哈医大一院肝胆外科科普号

原本觉得是油腻中年人才会得的脂肪肝，已经越来越青睐小年轻了。要是还不重视，要不了几年，轻度脂肪肝就会升级成中度、重度，最后就离肝硬化、甚至肝癌不远了！“听说，吃鱼油能预防脂肪肝？”这是真的吗？95%高纯度鱼油：降甘油三脂、远离脂肪肝​一、什么是脂肪肝？很多人有误区，觉得胖子才有脂肪肝，其实它并不是「胖子的专利」。「脂肪肝」这个词是用来描述肝脏的一种病理状态，全称是「肝细胞脂肪变性」，是肝细胞内特定脂质（甘油三酯）的异常积聚。通俗来说，就是过量的甘油三酯在肝脏细胞内堆积。当甘油三酯含量超过5%，即为轻度脂肪肝；10-25%为中度脂肪肝；25-50%为重度脂肪肝。所有的肝病中，非酒精性脂肪肝占了一半，约为2亿人，中国人的肝太「胖」了！如果你：长期饮酒/酗酒肥胖、体重超标糖尿病患者高脂肪高热量饮食、久坐不动过分节食、营养不良都属于脂肪肝高危人群，要警惕了。很多天天吃素，身材苗条的瘦子，也有可能是脂肪肝哦！教大家一招简单的脂肪肝自测方法：①量腰围女士腰围＞85厘米，男士腰围＞90厘米，就要考虑是否存在脂肪肝。②算腰高比腰围(厘米）÷身高（厘米）=腰高比，腰高比＞0.5患有脂肪肝的风险更高！二、脂肪肝离肝硬化、肝癌有多远？虽然越来越多的人，尤其是年轻人开始患上脂肪肝，但大家对它的重视程度还远远不够，很多人并没有意识到，脂肪肝也是一种疾病！但其实从脂肪肝到肝癌，只有5步：单纯性的脂肪肝脂肪性肝炎肝纤维化肝硬化肝癌脂肪肝在初期还是可逆的，如果任其发展至肝硬化，就将再不可逆了。不仅如此，脂肪肝还会引发各种并发症，例如长期饮酒导致的脂肪肝，常并发有酒精性肝炎、肝硬化、胰腺炎等疾病。还有，营养过剩导致的脂肪肝，可引发糖尿病、高脂血症、肥胖症、冠心病等并发症。而且脂肪肝的癌变和轻、中、重程度并不成正比，因此不仅是重度脂肪肝会癌变，不少轻度、中度脂肪肝也存在直接癌变的可能。所以，即使是轻度脂肪肝也千万不能大意了。三、脂肪肝无药可治？目前为止，还没有特效的治疗脂肪肝的药物。传统的降脂药物还容易引起肝功能异常，加重肝损害。得了脂肪肝，最重要的是避免肝脏里的脂肪继续堆积，所以要改变不良生活习惯，合理饮食、控制体重、加强运动、戒烟戒酒。那么，经常听说的鱼油，可以预防脂肪肝，是真的吗？鱼油通常是指从深海鱼类中提取的不饱和脂肪酸Omega-3，包含DHA和EPA。DHA和EPA都是人体必需的不饱和脂肪酸，而且对大脑发育，预防心血管疾病，降低血脂有一定作用。美国心脏协会（AHA）发表的科学试验结果指出，大多数甘油三酯水平偏高的患者服用处方omega-3药物后，甘油三酯水平可降低20%-30%。既然，证明了鱼油对预防脂肪肝有好处，那是不是就可以在网上随便买来吃呢？错！吃错了没有用，甚至还有反作用！四、符合这些标准的鱼油才有用1.看纯度俗话说，抛开剂量谈好处都是耍流氓。一颗鱼油里可不全都是有益的Omega-3，我就看过有鱼油的配料表里写30%海洋甘油三酸脂（Omega-3）。而国际权威期刊《PLEFA》上发表过一项关于不同纯度Omega-3有效性与生物利用度的双盲、对照研究显示，在服用相同总量的Omega-3情况下，93.5%纯度组的Omega-3吸收效果是71%纯度组的1.35倍，降低甘油三酯效果是71%纯度组的5.5倍。《中国成人血脂异常防治指南》也指出，在治疗血脂异常这个问题上，只有Omega-3纯度大于85%的深海鱼油才有效。2.看原材料DHA和EPA，都极容易被氧化，所以在深海鱼类体内的含量更高，但鱼的选择也是有讲究的。比如现在很多鱼都受到了重金属污染，近海鱼比远海鱼污染程度更严重，大型鱼类体内的重金属越多。所以，想要优质深海鱼油，就要选择离海岸线远一点，小一点的深海鱼类。3.看IFOS认证如果上面的判断方法对你来说太复杂了，那这个是最直观的。IFOS是国际上专门认证鱼油的机构，不属于任何鱼油厂商，只有高质量的鱼油才能通过他们的审核认证。所以有IFOS认证，也就更让人放心了。不过要注意的是，有些鱼油并不是每批次都送检。五、市面上有哪些高纯度鱼油？纯度越高，鱼油的含金量越高。可以看到这个金凯撒一粒鱼油1200mg,含有1140mg的omega-3，纯度高达95%。Dr.X也专门去了解了下这个品牌鱼油其他情况：①IFOS认证：每批次送检，均获得最高5星级认证②原料来源：取自世界公认的纯净海域北极深海（挪威深海），新鲜捕捞的天然野生小鱼，无污染。③包装：剪裁式pvc包装，比瓶装更好储存，每颗鱼油单独包装，不易氧化还方便携带。作为预防性心血管、脂肪肝、高血脂等慢性疾病的日常辅助补剂，那么Dr.X是比较推荐这款超高纯度的鱼油的。六、脂肪肝患者吃素好还是吃肉好？光吃素和光吃肉都不好！经常吃素会导致体内蛋白质缺乏，而只吃肉则会导致脂肪过量，所以单一的饮食都不利于肝脏的自我修复。主意均衡营养，多吃瘦肉蔬菜，少吃肥肉、动物内脏和腌熏制品。

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，近年来，其发病率和死亡率均逐渐升高，并表现出低龄化趋势，成为危害女性健康、威胁女性生命的“头号杀手”，没有之一。尽管我国女性的发病率和死亡率较低，但由于人口基数大，发病人数和死亡人数仍位于全球之首。乳腺癌的治疗手段主要包括手术切除、放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗及生物免疫治疗等。目前，手术仍是治疗乳腺癌最主要的手段之一，代表术式为乳腺癌改良根治术。而随着乳腺癌早期诊断水平的不断提高，保乳手术逐渐成为早期乳腺癌的主要手术方式。鉴于临床医生对于早期乳腺癌术式选择的观点不一，本文就乳腺癌患者行改良根治术或保乳术的适应症、疗效及预后作一简单分析。一、 乳腺癌改良根治术随着治疗理念的不断更新，诊断技术的不断进步，传统的标准根治术现已很少采用。保留胸大肌，切除胸小肌的Patey手术和保留胸大、小肌的Auchincloss手术是目前最主要的术式。尽管各种保乳和保腋窝的手术逐渐成为主流，但对于保乳禁忌和腋窝淋巴结转移阳性的患者来说，改良根治术仍为首选。其适应症主要包括：（1）炎性乳癌；（2）位于不同象限的多中心灶；（3）弥漫的恶性钙化；（4）肿瘤与乳房的体积比例超过20％，保乳手术很难获得满意的美容效果；（5）术中切缘阳性，扩大切除后仍不能获得阴性切缘；（6）有放疗的禁忌，不能接受辅助放疗；（7）穿刺病理阳性以及前哨淋巴结活检具有淋巴结清扫适应症。主要的手术步骤为:做一横梭或者纵梭形的切口，游离皮瓣，上到锁骨，内侧至中线，外侧至背阔肌前缘，下至肋弓。皮瓣游离完成后，将乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。注意，在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管。再行胸大、小肌之间淋巴结清扫，注意保护在胸大肌外缘走行的下胸肌神经及其伴行血管。清除胸大、小肌之间的脂肪及淋巴组织，注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸前神经。腋淋巴结清扫时，应用拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌，即可显露锁骨下区的锁胸筋膜，切开此筋膜，即可显露出腋静脉。由腋脉管开始解剖，见有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。小心提起腋静脉鞘，用电刀切开后，仔细解剖腋静脉，解部分离全部腋下脂肪组织及淋巴组织，并从胸壁上分离，再将腋静脉下方的腋动、静脉各分支-一分出、钳夹、切断，细线结扎，然后经胸小肌后方向深部继续解剖分离，直至腋顶。清除腋顶淋巴结和脂肪组织后，沿侧胸壁向下即可见到与胸外侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸背神经，在解部分离过程中应注意避免损伤。腋窝淋巴结清扫一定要彻底，向内侧清扫到腋尖。向后一定要清扫到深筋膜腔的后壁，此处以肩胛下脉管系统为界，分为“内三角”和“外三角”，要分别清理。常见在外三角部位腋窝淋巴结存在和复发;向外要彻底清扫外侧组淋巴结。其中，手术的关键是彻底清除病灶+腋窝淋巴结的彻底清扫，外加术后的辅助放化疗才能达到最好的治疗效果。乳腺癌根治术能有效地减少患者术后复发和远处转移的几率，提高患者的远期生存率。但创伤较大，部分身体素质较差的患者难以耐受，而且会严重的影响患者胸部的形体美观，从而降低患者术后的生活质量。二、 保乳术近年来，随着乳腺癌早期诊断水平的不断提高，微创的保乳术联合辅助放化疗逐渐成为早期乳腺癌的有效治疗手段，可达到根治性手术同样效果。保乳术主要的手术方法是采用腋窝入路，弧形切口，分离皮下软组织，直达病灶。病灶局部周围广泛切除切缘至少大于肿瘤边缘2cm，并且将边缘的上、下、左、右、基底和乳头处均取样标本做术中冰冻，病理检查直至无癌浸润为止，否则还需要扩大切除。另取腋窝小切口进行淋巴结清扫，范围为外侧由背阔肌前缘上方至腋静脉，内侧达胸小肌深面。其优点包括：（1）保留大部分乳房可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症；（2）术后长期生存率与改良根治术无明显差异；（3）保留乳房治疗后，患侧乳腺内的复发率与改良根治术基本持平；（4）保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后，还可进行补救性全乳切除仍可以取得与一般改良根治术相近的生存率。其适应症包括：（1）有保乳意愿且无保乳禁忌症的乳腺癌患者；（2）肿瘤相对于乳房比例适中，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者；（3）乳腺上只有一处病变，或多个病变的部位距离很近，能够一起切除；（4）对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可尝试进行保乳手术。（5）临床III期（炎性乳癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。其禁忌症包括：（1）妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行；（2）病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想保乳外形；（3）弥漫分布的恶性特征钙化灶；（4）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；（5）患者拒绝行保乳手术；（6）炎性乳腺癌；（7）肿瘤直径大于5cm等肿瘤与乳房体积比值较大者；（8）多中心病灶（多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型完全不一样的2个乳腺病灶）；（9）侵犯乳头（如乳头Paget病）；（10）已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2基因突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。有研究显示，保乳术后接受全乳放疗与不接受放疗相比，能够降低2/3的局部复发率，因此对于绝大多数早期乳腺癌患者，放疗是局部手术后必要的后续治疗手段，能够提高保乳手术的成功率，并有效延长患者的生存。通过对一些临床病例分析研究，大部分早期的乳腺癌患者均对保乳手术适用，在精准切除病灶的基础上联合辅助放化疗，具有创伤小、痛苦小、可保留完整乳房的特点，且术后两年的复发率与转移率与根治术无显著异，但患者远期的临床效果仍需要进一步研究。三、 总结目前，乳腺癌的外科治疗不再局限于仅仅将肿瘤切除，越来越多的患者要求将乳房保留，使她们的生活质量不受影响。这就要求临床医生在选择治疗手段时，不仅要对患者的病情及身体情况做充分的评估，还要对其术后的生活质量、保乳治疗利弊等全面权衡，以达到最佳的保乳治疗效果。 参考文献[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.Globalcancerstatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CA:acancerjournalforclinicians,2021,71(3):209-249.[2]朱辉琴,陈卫军,朱建华,胡阳英,汪海波.改良根治术与保乳手术治疗早期乳腺癌患者的近远期疗效对照比较[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(01):48-50.[3]张文涛,吴迪,张兰,金焰,蒋艳,霍彦平.保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的近远期疗效分析[J].实用癌症杂志,2019,34(06):898-900.[4]黄铁碧,张进杰,赵李业.保乳术和改良的乳腺癌根治术治疗乳腺癌的临床对照研究[J].中国医药科学,2019,9(06):222-224+254.本文中癌症报告图片参考公众号：医学界肿瘤频道；解剖图谱参考公众号：医路辛苦，特此声明。

    大多数人都不太了解自身免疫性肝炎是怎么一回事！    从前在临床工作中，常有一些病因不明、肝功能反复异常的肝病患者，难以明确诊断并给予相应治疗，为临床医师带来较大的困惑，患者亦承受严重的心理和经济负担。这部分患者往往在完善了相关检查，且排除了细菌、病毒、药物、酒精、寄生虫、代谢因素造成的肝脏损害后，仍不能明确诊断的，应高度警惕自身免疫性肝炎。    自身免疫性肝炎是肝病中的一种特殊类型，与自身免疫紊乱有直接关系。    自身免疫肝炎的表现与病毒性肝炎极为相似。    首先就是肝功能异常，转氨酶上升；其次就是可能出现黄疸，严重者会导致肝硬化，出现腹水、上消化道出血等症状。因此，常常与病毒性肝炎混淆，与病毒性肝炎相比，自身免疫肝病是非常有个性的。01 对年龄在15至40岁的年轻女性“情有独钟”。    据统计，该病80%以上为年轻女性。当年轻女性出现转氨酶升高而又找不到常见的肝炎病因时，应高度怀疑该病。02 自身免疫肝炎善于伪装，可以不动声色地吞噬肝细胞，患者难于觉察。    它发病一般比较慢，初期只是觉得乏力，检查为转氨酶升高，发展到一定时期会有黄疸。此后再发现可能已发展为重症肝炎甚至肝硬化，治疗上大多为时已晚。03 在症状方面，肝脏首当其冲，由于免疫细胞“乱砍乱杀”，其它器官也饱受株连、难逃厄运。    自身免疫肝炎常常伴有其它病变，比如关节炎、结肠炎、肾炎、心肌炎、皮肌炎、干燥综合症等等，这些病变医学上称为肝外表现。因此，有经验的医生会从肝外表现发现线索，顺藤摸瓜，从而发现自身免疫性肝炎。    由于自身免疫肝炎和遗传因素密切相关，还难于明确制定切实可行的预防方案。该病虽难以预防但却是可以控制的，所以及早发现及时治疗更为重要。

近日，哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏微创外科团队再次成功完成一例高难度巨大肝癌切除术手术+门静脉切开癌栓取出术，挽救了一位年仅47岁的患者生命。患者张某（化名），男，46岁，近日因上腹部疼痛不适，自身怀疑胃病于医院就诊，检查结果提示肝脏左叶上长了一枚长径约21cm肿瘤，高度怀疑为恶性，也就是人们谈之色变的“肝癌”。更加不幸的是，同时发现其门静脉主干及左右分支均有癌栓形成，这意味着病情已进入疾病晚期。经辗转多家医院后，张某慕名来到哈医大一院肝脏微创外科寻求麻勇主任的帮助，期待一丝治愈的希望。麻勇主任接诊该患者后，立即安排了详尽的临床检查和检测，同时组织李林强副主任以及宋宣副教授等科室专家进行联合会诊，最终团队研究认为，虽然患者病情已经入晚期，但巨大的瘤体严重影响了患者的生存质量。同时，该患者的肝脏储备功能尚在正常范围，团队的技术经验水平完全能够切除肿瘤并切取全部癌栓，也就是说，该患者仍有接受手术治疗的机会。经过进一步评估后发现，肝脏肿瘤体积巨大导致占位效应明显，腹壁显著隆起，在这种极端情况下，腹腔镜或机器人的操作受到极大的限制，而且门静脉癌栓在主干和左右分支均存在且予保留的门脉右支内癌栓延伸达3cm，术中癌栓脱落至保留侧远端的风险高，即便开腹手术也存在较大的技术难度和风险。最终，在患者家属的充分信任和期待下，本着疗效优先、安全至上的原则，麻勇主任带领肝脏微创外科团队为患者进行了开腹扩大左半肝切除术+门静脉切开取栓手术。门静脉为肝脏主要供血血管，血流极其丰富，因此门静脉切开取癌栓的风险极高。在术中麻勇主任通过术中超声对门静脉癌栓的位置进行定位，结果发现癌栓的位置比术前预估的更深在，这也就意味着手术难度进一步升级。由于疫情防控原因，科室人员紧缺，麻勇主任组织李林强副主任、宋宣副教授、杨广超医生共同上台参与该患者的救治，在麻醉科王艳教授、手术室付艳红及李涛护士的协作下，凭借着团队丰富的手术经验和默契的配合，经过4小时的奋战，终于成功将患者肝脏的巨大肿瘤切除并取出门静脉癌栓。同时，麻勇主任使用术中超声经反复确认癌栓已全部取净后，才结束了这台难度和风险极高的手术。患者术后复查肝脏血管CTA及三维重建也进一步证实了保留侧的门静脉中完全无癌栓残留。患者术后恢复良好，术后第三天即可下床活动，术后一周便顺利出院。出院前患者及家属向麻勇主任及团队医生送上一面锦旗表示感谢：“感谢麻勇主任及整个科室团队的付出，缓解了我的病痛，能让我平安回家和家人重新团聚，十分感谢！”患者出院时赠送锦旗并与医生合影留念麻勇主任介绍:“当前研究表明，肝癌的病因除了病毒性肝炎外、还包括脂肪肝、酒精肝、黄曲霉毒素和遗传等多种因素。因此，出现上腹部不适尤其是存在上述高危因素的人群一定要重视对肝脏的定期复查，这样才能对肝癌做到早预防、早发现、早治疗。如果一旦发现肝脏占位性病变，应及时寻求专业医生的帮助。对于早期肝癌患者，我们完全可以通过腹腔镜或机器人手术方式使得患者得到根治性的微创治疗。而对于中晚期肝癌患者，我们应对患者病情进行全面的评估，个体化制定对疾病最有效、对患者最有利的治疗方案，以尽可能地为患者争取治愈机会，延长生存期，提高生活质量。随着外科技术的进步，包括二步肝切除术（ALPPS）、肿瘤切除+门脉切开取栓等手术治疗已成为部分肝癌中晚期病例的重要选择，同时联合靶向药物、免疫、介入等综合治疗手段，患者依旧可以获得满意的疗效。”哈医大一院肝脏微创外科系黑龙江省肝脏微创外科联盟组长单位，东北腹腔镜肝切除联盟副组长单位、北方肝癌诊治联盟核心成员单位，主要致力于腹腔镜及机器人下肝、胆、脾良恶性疾病的微创手术治疗，可在腹腔镜下完成精准肝段切除、半肝切除、肝三叶切除、肝尾叶巨大肿瘤切除术、肝癌复发再切除、联合脏器切除术、肝门部胆管癌根治术、大肠癌肝转移同期切除术、腹腔镜保脾手术、腹腔镜下胆囊及胆道手术等多种高难复杂手术，处于国内先进水平。同时，科室还常规开展普外科各类开放手术以及超声引导下肝脏病灶射频消融、无水乙醇注射等局部治疗技术以及经动脉栓塞化疗等介入治疗手段。科室将始终秉承“医术有高度，服务有温度，管理有尺度”的建科理念，以最专业的医疗团队为民众的生命健康保驾护航。

   在患者入院后，首先就要完成入院常规检查，肝功能的检查也是其中重要的一项。除了能体现患者当前的营养状况和胆色素水平外，最主要的就是看肝酶水平。常规检查肝功能的项目那么多，对于我们日常的手术中究竟哪些是我们真正需要关注的项目，其具体意义是什么？本文就以此为切入点，以便在日后临床工作中，有的放矢。以下展示我们科最常见的肝功能中主要酶的检查项目：血清酶学检查是反映肝细胞受损,细胞膜的通透性增加,甚或肝细胞坏死,细胞内的酶释放入血液循环,使血液中酶的水平升高。1.转氨酶分为谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和谷草转氨酶（门冬氨酸氨基转移酶，AST），二者主要都存在于肝细胞内。①谷丙转氨酶（ALT）  存在于很多组织中，但肝脏含量最高；主要存在于肝细胞胞浆内，胞内含量比血清高1000~5000倍。当细胞坏死或者膜通透性改变后，会引起血清中ALT升高，半寿期约47±10小时，这也就是为什么临床复查肝功需间隔3天。②谷草转氨酶（AST）存在于较多组织内，以心肌含量最高。ALT是反映肝病变最敏感的指标之一，而血中AST显著增高时，在排除心肌病变后，应考虑肝线粒体大量破坏、肝细胞坏死。血清AST半寿期约17±5小时。③临床意义A、通常情况下，随着转氨酶的升高，意味着肝损伤的加重，但是在重症肝损伤时，转氨酶下降，会出现「胆酶分离」现象，是肝细胞大量坏死的表现，为临终前表现，病死率达88%。B、在具体评估中，根据 AST/ALT的比值确定。比值意义：急性肝炎时多小于1；慢性肝炎多大于1；酒精性肝病时常大于2；在严重肝坏死情况下，比值为0.31～0.63者预后较佳，1.20～2.26者往往进展为暴发性肝衰竭而死亡，比值愈大肝损害愈严重。C、胆道疾病时，如胆石症引起梗阻，虽肝细胞无病变，仍可见ALT轻或中度增高，一般不超过 3倍，且梗阻解除即于 24～48小时大幅度下降，若合并肝细胞损害则可更高。2.谷胱甘肽S转移酶(GST)主要存在于肝细胞胞浆内，GST分子量较转氨酶小，更易透过肝细胞膜，肝病时血清峰值出现比转氨酶早且高，因此测定GST是反映急性肝细胞损伤的极敏感指标。GST半衰期为1~8h，升高早，减退也较早，可识别肝细胞损伤的终止。即当GST活性下降时,即使转氨酶仍高,肝细胞损伤不再继续。3.乳酸脱氢酶（LDH）①分布较广单独看特异性较低，临床价值小，可配合其他指标共同起作用，但是其同工酶作用价值较大，肝病时其同工酶LDH5增加为主。②肝癌时LDH5、4显著上升一般来说原发性肝癌 LDH5>LDH4，转移性肝癌LDH5<LDH4，可做初步判断，但并不绝对。4.血清胆碱脂（ChE）①胆碱酯酶检测常规血清中胆碱酯酶检测实质上是检测假性胆碱酯酶，存在于肝、胰、子宫、中枢神经白质等处，是血浆中固有的酶。②合成分布ChE由肝脏分泌入血，反映肝实质合成蛋白的能力，与血清白蛋白的减低大致平行，比白蛋白更敏感地反映病情变化，随着病情好转ChE迅速上升，而白蛋白恢复较慢。③临床意义a、急性肝炎时ChE下降的程度与病情轻重成正比；b、慢性肝炎、肝硬化时如持续减低示预后不良，肝功能衰竭时显著降低；c、在营养不良、感染、贫血性疾病、有机磷中毒时ChE也下降，应注意判别；d、脂肪肝及肾病综合征时ChE往往上升，反映肝脂质代谢异常，多伴有高脂蛋白血症，可能与肝代偿性合成、分泌增加有关；e、原发性肝癌时也可见ChE升高,可能为肝癌细胞产生ChE。5.碱性磷酸酶(ALP,AKP)①  合成分布ALP由肝细胞合成分泌，自胆道排泄。餐后2小时(尤以高脂餐) 小肠分泌的ALP进入血中，可升高1.5～2倍，持续6小时。妊娠3个月胎盘即可产生ALP，9个月达高峰，分娩后1个月恢复正常。②临床应用a、肝病时ALP升高程度，胆汁淤积>肝癌>肝细胞损伤；b、胆管内压增高可使肝脏合成增多，胆道排泄障碍，故血中ALP显著增加；c、ALP的增高可先于黄疸出现；d、血清ALP与胆红素增加一般多呈平行关系，但两者发生解离时，如胆红素/ALP比值增大，表示肝脏损害严重且不断发展；其比值减小应考虑局限性肝病(肝癌、肉芽肿、脓肿等引起肝内胆管闭塞)、胆管炎、不完全胆道梗阻等；e、ALP显著增加，胆红素和ALT不高，应疑及肝癌；f、ALT/ALP比值：各型肝炎平均都在 5以上，阻塞性黄疸及原发性肝癌都在 2以下。6.γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT,GGT）①合成分布GGT在体内分布较广，在肝脏由肝细胞线粒体产生，局限于细胞浆及肝内胆管上皮中，从胆道排泄。在多数情况下与ALP的变化一致，但骨病时GGT正常。②临床意义a、慢肝轻度、肝硬化代偿期GGT多正常，慢肝中、重度常可高出正常 1～2倍，如长期持续升高，表示病情继续发展。但慢性肝病尤其肝硬化时，GGT持续低值，提示预后不良。若GGT升高，胆红素及转氨酶不高应考虑肝癌。肝外癌肿病例，动态测定GGT有助于发现肝转移，如GGT持续正常几乎可除外肝转移。③血清总胆红素/GGT比值可作为肝硬化预后指标，其比值>1.0时存活率仅为12%，<1.0时存活率可达66%。7.亮氨酸氨基肽酶（LAP）广泛存在于各种组织中。临床意义：a、大多数肝胆疾病时LAP与ALP呈平行改变，两者的阳性率和敏感度相似；b、转移性肝癌时LAP稍敏感；c、骨病时LAP不升高；d、LAP的阳性率及增高幅度：恶性肝外梗阻>良性肝外梗阻>肝癌>肝内胆汁淤积>急慢性肝炎及肝硬化；e、胰腺癌肝转移引起胆汁淤积时升高最显著,可达正常的3.5倍以上。8.腺苷脱氨酶（ADA）①合成分布以同工酶形式广泛存在于人体各组织中，肝细胞内90%存在于胞浆内。血细胞内酶活性约为血清的40～70倍,故检测时避免溶血。②临床意义a、ADA升高的敏感性不如ALT，且恢复也慢，故在判定急性肝炎的残存病变方面ADA优于ALT；b、慢性肝炎中、重度ADA80.5%升高，慢肝轻度只8.5%升高；c、在慢性肝炎转变为肝硬化的实质性损害过程中，ADA多数升高且优于ALT；d、检测ADA对黄疸鉴别诊断有价值，肝细胞性黄疸ADA升高阳性率为57.3%～80.9%，阻塞性黄疸为16.1～21.0%，后者即使升高亦属轻度。小结1、转氨酶用于评估肝损伤状况，最常用；2、GST肝损伤最敏感的指标，可用于评估损伤的终止；3、ChE用于评估肝蛋白质的合成能力，且比血清白蛋白更为敏感；4、GGT可用于肝硬化预后的评估；5、LAP和ALP用于评估胆道功能；6、ADA判定急性肝炎的残存。

前几天，大姨来广州看病，他得的是肝硬化，最近肝区总是不舒服，想来大医院做个全面检查。但在挂号时遇到了问题：“科室列表里没有肝病科，该挂哪个科室的号呢？”经过多番打听，才得知可以挂消化内科。事后，大姨由衷发出一声感叹：大城市挂个号真麻烦！其实，跟肝病有关的科室除了感染科和消化内科，还有个肝胆外科，到底这些科室有什么不同？又该如何选择呢？不同科室，侧重点不同在欧美、日本，肝脏病学起源于消化病学。在我国，由于肝脏病学与传染病学有较多交叉，因此处于消化病学和传染病学之间。目前，我国肝病呈现肝病科、感染科、传染科、消化科、肝胆外科、肿瘤科等多科共管的局面。但不同的科室，在肝病诊疗上也各有侧重。肝病科：是一个综合科室，涉及范围比较广泛，主要研究肝脏、胆囊、胆道、胰腺等器官疾病的治疗。肝胆外科：肝胆外科是从普外科专业里面分化出来的亚专科。医学界流传一句话“内科看用药，外科看开刀”，肝胆外科主要是负责手术部分，包括肝胆肿瘤等疾病的治疗。传染科：传染科主要治疗由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病，包括霍乱、艾滋病、病毒性肝炎等。随着疫苗等防控手段的出现，传染病的发病率逐渐下降，病人减少，不少医院都把传染病并入感染科。消化内科：顾名思义，消化科指的是跟人体消化系统有关的疾病，包括胃、肠、十二指肠等，肝脏也属于消化器官，所以出现肝脏病变是可以挂消化内科的。总结：不管哪种肝病，都可以选择肝病科诊治。如果没有肝病科，就需要根据病情来选择：病毒性肝炎，首选传染科；肝胆肿瘤、肝肿大，首选肝胆外科；对于肝脏病变，如果综合性医院没有肝病科和传染病科，可以选择消化内科。

 病因1、病毒性肝炎目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。2、酒精中毒长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。3、营养障碍多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。4、工业毒物或药物长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。5、循环障碍慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。6、代谢障碍慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。7、胆汁淤积肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。8、血吸虫病血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。9、原因不明部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。防止肝硬化恶化1、做好预防工作肝硬化是因为多种因素引起的肝脏实质性损害，因此需多重视发病原因，及早治疗慢性肝炎、血吸虫病以及胃肠道感染，不要接触对肝脏有毒性的物质。同时要保持情绪稳定，精神抑郁、情绪波动大以及脾气暴躁等都会影响肝功能，加快病情发展进程，需树立能战胜疾病的信心，及时消除思想上的负担，利于病情稳定。2、合理用药治疗早期肝硬化病人需用药治疗，就拿乙肝代偿期肝硬化病人来说，需积极接受抗病毒治疗，抑制病毒活跃，治疗起来比较简单且副作用小。也可以用干扰素治疗，能抗病毒，提高抵抗力和免疫力，不过会给身体带来一定的副作用且价格昂贵。3、手术治疗严重的肝硬化病人，尤其是肝衰竭时需通过肝移植的方式来治疗，能避免肝硬化引起的并发症。不过肝脏移植手术难度大，需面临着多种问题，如肝源选择、治疗费用，还有手术后护理等。4、根据病因治疗不管是哪种疾病都要及时找出病因，然后针对性治疗，肝硬化也是如此。积极治疗原发病就能延缓病情发展，进而提高患者生存期。若是病毒性肝炎诱发的肝硬化，需积极接受抗病毒治疗；酒精性肝硬化需立即戒酒，接受保肝治疗；血吸虫病导致的肝硬化，需及早进行杀虫治疗。5、支持治疗早期肝硬化肝脏正处于代偿期，此时应保持适度运动，注意劳逸结合。当精力充沛以及病情稳定时，可以选择力所能及的家务活或活动，如散步、有氧操或打太极拳等，运动以身体感觉不到疲劳为宜。另外用药方面需做到精而少，不能盲目用药。几乎所有的药物都在肝脏中代谢，滥用药物势必增加肝脏负担，影响病情恢复。6、调整好饮食肝硬化病人饮食以高维生素、高蛋白质、低脂肪为宜，一日三餐定时定量，同时控制饮食量，不能暴饮暴食。早期可选择新鲜蔬果和豆制品，适当摄入鱼肉、瘦肉和蛋类等。肝功能减退或伴有肝昏迷时，需适当限制蛋白质摄入，遵循低盐或无盐饮食，不能吃辛辣刺激和坚硬带刺的食物，也不能吃太热的食物，以免引起上消化道出血。

胆囊想让你了解的事： 胆囊曾经是身体重要的消化吸收器官 胆囊负责搬运储存肝脏分泌的胆汁，在进食后一下子释放胆汁消化吸收脂肪。原始时代，人类进食没有规律，吃饱一顿可能要饿很久，就需要胆囊来调节胆汁的释放集中力量完成消化吸收。 今天饮食模式发生变化，胆囊的作用基本可以忽略 进入现代社会，人类不再需要大量进食做储备，胆囊对胆汁的调节功能作用丧失了价值。没有胆囊，也可以正常生活。所以，如果因为疾病治疗需要，要去切除胆囊的时候，不需要有「没了胆囊不能消化吸收」的顾虑。 仍然需要爱护我们的胆囊 没有胆囊可以正常生活，但是切除本身还是有一些副作用的，不要因为胆囊可以忽略，就随意折腾胆囊。没有需要切除胆囊的疾病时，我们就应该保护胆囊，让老去的英雄器官安静留下来，这是健康的需要。 胆囊最常有的麻烦是胆囊结石和胆囊息肉 体检常常可以发现胆囊结石、胆囊息肉。大多数的胆囊结石、胆囊息肉并不会影响未来生活，所以并不是都需要治疗干预。引起疼痛症状的胆囊结石需要手术治疗，个头偏大、生长较快的胆囊息肉也需要治疗。 做到这些，能尽量减少胆囊结石 不吃早饭并不会导致胆囊结石出现。避免超重、不要长时间断食减肥、充足的运动锻炼、适当的坚果摄入，能让我们减少胆囊结石困扰。 警惕胆囊癌的危险信号 检查发现胆囊壁钙化，原来不大的胆囊息肉变大了，慢性腹痛同时有体重下降，有时出现大便颜色变浅，都要小心进行后续胆囊癌排查。

慢性乙型肝炎病毒作为被世界卫生组织列为一类致癌物的疾病。我们可以想象到乙肝能带给我们多大的伤害。肝硬化、肝炎永远少不了慢性乙型病毒性肝炎的身影。而且，我国又作为世界上数一数二的乙肝大国。因此，抗病毒治疗成为了我国现在要重视的公共安全卫生问题之一。 为了应对这样的情况，世界各国都在研发乙肝相关的抗病毒药物。天赋不负有心人，核苷（酸）类的被各位科学家研发出来了。无数的乙肝患者因此受益。 然而，抗病毒药物的弊端还是在时间的检验下逐渐显露出来了——抗病毒药物究竟要服用多久？ 因为，慢性乙型病毒肝炎作为一种极其特殊的疾病，目前的疗程并没有一个标准的定论。虽然根据《中国慢性乙肝防治指南》推荐：“大三阳”患者用核苷（酸）类药物治疗的疗程至少4年；“小三阳”患者建议长期治疗。但是，毕竟每个人的身体素质不同，病情进展不同，照搬指南建议显然不现实。 此外，即使AASLD（美国肝病研究学会）经过研究之后给出了“清晰”的停药标准：建议 HBeAg 阳性无肝硬化成年患者获得抗-HBe 血清学转换后，经一段时间巩固治疗停用抗病毒药物（证据质量：很低/推荐等级:有条件）。 然而，这个标准的出台几乎都是循证医学的弱证据。而且，即使“大三阳”变成“小三阳”了，按指南停药了，临床上出现慢性乙型病毒性肝炎的复发的几率也非常高。 如此高的复发率，说明这个停药标准是需要推敲的。是冒着复发的高风险去停药，还是继续用药？临床实践中，所有医生的一致建议都是：除非患者坚决要求停药，我们都会建议长期服药。 总结 1 目前使用的口服用核苷（酸）类药物是没有固定疗程的。所以疗程不会是短时间的，但也要明确地告诉大家也不可能是终生的。 2 各位患友或多或少都会对于长期服药有恐慌。所以，为了这样的情况，各位医生更应该认真讲解，消除病人的恐慌。 3 不能实现“HBsAg转阴”的停药都不是真正的临床治愈。达不到这样的要求，千万不要随意停药！