上海市第一人民医院康复医学科科普号

一、主观评估        姓名：航航，年龄：4岁，出生日期：2020年3月24日诊断：痉挛型偏瘫（右侧）Gmfcs：1级，填表日期：2023.10.27（第一次）、2024.02.26（第二次）依据：脑出血，生后发育落后，现右侧肢体不灵活，垂足步态，容易摔跤等。  主要表现（与同龄儿童的差距在哪里？）：步行姿势异常：右脚以足尖-内侧（第一跖骨）着地为主，且伴有足外翻、内旋；走路有点小跑的感觉。自身运动技能发育落后发育落后：不能交替迈步上下楼梯，单脚站不稳，并脚跳不会，单脚跳不会。手功能：右侧上肢感知觉异常，习惯性使用左手，以运动技能、姿势步态为主。        阶段性康复回顾2023.11.08-2024.02.27，3个月的康复训练+居家康复：提升右侧下肢的动态运动控制能力、肌肉爆发力、本体感觉、运动技巧，加强康复意识，坚持锻炼，预防可能会发生的脊柱侧弯、足弓塌陷等继发性肌肉骨关节畸形问题。（单脚站1-2秒）   居家康复执行力不足，沟通交流较少，家属反应没有在康复中心听话，很调皮，管不住。运动：双侧对称性运动有明显提升，并脚跳从经常跳会摔跤、站不稳，到现在落地就能够停住。      步行时，步偏角和足外翻问题有所改善，脚尖朝内偏和足跟着地的情况有所改善；原先的快走转换到现在可以控制速度的步行，协调性有明显改善。感统：足底的感知觉增强敏感度减少，不像刚开始走平衡步道足底疼痛敏感，现阶段进步到可以走触觉平衡木、榴莲球等家属的反馈：右脚经过锻炼之后力气感觉大了很多。一、健康状态      自主运动：良好，不受限制自由活动，喜欢跑、跳等。      心理状态：良好。      需求：喜欢糖果和玩具小汽车，和同龄小朋友爱好需求一样。      交流能力：正常沟通交流，语言清晰度稍微欠缺；交流时逻辑思维方面比较欠缺。      运动方式：步行为主，活动不受限，容易摔跤（单侧支撑不稳）。      性格：开朗活泼，过度以自我为中心，有时会有点固执。      照顾者的影响：积极正面，比较宠溺、顺从。      独立性：不用父母的陪伴可以独立上学、能够融洽的和小朋友一起玩耍。      感官能力：右侧感知能力较差、单侧支撑的耐力不足。   评估     1，身体结构和身体功能      肌张力增高：轻度增高，上肢表现为精细动作不灵活，惯用左手；下肢轻微肌张力增高，以垂足步态为主要表现，另外伴有膝过伸、足外翻。②、肌力不足：胫骨前肌离心控制不足、股四头肌远端协调能力不足、臀中肌肌力不足。③、感知觉异常：右手力量、控制、完成度较差。④、其他：右脚：内偏、外翻、踇外翻；左脚：外八、外翻；左右脚围度不一，​2、活动、参与能力    ①、移动运动：能单膝跪位保持，能单脚站立2--3秒交替上下楼梯会比较慢，躯干会往右侧倾斜会并脚跳，站稳、单脚跳不能②、生活自理：可以生活自理，自己穿衣服比较慢，其他无明显异常③、社会性：3.5岁，幼儿园中班，不用陪护，技巧性运动上会有所欠缺，比如上下楼梯慢、跑步的时候容易摔跤。      3，个人因素上课期间配合程度较高，指令性强；②、规则意识感增强，但对自身的不足认识较差，与年龄和性格有关系；③、左右两侧肢体功能水平不同，经过对应训练左右差距没有加大，在逐渐缩小。4,环境因素   ①　家庭成员对孩子康复的意识比较强，但对康复的认识不足；②　距离康复中心较远，来回奔波比较耗时耗力，可能也会成为康复的一大阻碍；③　家庭康复配合程度不够，家庭康复在今后的成长中会成为主要康复的内容。二、治疗思路（观察→接触→判断重要性→分析选择→诠释（家长说明）→尝试（实验）→实施治疗→自动化）     1，孩子会做什么？①　喜欢跑着走，跑快了容易摔跤，右侧支撑期短；②　能自己独立交替上下楼梯，速度和协调性比较慢；③　能并脚跳、右脚单脚站3-5秒，站不稳会摔跤。3，这么做的原因什么？①　喜欢跑着走，可能是因为右侧单脚支撑期太短，为了更快地过度到左脚，所以看起来走路速度比较快；另外单侧支撑不稳会导致跑步过快时摔跤；或者是右脚脚背抬不起来，容易绊倒摔跤。②　步行和上下楼梯时不协调，右侧支撑起不足的原因，主要是右侧下肢股四头肌离心性控制和远端控制能力不足导致；③　双脚起跳时仍有差异，双下肢协调能力不足，左右差异引起。4，我们忽略了哪些？①　康复过程中没有关注单脚支撑力对步态发展的影响，或者也没有好的方法提高单脚的控制能力；   ②　怎么提升康复效率，打破恶性循环，形成良性循环，忽略日常活动是加重异常姿势的首要原因，因此我们要想办法改善步行模式，最终通过自身良性的运动达到我们的目的；③　康复过程中可能还没有重视到自主参与的重要性，及开始培训上课时的规则意识。④　表现出来的症状较轻，很多问题容易被表面的好掩盖。5，我们应该如何进行治疗？或者是如何提供帮助？      运动训练+感统训练+推拿治疗+辅助治疗（compex跑步机、高分子绷带、生物力学矫正鞋垫）①　运动：建立正确的步行模式     预防继发性肌肉骨关节问题：反向四点支撑、侧向提髋、侧弯运动+弹力带；      步行模式矫正：原地踏步、踝背屈+弹力带抗阻、足跟步行、踢球进桶；运动技巧：单脚蹲起、单脚运球、交替单脚站、单脚跳/并脚跳。②　感统：右侧上下肢运动感知能力      前庭平衡功能：坐位滑板前进、高爬、倒退拉扯重物。本体感觉：魔法毯站立、平衡踩踏车（膝盖弯曲）、踩踏石步行、滚筒步行、坐位夹物+桶内。触    觉：圆形平衡步道行走。③　辅助治疗2（生物力学矫正鞋垫）：      长短腿→后跟垫高0.8cm   步行时左脚内旋，右脚外八字步态、髋关节外旋→步态板矫正右脚髋外旋及外八字，左脚内旋内八，改善步态协调性。足弓塌陷→足弓垫，增加足弓的支撑，防止足弓塌陷加重。④　辅助治疗3（跑步+功能电刺激仪）：功能电刺激仪在刺激神经肌肉的同时，也在刺激传入神经，利用跑步机让儿童在步行过程得到正确步态模式的输入，加上不断重复的运动模式信息，传入神经系统，在脑皮层形成兴奋痕迹，逐渐建立正确的步行模式。⑤　辅助治疗4（家庭康复）：在“以家庭为中心”的国际化儿童康复理念倡导下强调家庭康复的重要性，为家庭康复的有效执行，须每3月系统评估复盘一次，并定期通过线上指导进行，提高整体康复效果。         

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