鄢阳医生的科普号

谈“癌”色变，病从口入。从宏观角度分析引发癌症的原因，遗传因素只占5%，环境因素占到了95%。而在环境因素中，饮食和肥胖占据了最大的比例，达到30%-35%。其次是吸烟占25%-30%，炎症占15%-20%，再然后是酒精和辐射等。国际癌症研究机构(IARC)发布了他们针对癌症和体重研究的最新结果少有13种癌症与超重有关。这13种癌症遍布全身，分别是：食管腺癌、贲门胃癌、结肠和直肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫癌、卵巢癌、肾细胞癌、脑膜瘤、甲状腺癌、多发性骨髓瘤。其次还有11种癌症处于待查状态：男性乳腺癌、恶性前列腺癌、弥漫性大淋巴细胞瘤、食管鳞状细胞癌、胃癌(非贲门癌)、肝癌胆道癌、肺癌、皮肤黑色素瘤、睾丸癌、膀胱癌、脑或脊髓胶质瘤。 泌尿系统3大肿瘤都和肥胖有关，肾癌，前列腺癌和膀胱癌。 肥胖引发癌症至少有5大机制 1、 过量的脂肪引起雌激素过量分泌 。 2、 过多的脂肪引起胰岛素分泌增加 ，高胰岛素血症在恶性肿瘤的发生、发展中发挥着重要作用。比如，胰岛素可以直接促进肿瘤细胞增殖、分化，也可以通过一系列化学反应，增强胰岛素样生长因子的活性，进而促进肿瘤细胞的生长。 3、 脂肪产生的激素促使细胞过度增殖。 4、 肥胖的人更难容易发生炎症 。肥胖的人常常合并慢性亚急性炎症，而我们前面介绍致癌原因的时候已经提到，有15-20%的癌症是因为炎症引起的。 5、 过多的脂肪阻止免疫系统杀伤癌症细胞 。 有钱难买老来“瘦”，瘦了就寿了是有道理的。

我国人群膀胱癌发病的主要危险因素为吸烟、职业接触芳香胺、膀胱癌家族史。 饮水中的致癌物（25%）：饮用经氯消毒并且含有氯化副产物的自来水，可使膀胱癌危险性增加，我国台湾和南美阿根廷的饮用水中的砷污染也与膀胱癌危险增加有关。 此外，有研究显示大量摄入液体、蔬菜和水果，可使膀胱癌的发病危险降低。 因此推荐膀胱癌的患者饮用开水和过滤水。

膀胱肿瘤是泌尿外科常见肿瘤。膀胱肿瘤的诊断一般不困难，通过膀胱镜检查几乎可以诊断所有的膀胱肿瘤。但治疗过程中经常面临的难题一是肿瘤反复复发，另一个难题切除膀胱的时机。 公认膀胱肿瘤侵犯膀胱肌层就需要切除膀胱，但实际工作中经常遇到肿瘤体积太大，保留膀胱的手术难度太大，不得已切除膀胱。切除膀胱后患者的生活质量就明显降低。即便我们做了拿手的新膀胱再造手术，患者的生活质量也有影响。 我们科室在近4年共有8例直径>7厘米的膀胱肿瘤行微创手术切除肿瘤保留膀胱的患者。随访下来，目前这8例患者都保留膀胱成功。最近一个月共有2例患者保留膀胱成功。一例男性，浙江，一例女性，上海。下面总结肿瘤直径8厘米的女性患者，治疗经验。 女性，58岁，肉眼血尿2年余，2年前就血尿诊断膀胱肿瘤，患者未选择膀胱镜检查，血尿改善后自行保守治疗。近半年来，血尿持续发作，出现贫血，不得已就诊，肿瘤直径达到了8厘米。每家医院都建议切除膀胱，经反复考虑后，患者怀有最后一丝保留膀胱的愿望来到我院。收治入院，患者经半年来的持续出血已经严重贫血，血红蛋白只有5.8g/dl。患者平日习惯吃素，蛋白摄入不足，处于严重营养不良状况。入院后予以积极治疗，准备切除肿瘤。一般肿瘤这么大的患者，临床中绝大多数都是切除膀胱，保留膀胱难度非常大。在检查患者再次表明了希望保留膀胱的想法，膀胱肿瘤专家姚旭东教授反复阅片，考虑患者肿瘤体积巨大，但是没有肾积水，仍可能是非肌层浸润肿瘤可能。术前纠正贫血和营养不良，做好两手准备。姚主任团队术前精心设计手术步骤，2周前经过2个小时的手术鏖战，通过微创手术切除肿瘤成功，保留膀胱，手术结束那一刻患者就没有血尿。经过术后4天住院观察，拔除导尿管后患者予以康复出院。原来肿瘤引起的血尿和排尿困难症状因为肿瘤切除都消失了，患者脸上出现了久违的笑容。下一阶段将接受膀胱灌注治疗，并在2个月后再进行膀胱镜检查。以下是术前资料和术中所见。总结该患者的治疗： 1、早治疗，不能把肿瘤养大了再治疗。肿瘤不是宠物，养大了咬人更厉害。 2、依据具体情况，肿瘤体积不是切除膀胱的标准。体积大明显增加了手术风险。 3、患者的信任和医生的努力是开展高难度手术的基础。

一般说来，90%以上的膀胱肿瘤是指的是来源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，俗称膀胱癌。膀胱癌和吸烟有密切关系，会引起血尿，不及时治疗会需要切除膀胱，发生转移则会威胁生命。 还有其他发生于膀胱周围器官的肿瘤侵犯膀胱引起的肿瘤，常见有前列腺癌侵犯膀胱，结直肠肿瘤，子宫颈癌侵犯膀胱。偶有远处黑色素瘤，乳腺癌，肾癌发生血行转移到膀胱，形成肿瘤。还有膀胱横纹肌肉瘤，平滑肌肉瘤以及血管肉瘤，这些肿瘤都恶性度极高，严重威胁患者生命。除此之外，发生在膀胱内的肿瘤还有5%左右的几率是良性的。比如膀胱的平滑肌瘤，血管瘤，膀胱神经鞘留瘤等。这些肿瘤是良性的，多数是因为血尿或者体检发现，积极治疗后，一般不会复发，对生命威胁很小。少见的一种发生于膀胱的嗜铬细胞瘤瘤，会出现排尿后昏厥心悸情况。目前由于嗜铬细胞瘤划入恶性肿瘤，膀胱嗜铬细胞瘤因此也属于恶性肿瘤，但是恶性程度较低。

老布做完膀胱癌手术以后，医生告诉他，对于表浅的膀胱肿瘤标准治疗方法是手术来切除病变，术后需要膀胱内灌注药物预防肿瘤复发。因为膀胱肿瘤2年的复发率高，最高可达到50%-70%以上。所以对于高危的患者需要灌注卡介苗，预防肿瘤复发和进展。可老布听另一位病友说，他每次灌药后，总是尿频、尿急和尿痛，有时还发烧。听了这些话老布顾虑很大，拿不定主意了，到底灌不灌卡介苗呢？那么卡介苗到底是什么药物？怎样才能达到最佳效果？就是本期我要介绍的主要内容：1 2卡介苗是牛结核杆菌经处理后毒力减弱的活菌株，能生存、繁殖，仍有一定的致病性。1976年美国专家第一次将卡介苗用于治疗浅表性膀胱癌和预防膀胱癌的术后复发。这种治疗方法以其简单、有效的特点，已在全世界范围内广泛应用，近30年的临床应用表明它的疗效明显，治疗浅表性膀胱癌有效率达60-70%％以上，能使膀胱癌的复发率降低至20％左右。卡介苗膀胱内灌注是迄今为止为人类免疫治疗恶性肿瘤最成功的范例，但其副作用和并发症却也不能忽视。卡介苗膀胱内灌注最常见的反应是膀胱炎，约95％的患者灌注后均有不同程度的尿频、尿急和尿痛，可伴血尿，部分患者同时还有类似感冒的全身症状：低热（38.5°C以下）、流涕、全身不适等。这些全身反应是人体对卡介苗的超敏反应，而不是感染，症状多在2天自行消失，无需治疗。许多患者在灌药后常常自己服用氟哌酸或其他消炎药，希望能消除膀胱炎引起的尿路刺激症状或是全身症状，其实是不必要。反应较重的的患者，可对症治疗，如口服舍尼停、阿司匹林等药物。但如果症状持续超过2天，或发热超过38.5°C以上，或是血尿严重的患者，必须警惕，应当及时到医院就诊。根据中国医学科学院肿瘤医院对200例膀胱癌手术后灌注卡介苗的患者的观察，严重合并症的总发生率在6％左右，经治疗后均得到控制。严重合并症的出现往往与卡介苗进入血液循环有关系，而膀胱和尿道黏膜的破损与炎症都容易使卡介苗进入血播散，因此有泌尿系感染的患者应停止灌药，肿瘤电切或活检后至少10天再行卡介苗灌注。避免灌注时操作粗暴，损伤尿道黏膜。药液一定要经导尿管灌入膀胱内，个别医生为了图省事或是某些患者自己灌药时，直接用注射器经尿道口灌药，是错误而危险的，常导致后尿道脓肿及溃疡，甚至其他严重的并发症。卡介苗预防浅表性膀胱癌复发的效果比化疗药好，但同时副反应也比化疗药物膀胱内灌注要多。因此灌注卡介苗必须要在医生的严格指导下灌注，预防不良反应的发生。在灌注了卡介苗之后可以让病人多喝一些水促进尿液的生成和排出有利于减轻这些症状减少病人的痛苦注意事项：家属要帮助病人放松，不要让病人紧张，注意不要让病人产生抵抗情绪，注意保护好病人的隐私，做好病人的思想工作，让病人不要害怕建立信心，从而增加病情治愈的几率。

输尿管钬激光碎石术是目前临床首选的治疗中下段输尿管结石的碎石方法。因为手术时间较短，多数患者住院2天就出院了，出院前可能交代不是很清楚，我在这里和您交代下术后注意事项，减少您出院后的顾虑和一些不必要的担心。首先，作了输尿管镜碎石手术之后，您的输尿管内一般会存留一根支架管，我们称为DJ输尿管导管。DJ管是英文Double J Ureteral Catheter的简称，是一条中空的细软管，两端为J型构造，有利于一端挂悬在肾盂，一端盘旋于膀胱，管身有几十个小如针孔的细洞，有利于尿液依附导管之管壁或管腔内之空腔引流而下。不要担心，这根支架管的质地是软的，不会对您的身体造成任何的伤害，但部分患者存留支架管期间可能有以下不适，绝大多数可以耐受，请您不要过分担心。 1. 支架管的尾端靠近膀胱颈部和尿道，可能会引起不同程度的尿频、尿急或者尿痛。2. 支架管与输尿管及膀胱摩擦，可能引起轻度血尿，尿色呈现类似西瓜汁或洗肉水的淡红色。3. 排尿时膀胱内尿液逆流入肾脏，可能引起不同程度的腰痛。建议您可以通过增加排尿次数、排尿时尽量减少腹部用力，来减轻或缓解排尿时的腰痛。但是，有部分患者在存留支架管期间，膀胱内有细菌的尿液逆流至肾脏可能引起发热，建议您可以自行口服消炎药3-5天，但如果体温高于38.5摄氏度，您要引起足够的重视，及时复诊。除此之外，还有以下几点希望您注意：1.留存在您输尿管内的支架管，一般在手术后2周至一个月左右需要作膀胱镜拔除。希望您不要忘记。同时，我们也开展无痛拔出支架管，不过无痛需要住院。一般在门诊使用短效麻醉，经过膀胱镜下拔除，如果DJ管缩回输尿管则需要住院用输尿管镜取出。2. 结石与输尿管嵌顿时间较长后，输尿管粘膜容易损伤，所以在膀胱镜拔除支架管时，有时候需要复查输尿管镜，了解输尿管粘膜损伤的愈合情况。并且，输尿管粘膜损伤处的瘢痕愈合可能引起输尿管狭窄，所以在拔除支架管后一月，建议您到门诊复查超声以及尿路造影，了解有无输尿管狭窄。3. 任何类型的尿路结石，治疗后的复发都是一个常见的问题。一般在无预防情况下，5年内结石复发达到50%，10年内复发可达到80%，所以结石治疗后的定期复查非常重要，即使您没有任何不适，也建议您每3-6月到门诊复查一次。4、 如果忘了回来拔除，放太久会发生什么并发症？太糟了，因为D-J的材质会失去弹性，不能拉扯，一拉扯就会断裂，如果发生断裂，残留在肾脏的DJ管难以取出，也许需要行经皮肾穿刺造口才能完全取出D-J断端。另外、D-J的外表以及两端J型弯勾都有可能会粘附上结石，甚至长成圆球型结石，造成处理上的困难。我曾经处理过数例外院忘记拔除的病案，需使用钬激光慢慢将结石击碎，小心翼翼地将DJ管取出。所以一定要按照医师指示，如期拔除导管。 最后，向您介绍一下关于尿路结石发生和预防的知识。尿路结石的发生是一个比较复杂的过程，还有很多目前医学不能解释的问题，结石的形成主要是身体的内在原因，同时有多种外在因素起作用，任何预防措施只能是尽量减少结石发生的机会，而不能完全防止结石发生。同时，尿路结石的预防也有很多误区。那么，哪些是尿路结石正确的一般性预防措施呢？1.多饮水：用“多饮水”来预防尿路结石，很长时间以来已经被大家接受，并且通过科学试验证实。那么怎样饮水才算“多”呢，多饮水有哪些细节呢？一般来说，多饮水指一天的尿量要超过2000ml，也就是相当于超市里大瓶的可乐一瓶以上的量；对于患过结石的患者，治疗后预防复发，每天的饮水应保证尿量超过3000ml，并提倡在饭后3小时内和运动期间、运动后等多饮水，在睡前甚至半夜起来喝水。2.饮食习惯：饮食上首先要做到饮食均衡，也就是说没有什么是不能吃的，应食用所有的营养食物，使饮食达到混合性的平衡，避免任何一类食物过量。在此基础上，注意少吃动物蛋白和脂肪（包括肉、鱼、蛋、禽，当然少吃不等于不吃，保持营养还是需要的），多吃富含膳食纤维的五谷杂粮，少吃过咸、腌制食物，多吃蔬菜瓜果。按照这样的建议进食，不但有益于减少结石的发生，而且对一般性的健康也有好处，可以减少高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等的发生，而且建议您的全家都这样进食。3. 另外，在饮食习惯上还应避免几个常见误区：① 奶和奶制品：患结石的人也同样可以食用鲜奶和奶制品，只不过一般每天食用不宜超过500ml（约1斤）的量。② 茶：喝茶对结石病人不是禁忌的，而且习惯喝茶一般会摄入更多地水，因此预防结石并不需要忌饮茶，但从预防结石和全身健康的角度还是不宜饮浓茶。③ 豆制品：豆制品属于植物蛋白，营养良好有益健康；目前并未发现食用豆制品同结石形成有直接关系，因此，只要不是过量食用或饮食偏好，豆制品可放心食用。④ 钙：正常饮食中的钙并不增加结石的发病率，同时饮食钙对保证身体健康十分重要，对含钙食物不需要特殊控制和忌口。但对于结石病人，在没有特殊疾病需要和医师指导下，不应再另外补充钙类药物和钙制剂。⑤ 草酸：有人说“某种蔬菜、某种水果含草酸多，容易生结石，不能吃……”，其实并非如此，人体中90%的草酸来自体内代谢的转换，只有10%来自饮食，流行病学研究没有发现血清草酸和肾结石之间有明确相关。因此，适量的摄入蔬菜、水果并不增加尿路结石的发生。

膀胱俗称尿脬[sūi pāo] ，老百姓认为是身体内装尿的器官。医学上认为膀胱位于下腹部，上连双侧肾脏，下通尿道，在膀胱尿道交界处有括约肌，可以控制尿液的排出。没有尿的时候，膀胱位于盆腔前部，手摸不到。在装满尿液时膀胱变球形，可升至耻骨联合上，此时手可以触及。儿童的膀胱位置较高，位于腹腔内，到六岁左右才逐渐降至盆腔。 图一 膀胱的解剖图膀胱的主要功能是储存尿液和排尿。一般成人膀胱容量为300～500ml尿液。尿液自肾脏产生，通过输尿管运送到膀胱储存。当尿量超过300毫升后，膀胱内压升至60~70厘米水柱左右时，引起神经反射，膀胱逼尿肌收缩，尿道括约肌开放，开始排空尿液。 图二 膀胱的内部结构正常人在每次排尿后，膀胱内并非完全空虚，一般还有少量尿液残留，称为残留尿。正常成人的残留尿量约10～15毫升。残留尿量的多少与膀胱功能有着密切关系。老年人残留尿量通常有所增加。残留尿量的增加是引起尿路感染的常见原因。膀胱底的内面有三角形区，由两个输尿管口和尿道内口三者连线构成了一个三角形的区域，称为膀胱三角。随着储存尿液量的多少，膀胱壁的厚度会有不同（图二）。从里到外，膀胱壁分为四层，分别是粘膜层，粘膜下层，肌肉层和浆膜层。膀胱是人体储尿和排尿器官，肩负着排出代谢废物的作用。一旦处于疾病状态，将产生严重后果。膀胱常见疾病包括1、膀胱炎：常见于女性，主要表现为尿频、尿急和尿痛，可有下腹不适感腰酸，严重时有肉眼血尿，通过尿常规和尿培养可明确诊断，常见的病原菌为大肠杆菌。抗生素治疗好。2、膀胱结石：常见于老年男性（图三），主要表现为排尿中断和疼痛。主要原因老年男性前列腺增生时常出现膀胱出口梗阻，膀胱残余尿增多，尿液中杂质沉积形成结石。通过超声和CT检查等诊断，治疗时需同时处理膀胱结石和前列腺增生。 图三 不同位置的尿路结石3、最严重的一种疾病就是膀胱癌，这种病症前期的临床表现较为隐秘。常见要表现为无痛性全程肉眼血尿，亦可有尿频、尿急、尿痛等表现，通过膀胱镜及超声、CT检查常可明确诊断。起因是膀胱内部表面覆盖的尿路上皮，受尿液中致癌因素刺激后，细胞过度增生转化成恶性肿瘤。恶性肿瘤在表浅阶段，治疗效果好。没有及时发现，肿瘤会侵犯膀胱肌层，浸润到周围的脂肪和组织，极易转移。因此膀胱肿瘤发现得越早，就越局限，治疗效果就越好。膀胱肿瘤的根部浸润膀胱的不同深度，对于选择治疗方案的具有重要的意义（图四）。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位。人群中，膀胱癌男性发病率约为女性的 3-4倍，年龄以50-70岁为多。图四 膀胱肿瘤侵犯深度和膀胱镜所见因此，给大家提个醒，当出现尿液变化或排尿及储尿症状时，可能是膀胱君生病了，要及时就诊，做到早诊断、早发现和早治疗。

在前列腺癌的早期，由于肿瘤局限大多数前列腺癌病人无明显症状，常在体检时偶然发现，也可在良性前列腺增生手术标本中发现。随着肿瘤不断发展，前列腺癌将会出现多种不同症状，主要有3方面的表现：1.阻塞症状 如果前列腺的癌症局部进行性增大，压迫其包绕的前列腺部尿道，前列腺癌的症状可出现排尿障碍，表现为进行性排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿意不尽感等，严重时尿滴沥及发生尿潴留。这些症状与良性前列腺增生(BPH)的症状相似，容易误诊和漏诊，延误疾病的早期诊断和早期治疗。 2.局部浸润性症状 当前列腺癌转移到骨时，可引起转移部位骨痛，也是常见的前列腺癌的症状。骨转移的常见部位包括脊柱、髋骨、肋骨和肩胛骨，约60%的晚期病人发生骨痛，常见于腰部、骶部、臀部、髋部骨盆。骨痛有不同的表现形式，有些病人可表现为持续性疼痛，而某些病人则表现为间歇性疼痛。骨痛可局限于身体的某一特定部位，也可表现为身体不同部位游走性疼痛;在一天内的不同时间骨痛可能会有变化，对休息和活动的反应也不同。 3.对于晚期进展期前列腺癌，前列腺癌的症状可出现疲劳、体重减轻、全身疼痛等症状。由于疼痛严重影响了饮食、睡眠和精神，经长期折磨，全身状况日渐虚弱，消瘦乏力，进行性贫血，最终全身衰竭出现恶病质。前列腺癌的分类： 1、前列腺埋伏癌：是指在生前没有前列腺疾病的症状和体征。埋伏癌可发生在前列腺的任何部位，但以中心区和外周区多见，且常为分化好的腺癌。统计学研究表明，前列腺埋伏癌的发病可能与环境及遗传因素有关。2、前列腺偶发癌：临床以良性前列腺增生为主要症状，在切除增生的前列腺组织中，组织学检察发现前列腺癌。其组织学表现为分化较好的腺癌，以管状腺癌和筛网状腺癌为主，少数为低分化腺癌。3、前列腺隐匿癌：患者无前列腺疾病的症状体征，但在淋巴结活检或骨穿的标本病理学检察证实为前列腺癌。并可再经过前列腺穿刺活检得到进一步证实。这类患者血清前列腺特异抗原和前列腺酸性磷酸酶水平。活检组织做PSA和PAP免疫组化染色均为阳性。4、前列腺临床癌：临床检察诊断为前列腺癌，并可经过活检证实。也可经过患者血清PSA和PAP来协助诊断。多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节，超声检察提醒前列腺结节外形不规整，回声不均匀且回声偏低。

直播时间：2024年07月08日17:40主讲人：鄢阳副主任医师上海市第十人民医院泌尿外科

直播时间：2024年07月06日09:01主讲人：鄢阳副主任医师上海市第十人民医院泌尿外科问题及答案：问题：您能不能赠送图文广告，想发报告给您视频解答：点击这里查看详情>>>问题：带尿管时间长没有尿感一般怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>