消退，皮肤温度正常，食欲可，干咳消失，大便2～3次/日，小便可。查左下肢小腿周径（膝下15cm）28.5cm，左下肢大腿周径（膝盖上缘15cm）35.5cm；右下肢小腿周径27.5cm，右下肢大腿周径34.0cm，皮色正常，皮肤温度正常，浅静脉怒张。病情逐渐缓解，瘀血消退，血栓极化再通，给予补气活血，化瘀通络法。方选桃核承气汤合补阳还五汤加减。处方如下：黄芪30克，燀桃仁12克，赤芍15克，牡丹皮12克，红花10克，麦冬15克，川牛膝15克，地龙12克，桂枝6克，炙甘草6克，益母草30克，玄参20克，川芎10克，10剂，水煎服，日1剂。2015年6月5日三诊：用药后症状继续好转，查双侧左下肢小腿周径27.7cm，左下肢大腿周径34cm；右下肢小腿周径27.5cm，右下肢大腿周径34cm。皮温、皮色正常，左侧Haman's（-），左侧Neuhof's（-）。大便1次/日，质软，成形，小便正常，无咳嗽咯痰等不适，复查血凝指标均位于正常范围；下肢静脉彩超提示：左侧腘静脉血栓形成（大部再通）。患者病情相对平稳，继续以上方加入水蛭6克，土鳖虫10克，茯苓20克。再服7付，随诊半年，病情无反复，患肢活动后轻微水肿，余无不适。按：《内经·素问》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流……”是医学古籍对本病的最早记载。中医认为脉道受瘀血所阻是深静脉血栓最主要的病因，脉道不畅、气血无以运行导致脉管疾病。随后有医家提出脉管疾病多为本虚标实，本虚与肝、脾、肾等脏腑有关。在临床对本病的治疗中，有一些针对性很强的专病专方，如本例中所提到的桃核承气汤在治疗急性下肢深静脉血栓中疗效确切，很多临床医师在工作中也对一些成方有独特见解，但是辨证论治和专病专方都是中医治疗临床疾病的特色所在。辨证论治可随证加减用药，使方药更符合患者的治疗需求，专病专方使患者的治疗更加的安全和高效。在本病的治疗中前期桃核承气汤的应用可使邪去而有出路，但本病患者年老体弱，《医林改错》中有云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故治疗当以补气活血，配以补阳还五汤加减。患者口干，考虑津液不足，故加用玄参、麦冬之类以养阴生津。

系统性红斑狼疮是公认的医学难题，急性发作期是治疗成败的关键，多数治疗多采用清热解毒，活血化瘀为大法并贯彻始终，如此则有效有不效者，奚老采用分期辨证，祛邪为先得治疗思想，使顽固性疾病的治疗思路清晰，用药精当，内外兼治，丝丝入扣，值得学习。安志义，女，32岁， 2014年10月8日主因四肢末端瘀斑及溃坏1周初诊。患者自2013年3月因发热、双手指关节疼痛，面部红斑而确诊为系统性红斑狼疮。2014年3月16日又因间质性肺炎、心衰而住院，激素治疗至今(现服强的松40mg/日)。1周前出现发热(38℃～39℃ )，四肢关节疼痛，四肢末端出现黄豆至蚕豆大小瘀斑及溃口20个，静息痛伴心悸气促，口腔糜烂，双耳听力下降。望其形体消瘦，面色晄白，脸如满月，舌尖溃疡，舌红苔薄；询其饮食不振，口干欲饮；测体温38.5℃，脉细数。实验室检查示:ESR78mm/h,CE细胞(阳性)，ANA(阳性)。此乃正气不足，风热之邪侵袭，郁于络脉，络热致瘀。诊断瓜藤缠（系统性红斑狼疮血管炎）,症属风热阻络证。治宜祛风清热，扶正通络为大法。处方:白英30g，仙鹤草50g，白花蛇舌草30g，蛇莓30g，生地30g，知母12g,炒柴胡15g，青篙15g，生草15g，八月扎10g,炒防风15g，生黄芪15g。3付，水煎服，每日1剂。西洋参5g/日(代茶)；强的松40mg/日。苦参lOg，紫草15g，海桐皮15g,煎汤外洗每日2次。2014年10月11日二诊 服药后三天热减,1周后舌尖溃汤愈合，两耳听力明显改善。将黄芪用量增至30克，其他治疗同前，守方治疗2个月。2014年12月15日三诊 治疗2月，同时强的松减至25mg/日。两指、趾末端溃口皆愈,瘀斑消失，关节疼痛亦缓，无发热，但感肌肤干燥。复查ESR50mm/h，舌质偏红苔薄，症属邪气已去，气阴二伤。治转益气养阴，解毒通络法。原方去柴胡、青篙、防风、八月扎，加党参15g，北沙参30g，石解15g。上法加减治疗至今，症情稳定，未见复发，并且强的松减至维持量lOmg/日，ESR控制在18mm/h以下。 按:系统性红斑狼疮活动期，症状多虚实互见，变化复杂，内伤及脏腑气血，外阻于肌肤脉络。上方以白英、蛇舌草、蛇莓、仙鹤草为主药以清热解毒，调节免疫；防风配黄芪祛风固表以扶正；柴胡、青篙、生甘草透表泄热；生地、知母、西洋参则清热降火，养胃生津；诸药合用，则邪去而正不伤，外用紫草、苦参、海桐皮主祛风除湿，解毒止痛，使药力直达病所以祛邪为务。缓解期因邪去正虚，故加党参、沙参之类以益气养阴固本为要。

下肢静脉曲张性静脉炎临床常见病，通常以活血化瘀法贯穿治疗始终，有的给予大剂清解法，其凝愈甚，遗留硬结而难以消散。本案采用分期辩证，分期用药，内外分治的综合治疗方法，以祛湿法贯穿于治疗的全过程，取得非常满意的疗效。 患者丁建林，男，47岁，2013年10月13日主因，左下肢青筋迂曲扩张10年伴结块肿痛半月余初诊。 患者10余年前发现左下肢青筋扩张，未在意，之后经常活动后下肢憋胀、抽筋、水肿，近两年来小腿色素沉着逐渐加重，半月前在曲张静脉处呈条索红肿疼痛，触痛明显。社区门诊诊断为“静脉炎”，给予抗生素、活血药静脉滴注治疗，效果不显。现主症;左下肢红肿条索疼痛、憋胀、触痛、指凹性水肿，饮食正常，舌质红，苔薄黄微腻，脉弦数。 此乃湿热下注，瘀血阻络所致，诊断为青蛇毒（静脉曲张性静脉炎），证属湿热壅阻证，治以清热利湿解毒，活血化瘀止痛为大法，方选四妙勇安汤加味。 处方：金银花、忍冬藤、玄参、薏苡仁各30g，当归、川牛膝、紫草、茜草各15g，黄芩、炒栀子、牡丹皮、连翘、大青叶各12g，黄柏、苍术、甘草各10g，7剂，水煎服，日一剂。 另以，自制康脉消炎洗剂（桑枝、芒硝、红花、栀子、黄芩、大黄、苦参等），水煎外洗。每日一次，每次20分钟。洗后，外搽自制冰红酊（红花、金果榄、冰片等）每日4次。 2013年10月20日二诊，患者用药后，局部红肿疼痛、下肢憋胀明显减轻，硬块条索缩小，皮温下降，舌脉如前。其症虽减，湿热仍存、瘀滞仍在，故治疗大法不变，中药处方稍作加减，外治法同前。 2013年10月27日三诊，患者复诊，诸症均明显减轻，结块肿痛不显，但结块仍存，水肿仍在。此乃热退，湿留，瘀血未化，其治疗以祛湿活血，化瘀散结为大法，方选身痛逐淤汤加减。 处方：羌活、秦艽、苍术、炒桃仁、红花、当归、赤芍各10g，醋香附、川牛膝各15g，醋没药6g，醋五灵脂、地龙、醋莪术各12g，黄芪、牡蛎30g。7剂，水煎服，日一剂。 另外应用自制软坚消炎洗剂（木鳖子、苏木、红花、莪术、三棱、紫荆皮、醋元胡、片姜黄等），水煎外洗，每日一次，每次20分钟。洗后，外贴自制万应膏。 按：静脉曲张是临床多见病，血液在曲张的静脉中流速变慢，乃至停滞而瘀，变生诸症，如瘀久化热则成静脉炎；血不利则化为水，渗于皮下则成淤滞性皮炎、湿疹甚则溃疡，此病一般病程较长，缠绵反复不愈是其特点。因此，其发病气虚为之本，血瘀为之变，热毒为之标，而湿邪为疾病转归的决定因素。急性发作期清热解毒治其标，好转缓解期渐加化瘀活血治其变，恢复稳定期补气健脾复其损。祛湿之法则贯穿治疗全过程，祛的一份湿保的一份肢。湿邪能否正确、及时去除，是影响治疗进程、防止复发的重要因素。本案的治疗即是遵循上述原则，急性期应用四妙勇安汤加味控制病情发展，后期以身痛逐淤汤加味促进组织修复，同时合理运用外治疗法，内外结合取得佳效。

雷诺氏病是四肢末梢血管痉挛性疾病，属中医“厥证”、脉痹“的范畴，目前西医治疗无特效方法，中医治疗通常采用温通活血散寒的方法，有有效者，有不效者，关键在于正确的辨证。本案患者舌红、服温热药后厥冷加重，且可见面起红斑，平素急燥易怒，大便秘结与四肢厥冷同见，应该考虑患者此厥非寒非虚，乃属热属实，即所谓的“热深厥深”。 治宜寒因寒用，清下里热。予以丹栀消遥散加减，取得疗效。乔会欣，女性，49岁。2013年2月2日主因四肢末端冷凉2年，加重伴周身恶寒3个月初诊。 患者于2年前无明显诱因出现四肢末端冷凉、尤其双手感寒凉如冰、皮肤粗糙苍白，放入热水中需2小时可缓解，冬重夏轻，指腹触觉亦有所减退。曾至省二院诊治，被诊断为“雷诺氏综合征”。服用免疫类药物（具体不详）症状无明显缓解。3个月前因天气寒冷以上症状加重。自述之前曾求治中医，观既往处方均为四逆汤类温肾助阳之剂，症状无好转，反出现面部起大量红色皮疹、瘙痒难耐、眼睑浮肿。症见四肢末端冷凉，遇冷加重，得热稍缓，急躁易怒，大便时有秘结，喜饮凉水，手足凉紫、易汗出、寐差。望其面色苍白但可见散在红斑、面部表情僵硬，舌体小，舌质红，苔薄黄；询其有卵巢囊肿病史，每次行经8-9天。平素有高血压病史，平素血压控制欠理想（150/80mmHg左右）；切其脉沉细。此乃邪热深伏，阳气内郁，以阴阳气不相顺接，出现四肢厥冷的证候。诊断为脉痹（雷诺氏病），证属热厥证，治以寒因寒用，清下里热为大法，方选丹栀消遥散加减。处方：夏枯草10g，玄参10g，黄芩10g，丹皮10g，栀子10g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，甘草6g，薄荷10g,川芎10g，生地10g，枳壳10g，鸡血藤20g，桂枝10g。5付，水煎服日一剂。2013年2月7日二诊：服上方5剂后，双足寒凉怕冷症状好转，面部红色皮疹明显减少，瘙痒症状减轻，汗出症状减轻，寐仍差、尿急症状好转，大便较前正常，舌质仍红，苔薄白，脉较前有力。上方加生地为15g。水煎服，日1剂，连服10日。2013年2月17日三诊：服上方10剂后，手凉怕冷症状进一步好转，且手有汗出、自感发胀，面部红斑基本消失，寐仍欠安，尿急及大便好转，舌质红，苔薄黄，脉沉。处方：夏枯草10g，玄参10g，丹皮10g，栀子10g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，甘草6g，薄荷10g,川芎10g，生地10g，枳壳10g，鸡血藤20g，牡蛎30g，黄芩12g。水煎服，日1剂，连服10日。按：雷诺氏病属中医厥证的范畴，临床因见厥冷畏寒等一派寒象，易辨证为阳气虚弱、血虚寒凝、肾脏衰微证，而用温阳通脉之剂。岂不知“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。辨证失之毫离，将谬之千里，该患者舌红、服温热药后厥冷加重，且可见面起红斑，平素急燥易怒，大便秘结与四肢厥冷同见，应该考虑患者此厥非寒非虚，乃属热属实，即所谓的“热深厥深”。故此患者应辨证为热厥，为邪热深伏，阳气内郁，以阴阳气不相顺接，从而出现四肢厥冷的证候。四肢厥冷愈甚，则表明邪热郁伏愈深。厥冷的轻重与热郁伏的浅深相应。若只见其厥冷外象，而不细查辨其实热，误将热厥当作寒厥而用温阳通络之剂，则会有助热之弊，使火热上炎、热入血分变生他证。《景岳全书·卷之一·传忠录上·论治篇十》“：治法有逆从，以寒热有假真也，此《内经》之旨也。……夫以寒治热，以热治寒，此正治也，正即逆也；以热治热，以寒治寒，此反治也，反即从也。”故初以平和偏凉的丹栀逍遥散+夏枯草汤治疗以投石问路，稍佐以桂枝以起引经之功。待临床有效后逐渐加大清热药物的用量，并减少温热的桂枝用量，此临床用药之严谨可窥一斑。

臁疮西医称之静脉性溃疡或郁滞性溃疡，中医多将本病辨证分为湿热瘀滞型、气虚血瘀型。内治以益气活血，化瘀通络，清热利湿；外治以清热燥湿，活血祛腐，生肌敛疮为原则，剂型繁多，莫衷一是。分期辨证，分段用药，内外分治的综合疗法，使大面积臁疮患者得到治愈。患者张仁重，男，64岁。2013年4月11日主因双小腿多处大面积破溃伴渗液2个月初诊。2个月前双小腿多处非对称性出现糜烂渗液，瘙痒疼痛，病情逐渐加重并形成溃疡。曾用多种中西药物治疗，效果不明显，转求我处治疗。症见双小腿青筋迂曲扩张，多处大小不等溃疡，渗液清稀量多，气味臭秽，疼痛明显，溃疡周围灼热，夜寐差，食欲不振，口干渴，大便秘结，小便黄。 望其双小腿青筋扩张，皮肤粗糙呈黑褐色，有脱屑。双小腿可见多处破溃，面积最大约为16cm×8cm，最小约为3cm×4cm，疮面上覆盖约0.2～0.3cm厚黄白色脓苔及腐烂组织，分泌物清稀量多，溃疡周围色红，舌质红，苔薄黄；询其双下肢静脉曲张病史30余年，切其脉滑数，疮面触痛明显，疮周灼热。此乃长期静脉郁血，郁久蕴热，热灼络脉，挟以湿邪入侵或湿邪下注，血(瘀)热与湿毒互结浸润为患，致皮损筋腐肉烂，形成溃疡，所幸尚未烂筋蚀骨犹可救治。诊断为臁疮（静脉性溃疡），证属湿热淤滞毒蕴，法当清热利湿，解毒活血，兼以养阴，方选萆解渗湿汤合五味消毒饮加减。处方：金银花30g，蒲公英20g，野菊花20g，紫花地丁15g，萆解20g，薏苡仁30g，黄柏15g，茯苓12g，牡丹皮12g，泽泻10g，滑石10g，通草6g，赤芍12g。5剂，水煎服，日1剂。外用淋洗方：大黄30g，苦参30g，黄柏20g，蒲公英30g，白矾15g，黄连20g。水煎20分钟，待稍温，每日换药前淋洗创面约15分钟。待其自干后，以组织剪蚕食法清除坏死组织，以不出血为度。然后创面外掺自制化腐生肌丹，外盖银翘三黄膏。疮周不拘时候外搽马黄酊，根据渗液多少决定换药次数。同时联合敏感抗生素控制感染。嘱饮食宜清淡，卧床休息、抬高患肢，每日弹力绷带叠瓦状缠缚，松紧适宜。2013年4月16日二诊，经本法治疗后溃疡面渗液明显减少，疼痛减轻，脓苔及黄白坏死组织已有脱落，基底部隐现有少许散在红色肉芽组织，此乃病情有所转机，正气有恢复之象，宜守法续治内外结合以图缓功。2013年5月7日三诊，经20余天守法治疗，创面内大部脱腐，基底部肉芽新鲜红活并有黄豆大小皮岛出现，疮面有所缩小，疼痛轻微，时有微痒，饮食、二便均正常，疾病已进入好转恢复期，为湿热邪气已去，瘀血留滞，气阴耗损。治以益气养阴，和营活血为大法，方用竹叶黄芪汤合桃红四物汤加减。处方：人参10g，黄芪30g，麦冬12g，淡竹叶10g，清半夏10g，生地15g，当归10g，白芍12g，川芎6g，黄芩10g，炒桃仁10g，红花6g，石膏20g，甘草6g。10剂，水煎服，日1剂。 局部外洗方：五倍子30，地骨皮45，地榆20，虎杖30，如上法水煎外洗。对创面轻疏点刺，微令出血4天1次，然后外掺珍珠生肌粉，以生肌象皮膏盖贴，疮面表浅处外敷紫草地榆油，促进创面结痂。近1个月后疮面结痂愈合。按：臁疮的发生与长期的静脉郁血密切相关，肇始于湿、热、瘀、虚复杂的病理演变过程，最终致皮损筋腐肉烂而形成溃疡。治疗应分期辨证，分段用药，内外分治的综合疗法，方能取得满意效果。急性发展期各种症状体征呈进行性加重，理化检查感染指标居高不下，中医辨证为湿热淤滞毒蕴证，为邪盛正虚，法当祛邪治标为主，宜清热利湿，解毒活血，兼以养阴为大法；好转恢复期各种症状体征呈逐渐减轻，理化检查感染指标趋向正常，中医辨证为瘀血留滞，气阴耗损,为邪少、有瘀、正虚复合体，法当扶正活血为主，宜益气养阴，和营活血为大法。在外治法中又根据分期不同，分别采用淋洗法、清创法、换药法。通过分期分步序贯外治法，达到祛腐生肌愈皮的作用。本病除了药物内外综合治疗外，患肢正确护理也是治疗中的重要步骤。缠缚法治疗臁疮可减少静脉血瘀滞，促进静脉回流，减轻水肿，改善血运，增加患肢营养，促使疮面脱腐生新从而促进溃疡的愈合。

通便泻瘀法治疗急性深静脉血栓形成46例河北省石家庄市中医院脉管科(050051) 张建强 下肢深静脉血栓形成(DVT)是深层静脉管腔的炎症同时伴血栓形成及静脉回流障碍的一种常见周围血管疾病。其发病率有逐年增高的趋势,若失治或延误治疗时机多遗留不同程度的后遗症,如残静脉曲张、静脉瓣膜功能不全、淤滞性皮炎、小腿慢性溃疡、肢体肿胀等,严重影响患者的工作、生活质量。自1996年以来,我科采用通便泻瘀法治疗急性DVT患者46例,取得满意疗效,现介绍如下。1 一般资料本组46例患者中,男25例,女21例;年龄17~89岁,平均43岁。诱发因素:产后13例,盆腔术后10例,腰椎术后1例,长期卧床8例,股骨颈骨折6例,不明原因8例。发病部位:左下肢30例,右下肢16例。分型:中央型18例,周围型16例,混合型12例。病程2~30 d;血液流变学检测均为高黏、高凝血症。本组患者均按1990年7月中华全国中医学会脉管专业委员会制订的诊断标准确诊[1]。2 治疗方法2·1 内治法。通便泻瘀汤:桃仁15 g、大黄12 g、赤芍15 g、益母草60 g、元明粉6 g(后下)、桂枝6 g、水蛭10g、川牛膝30g、地龙15g、泽泻18g、车前子15g、炙甘草6 g。水煎服, 1剂/d,分2次饭后温服,使大便呈稀软便,排3~4次/d为宜。必要时可予溶栓、抗凝、扩血管、抗感染药物。2·2 外治法:应用七味熏洗剂加味(桑枝、芒硝、苏木、透骨草等)加水2 500~3 000 mL,水煎沸15 min,热熏温洗, 1剂/d,每剂可用2~3次,每次20~30 min。洗后外敷金黄散,同时肢体制动,抬高患肢,忌挤压按摩,避风寒。3 治疗结果疗效标准按照1990年7月中华全国中医学会脉管专业委员会制订的DVT疗效标准判定[1]。其中临床痊愈38例,显效6例,有效2例,总有效率100%,总治愈率82.6%。治疗前后血液流变学有关指标如纤维蛋白原、血浆比黏度、全血黏度、血小板聚集率经统计学处理有显著性差异(P<0.05)。4 典型病例患者,女, 73岁。2001年1月12日初诊。左腿肿胀、疼痛、发热6 d,曾用抗生素及维脑路通治疗无效。左下肢膝上15 cm及膝下15 cm处较右侧粗5.5 cm和4cm,小腿肿胀按之凹陷不起,压痛明显,皮温高,皮色微紫红,浅静脉扩张,股三角区压痛, Homan’s征(+),Neuhof’s征(+),纳呆口干,大便秘结,小便利,舌质暗淡,苔薄黄腻,脉滑数。全血黏度、血小板聚集率等均高于正常。诊断为左下肢急性DVT(混合型),证属湿热瘀血凝滞脉络,治宜通便泻瘀,用通便泻瘀汤, 1剂/d,药后每d畅行稀便4次,觉患肢较治疗前轻松,连用5 d后,肢肿大消,肌肉松软,按之微有凹陷,无明显不适症状。瘀热随大便而去,湿邪黏滞留着,改用益气健脾、利湿消肿法扶正善后, 15 d后患肢恢复如常。随访6个月无复发,且无任何后遗症。5 讨 论下肢急性DVT属祖国医学“脉痹”、“股肿”范畴,多发于髂股静脉和小腿肌肉静脉丛,多有血液浓、黏、凝、聚的倾向。在治疗上多采用清热利湿、化瘀通脉等清化之法,使邪(湿热)从小便而去,取得一定疗效,但邪去而瘀无出路,胶结难化,终使易溶之新栓变为难化之旧栓,损坏静脉瓣膜。采用通便泻瘀法,使邪(湿热瘀)从大便而下取得较好疗效。从其病理演变过程分析,股肿之病机为瘀热互结,阻于脉道,气血凝滞,瘀化为水所致。古有“血不利,则为水”。瘀血为水肿之源,祛除瘀血,血脉通利则水肿自消。单纯化瘀而瘀无出路反激惹血管炎变,使邪气扩散,徒伤正气。大剂利湿,湿去则阴伤,导致阴津不足,血反黏稠而致阴虚血瘀,反不利于水肿之消退。《伤寒论》对于邪热与瘀血相结较深,血不能自下,少腹急结,小便自利的下焦蓄血症,认为下血乃愈,方宜桃核承气汤,重且急者用抵当汤。并指出“先食温服五合,每天3服,当微利”。“微利”为畅排稀软便3~4次/d,而非“水泻”,所以本法既可达到使邪从大便而去又不致损伤气阴。因此通便泻瘀法不失为治疗DVT急性期的有效方法。通便泻瘀汤是由桃核承气汤与抵挡汤加减而成。方中桃仁破血祛瘀,大黄攻积行瘀、荡涤热邪,二药合用,瘀热并治,通便泻瘀为主药;益母草、水蛭、地龙、赤芍并入血分活血通经破瘀,桂枝温通血脉助桃仁破血行瘀,芒硝咸寒,泄热软坚助大黄泻下瘀热,俱为辅药; 泽泻、车前子利湿消肿,使湿热余邪从小而去,即“利小便实大便”,防止桃仁、大黄过于泻下,为佐药;川牛膝活血通经,引药下行,直达病所,炙甘草益气和中并缓诸药峻烈之性,使瘀下热清湿去而不伤正,为使药。诸药合用,共奏通便泻热之功。从治疗前后血液流变学有关指标观察到,本方可显著降低纤维蛋白原、全血黏度、血小板聚集率从而达到降黏、去纤、抗凝、溶栓、改善血运的作用,从而有效地起到了减少了静脉瓣膜损害及防止后遗症的作用,验之临床,其效如桴鼓。