北京胸科医院骨科科普号

骨结核确诊的建立必须满足以下两条中的一条：1. 符合细菌病原学诊断标准；2.病理学诊断标准。病原学检查需要获取骨结核的病灶标本，获取方法包括脓肿穿刺，骨病灶的穿刺活检和切开手术。获取的脓液或组织标本的体积不少于1ml。(1) 抗酸染色涂片：获得结果需要1天，阳性率约20%。(2)结核分枝杆菌培养：获得结果需要2-4周，阳性率约50%。(3)药物敏感性试验(简称“药敏试验”)：需要在结核分枝杆菌培养阳性的基础上开展，可获得所有抗结核药品的体外药敏试验结果，需6周左右，是目前指导临床用药的金标准。具体包含的药品种类与各医疗机构的实验室设备有关。培养阴性则无法进行药敏试验。病理学检查需要获取病灶的组织标本，如结核特异性的干酪样坏死组织，肉芽组织或二者的混合组织。获取标本的途径包括术前的穿刺活检和开放性手术，获得的标本需要放置在福尔马林中固定后送检，对于标本体积没有特殊要求。目前骨结核的病理诊断主要是依据形态学变化。通过病灶获取的组织标本经过固定、切片、染色，在显微镜下观察，由病理科医师做出最终诊断。一类诊断：明确疾病的诊断，如结核、淋巴瘤等；二类诊断：提示某种疾病的诊断，如慢性肉芽肿性炎症，考虑结核符合结核，结核可能性大等；三类诊断：描述性诊断,对镜下所见内容的描写，无倾向性；四类诊断：不能做出诊断。一类、二类诊断为病理确诊结核，三类、四类诊断为病理未确诊结核。骨结核与人体其他部位结核一样，发生、发展、转归及病理学变化主要取决于细菌毒力和人体的免疫力。机体抵抗力较强时，以增生性病变为主；细菌毒力强,机体超敏反应增强和(或)机体抵抗力低下时，以干酪样坏死病变为主。骨结核的病理学变化炎性渗出增生、坏死病变三种基本类型，常以某一种或两种病变为主，但3种病变又以不同的比例混合存在，构成了骨结核病理形态的多样性。因此制定了病理学四种诊断标准团以指导临床医生如何正确看待病理报告。除了病原学和病理学检查外，其他任何检查措施都不能达到确诊的要求。比如CT、MRI等只能提供影像学诊断；临床医生结合病史、体格检查、实验室检查（除外细菌与病理）、影像学检查可做出临床诊断。临床上，多数病人都停留在临床诊断阶段，只有手术病人、穿刺活检检查的病人才有可能得到确诊。但是，即使病人进行了手术或者穿刺，也有部分病人不能达到确诊的标准，这一比例占30%-50%。其中，骨结核的免疫检查包括结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核杆菌感染T细胞斑点试验（T-SPOT）等。结核菌素（PPD）皮肤试验阳性反应是一种结核特异性变态反应，对结核分枝杆菌感染有肯定的诊断价值。PPD皮肤试验主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核分枝杆菌感染，并不一定患病，PPD皮肤试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核。PPD皮肤试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核分枝杆菌自然感染机会越多，PPD皮肤试验阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。结核分枝杆菌感染人体后会产生免疫反应，会产生记忆性的T淋巴细胞，再次接触到结核分枝杆菌后，淋巴细胞会被激活，释放γ-干扰素。T-SPOT是检测上述特异性的淋巴细胞的一种检查方法，而γ-干扰素释放试验是检测上述特异性的淋巴细胞释放的γ-干扰素的一种检查手段。因此，二者在检查方法上有一定差异。但是T-SPOT和γ-干扰素释放试验临床意义大致相同，均是辅助诊断结核分枝杆菌感染的指标。如果上述指标出现阳性，均代表着有过结核分枝杆菌感染或者是活动性的结核病，对于结核病的诊断有一定的价值。但是无论是T-SPOT还是γ-干扰素释放试验，均不能有效地区分是活动性结核病还是既往得过结核病。因此，还需要依据自身的临床特征以及血沉、CRP、胸部CT等相关检查作出综合性评估，明确是否为活动性结核病。结核分枝杆菌的分子生物学检测：就是通过分子生物学技术发现结核分枝杆菌特异性的DNA片段以明确诊断，目前推荐的技术是GeneXpertMTB/RIF检测或宏基因组二代测序（mNGS），用时短，准确度高。GeneXpertMTB/RIF检测所需脓液或组织最少约1ml。在获得结核病诊断的同时，还可以判断是否存在利福平耐药，获得结果通常需要1天时间，阳性率可达到75%以上。但检查费用较高。在未能明确是否为结核时，可将穿刺、切开获取的新鲜标本或渗出的脓液送mNGS检测，如为结核，可进一步行多种药物耐药基因检测。mNGS在病原学检测的优势是准确性和可靠性高、耗时短无偏倚覆盖广、未知病原确认快周期时间短。参考文献：秦世炳.正确认识骨结核.2021, 科学出版社中华医学会结核病学分会，结核病病理学诊断专家共识编写组.中国结核病病理学诊断专家共识.中华结核和呼吸杂志.2017;40(06):419-425.

1、病灶内有较大死骨。2、病灶内及周围有较大脓肿不易吸收。3、窦道经久不愈。4、单纯滑膜结核和单纯骨结核，经保守治疗无效，有破入关节可能。5、有脊髓压迫症状（如四肢无力或麻木，大小便困难）。6、关节严重畸形，影响行走及生活。7、疼痛严重，影响休息及生活。8、 脊柱出现后凸畸形且有加重趋势。

骨结核是骨骼和其周围软组织受结核菌感染引起的慢性疾病。骨关节结核是结核病全身感染的局部表现。结核菌经呼吸道或消化道侵入人体，形成原发灶，结核菌在原发灶进入淋巴循环和血液循环播散到全身各脏器，特别是网状内皮系统包括骨关节，多数播散灶被吞噬细胞所消灭，而极少数播散早潜伏下来，一旦人体抵抗力降低，潜伏感染灶中的结核菌繁殖，突破包围的组织而发病。

述评Pay attention to the extrapulmonary tuberculosis and standard to the clinical diagnosis and treatment of tuberculosis of bone and jointQIN Shi-bing ____________________作者单位：101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科 北京骨关节结核诊疗中心通信作者：秦世炳，Email:qinsb@sina.com[20] Young DB, Perkins MD, Duncan K, et al. Confronting the scientific obstacles to global control of tuberculosis. J Clin Invest,2008,118(4):1255–1265.[21]Nathanson E,Nunn P,Uplekar M,et al. MDR tuberculosis——critical stepsfor prevention and control. N EnglJ Med,2010,363(11):1050-1058.[22] 袁慧书,刘晓光,庞超楠，等. CT监视下穿刺活检在脊柱病变鉴别诊断中的应用. 中国脊柱脊髓杂志，2008,18（2）:85-89.[23] Zumla A,Raviglione M,Hafner R,et al. Tuberculosis.N EnglJ Med, 2013,368(8):745-755. 结核病是严重危害人民群众健康的传染性疾病，骨关节结核是一种最常见的危害最大的肺外继发性结核病。北京胸科医院统计：骨与关节结核占肺结核的1%～3%，好发部位是脊柱，占骨与关节结核的70％。尤其是难治、复发复治、耐药性骨结核患者近年来的增加，使骨关节结核病的治疗难度加大；对耐药肺结核的防治不当将导致骨关节结核的原发耐药，是骨关节结核复治、复发的主要原因[1-3]。本期刊出的几篇文章分别从不同方向研究和阐述了骨关节结核患者的不同手术治疗方法和效果，以及围手术期的辅助治疗和良好护理方式的探讨[4-10]，对提高患者的治愈率提供了借鉴和依据，具有很好的指导意义。另外，国内学者近期也做了大量的相关报道，对提高骨关节结核的诊断和治疗水平及为达成该领域的专家共识起到了积极的推动作用[11-17]。但骨关节结核作为一种全身性疾病，是细菌性和免疫反应性疾病，非结核病专科医院的医生对此认识尚有待提高，加之该类医院缺乏诊断结核病的一些特异性的检查手段、仪器与装备，因此对骨关节结核的诊治不足，甚至导致治疗失败、骨结核复发、耐药结核分枝杆菌的产生。目前，进一步提高相关专业工作者对结核病的认识，重视肺外结核病和规范骨关节结核的诊治，有着十分重要的意义。一、骨关节结核早期诊断的困惑骨关节结核的早期诊断仍是目前亟待解决的问题。骨关节结核患者早期均就诊于综合医院骨科，而普通骨科医生对骨关节结核的认识和经验不足，往往容易忽略骨关节结核的诊断；即使考虑到了骨关节结核的可能性，但由于相关检查的缺乏，也不能够及时做出正确的诊断。另外，现有的各项检查方法具有各自的局限性，比如：结核T细胞酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)无法区分结核分枝杆菌潜伏性感染和活动性结核病；结核分枝杆菌PCR荧光测定、结核分枝杆菌DNA序列测定检测费用高且技术复杂，目前仅在少数医院开展[18-21]。袁慧书等[22]在CT监视下行脊柱穿刺活检有77.4%的结核病患者可以得到确诊，但由于存在穿刺禁忌证和操作难度大、技术要求高，该方法并不适合大范围推广。结核分枝杆菌液体培养方法虽然缩短了培养和药敏试验的时间，但因生物安全防护的需要，仅能在部分大型结核病专科医院完成；结核分枝杆菌DNA序列测定[如线性探针耐多药检测技术(HAIN)、TB和利福平耐药快速分子鉴定(X-Pert)]虽然快速，但目前仅能测定异烟肼、利福平的耐药基因[21,23]。而所有这些检查都需要专业的设备、实验室和相关人员的技能培训，但这恰恰正是非结核病专科医院和基层结核病医院所缺乏的。目前，结核分枝杆菌培养、分枝杆菌菌型检测仍然是结核病确诊的金标准；药物敏感性试验（简称“药敏试验”）的结果可以指导抗结核药物的临床合理选择和应用。由于传统方法培养的阳性率低，药敏试验出结果的时间过长，常常造成与临床治疗脱节，导致延误耐药性结核病的早期治疗。所以，相当一部分患者可能待疾病进展到影像学检查出现典型表现时才能确诊，但此时多已经是病变晚期，这部分患者治疗效果差或治愈后将遗留不同程度的残疾，给社会、家庭和患者本人带来沉重的经济负担和生活、工作压力。二、规范抗结核药物的应用骨关节结核的治疗首要的是抗结核药物的应用，抗结核药物的治疗是治疗骨关节结核的基础，而有效的抗结核药物治疗是治愈骨关节结核的根本，并贯穿整个治疗过程[2]；骨关节结核抗结核治疗必须严格遵循WHO倡导的：早期、联合、适量、规律、全程的原则。对于初治患者使用1年方案：3HRSE/9HRE；除此之外以1.5年方案为佳：6HREZ/12HRE。对于复治患者：未知耐药者使用1.5年方案：6HREZ/12HRE，获得药物敏感试验结果后及时调整；而对于耐药结核使用6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx） PAS（Cs,E）。对于MDR-TB:应尽可能地像肺结核治疗一样，将患者纳入MDR控制策略(DOTS-Plus)，对于合并截瘫患者可以根据情况早期适当增减术前用药时间；而对于老年及小儿患者药物治疗尤为重要。合并他处结核，如菌阳肺结核、肾结核、肝结核等的患者，抗结核药物治疗时间需相应延长至3～6个月。掌握抗结核药物治疗的停药标准也是很关键的，对于彻底治愈骨关节结核防止复发起重要作用。应该遵循的停药标准；（1）全身情况良好，体温正常，食欲良好；（2）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；（3）X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓清晰；（4）每次检查间隔1个月以上，连续3次红细胞沉降率检查都正常；（5）患者起床活动已1年，仍能保持上述4项指标三、规范骨关节结核的手术治疗骨关节结核手术是复杂、疑难的大手术，手术方式经过时代变迁和发展，从20世纪50年代开始的单纯病灶清除术、病灶清除植骨、分期病清植骨内固定，到2000年后的一期病灶清除植骨内固定，手术方法在改进、在发展。由于每个患者都有其不同的发病特点，同时每个手术医生对手术方法的认识不同，或者是手术技术水平和条件的限制，因此造成的争议也最大。但是对于手术的条件要求、手术时机、手术适应证及禁忌证等,需要首先达成共识和规范，这对于手术成功起着重要作用,并促成最终制定相应的行业规则来约束骨关节结核诊治过程中的不适当执业行为。首先，手术医院的条件是决定手术效果的关键，尤其是脊柱结核的手术条件要求更高、更严格，有些方面还需要进行探讨。（1）手术室、麻醉条件，医生对于前后路手术的熟练程度。（2）患者年龄、一般状况及是否合并其他疾病的衡量，以尽量减少创伤及围手术期风险。（3）颈胸椎结核、胸腰椎结核、腰骶椎结核等病变部位的手术难度很大，对于手术入路选择的技术要求很高，技术的掌握是关键，因此要慎之又慎。（4）内固定方式、是否进行内固定及手术医生的技术水平等涉及到治疗后患者脊柱稳定性程度的问题，因缺乏研究和统一标准，值得深入探讨。其次，骨关节结核的手术指征和禁忌证。这一直是骨科学者的研究课题，并且有不同的版本和认识[13,15-17,24]，笔者推荐和阐述如下。手术指征：（1）骨与关节结核病灶有明显的死骨及大脓肿形成。（2）窦道经久不愈者。（3）单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。（4）单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。（5）脊柱结核有脊髓受压、神经根刺激症状者。（6）脊柱严重畸形及不稳定者。手术禁忌证：（1）合并严重的结核性脑膜炎或血行播散性肺结核危及生命者。（2）有混合性感染、中毒症状明显，经综合评估不能耐受手术者。（3）患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。严格掌握手术禁忌证对于产生不必要的手术并发症也是必须的。只有严格掌握和理解骨关节结核手术指征和禁忌证，才能够对治愈骨关节结核起到事半功倍的作用。掌握手术时机对于治疗效果最为重要，在强调抗结核药物合理、规范使用的前提下，患者症状体征的动态变化是手术时机选择的第一指征。当采用抗结核药物合理治疗后，体温得到控制（37.5 ℃以下）是手术时机选择的另一关键指征。因活动期骨关节结核患者多伴有午后发热（37.5～38.5 ℃多见），发热说明患者体内结核分枝杆菌繁殖活跃，或者说明结核中毒症状明显。此时手术因结核分枝杆菌未得到有效控制，易造成手术失败、结核病灶复发或播散；同时在此期间患者免疫力差、体质弱，对术后恢复不利。而对于临床常见的脓肿大且体质虚弱的脊柱结核患者，抗结核药物治疗起效慢，并长期合并发热；可以在有效抗结核药物治疗下，早期行减毒治疗——小切口脓肿清除术[25]，待体质恢复后需要再次手术者再行二次手术，以增加脊柱结核手术治疗的成功率。另外，围手术期管理也是手术治疗成败的主要因素，特别是营养支持疗法对于骨关节结核患者是必要的[8]。因为患者多来自贫困地区，同时结核病又是慢性消耗性疾病，因此营养支持以增强机体免疫力至关重要。而手术前后关节局部固定，以及颈部、胸部、腰部支具佩戴等辅助治疗也缺一不可。四、疑难骨关节结核患者的诊疗特点老年人和小儿骨关节结核有其特殊性。老年患者脏器功能衰退，常伴随较多内科疾病；免疫应答能力弱，常常导致临床表现不典型；对抗结核药物的耐受性差；长期卧床容易导致多种合并症；骨质疏松导致内固定牢固性下降、组织修复能力差[26-27]。小儿患者表述能力差，体检时不易配合，容易延误诊治；身体发育不全，筋膜间隙疏松等解剖特点容易导致病变扩散，病情进展迅速；抗结核药物的选择种类少；对于穿刺、服药等治疗依从性差[28-29]。另外，老年和小儿患者手术耐受力差，围手术期并发症多、难管理等，均增加了骨关节结核诊治的困难。因此，规范老年和小儿骨关节结核的诊治对临床工作有着重要的意义。复发复治性骨关节结核，以及耐药、耐多药和广泛耐药性结核病的出现也给临床工作带来了新挑战。我院近10年尤其是去年收治复发复治骨关节结核患者占20%以上，并有逐年增加趋势；而耐药或疑似耐药结核病多为复发复治的患者，因此复发复治性骨关节结核需要我们正确认识与对待。对于耐药、耐多药甚至广泛耐药的患者，抗结核化疗和手术治疗是非常棘手的问题，也可能是日后较长时期国内结核病防治领域需要面临的紧迫问题。另外，长期服用免疫抑制剂患者和HIV感染者合并结核病，临床上常常表现不典型，致死率高，对这些患者采取什么样的治疗方案，国内外目前均处于摸索阶段[30-32], 而对于合并骨关节结核，更是鲜有报道。五、展望针对目前各地区不同单位在骨关节结核诊治方法上的俯仰异观和不统一，以及诊治水平上的差异，希望依托《中国防痨杂志》这个具有引领、指导和推广意义的学术交流平台，在结核病防治相关领导部门重视下，加强临床各部门和科室的合作，商讨并形成骨关节结核诊治各个环节、各类手术临床路径方面的共识，规范骨关节结核的诊治过程。为此笔者建议：（1）在中国防痨协会临床专业委员会骨关节结核学组的组织与指导下，更好地推动和促进信息交流与互动，全面提升我国骨关节结核诊治与科研水平，争取在骨关节结核药物治疗疗程研究、手术适应证、手术时机、手术方法、临床路径等方面达成共识并形成指南，为广大从事骨关节结核诊治的医师提供理论和技术支持，造福患者。（2）开展专科医院和综合医院在骨关节结核诊疗方面的学术交流和多中心协作研究，去粗取精、去劣存优、避短扬长、优势互补，提高综合医院医师对骨关节结核的认识、规范骨关节结核诊治过程、选择最优化与个性化治疗的模式，值得学界同仁引起高度重视并付诸于行动。（3）加强临床和实验室的合作。由于实验室和临床的缺乏健全的合作模式，科研成果转化为临床应用的时间往往较长或中断，因此进一步建立和完善临床和实验室专业技术人员的交流和合作，使得结核病诊疗新技术、新方法、新药物在临床中得到及时应用，促进结核病防治工作高质量、可持续发展，对于骨关节结核的临床诊治工作发展有着深远的意义。回顾过去，我们为骨关节结核病诊治工作付出了努力和汗水；展望未来，我们有责任、有义务将工作做得更好。参考文献[1] 吴铮,张泽华,许建中.脊柱结核个体化药物治疗的临床效果观察.中华外科杂志，2010,48(15):1141-1144.[2] 秦世炳,董伟杰,徐双铮. 脊柱结核药物治疗回顾性分析. 第三军医大学学报, 2009, 31(20):1929-1931.[3] 董伟杰,秦世炳,兰汀隆，等. 耐多药脊柱结核的原因分析及处理对策.中华骨科杂志，2014，34（2）：171-176.[4] 唐恺,董伟杰,秦世炳，等.一期后路病灶清除植骨内固定治疗上胸椎结核.中国防痨杂志,2014,36(8):[5] 王春，刘伟，耿万明，等.选择性肺隔离技术在右开胸胸椎结核前路手术中的应用.中国防痨杂志,2014,36(8):[6] 范俊，秦世炳，董伟杰，等.经病椎加用短椎弓根螺钉后路固定融合术治疗多椎体结核.中国防痨杂志,2014,36(8):[7] 雷国华，王倩，陈向军，等.两种排便护理方法在腰椎结核患者围手术期应用的对比研究.中国防痨杂志,2014,36(8):[8] 马皎洁，贺红，李宝月，等.骨结核住院患者的营养风险筛查分析.中国防痨杂志,2014,36(8):[9] 王传庆，李敬朝，侯代伦，等.一期后路Wiltse间隙内固定联合前路病灶清除椎间植骨融合治疗胸腰椎结核的疗效观察.中国防痨杂志,2014,36(8):[10] 薛海滨，张聪，顾苏熙，等.保守方法治疗脊柱结核的适应证和疗效分析.中国防痨杂志,2014,36(8):[11] 董伟杰，秦世炳，赵立平，等.骨关节结核各类标本进行结核分枝杆菌培养与PCR检测的阳性率结果分析.中国防痨杂志，2014，36（1）：46-48.[12] 秦世炳，宋言峥，董伟杰.骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会纪要.中国防痨杂志,2013,35（1）81-84.[13] 兰汀隆，秦世炳，董伟杰，等.一期开胸病灶清除加椎弓根固定治疗儿童胸椎结核35例分析.中国防痨杂志，2013,35（5）：314-316.[14] 秦世炳，董伟杰，兰汀隆，等.129例脊柱结核耐药患者的临床分析.中国防痨志,2013,35（5）:299-304.[15] 徐小雄，加莎热特·杰力勒，詹玉林.病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的近期疗效分析.中国防痨杂志，2005，27（5）：307-309.[16] 张嘉利，李大伟，马远征，等.多节段胸腰椎脊柱结核外科治疗的回顾性研究.中国防痨杂志，2013，35（5）：305-308.[17] 曹烨，宋言峥，李垒，等.经典病灶清除手术治疗复杂复合性脊柱结核104例临床分析.中国防痨杂志，2012，34（7）：437-440.[18]Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century: new tools to tackle an old enemy. Chest,2007,131(6):1898-1906.[19] O'Garra A,RedfordPS, McNab FW, et al. The immune response in tuberculosis. Annu Rev Immunol,2013,31:475-527.[24] 许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识.中国脊柱脊髓杂志,2005,16(12):889-890.[25]秦世炳，董伟杰，管波清，等.小切口单纯脓肿清除术治疗脊柱结核112例分析.中国脊柱脊髓杂志,2005,10(3):141-143.[26] 黎文，林志雄，刘琦，等.老年脊柱结核的手术治疗.中华骨科杂志，2011，31（1）：55-60.[27] 崔旭，马远征，陈兴，等.老年脊柱结核的临床特点和术式选择. 中华骨科杂志，2014，34（2）：189-195.[28] 李奇志，朱朝敏.儿童骨关节结核77例临床分析.中华小儿外科杂志，2009，30(4):235-238.[29] 康建平,冯大雄,叶飞，等.儿童脊柱结核的手术治疗.中华小儿外科杂志，2008，29(6):357-360.[30] 陈虹，刘航，张庆，等.实体器官移植术后结核感染的诊断和疗效分析.中华医院感染学杂志，2009，19(14):1823-1825.[31] 谭庆，孙煦勇，聂峰，等.肾移植术后并发肺外结核感染的诊断及治疗（附5例报告）.临床和实验医学杂志，2012，11(18):1453-1455.[32]Joana G, Thomas N, Hiwote T, et al. HIV/AIDS and Tuberculosis inCentral Asia.WashingtonDC:The World Bank,2003:15-24.QIN Shi-bing. Department of Orthopaedics，the Beijing Chest Hospital of Capital Medical University, Medical Center of Tuberculosis of Bone and Joint, Beijing 101149 China

每年我们科室接收复发、复治结核占我们科室收治总例数（每年近400台骨结核手术）20%以上，原因很多，有一大部份为专业治疗有关系，希望加强专科病专科治疗的认识，同时加强同行间交流。... ... ...

周三的门诊有位阿姨就诊，她说她耳朵里有颗花生在滚来滚去。我建议她就诊耳鼻喉科看看，是不是有耳耵聍，她说耳鼻喉科也看过了，里面什么也没有，都挺好的，其实里面没有花生，但是就是感觉有颗花生在耳朵里滚来滚去的。那这究竟是怎么回事呢？其实，这种感觉也是耳鸣的一种表现。耳鸣是一种在未受到外部声源刺激时，患者会在耳内或颅内感知到异常声音、如嗡嗡、响铃、咔嗒声等的病症。耳鸣常被看作是其他多种疾病的症状，而不是一种独立的疾病。它可能是由血管性疾病、听力损伤、中耳堵塞、头颈部外伤、颞下颌关节紊乱等引发。另外一些系统疾病，如内分泌疾病或者心血管疾病等也会引发耳鸣。在美国，大约1/3的成年人生活中会出现耳鸣，其中至少10%的人会出现需要医学评估的、长时间的耳鸣。中国约有10%的人出现过耳鸣，且患病率随着年龄增长而增加，男性多于女性。耳鸣的症状表现为主观上感到的各种异常声音，这些声音可以是持续的或不规则的，对病人生活和心理有不同程度的影响。临床症状包括蝉鸣声、嗡嗡声、咔嗒声、搏动声等，可能会伴有听力减退、耳胀闷、眩晕以及抑郁等精神症状。耳鸣的病因1.血管性疾病最常引起搏动性耳鸣。比如耳颞部附近的动脉血管，可能传递血液湍流的声音，颈动脉系统也是常见的声音来源。良性颅内压升高、乙状窦憩室或者明显颈静脉球的患者，可能听到静脉嗡鸣声。2.听力损失引发的耳鸣与年龄衰老有关的听力损失，也就是老年性耳聋，通常从60岁左右开始。长期暴露在高分贝噪音中，或者长期身处于噪音环境，也会损害人的听觉系统，并导致听力损失，比如大型的娱乐活动现场，或剧烈的电锯声。在听力损失的情况下，大脑就无法接受某些特定频率的声音，大脑开始适应，而耳鸣可能是大脑填补这种缺失的一种方法。3.中耳堵塞或咽鼓管功能障碍耳道堵塞，可以导致内耳压力增大，影响鼓膜的功能。比如耳垢过多、中耳积液等。咽鼓管异常开放，可以引起类似海洋咆哮声的耳鸣，并且频率与呼吸同步。4.头颈部外伤头部或颈部的严重外伤，可以损伤到神经、血流和肌肉，从而引起耳鸣。这种耳鸣症状往往比较严重。5.颞下颌关节紊乱颞下颌关节连接着下颌骨和颅骨，位于耳朵前部，控制着张口、闭口或者咀嚼等动作。颞下颌关节中的肌肉、韧带、关节软骨受损，可以导致耳鸣症状，因为它与听觉系统相邻，与中耳共享部分韧带和神经。这种耳鸣患者，还会感到下颌疼痛，或者下颌移动能力受限制；咀嚼或者讲话时，有关节摩擦音。6.鼻窦压力和气压伤：重感冒、流感或鼻窦感染引起的鼻塞，可以在中耳产生异常压力，引起耳鸣。在潜水、跳水等情况下，由于水压的剧烈和快速变化，引起的急性气压伤，也可能损害中耳、内耳，引起耳鸣。7.耳毒性药物导致的耳鸣：一些处方药的副作用也包括耳鸣。大多数情况下，这种耳鸣是一种急性、短暂的副作用，如果停止服药，耳鸣症状通常会减轻或者消失。一些耳毒性药物可能会导致永久性耳鸣的症状，比如某些非甾体抗炎药物等。8.其他系统疾：病耳鸣可以是以下一些疾病的症状之一，也就是说，这些疾病是常见的引起耳鸣的疾病：内分泌疾病：甲亢、甲减、糖尿病。心血管疾病：高血压、动脉粥样硬化。精神疾病：抑郁症、焦虑症、紧张症。肿瘤：听神经瘤。耳鸣的治疗方式依赖于其病因。在病因明确后，应积极进行治疗。当无法确定病因，或者病因治疗无效时，可以进行综合治疗，包括药物治疗、心理咨询与治疗、物理疗法等。如有严重心理障碍的患者则需要采取心理咨询和心理治疗。我们通过肌肉筋膜和力线平衡理论进行评估，对病变肌肉筋膜进行松解可以有效改善耳部的神经供血，缓解耳鸣的症状。这位阿姨通过治疗后症状明显改善，我问她感觉怎么样？她幽默的回答说：哎呀，你把我耳朵里的花生怎么捏碎了？同时就诊的另一位阿姨她表现为就是最开始的时候嗡嗡嗡的响，那么后面呢又是轰隆隆的像火车行驶过去的这种感觉。通过治疗也获得了明显的改善。如果有您有相关不适可以通过好大夫在线进行问诊如果治疗可以通过扫码挂号到首都医科大学附属胸科医院门诊就诊。周一上午颈肩腰腿痛专科门诊，周三全天骨科门诊。

临床上见到很多患者，常年的偏头痛，就诊很多科室，做了一大堆检查也发现不了问题，又没有特殊的治疗办法，患者常年受到病痛的困扰无法解决。疼痛部位多为一侧而后枕颈部临床上常见的诊断为枕大神经痛痛，予以局部封闭治疗可以改善，但常常不能根治，容易复发。这类患者体态上往往表现为头向一侧歪斜，因为头部的歪斜，患者不容易走直线，走路时不自觉会偏向一侧。  姿势评估头向左侧旋转考虑为右侧胸锁乳突肌损伤予以右侧胸锁乳突肌松解治愈复诊头部歪斜完全改善，十多年的头痛一次治疗就解决了还有一些患者如落枕，很多都是胸锁乳突肌痉挛引起，另外如不自主的头部震颤，神经内科诊断为特发性震颤，也与胸锁乳突肌痉挛有密切的联系，很多小朋友被确诊为儿童多动症，其中不少都是颈部肌群病变引起，最常见的也是胸锁乳突肌病变。还有一种比较棘手的疾病就是痉挛性斜颈更是直接与胸锁乳突肌有关，只是这类疾病治疗起来相对复杂，需要做整体姿势调整和中枢神经调节。还有比较常见的婴幼儿肌性斜颈如果早期积极针对病变胸锁乳突肌进行松解治疗很多可以避免手术。这些病变都是最直观，联系最紧密的疾患，当然与胸锁乳突肌病变的疾病还很多，如果从筋膜整体力线进行分析前表线：头皮筋膜一胸锁乳突肌一胸骨肌一腹直肌一股四头肌一股直肌一髌下韧带一小腿前侧肌间隔一胫骨前肌一趾长伸肌一趾短伸肌。那么胸锁乳突肌损伤可以导致行走在这条筋膜力线的所有部位的病变，反之，这些部位的肌肉病变反过来也会影响到胸锁乳突肌而产生头痛等相关症状，这就是比较专业的问题了。所以在做这个治疗时有时可能头痛会治疗腹肌，关节痛有时也会治疗胸锁乳突肌，分析和治疗的原理就是这套肌肉筋膜力线的理论，通过姿势评估就能判断出病变部位，进而进行相应的治疗，真正的寻根治本，就不会出现头痛医头脚痛医脚的现象了。以后我们还会再在科普中不断提到这个理论，大家看的多了就会有初步的理解和认识。如果有您有相关不适可以好大夫在线进行问诊如果治疗可以通过扫码挂号到首都医科大学附属胸科医院门诊就诊

腰椎峡部裂（lumbarspondylolysis）为腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损不连续。在临床上很常见，特别是青少年，其起病隐匿，加之青少年腰痛的主诉往往被忽视，所以仅凭临床表现及体格检查做出诊断较为困难，容易漏诊。因此，青少年慢性腰痛时，一定要想到排除腰椎峡部裂的存在。峡部裂好发于下腰椎，95%以上腰椎峡部裂发生在L4和L5节段，且多为双侧。剧烈的反复过伸或旋转运动，会明显增加峡部裂的发生率 。主流观点认为峡部裂是在峡部发育薄弱或异常的基础上受到应力作用而导致的峡部骨折、分离（应力性或疲劳性骨折）。腰椎峡部裂可能无症状发生，也可能伴有明显的腰痛，少部分患者腰痛可向臀部或大腿放射，但很少有明显下肢根性疼痛麻木不适。卧床休息腰痛可改善，活动或腰椎后伸可加重疼痛。因此，腰椎峡部裂应首选非手术治疗，大部分患者经严格保守治疗，可明显改善症状和稳定病椎，少数患者经3个月非手术治疗效果不佳且症状反复影响工作和学习者，需手术干预。一、峡部的解剖峡部 (parsinterarticularis)是指上、下关节突之间椎弓的狭窄部分，又称为关节突间部(人卫版八年制外科学)。因腰椎峡部裂相对比较常见，‍学者们的峡部研究常关注于腰椎。其实，从C2-L5各节段脊柱都是存在峡部。峡部是在相邻节段平移运动中承受应力最大的部位，C2和L5的峡部最易发生创伤性或应力性骨折 (如C2的hangman骨折和L5峡部裂)。峡部构成椎管侧隐窝的后部，并参与构成神经根管的后壁。详见：侧隐窝(lateralrecess)L5脊椎骨背面斜位示意图。显示椎弓的各部分：阴影区1=峡部，2=椎板，3=椎弓根。虚线处为峡部裂的常见部位。枢椎(C2)具有独特的解剖特征，其上关节突偏前而下关节突偏后，使得其峡部相对较长，而这个部位恰恰承受着上颈椎和下颈椎之间的巨大的杠杆应力，下图线条所示区域就是在上颈椎过伸性损伤时枢椎最常发生骨折的部位。枢椎(C2)的侧面观示意图。上下关节突的偏移关系使峡部(阴影区)被拉长。虚线显示了上颈椎过伸性损伤时枢椎最常见的受损部位 (hangman骨折)。目前，学者们对腰椎峡部关注的较多，且研究的也比较深入。McCulloch和Transfeldt提出了“侧方支撑” (lateralbuttress) 的概念，认为腰椎峡部对介于其间的结构提供重要的结构性支撑，将腰椎峡部定义为连接下关节突的外上缘与横突/椎弓根的骨性桥梁。在脊柱解剖和建筑结构上，侧方支撑用于在两个垂直结构之间分配荷载，降低其连接处的失效风险。PMID:12221372也有学者将侧方支撑称之为“侧方峡部” (lateralpars/pars lateralis)，传统峡部称为关节间部峡部 (parsinterarticularis)。关节突间峡部与侧方峡部2002年，一项解剖学研究测量了人尸体标本腰椎侧方支撑的表面积，结果发现侧方支撑面积最大的节段是L1到L3 (约为80mm²)，L4平均为50mm²，而L5仅仅为15mm²。上腰椎的宽大峡部可能会使植入椎弓根螺钉时所需的解剖标志不清楚，而下腰椎相对细小的峡部可能是其峡部易发生应力骨折或医源性损伤的一个危险因素。L2处的侧方支撑比L5更宽更厚，而L5的侧方支撑相当薄弱，更易发生峡部裂和医源性不稳。PMID:12221372二、腰椎峡部解剖与峡部裂的影像学评估腰椎的解剖和峡部位置。从侧位（i）向右逐渐旋转至正位（iv）观察。红色箭头处为峡部。a=椎体；b=椎间盘；c=椎弓根；d=横突；e=上关节突；f=下关节突；g=棘突；h=椎板。PMID:30396669从生物力学角度分析，峡部处于一个承受剪切应力的位置，前后方向的外力(可引起滑脱)试图使上关节突相对于同一节段下关节突前移时就会形成剪切应力。因此，常见的峡部裂就是上关节突、椎弓根和椎体作为一个整体向腹侧移动，而下关节突与后方的椎弓保持连接。诊断腰椎峡部裂，腰椎双斜位片通常是需要的，表现为“苏格兰狗脖子”断了（见下图）。但对于一些隐匿的患者，腰椎双斜位片是看不出的，这时候需要行腰椎CT、MRI进一步明确诊断，少数部分需行核素骨扫描才能明确诊断。1.腰椎峡部和峡部裂在X线斜位片的表现腰椎峡部在腰椎斜位片上常比喻为苏格兰狗(Scottydog)的脖子椎弓崩裂征象：X线腰椎45°斜位摄片示上关节突轮廓似"狗耳"，横突似“狗头/嘴”，椎弓根似“狗眼”，下关节突似“狗前肢”，关节突肩部或称峡部似“狗颈部”。椎弓峡部崩裂时，“狗颈部”可见裂隙。腰椎斜位片上的苏格兰狗和断裂的脖子(峡部裂)再回顾下腰椎斜位视角的模式图，圆圈处为峡部2.腰椎峡部和峡部裂在CT片上的表现PMID:30396669椎弓的裂缝与缺损。b=椎弓根裂，c=峡部裂，d=椎板裂，e=椎旁裂，f=隐形脊柱裂。PMID:30396669延伸阅读：椎弓根裂和椎板裂峡部裂的CT分型：A=早期(线性骨折)，B=进展期(明显的骨间隙)，C=终末期(假关节形成)右侧为进展期峡部裂，左侧为早期峡部裂，右侧图片是支具固定7个月后愈合3.腰椎峡部和峡部裂在MRI片上的表现PMID:30396669示意图总结了临床和尸体研究的矢状位MRI结果：A=峡部正常，无硬化，从上至下小关节骨髓信号正常B=部分小关节切除C=正常但硬化的峡部，骨髓信号中断D=峡部裂伴硬化边缘，无间隙E=S1上关节突和L5椎弓根的部分容积成像疑似峡部断裂F=峡部裂伴间隙G=具有弥漫性异常骨髓信号(对角线)和邻近软组织肿块(虚线区域)的转移性疾病H=纤细、硬化的峡部，小关节退变伴骨髓信号异常(对角线)PMID:2783509MRI提示的峡部裂(红圈)有研究发现磁共振上椎弓根出现T2高信号改变是青少年和儿童峡部裂的早期诊断征象。同时，存在椎弓根高信号改变也是保守治疗后能达到骨性愈合的良好预测指标（也就是说存在T2椎弓根右高信号改变的峡部裂患者，其峡部裂经保守治疗愈合的可能性大）。右上图为椎弓根高信号改变（+），右下图为（-）左侧为椎弓根水肿阳性，右侧为椎弓根水肿阴性，有研究发现峡部裂伴随着椎弓根水肿，支具固定愈合率更高左侧早期峡部裂伴椎弓根水肿，支具固定6月后愈合Sairyo教授研究发现磁共振上椎弓根出现T2高信号改变是青少年和儿童峡部裂的早期诊断征象。同时，存在椎弓根高信号改变也是保守治疗后能达到骨性愈合的良好预测指标（也就是说存在T2椎弓根右高信号改变的峡部裂患者，其峡部裂经保守治疗愈合的可能性大）。图：右上图为椎弓根高信号改变（+），右下图为（-）右图提示椎弓根高信号改变（箭头）右图提示双侧椎弓根高信号改变（箭头）右图：右侧椎弓根高信号改变明显，左侧椎弓根轻微高信号因此，Sairyo教授也提出，对于青少年腰痛患者行MRI检查时，在传统椎间盘层面的基础上（A-C线），多加一个经椎弓根层面（D线）。因为，A-C线椎间盘层面可很好看出青少年腰椎间盘突出和腰椎椎体后缘离断症，而D线经椎弓根层面可以早期诊断出腰椎峡部裂和腰椎椎弓根损伤。在峡部裂继发的椎体滑脱患者中MRI正中矢状面TIWI示棘突基底部与硬膜之间会出现脂肪的异常增多沉积，且椎体滑脱越严重脂肪增多也越明显。而在尚未出现椎体滑脱的隐匿性峡部裂患者中是否也存在上述脂肪增多的影像学表现呢？最近，一项回顾性研究发现棘突基底部与硬膜之间的脂肪沉积征对隐匿性腰椎峡部裂的诊断有一定的特异性，有助于早期诊断峡部裂。腰椎MRI正中矢状面T1WI。A：棘突基底部和硬膜之间未见脂肪沉积；B：L5棘突基底部与硬膜之间可见线状脂肪高信号带（箭头示）L5椎弓峡部裂典型病例一：男，32岁。A,B:腰椎正位侧位X线片示无明显椎弓峡部裂征象;C:腰椎MRI正中矢状面T1WI示L5棘突基底部与硬膜之间出现脂肪高信号带(箭头示);D:腰椎CT矢状面重建示L5椎弓峡部骨质不连(箭头示)。L5椎弓峡部裂典型病例二：男，35岁。A,B:腰椎正位侧位X线片均无明显椎弓峡部裂征象;C:腰椎MRI正中矢状面T1WI示L5棘突基底部与硬膜之间出现脂肪高信号带(箭头示);D:腰椎CT矢状面重建示L5椎弓峡部骨质不连，裂隙较细(箭头示)。峡部裂引起的硬膜外脂肪增多应与单纯椎管内脂肪增多相鉴别。详见：硬膜外脂肪增多与腰椎管狭窄与峡部裂仅局限于棘突基底部不同，单纯硬膜外脂肪增多除了位于棘突基底部外，更常见的部位为椎板与硬膜之间。硬膜外脂肪沉积的形态表现各异。峡部裂患者常表现为线状，而脂肪增多患者在椎板下方表现为半弧形，且部分单纯脂肪增多患者因脂肪占位而导致椎管狭窄，出现相应的间歇性跛行症状。两者受累的节段也存在差异。峡部裂多发生于L5节段，而单纯硬膜外脂肪增多更多位于L3和L4峡部。单纯硬膜外脂肪增多与肥胖、长期外源性类固醇激素摄入、原发库欣综合征等相关，而峡部裂往往与腰椎反复过伸应力导致疲劳性骨折相关。峡部裂多见于年轻男性，尤其是运动员、军人等；而单纯脂肪增多更多见于中年肥胖的女性。硬膜外脂肪增多症典型病例：男，50岁。A,B:腰椎正位侧位X线片均无明显椎弓峡部裂征象;C:腰椎MRI正中矢状面T1WI示L5棘突基底部(虚线剪头) 与硬膜之间出现脂肪高信号带,伴有L4椎板腹侧弧形脂肪增多(实线箭头)压迫硬膜。棘突基底部与硬膜之间线状的脂肪沉积对于隐匿性峡部裂的诊断有一定的特异性，在常规腰椎MRI上可进行简单观察，并作为峡部骨质信号不连续的有效补充，也可作为寻求 CT螺旋扫描及多平重建以明确诊断的有用提示。详见：脂肪沉积对隐匿性腰椎峡部裂的诊断价值三、腰椎峡部裂的影像学分型1.峡部裂的Morita分型早期 (early):可见峡部骨折线进展期 (progressive):骨折断端间隙增宽终末期（terminal): 假关节形成图：早期（a）,进展期（b）,终末期（c）随后，Sairyo教授进一步CT研究，将Morita分型早期又分为最早期(veryearly): 骨折线模糊或不连续的骨折线和晚早期(late-early): 骨折线清晰明显。图：腰5双侧峡部裂，右侧为最早期，左侧为晚早期2.峡部裂的Kaneko分型：图：Kaneko分型a为完全骨折，b为不完全骨折c为骨折前期：峡部皮质骨可见放射缺损区3.Hollenberg教授于2002年提出腰椎峡部裂的MRI分级：0级：正常峡部，无水肿信号改变。1级：因应力反应导致的骨髓水肿信号, 但没有骨折线，表现为T1低信号和T2高信号。2级：不完全骨折3级：完全反应性骨折 4级：骨折不愈合 (fracturenonunion)图：孤立的峡部水肿信号，提示L5右侧峡部裂（1级）16岁的足球运动员诉右腰部疼痛。A：右侧T1加权像可见腰5峡部和椎弓根呈低信号（箭头）；B：右侧T2加权像可见腰5峡部、椎弓根和关节突呈高信号（箭头）。图：T2水肿信号且峡部皮质不连续断裂提示L3左侧峡部裂（2级）17岁的篮球运动员诉腰痛。A：T1像，左侧腰3峡部呈不连续的低信号（箭头）；B：T2像，左侧腰3椎弓根和峡部呈高信号（箭头）图：峡部完全断裂，断端存在明显间隙，且T2像明显水肿信号，提示L5左侧峡部裂（3级）16岁的足球运动员，诉腰痛，以左侧为重。A：T1像可见腰5左侧峡部完全断裂（箭头）；B：T2像，腰5左侧峡部、椎弓根和关节突水肿信号（箭头）图：峡部完全断裂，但无T2水肿信号提示为左侧L5峡部裂（4级）13岁运动员，左侧腰骶部疼痛。A：T1像，左侧腰5峡部完全断裂（箭头）；B:T2像，左侧腰5峡部清晰可见，骨质无信号改变，峡部缺损处可见轻微的高信号，提示可能为肉芽组织或积液4.国内学者提出的分型：2019年国内解放军总医院第七医学中心李放教授团队。根据临床特点和影像学表现将所有病例分为3型：A型为单纯型峡部裂，无椎间盘突出及腰椎滑脱；B型为峡部裂伴有轻度椎间盘突出或I度滑脱，无神经压迫症状及体征；C型为峡部裂合并I度或Ⅱ度滑脱并椎间盘突出同时有神经压迫症状及体征。并建议保守治疗无效的青年战士A、B型腰椎峡部裂病例采用椎弓根螺钉固定，峡部自体髂骨原位植骨融合率高，效果好，C型战士峡部裂则宜采用后路椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术。四、腰椎峡部裂的治疗众所周知，腰椎峡部裂终极治疗目标是断裂的峡部达到骨愈合。有学者认为，峡部裂分期越早，经过保守治疗愈合的可能性越大。Morita教授对185例峡部裂患者（346个峡部断裂，39.6%为早期，29.5%为进展期和30.9%为终末期）研究发现，Morita分型中早期患者73.0%经保守治疗后峡部断端出现愈合，进展期患者仅38.5%经保守治疗后愈合，而终末期患者经保守治疗后未见愈合病例。因此，对于终末期峡部裂患者，已出现假关节，保守治疗是无效的，建议早期手术治疗。以上各种峡部裂分型，为指导治疗方案提供依据。峡部裂的治疗贵在早期发现，早期干预，在未进展到终末假关节期前，早期给予保守治疗，可能会避免不必要的手术治疗。保守治疗通常被认为是大多数患者的首选方法，包括休息、理疗、药物、限制运动、腰围、支具治疗等，但少数保守治疗效果不佳且症状反复发作者，则需手术干预。图：限制后伸腰围。a：后伸受限，b:前屈不受限。左图：13岁腰椎双侧峡部裂（进展期）右图：经上述腰围治疗3个月复查CT可见断裂的峡部达到骨愈合也有学者建议为了固定躯干，佩戴一个硬支具。这个支具的目的是通过保持骨盆来限制躯干旋转和腰椎后伸。一项采用支具固定、限制活动进行保守治疗的前瞻性研究发现：峡部裂早期的融合率为94%，融合时间平均为3.2月；进展期伴椎弓根水肿的融合率为64%，融合时间为5.4月；进展期不伴椎弓根水肿的融合率为27%，融合时间为5.7月；终末期峡部裂融合率为0。对于终末期，假关节形成，保守治疗是无效的，只能通过手术修补达到融合。目前，手术治疗腰椎峡部裂的方法可分为三类：峡部单纯修复植骨，植骨修复并节段固定和跨节段的融合手术。随着内固定的发展，既往峡部单纯修复植骨因融合率低、卧床时间长，现已很少应用。而植骨修复并节段固定有多种方法，包括Scott接线法、Buck螺钉法、Louis的蝶形板、钉钩技术（椎弓根螺钉和钩-棒系统）、U形棒等。从临床角度看，钉钩技术可以用刚性植入物固定断裂的峡部，并沿椎板方向施加作用力，有效稳定峡部，这对于达到更好的骨性愈合是至关重要的。理论上，此种方法更符合生物力学，对邻近节段影响小，但应把握好适应症，建议单纯腰椎峡部裂伴或不伴轻度滑脱患者可行植骨修复并节段固定。参考文献：PMID: 329474951.椎弓根螺钉-钉钩系统PMID: 9199377PMID: 15699811PMID: 175202982.椎弓根螺钉+U型或V型棒U型棒V型棒 PMID: 10382254V型棒 (PMID: 23691090)3.Patel于2012年提出的椎弓根螺钉+椎板螺钉PMID: 225592774.拉力螺钉+张力带固定方法我的博导谭军教授于2002年提出拉力螺钉张力带固定方法，是Buck螺钉法和Scott接线法的联合。5.皮质骨螺钉+U型棒技术PMID: 271054626.椎弓根螺钉-棒-张力带固定法Berjano等2020年提出椎弓根螺钉-棒-张力带固定法(Screw-Rod-Band technique)，是Scott接线法技术的改良。7.解剖型钉钩椎弓根螺钉系统2022年，解放军总医院第三医学中心彭宝淦（我的硕导和博士后合作导师）和李端明主任提出了一种新型解剖型钉钩椎弓根螺钉系统。根据腰椎解剖，棘突与椎板成一定角度，椎板向后向上倾斜，椎板下缘和椎弓根螺钉尾部与矢状面成一定角度。根据上述解剖特征，解剖型钉钩椎弓根螺钉系统的钩和棒在这三个方向上都是倾斜的。钩棒与椎板完全匹配，有利于将钉钩安装在椎板的下缘，且易于将棒与万能椎弓根螺钉连接。此外，该系统可通过肌间隙入路置入。PMID: 35979102然而，对于腰椎峡部裂伴严重腰椎滑脱、椎管狭窄及根性症状需要减压者，则推荐进行跨节段的融合手术。此外，手术达到良好疗效的基本前提是腰椎峡部裂缝处的纤维瘢痕组织的彻底清除，刮除骨残端硬化部分，制备良好的峡部植骨床。参考文献：Spine(PhilaPa1976).2002Sep1;27(17):E385-7. EurJRadiol.2018Nov;108:28-42. AJRAmJRoentgenol.1989Feb;152(2):327-32.Rothman-SimeoneandHerkowitz‘sTheSpine JNeurosurgSpine.2012Jun;16(6):610-4中华骨科杂志,2022,42(18):1230-1235.其他参考文献详见文中PMID号

腰椎间盘高信号区（High-intensityzone，HIZ)是诊断椎间盘源性腰痛的重要MRI征象之一（虽有争议）。最早由Aprill等提出并定义，即矢状位MRIT2加权像显示腰椎间盘后缘小而圆的局限性高信号区。可发生于椎间盘的前、后缘。前缘HIZ多见于L2-3和L3-4椎间盘，后缘HIZ好发于L4-5和L5-S1椎间盘，可单发或多节段同时发生，其代表纤维环的炎症、纤维环撕裂和(或)血管肉芽组织长入，且与化学性神经根炎（chemicalradiculitis）密切相关。化学性神经根炎是指由于纤维环破裂、髓核液漏至椎间盘外并沿着神经根扩散引起神经根的一种炎症状态。可能是患者存在腰痛和下肢放射痛症状，但影像学上并无腰椎间盘突出和神经根压迫征象产生的基本病理生理学机制。然而，几乎所有关于HIZ的研究都是基于MRIT2加权像的表现，而对于T1加权像的表现却鲜有描述。2017年，浙江大学邵逸夫医院赵凤东教授团队针对这个问题开展了一项研究。(EurRadiol(2017)27:1267–1276)他们通过CT、MRI及组织学分析，探讨腰椎间盘后方HIZ高信号区的病理学性质。结果发现：椎间盘后方HIZ，在T2加权像的局限性高信号、T1加权像呈局限性较低或等信号（单HIZ，single-HIZ）意味着通常所指的纤维环破裂伴随肉芽组织长入；而T2、T1加权像均呈高信号（双HIZ，dual-HIZ）可能是来自椎体终板的钙化组织。因此，腰椎MRI阅片看到椎间盘HIZ高信号区时，不要仅关注T2加权像，也应关注T1加权像。因为只有在T2局限性高信号、T1局限性较低或等信号（single-HIZ）才意味着通常所指的纤维环破裂伴随肉芽组织长入，HIZ诊断椎间盘源性腰痛才有指导价值。近日，SpineJ在线发表一篇关于腰椎椎间盘HIZ高信号区的以人口为基础的横断面、大规模队列研究（证据水平较高）。此研究第一作者是来自香港大学的MasatoshiTeraguchi，通讯作者是来自日本的MasatoshiTeraguchi和美国的DinoSamartzis，纳入了符合标准的1414名中国南方人(SouthernChinesevolunteers)的资料，平均年龄48.1±6.3岁。该研究采用3TMRI，评估矢状位T2加权像上L1-S1中，单节段HIZ、同质、多节段HIZ（即形态和位置均相同的HIZ）和异质、多节段HIZ（即混合型HIZ，各个节段形态和位置不相同）等MRI表现型的存在情况。同时，评估HIZ与腰痛、坐骨神经痛和ODI指数的相关性。在T2加权矢状位MRI上，HIZ被定义为被纤维环低强度区（黑色）包围的高强度信号（白色）。根据HIZ形状（圆形、裂隙型、垂直型、边缘型和巨大型）和在椎间盘内的位置（后缘或前缘），HIZ分为6种类型。影像表现为（A）后圆型，（B）前圆型，（C）后裂型，（D）前缘型，（E）后垂直型，（F）前扩大型。（A）正常腰椎无HIZ表现；（B）单节段HIZ，即整个腰椎只有一个HIZ；（C）多节段、同质HIZ，即同一类型的多个HIZ；（D）多节段、异质HIZ，即可变类型的多个HIZ。结果发现：共有718个个体有HIZ(59.1%)。椎间盘退变/移位在存在HIZ个体中更为普遍。HIZ受试者长期、重度腰痛发生率更高(39.6%vs32.5%;p<0.05)，ODI评分更高(10.7±13.7vs8.9±11.3;p<0.05)。与单纯前缘、前缘/后缘或其他类型的HIZ相比，后缘、多节段HIZ与长期严重腰痛显著相关(OR:2.18)。多节段同质或异质的HIZ与长期、严重的腰痛显著相关(OR:1.53-1.57;p<0.05)。同质HIZ个体其坐骨神经痛发生率更高(OR:1.51,p<0.05)。作者最后得出结论：腰椎HIZ是潜在的临床相关影像生物学标志（imagingbiomarker），且独立、显著地与长期/严重的腰痛和坐骨神经痛有关。因此，对于疼痛患者，应注意影像学检查中HIZ的评估，尤其是同质、多节段的HIZ。

目的：我们进行了为期一年的前瞻性多模式成像研究，评估急性腰椎间盘突出（LDH）患者在接受保炎治疗（即无非甾体抗炎药和类固醇）后的临床结果和椎间盘吸收速率。方法：所有患者都接受加巴喷丁以减轻腿痛和12次针灸治疗。对于椎间盘矢状面面积未减少40%的患者，每3个月重复MRI一次。在术前和术后进行矢状面T2加权MRI序列测量椎间盘突出大小。根据症状消失和椎间盘吸收情况将患者分成快速、中等、缓慢和长期吸收组。结果：评估了90名患者（51%女性；平均年龄48.6岁）。椎间盘突出的平均大小为119.54±54.34mm2，最初的VAS-腿痛评分为6.12±1.13。重复MRI时有19名患者（21.1%）在治疗头3个月内有所改善。100%的患者在一年内出现了LDH的吸收（平均为4.4个月）。快速、中等、缓慢和长期吸收组的基线LDH之间没有显著差异。初始LDH的大小与基线腿痛程度和初始加巴喷丁用量有弱相关性。所有病例都避免了手术。结论：这是首个完全不使用传统抗炎药和类固醇药物，注重保炎的治疗，对急性LDH患者安全有效的研究。椎间盘吸收率（100%）高于最近的对比性荟萃分析结果（66.7%），并且没有患者进行了手术。全文翻译如下：急性腰椎间盘突出症（LDH）常导致脊神经根受压，通常表现为腿痛、背痛或两者兼有。北美脊柱学会发布的当前指南建议在进行手术治疗之前至少进行6个月的保守治疗。对于大多数急性椎间盘突出症患者，初始的保守治疗通常包括物理疗法、非甾体类抗炎药、糖皮质激素（口服或注射）和活动调整。推荐的保守治疗持续时间因人而异，从3个月到12个月甚至更长，且结果通常在不同时长之间相似。研究表明，虽然手术干预有较好的短期疗效，但长期结果并不那么令人信服。在急性损伤后，人体正常生理反应是启动炎症过程，以启动愈合。急性腰椎间盘突出也不例外。当髓核脱出并穿破纤维环时，它会引发一系列细胞事件，触发促进基质降解、免疫细胞招募和血管生成的促炎因子的释放。这样的过程最终导致突出的椎间盘组织被吸收。然而，矛盾的是，抗炎药物，如非甾体类抗炎药和糖皮质激素，无论是口服还是注射使用，通常是首选治疗方法。使用这些抗炎药物可能抑制身体的自然愈合反应，潜在地增加LDH的持续时间。尽管临床指南存在，但抗炎药物具有多种副作用，常常限制了它们的使用。除了具有显著的肾脏、胃肠道和心血管不良反应外，此类治疗方法的有效性尚未得到确立。目前尚未探索急性腰椎间盘突出治疗中的炎症保留概念。因此，作者旨在研究一种统一的“炎症保留”治疗方案在急性LDH患者中的效果，该方案在治疗过程中不使用非甾体类抗炎药物或类固醇，以评估椎间盘的被吸收速度和程度。为了达到这个目的，我们进行了为期一年的前瞻性研究，使用多次序列磁共振成像检查腰椎，记录椎间盘的完整性和被吸收速度，并同时评估接受这种治疗的患者的疼痛症状。我们假设所有患者在一年内都会显示出椎间盘的被吸收，无论是症状上还是图像上。方法经过机构审查委员会批准后，在2017年至2019年期间，一个单一机构对急性LDH患者进行了招募以进行前瞻性研究。纳入标准为：年龄在20到70岁之间，新的磁共振成像（MRI）结果显示急性LDH，并伴有神经根炎。排除标准为：患有潜在认知障碍、精神障碍或失代偿性躯体疾病的患者，之前接受过腰椎手术的患者，正在接受抗炎药物治疗的患者和孕妇。急性LDH被定义为经过MRI确认，新发生的腰椎间盘突出，并伴有腿部放射症状。治疗方案在初始评估阶段，收集了患者特定的数据和视觉模拟评分（VAS）。治疗被分为单独的治疗课程，并且治疗课程的数量取决于症状持续时间和影像结果。一个治疗课程包括加巴喷丁的逐渐增加剂量、12次连续的针灸疗程以及禁止使用任何抗炎药物、口服糖皮质激素或皮质类固醇注射剂。患者还被告知不参加物理治疗、运动疗法和体育活动。如果没有遵守这些标准，患者将被排除在外。每个治疗课程持续约3个月，直到完成所有12次针灸疗程。加巴喷丁的剂量根据VAS评分在第3周和第8周的腿痛程度进行调整。加巴喷丁的初始剂量为晚上300毫克，然后每日增加不超过900毫克的剂量（监测副作用），直到腿部的疼痛水平降低到可耐受的3-5分为止。剂量调整每3周和8周进行一次。患者还可以在疼痛加重或出现副作用的情况下致电诊所。针灸疗程大约每周进行一次，包括在不同的压力点上施加10-20针，包括夹脊点、非经络阿是点和标准经典点。 在初始治疗课程之后，进行了第二次MRI检查（每次影像检查之间大约相隔3个月）（图1）。根据结果将患者分类以进行进一步的管理。如果症状消失并且MRI显示吸收，治疗将停止。突出组织的缩小40%或更多，并且症状（如腿痛）改善达到70%或更多被视为“完全吸收”。持续腿痛或MRI显示椎间盘突出的患者，将接受第二个相同的治疗课程，包括12次针灸疗程和加巴喷丁的逐渐增加剂量。每个治疗课程结束后，将重新评估腿痛和40%椎间盘吸收情况。分组患者根据康复速度被分为4组。在快速康复组中，症状（例如腿痛）在第一疗程治疗后得到缓解。中等康复组的患者的症状在第二疗程治疗后缓解。缓慢康复组的症状在第三个疗程后得到缓解，而康复时间较长组（长期吸收组）的患者需要进行第四个疗程的治疗。为了澄清这一点，所有患者在初始治疗后进行了初始磁共振成像。如果症状或LDH在每一轮治疗后持续存在，则进行随后的MRI检查。如果症状得到缓解，治疗停止。磁共振成像测量所有出现急性LDH的患者在初始发病后3周内进行了MRI检查。MRI影像是由西门子1.5TSymphony（德国慕尼黑）或GESignaHDxt1.5T（芝加哥，伊利诺伊）系统生成的。使用Horos软件（瑞士日内瓦）对矢状位T2加权MRI序列进行测量，追踪从邻近椎体的后缘开始，按照北美脊柱学会（NASS），美国脊柱放射学学会（ASSR）和美国神经放射学学会（ASNR）特别小组的测量和定义进行。所有测量由经验丰富的神经科医生进行。对测量进行了可靠性评估，并发现可靠性良好到优秀。虽然尚未发表关于Horos系统准确性的研究，但Horos系统类似于Osirixdicomviewer，对矢状位测量的准确性报告约为0.1mm。因此，本研究的作者得出结论，Horos系统的准确性可能类似于前述的viewer。统计分析所有数据都被捕获和记录在电子表格中。使用SPSSvr21（IBM，芝加哥，伊利诺伊州）进行描述性分析。对相关数据点的平均值、标准偏差和范围值进行了记录。使用Fisher精确检验和χ2检验的组合进行统计分析，以评估计数数据中的显著差异，视样本大小而定。连续变量用平均值、标准偏差（SD）和范围来表示。对于正态分布的数据，通过Shapiro-Wilk检验进行评估，进行单因素方差分析（ANOVA）和Tukey事后检验。使用Spearman相关性来评估突出大小和其他连续变量（例如VAS-腿痛、加巴喷丁剂量等）之间的潜在关系。组分析仅基于收集到的数据，没有补充缺失值。使用配对t检验评估不同时间点的LDH大小。使用Kaplan-Meier分析来表示与具有超过25％、50％和75％椎间盘吸收的患者相关的椎间盘吸收时间（天）。统计显著性的阈值设为p<0.05。结果总体而言，研究共包括90名患者（女性46名，男性44名），平均年龄为47.9岁（表1）。治疗持续时间和MRI执行次数有明显的变化。在第一疗程的随访MRI后，19名患者表现出临床改善和LDH消失的迹象（快速恢复组）。类似地，在第二个疗程的随访MRI后，44名患者通过改善表现（中度恢复组）。二十一名患者需要经过第三个疗程的治疗（缓慢恢复组），而六名患者需要经过四个疗程的治疗才能在第四次随访MRI中表现出至少40％的椎间盘吸收（延长恢复组）。四种不同吸收组的吸收模式如图2所示。所有患者在开始研究后一年内均表现出了吸收，没有患者需要手术干预。突出物的大小在基线突出物的大小方面，恢复组之间没有显著差异（表2）。将基线MRI与12周的第一次随访MRI进行比较，快速恢复组的突出物平均尺寸减小到49.2mm2。在这次MRI中，中度、缓慢和延长恢复组的椎间盘突出物大小均未发生显著变化。图3突出显示了椎间盘吸收时间。有趣的是，突出物的初始大小与患者最初的VAS腿痛呈弱相关（r=0.24，p=0.02）。此外，突出物的初始大小与最初的加巴喷丁需求之间存在中等相关性（r=0.42，p<0.001）。腿痛改善尽管快速恢复组的患者似乎有较轻的腿痛，但事后分析表明基线腿痛没有差异。所有患者的腿痛都减轻了至少70％（p=0.036；表2）。各组的加巴喷丁剂量被调节以解决腿痛。在前12周内，所有组的平均剂量为每天4.52IU（表3和4）。在第二次临床随访和第一次随访MRI之后，改善症状性神经根病所需的剂量为每天0.98IU。在第三次随访MRI（第四次MRI）时，平均加巴喷丁使用量为每位患者每天0.03IU（图4）。讨论在1945年，Key首次记录了椎间盘的自发性重吸收。41年后，Teplick和Haskin首次观察到了影像学上的椎间盘重吸收。自那时以来，许多研究表明，椎间盘在不需要手术的情况下可以自发性重吸收，并改善临床症状。这个过程被认为是通过机体产生的炎症反应来实现的。基于这一观点，本研究前瞻性评估了90例MRI确诊为急性椎间盘突出症并伴有腿痛的患者，他们在没有使用传统治疗方法（NSAIDs或类固醇）的情况下接受了保守治疗。我们的研究结果显示，椎间盘突出症的大小与恢复时间之间没有关联。有趣的是，恢复最快的患者需要较低剂量的加巴喷丁，而相对较慢和延长恢复的患者需要较高剂量的加巴喷丁。所有患者在腿痛方面获得了完全缓解，避免了手术干预，并在治疗开始后一年内显示出椎间盘吸收。 椎间盘吸收机制为了在症状上处理椎间盘的促炎和产生疼痛物质，已发表的指南建议初始保守治疗包括抗炎药物和口服/注射类固醇药物的组合。尽管这些干预措施通常能够成功治疗症状，但它们对炎症级联反应的影响以及对治愈过程可能产生的影响往往被忽视。此外，在急性腰椎椎间盘突出症期间，组织应激触发了一个反应，导致白细胞和血浆蛋白的招募，以达到稳态并开始愈合过程。炎症反应的解除是通过巨噬细胞的反应介导的，并涉及介质从前列腺素转变为脂氧酸，一种天然抗炎物质。其他脂质介质，保护蛋白和转化生长因子-β，也与组织反应和修复的启动有关。先前关于椎间盘重吸收的研究病例报告、回顾性队列分析和荟萃分析已经突出了自发性椎间盘突出吸收的潜力。在Zhong等人的一项大规模荟萃分析中，研究了11个研究中587名患有LDH的患者的自发吸收率。所有研究所使用的治疗方法并不清楚，但通常包括镇痛药、非甾体抗炎药、类固醇和保守治疗的组合。在这项荟萃分析中，587名患者中的380名经历了椎间盘吸收，吸收率为66.7%。相比之下，我们研究中的90名患者全部经历了完全的椎间盘吸收，同时避免了任何抗炎药物的使用。在一项回顾性研究中，9名患者平均在8.7个月内完全吸收了椎间盘，并在平均5.7周内获得了临床改善。所有患者在使用镇痛药和非甾体抗炎药的同时完全吸收了椎间盘。与我们研究中的队列相比，完全椎间盘吸收的平均时间为4.4个月，且我们避免了任何抗炎药物的使用。本研究更加独特地评估了腿痛的缓解和MRI证实的椎间盘突出症的吸收大小。初始和最终MRI检查中的椎间盘突出大小与症状缓解和恢复时间有关。尽管相关性较弱（r=0.24），较小的椎间盘突出与出现时的VAS-腿痛评分较低，需要更小剂量的加巴喷丁。从生理学角度来看，较小的突出块引发的炎症较轻，对行走和出口神经根的压力也较小，前提是突出块位置相同。最小的突出块面积为43mm2，而最大的突出块面积为273mm2，需要更长时间的巨噬细胞驱动的突出块物质吸收，包括毛细血管化和炎性吸收。本研究的结果与Fagerlund等人之前的研究结果相一致，后者评估了30例连续患者，并强调了急性LDH诊断后放射痛的改善。作者使用计算机断层扫描（CT）评估了突出块大小，但CT的灵敏度和特异性较MRI较低。尽管临床观察和CT都有改善，但牵引治疗是唯一被注意到的保守治疗方法，作者没有使用药物进行症状缓解。针灸和加巴喷丁针灸是一种广泛接受的技术，可缓解疼痛。具体来说，系统评价表明针灸可能作为腰背痛辅助治疗的适应症越来越多。针灸同样可能改善急性神经根病变，并减少抗炎药物的摄入。在本研究中，针灸是根据成熟技术作为加巴喷丁的辅助治疗使用的，并未注意到任何副作用。加巴喷丁最初是用于治疗癫痫的药物，其副作用包括头晕、嗜睡、中枢性低通气、肌无力和自杀意念。通过适当剂量调整通常可以避免这些副作用，并且已越来越多地被使用于神经和四肢疼痛的治疗。然而，最近重新评估了GABA能药物，特别是普瑞巴林的作用，可能在治疗根性疼痛中作用较小。非甾体抗炎药和类固醇激素非甾体抗炎药（NSAIDs）在最近的综述中常表现出缺乏疗效，并可能与增加的成本相关，尽管其在早期治疗症状性LDH时仍被广泛使用。除了其他负面副作用外，近一半使用抗炎药物的患者可能患有胃溃疡的问题，这进一步限制了它们的使用。同样，在一项包括269名患者的随机临床试验中，口服类固醇治疗并未明显减轻疼痛。在本研究中，根据图5所示，加巴喷丁的剂量与恢复时间有关。恢复较快的患者群体比恢复时间较长的群体以及具有较大椎间盘突出的患者群体所消耗的加巴喷丁总量较少。我们的研究与Wang等人的研究结果一致，该研究对38项研究进行了系统综述，评估了非手术治疗症状性LDH后的吸收发生率。研究人员发现，在未经手术治疗的椎间盘疾病患者中，总吸收率为63%；然而，他们没有对吸收作出明确的定义。他们表示，他们的研究结果为临床决策者提供了关于吸收的定量证据。作者在决定是否进行LDH手术时，进一步提出了发病后4个月和10.5个月的随访时间表。优势和局限性本研究存在一些限制。通常情况下，除非出现进一步神经障碍或在保守治疗期间未见改善，否则不会进行多次MRI检查。在初步诊断后，继续或终止治疗的决定通常仅基于缓解症状。然而，该机构有三个附近的MRI中心可以快速获得，提供了关于椎间盘突出大小和椎间盘吸收的自然历史方面独特的数据，利用MRI在12个月内对患者进行“多次”不同时点的检查，以记录椎间盘突出转归的完整性。其次，急性LDH的自然历史常常备受争议，支持者认为无论是否干预都会有改善。尽管NSAIDs结合类固醇药物会增加成本和副作用，但替代的低风险疗法，如针灸和加巴喷丁，可能是有用的替代方法，尽管存在任何潜在的安慰剂效应。虽然缺乏对照组导致内在偏差，但本前瞻性研究是评估一个年内多次MRI对椎间盘吸收的自然历史进行系统评估的最大系列之一，并且是首次系统评估接受保炎治疗的患者。尽管我们观察到了一年内的椎间盘重吸收情况，但应当注意到，患有椎间盘突出症状持续三个月以上的患者其结果不如提前手术的患者。因此，尽管保守治疗具有很高的价值，但不能低估疼痛慢性化的风险。结论尽管目前尚无确凿证据证明其疗效，但在治疗急性LDH时，常见做法是开处抗炎药物，如非甾体抗炎药和类固醇。据作者所知，这是第一项研究，不仅指出保炎治疗（即不使用非甾体抗炎药和类固醇）对于急性LDH的所有患者来说是安全和有效的，而且报告了该治疗方案的结果。所有患者（100％）在经过初始（治疗前）MRI检查后的平均4.4个月内，VAS-腿痛评分有所改善，并且MRI验证了椎间盘物质的溶解吸收。我们的研究提高了人们对自然椎间盘重吸收的生理学和LDH替代性疗法的认识。此外，我们的工作和理念直接挑战了目前管理LDH患者的传统观念，证明了有安全有效的替代方法，并且可能比长期以来的传统指南更好。未来还需要进行随机对照试验以控制各种偏倚，并更好地了解急性LDH的自然历史。如果我们的研究结果在未来的调查中得到证实，我们提出的治疗方法可能会改变全球范围内对于症状性椎间盘突出的患者的管理方法，并对患者、医疗保健专业人员、保险提供者和其他利益相关者产生巨大影响。参考文献：AlbertHB,SayariAJ,BarajasJN,HornungAL,HaradaG,NolteMT,CheeAV,SamartzisD,TkachevA.Theimpactofnovelinflammation-preservingtreatmenttowardslumbardischerniationresorptioninsymptomaticpatients:aprospective,multi-imagingandclinicaloutcomesstudy.EurSpineJ.2023Dec15.doi:10.1007/s00586-023-08064-x.Epubaheadofprint.PMID:38099946.