自1963年,现代肝移植之父美国医生Starzl 施行世界上第1 例人体原位肝移植以来,历经50余年的蓬勃发展,肝移植已在全世界步入成熟时期。与国外相比,我国的肝移植起步较晚。1977年我国开展了人体肝移植的尝试,从此揭开了我国临床肝移植的序幕。随着经验的积累,尤其是近几年的飞速发展,我国的肝移植已跻身于国际先进行列。以上我们了解了国内外肝移植的历史与现状,众所周知,肝移植已经越来越普遍,但是很多肝移植患者与家属,都把重心放在肝移植医院、主刀医生的选择,觉得手术成功了就是没事了,其实,围手术期管理、术后长期随访也是至关重要的,那么,术后肝移植患者需要做些什么呢?配合医生进行定期随访移植后可能会出现一些并发症。另外移植后受者需要服用大量的免疫抑制剂,免疫抑制剂的使用剂量需达到一种平衡,抑制过度会导致受者的抵抗力低下,容易发生感染等;抑制不足则会发生排斥反应,因此医生会要求病人定期到医院复诊,而医生则会将随访情况登记在册,以便实时了解病人的情况,当然也有些病人可能会不配合医生,觉得手术成功了,病已经好了,没必要再去做检查浪费钱,但是大家想想,大钱都花了,还在乎这点小钱么,所以定期随访需要引起重视。保持良好的心理状态移植术后,很多受者会出现急躁、容易激动、不能集中精力、失眠、嗜睡、心情不好等表现。造成上述心理状态的原因可能与移植受者过分担心自己肝功能、担心家庭经济、担心复发等有关。也有可能与药物的不良反应有关。如果出现心理问题,要先和移植医生沟通,请医生排除是否是药物的影响。作为移植受者来说,如果有什么顾虑,要学会向家人、病友和医生倾诉,以获得他们的帮助。对于那些心理负担过重,或是心理状态难以转变的受者,则需请求心理医生的帮助。坚持服用免疫抑制剂以及注意事项常用的免疫抑制剂有哪些?环孢素A他克莫司吗替麦考酚酯激素......注意事项应严格按照医嘱服药,绝不可轻信他人的劝告更改或停药;掌握服药的剂量、时间、次数、方法。许多中药或非处方的膳食补充剂(如复合维生素等)都会对免疫功能产生影响,因此,千万不要在未得到移植医生的同意下服用中药或膳食补充剂。移植受者永远不要服用可增加免疫系统功能的药物。所有的移植受者都会被告知不要服用布洛芬、萘普生或其它任何的NSAID(非甾体类抗炎药),因为它们和环孢素A或他克莫司合用会损伤肾脏。其它可影响免疫抑制效果的药物还包括但不仅限于:红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、伏立康唑、氟康唑、苯妥英钠、镇静剂等。谨慎食用葡萄柚、西柚汁、桔子、橙子、石榴之类水果,因为这些水果可能会显著提高部分受者体内免疫抑制剂的水平。不要在不同品牌的同一类药物间随意转换,因为不同厂家生产的同一类药物的免疫抑制效果可能会有一定的差异。有效预防以及控制代谢性并发症代谢病是肝移植术后的常见并发症,以肥胖症、糖尿病、高血压病 、高脂血症为典型特征,符合其中3条 即可诊断为代谢综合征 。代谢病与免疫抑制剂,心血管疾病、肾病和感染等并发症关系密切,是肝移植受者远期死亡的主要原因之一,因此改善受者的长期生存情况,代谢性疾病的防治不容忽视。糖尿病是指空腹血糖≥7.0 mmol/L,或饭后2小时血糖≥11.1 mmol/L。移植后糖尿病是器官移植后严重的长期并发症之一,早期多无症状,但会逐渐出现多尿、口渴、多食、体重下降等症状。糖尿病的治疗主要是以饮食疗法及改变生活方式为基础,同时调整免疫抑制剂方案和适当给予降糖药物治疗。肝移植术前已存在糖尿病的受者,需重视免疫抑制剂方案的调整,并严密监测血糖指标。高血压是指在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和 (或) 舒张压 ≥90mmHg。肝移植术后高血压病的发生与免疫抑制剂、精神心理因素、术前肝功能Child-Pugh分级、术后液体管理 、术后高血糖、高钠低钾膳食、超重和肥胖等有关。一旦出现移植后高血压,可在医生的指导下服用降压药物。要注意的是,平稳降压非常重要,不要身体不适才服药,也不要血压降下来后马上停药,要平稳降压逐渐达到目标,通常建议服用长效降压药物,并能在家中经常监测血压。要注意的是,因硝苯地平、非洛地平均可引起牙龈增生,故在应用环孢素A期间,发生牙龈增生的受者应避免使用硝苯地平和非洛地平缓释片。高脂血症是指血液中总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯 (triglycerides,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL_C)含量超过正常标准,或高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL_C)含量低于正常标准。我国人群的血脂正常标准为:TC<200mg/dL(5.18mmol/L),TG<150mg/dL(1.70mmol/L),LDL_C<130mg hdl_c="">40mg/dL(1.04mmol/L)。很多免疫抑制剂会导致血脂升高,长期高血脂会引起心、脑血管疾病。因此要经常保持适当运动,还需低脂、低糖饮食。如血脂仍然偏高的话,就必须在医生的指导下更换免疫抑制剂,如还不能控制则需服用降脂药物。注意饮食以及合理运动患者应该保持生活规律,避免劳累,但这并不意味着只让患者整天卧床休息,适当的活动是有益的,随着身体的日渐康复,患者完全可以恢复正常的学习和工作。肝移植术后吃什么?对于肝移植受者来说,营养物质的补充应本着循序渐进、少量多餐的原则,应食用高热量、高蛋白质、高钙、低脂肪,并能提供足够糖类、维生素及微量元素的食物;同时要注意控制胆固醇以及蛋白质的摄入,注意不宜过高,做到饮食清淡,拒绝油腻。术后早期:病人处于恢复期,需要大量的营养物质,以前只要不过敏的食物,什么都可以吃。但血糖高的患者应注意调整饮食中淀粉类食物的比例。手术后期:尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物,因为有些患者服用FK506后尿酸升高,此类食物又会产生大量尿酸,易发生痛风。
肝细胞癌科普知识一.肝脏的基本知识 1.肝脏位于右上腹隐藏肋骨后,重约1500克2.肝脏的基本功能: a)解毒功能 b)代谢功能 c)分泌胆汁功能 d)造血、储血和调节循环血量的功能 e)免疫防御功能 3. 大家知道肝脏生疾病主要分为 1、肝炎 2、肝硬化 3、肝癌 那么三者之间有什么样的关系呢? 首先肝炎会发展为肝硬化,而肝硬化有癌变的可能。在我国病毒性肝炎是发生肝癌的主要病因,尤其是乙肝。在病毒慢性感染的过程中,机体的免疫力不断下降,清除病毒的能力也不断下降,反复的肝细胞坏死、增生或不典型增生,最终演化为肝硬化,而肝硬化的患者得肝癌的机率又比一般人高出许多。(慢性肝炎患者的的肝脏经过长时间的发炎之后容易产生肝硬化,而肝硬化的患者得肝癌的机率又比一般人高出许多,因此慢性肝炎、肝硬化和肝癌可以说是肝病的三部曲)4.乙肝的危害那么大,那么乙肝应该如何预防及治疗呢?乙肝的预防并不难,就是广泛的推广乙肝疫苗的接种。对于乙肝的治疗,则应从多方面进行综合治疗:要有坚强的意志、保持愉快的心情;病毒活动期患者应卧床休息;注意保肝抗病毒,国际公认的是以干扰素类、核苷(酸)类似物为主,生活规律,合理膳食,清淡为主,适量活动。5.前面我们提到肝炎、肝硬化和肝癌之间存在着一定的关系,那如何预防和延缓肝硬化呢?预防和延缓肝硬化的关键是减轻肝纤维化。目前对肝硬化无特效治疗;关键在于早期诊断;针对病因和加强一般治疗,防止病程进展;对已进入失代偿期患者,应对症治疗,改善肝功能和预防并发症6.如何减轻肝内的纤维化: 首先要去除肝损伤的病因,即积极、有效、持续的抗病毒治疗 定期进行乙肝DNA检测,目的是有效控制病毒的复制量,减轻或抑制对肝细胞的损害,但并不是清除病毒 给予保肝药物治疗,可有效减轻肝内炎症和保护营养肝细胞 对肝硬化病人忌乱用、多用药,以免加重肝脏负担 绝对禁酒(包括啤酒、米酒),不喝各种饮料,可喝热茶、糖盐水 注意休息,切勿过劳 每4个月检查肝功能1次,每年查B超 2次,及时掌握肝脏的变化二.肝癌的确诊 1.肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种,人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌2.形成肝癌的因素:病毒性肝炎:在我国主要是乙型肝炎;黄曲霉菌毒素:粮食霉变;水源污染:蓝绿藻污染的水源;化学致癌物质:腌制食品;其他因素:吸烟、长期饮酒等3.2012年全球癌症状况最新数据显示:全球肝癌新发病例达782,500例,死亡病例为745,500例,>50%的肝癌死亡病例发生在中国 。 据2016年的调查研究(Chen W, et al.CA Cancer J Clin.2016;66(2):115-32. )显示:我国肝癌发病率位居恶性肿瘤第4位,肝癌死亡率位居恶性肿瘤第3位 。4.肝癌按形态和病理可以分为不同的类型。按形态可以分为弥漫型、块状型和结节型,按病理分型可以分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合癌,最常见的就是肝细胞癌,在我国此型约占90% A.弥漫型B.块状型C.结节型5.你是否是高危人群? –乙肝和丙肝患者:我国80%以上的肝细胞肝癌患者都具有乙肝病史,乙型肝炎是最高致癌风险因素 –肝硬化患者:原发性肝癌合并肝硬化者占85%-90% –饮食中含黄曲霉毒素的人群:如吃霉变的花生 –长期大量酗酒的人群:酒精对肝脏有明显的毒性作用,重度饮酒者中80%以上有一定程度的脂肪肝,其中10%-35%可发展为酒精性肝炎,10%-20%可发展为肝硬化 –男性人群 –肥胖及糖尿病患者6.怎样才能早期发现肝癌呢?这我们就需要对高危人群进行监测筛查。 高危人群一般每隔6个月进行一次检查。AFP和超声检查。高危人群指≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染, 嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史;AFP持续升高是发生HCC的危险因素。筛查的目的是早期诊断肝癌,早期诊断对有效治疗和长期生存至关重要 。肝癌能不能早期诊断对预后的影响就是生与死的抉择,早期诊断、合理治疗是得了肝癌后能活多久的决定因素7.肝癌的常见症状 肝区疼痛,右上腹疼痛最常见。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关 食欲减退,饭后上腹饱胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性,容易被忽视 消瘦,乏力,全身衰弱;少数晚期患者可呈恶液质状 发热,常见,多为持续性低热,(37.5~38℃),也可呈不规则或间歇性、持续性或驰张型高热,表现可似肝脓肿,但发热前无寒战,抗生素治疗无效。8. 肝癌的体征 早期 :多数无明显相关阳性体征;少数体检可有轻度肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒 。 中晚期: a.黄疸 b.肝脏肿大(质地硬,表面不平,伴或不伴结节,血管杂音) c.腹腔积液 d.如有肝炎、肝硬化背景,可发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张和脾肿大等9. 临床确诊肝癌的方法: 实验室检查:血清甲胎蛋白(AFP) 影像学检查:腹部超声、CT、磁共振 以上临床诊断 若以上还不确定,穿刺 活检—病理学诊断金标准 最新型的核磁共振肝细胞特异性造影剂—钆塞酸二钠注射液(普美显):与传统造影剂相比,可检测出1厘米以下的微小病灶,更有利于肝癌的早期诊断10.肝癌的分期: 若确定是得了肝癌,那我的肝癌到了什么状态呢?对于肝癌,学术上是有分期的,常用巴塞罗那肝细胞癌(HCC)分期(BCLC分期)。 BCLC A期即是我们通常所说的早期,依次类推,BCLC B期即是我们通常所说的中期,BCLC C期即是我们通常所说的晚期,BCLC D期即是终末期。对于处于不同时期的患者,有不同的治疗方案,其预后也是不同的。三.如何看待肝癌及肝癌的治疗 1. 肝癌的治疗目的: 根治 延长生存期 减轻痛苦分期治疗是肝癌的治疗的基本原则。 综合治疗是提高疗效的重要手段:无论是早中期,还是晚期肝癌都需要有计划、合理地应用现有治疗手段的多学科的综合治疗 。 个体化治疗原则:因人而异、因病而异、因时而异 。2. 肝癌的治疗方法 (1)局部治疗:外科手术(肝切除、肝移植)、消融治疗(射频消融、注射乙醇、冷冻治疗)、肝动脉化疗栓塞术、放疗 (2)全身治疗:分子靶向治疗、 化疗3.以患者为中心——优化治疗组合 抗肿瘤综合治疗 –手术切除+TACE/RFA –TACE+手术切除 –TACE+RFA –手术切除+索拉非尼 –TACE+索拉非尼 同时,保肝、对症、支持治疗… …4.早期根治性治疗 早期肝癌患者首先选择根治性治疗方法: –手术切除 –肝移植 –经皮射频消融5. 中期肝癌的治疗 介入治疗是中期肝癌的标准治疗 部分可手术患者可争取手术治疗 介入联合索拉非尼或手术联合索拉非尼可进一步提高疗效6.肝癌介入治疗是什么? 肝癌介入治疗广义上是指通过一定的辅助手段,将药物、放射性物质或其他物理治疗措施引导至肿瘤局部的一种治疗包括血管性和非血管性介入治疗 介入治疗是目前对无法手术切除的中晚期肝癌的患者最有效、最普遍使用的一种治疗方法7.晚期肝癌的治疗 索拉非尼是晚期肝癌的标准治疗 部分患者可行介入治疗联合索拉非尼这些指标看出肝功能好坏肝功能检查项目较多,各个指标所代表的临床意义各不相同,故对普通人而言,要看懂肝功能报告并不容易。为方便理解和记忆,大家在拿到肝功能报告后,不妨按下列“四步走”原则对检查结果作初步分析。第一步:了解肝细胞功能主要指标:GPT(ALT)和GOT(AST)ALT与AST是目前最常用的反映肝细胞功能的指标,这两种酶主要分布在肝细胞内,正常值均为O~40国际单位。如果肝细胞受损,ALT和AST就会升高,且升高程度与肝细胞受损程度一致。由于ALT和AST在肝细胞内的分布位置不同,ALT主要分布在肝细胞质中,AST主要分布在肝细胞质和肝细胞的线粒体中,故不同类型肝炎病人ALT和AST的升高程度是不一样的。1.急性肝炎和轻型慢性肝炎病人:虽然有肝细胞损伤,但线粒体完整,释放入血的只有存在于肝细胞质内的ALT,故主要表现为ALT升高,AST/ALT<1;2.急性重症肝炎和中重度慢性肝炎病人:不仅有肝细胞损伤,线粒体也受损,被释放入血的不仅有ALT,还有线粒体中的AST,故主要表现为AST、 ALT均升高,AST/ALT≥l;3.肝硬化和肝癌病人:肝细胞严重受损,线粒体损伤更为严重,主要表现为AST、ALT均高,AST升高更为显着,AST/ALT>1,甚至>20,酒精性肝病病人AST的活性也常常大于ALT。第二步:了解胆道情况主要指标:碱性磷酸酶(ALP)和v谷氨酰转肽酶(GGT或v-GT)碱性磷酸酶存在于人体各个组织。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来源于骨骼,由成骨细胞产生,经血液循环到达肝脏再经胆道系统排泄。若血清中碱性磷酸酶明显升高,常提示胆道排泄受阻,病人可能存在淤胆型肝炎或肝外胆道梗阻情况。v谷氨酰转肽酶在体内分布很广,肾、肝、胰等脏器内均含有此酶,血清中的v谷氨酰转肽酶主要来自肝脏。当罹患肝胆系统疾病时,如酒精性肝炎、阻塞性黄疸等,该酶会显着升高。第三步:了解肝脏代谢功能主要指标:总胆红素和直接胆红素人红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后,会转变为间接胆红素,再经肝脏转化为直接胆红素,并随胆汁排入胆道,最后随大便排出体外。总胆红素是间接胆红素与直接胆红素之和。一般地说,若血清转氨酶正常、总胆红素比正常参考值略偏高,无需处理,定期随访即可。若总胆红素和直接胆红素明显升高,常提示有肝胆疾病可能,病人应尽早去医院就诊。通常,医生会根据升高的胆红素的类型,初步判断病因。比如,若以总胆红素显着升高为主,直接胆红素正常或略偏高,多考虑病因为红细胞破坏过多、间接胆红素生成过多,如溶血性黄疸等:若直接胆红素和总胆红素均显着升高,多考虑与肝细胞受损,影响胆红素代谢与排泄有关;若以直接胆红素升高为主,则多提示胆红素排泄受阻,病人可能存在胆道梗阻情况。第四步:了解肝脏合成能力主要指标:前白蛋白(PA)。白蛋白(Alb)、球蛋白(GLO)和胆碱酯酶(CHE)前白蛋白、白蛋白指标降低,白球比例(白蛋白与球蛋白的)下降,常提示肝脏合成蛋白质的能力减弱,降低程度与肝病的严重程度成正比。血清胆碱酯酶活性与肝病的严重程度和预后相关。若胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象,多提示预后不良。
在国内外指南中,关于无症状性胆囊结石与胆囊息肉的治疗原则大同小异,胆囊切除术是外科治疗此类疾病的重要手段。目前,腹腔镜胆囊切除术(LC)例数呈增多趋势。早年曾认为,LC 例数增多与之前不同意手术的病人在出现腹腔镜微创技术后接受手术有关,但这一因素只能导致一段时间内LC 增多,不能解释其持续增多的原因。但此现象提醒临床医生有必要注意:是否已严格把握LC 的手术适应证,有无过度治疗,是否做了不必要的胆囊切除术,损伤了正常生理功能且增加了手术风险;无症状性胆囊结石与胆囊息肉的治疗中,有无治疗不足(主要指延误手术),造成病情加重与手术风险增大。本文就无症状性胆囊结石与胆囊息肉的规范化治疗中的几个问题做一简要探讨。1 无症状性胆囊结石与预防性胆囊切除术胆囊结石发病率为10%~15%,其中50%~70%为无症状性胆囊结石,亦称静止性胆囊结石。国内外指南中推荐的无症状性胆囊结石与无症状胆总管结石的治疗原则不同,后者应行取石治疗,而前者则无须行手术治疗[1-3]。胆道外科医生一直关注的无症状性胆囊结石自然病程的流行病学调查中,较为公认的数据为:约10%无症状性胆囊结石会发展出现症状[4-5]。Sood 等[4]对213 例无症状性胆囊结石随访4.02 年,发现有10.8%的病人出现症状,数据分析显示出现症状的终生风险,男性、女性分别为6.15%、22.1%,研究者建议对男性无症状性胆囊结石病人以观察为主,推荐女性病人行胆囊切除术。目前没有无症状性胆囊结石采取预防性胆囊切除疗效的随机对照(RCT)研究,也没有确切的循证医学数据支持或反对预防性LC。2 无症状性胆囊结石的过度治疗无症状性胆囊结石的过度治疗主要包括两种形式:一种是其他疾病引起的不典型腹部症状,行胆囊切除后,症状不缓解;另一种是对完全无腹部症状的病人行预防性胆囊切除手术,即手术指征扩大化。胆囊结石在诊治上有其特殊性,表现为超声发现胆囊结石和LC 实施均相对简单易行,而诊断时却易漏诊其他疾病,故部分胆囊结石病人行LC,可能出现手术后仍有腹痛、腹胀等不适症状的困惑局面。2010 年Lancet 发表1 例病案报道[6],病人因持续右上腹痛,发现胆囊结石行LC,3 周后因右上腹痛再次发作就诊,并出现皮疹,诊断为带状疱疹。病人第1 次发作的右上腹痛,可能为疱疹出现前的神经痛,也可能确实为胆绞痛,该文章用了一个问句做题目:无辜的胆囊?类似情况临床很常见,因此,当病人未表现典型胆绞痛时,应全面检查,除外胃肠道等腹部疾病,以及右侧胸膜炎、神经痛等其他疾病。国内外关于“无辜胆囊”报道均较少。Pulvirenti等[7]回顾性分析意大利Catania 大学附属医院831 例LC 病人,发现有21.18%病例无胆囊切除的手术指征。虽然我国未见类似报道,但Pulvirenti等[7]的研究结果与临床持续增多的LC 例数提示手术指征扩大化这一可能。笔者与国外同行交流时发现,欧美医生大多比较严格执行指南,无症状性胆囊结石在无胆囊壁钙化、占位性病变等因素时,坚决不施行胆囊切除手术,同时也不做保胆取石手术。然而,我国医生则较倾向于积极手术,以免后患,多推荐胆囊切除术,少数推荐保胆取石术。曾有此类病人在国内行LC,出国后国外的家庭医生告知无须手术的情况发生。出现这一差异的原因,可能与指南细节部分不完全一致有关。我国《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011 版)》[3]指出对于期待治疗可能显著增加手术风险的老年病人可选择预防性胆囊切除;对于有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆囊结石病人,无论是否存在症状,均应手术。其中关于期待治疗可能显著增加手术风险与胆囊癌高危因素这两项,没有确切指标,需要临床医生综合判断,不可随意扩大指征。我国《胆囊癌诊断和治疗指南(2015 版)》[8]将结石直径>3 cm、胆囊壁钙化、合并糖尿病、胆囊腺肌症列为高危因素。然而,2014 版英国指南[1]与2010 版美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)指南[2]中均未提及因等待可能增加手术风险时行预防性LC,胆囊癌高危因素中主要提到胆囊壁钙化,可能与欧美胆囊癌发病率较低有关。指南是纲领性规定,大方向明确,细节方面仍需要临床医生把握。因此,笔者认为,我国临床医生应以国内指南为基础,参考国外指南,保留胆囊功能,避免过度治疗。3 无症状性胆囊结石的治疗不足目前,无症状性胆囊结石尚无判断是否手术的金标准,不同医生群体的治疗选择也有不同倾向。《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014 年,上海)》[9]中推荐首选内科治疗,在内科治疗的基础上,如果无效、合并胆囊癌高危因素时,考虑外科治疗,同时也提到了对某些高风险病人可行预防性胆囊切除。内科医生多首选药物治疗与观察,而外科医生因为经历过高风险病人的LC,为求谨慎,多推荐老年病人、合并多种内科疾病的胆囊结石病人,即使无症状,无胆囊癌高危因素,也应尽早手术。近年来,国内外的流行病学资料显示,胆囊癌的发病率有逐年上升趋势[10-13],我国在世界范围内属于胆囊癌高发地区[11-12]。胆囊结石是胆囊癌重要的危险因素,很多临床研究与基础研究均显示二者密切相关[10,14-17]。我国胆囊癌病人中,合并胆囊结石比例较高,为49.7%~59.6%[10,15],国外报道为19.6% ~96.0% ,有明显的地域、种族差异[14,16-18]。胆囊结石合并胆囊癌多为有症状者,但完全无症状的情况也时有发生[17]。意大利Cariati等[17]对75 例胆囊癌行临床基础研究,发现72 例(96%)合并胆囊结石,其中16 例(22.2%)完全无症状,共35 例(48.7%)15 年内无症状,研究结果显示结石直径>3 cm、合并直径≥1 cm 的腺瘤性息肉是胆囊癌的高危因素。该研究显示无症状性胆囊结石也能合并胆囊癌,如病人存在高危因素,应尽早行预防性LC,避免延误治疗。常见的无症状性胆囊结石的治疗不足原因主要是延误手术,从而增加了手术与胆囊癌变风险;此外,还有一种相对少见的治疗不足原因为病理学检查取材不全面,导致胆囊癌漏诊,未行胆囊癌根治术。笔者工作中曾遇到过这样的病例,病人行LC 后,病理学检查结果诊断为胆囊炎,术后1 年发现腹腔、肝脏广泛转移,然而复习病理学检查切片,确实为良性。分析原因可能为标本常规取材未能包括癌变部位所致。2014 年版美国肝胆胰学会共识声明[19]推荐在胆囊癌高发地区,胆囊标本常规应包括至少3 块组织切片以及胆囊管边缘。我国胆囊癌发病率远高于欧美国家,因此,推荐外科医生应仔细检查胆囊标本,如有可疑,需广泛取材。总之,建议外科医生严格把握手术指征,对于大部分无症状性胆囊结石病人,无须行预防性LC,对期待治疗可能增加手术风险的病人,首选定期复查,当存在胆囊癌高危因素时,积极行LC。4 胆囊息肉的分类与手术指征胆囊息肉,亦称胆囊息肉样病变(PLG)、胆囊隆起样病变,此概念为形态学描述性诊断。分类方法较多,最常用的方法分类为非肿瘤性与肿瘤性息肉。常见非肿瘤性息肉包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症等;常见肿瘤性息肉包括腺瘤(亦称胆囊腺瘤性息肉)、腺癌等。超声、CT 等影像学检查,在判断较大胆囊息肉的性质时,准确率较高,而对直径<1 cm 的胆囊息肉,诊断准确率偏低。胆囊息肉体检发现率约为6%[20-21],其中最常见的胆囊息肉是胆固醇性息肉[20-22],即上皮细胞基底膜内胆固醇沉积、形成黄色的小结节突出黏膜表面,目前认为无癌变可能。炎性息肉为炎症刺激所致的肉芽肿,也无癌变倾向。胆囊腺肌症,亦称胆囊腺肌增生症,是一种以胆囊腺体和平滑肌增生为特点的慢性增生性疾病,能否恶变存在争议,多数学者认为是癌前病变,但癌变率较低[17]。胆囊息肉公认的手术指征是息肉直径≥1 cm[3,8,19]。我国指南提出病变快速增大、有明显症状者也需行LC。胆囊息肉多无症状,一般只有位于胆囊颈部的息肉才会引起不适症状。对于有临床不适症状的病人,即使合并胆囊壁增厚,也需进一步检查除外其他疾病。因此,胃肠镜等检查很必要,否则术后仍可能有不适症状。关于病变快速增大,之前未规定具体数值,《胆囊癌诊断和治疗指南(2015 版)》[8]将>3 mm/6 个月定义为息肉快速增大。然而,息肉大小与增长速度作为手术指征,仍有一定争议。Wiles 等[23]的Meta 分析结果显示,胆囊息肉直径<1 cm 时,有胆囊癌发生危险,但未能确定增长速度与恶性之间的具体关联。Park 等[20]对689 例胆囊息肉行多因素分析,平均随访60 个月,结果发现仅年龄(≥57 岁)与息肉大小(直径≥1 cm)是胆囊癌的独立危险因素,与有无症状、是否增大、息肉形状、合并结石等因素无关。也有少数学者建议息肉直径>2 cm 作为LC 手术指征[24]。5 胆囊息肉的过度治疗大多数胆囊息肉无须治疗,定期检查即可。虽然指南明确指出息肉直径≥1 cm 时行LC[3,8,19],但临床工作中的很多具体情况是指南没有提到的,如多发与单发息肉是否依据同一原则,息肉增长速度的具体数值、息肉数目增多、随访间隔与时间等。英国曾开展一项面向上消化道外科医生委员会的问卷调查。结果显示,针对单发胆囊息肉的治疗一项,75.9%的医生回答息肉直径≥1 cm 时行LC;针对多发息肉的治疗一项,仅50.6%的医生回答执行息肉直径≥1 cm 的手术指征,同时51.8%的医生回答不考虑息肉的增长,仅考虑大小是否达到1 cm。这份调查说明外科医生对于胆囊息肉的治疗没有完全统一的意见[25]。直径<1 cm 胆囊息肉合并无症状性胆囊结石,是否必须行LC,仍是一个有争议的问题。我国《胆囊癌诊断和治疗指南(2015 版)》中,提出胆囊息肉直径<1 cm 合并胆囊结石、胆囊炎行预防性LC,但未提及合并无症状性胆囊结石的处理[8]。目前研究多推荐直径≥1 cm 胆囊息肉合并结石为胆囊癌高危因素[8],因此,笔者推荐直径<1 cm 胆囊息肉合并无症状性胆囊结石首选定期观察。从国内外文献看,胆囊息肉行LC 后病理学检查结果显示胆固醇性息肉所占比例最高[20-22],且被认为无恶变可能。理想的胆囊息肉治疗是术前影像学检查即可区分胆固醇性息肉与非胆固醇性息肉,从而降低胆囊胆固醇性息肉手术比例,提高胆囊腺瘤、胆囊癌手术比例。然而,当前临床医生能做到的是,针对直径<1 cm 的胆囊息肉,且无胆囊壁增厚,首选定期观察,避免过度治疗。6 胆囊息肉的治疗不足国内外指南均推荐胆囊息肉直径≥1 cm 时行LC[3,8,19],此标准可否避免胆囊癌漏诊一直是讨论的热点问题。Wiles 等[23]对10 篇文献1958 例胆囊息肉病例的Meta 分析显示,43 例肿瘤性息肉中,20例为恶性,其中7 例息肉直径<1 cm,结果提示胆囊癌多发生在直径≥1 cm 胆囊息肉中,同时直径<1 cm 胆囊息肉也有恶性可能。Park 等[20]统计分析180 例胆囊息肉行LC 病例资料结果显示,胆囊癌25 例(14%),直径<1 cm 息肉76 例,其中仅1例为恶性。由此可见,息肉直径<1 cm 时,恶性可能性虽低,但确实存在。目前尚无有效方法鉴别直径<1 cm 胆囊息肉的性质,因此,随访检查很重要,即重视息肉的增长速度,及时手术。发现胆囊息肉后,第1 次复查间隔时间应为3~6 个月,如无增大,可延长随访间隔时间。总之,笔者推荐胆囊壁厚>3 mm 时,无论息肉大小,均行LC;胆囊壁无增厚时,息肉直径≥1 cm,或短期内迅速增大(>3 mm/6 个月),行LC;息肉数目增多或出现不典型的腹部症状时,建议观察。综上所述,临床医生应重视无症状性胆囊结石、胆囊息肉的规范化治疗,严格遵守国内治疗指南。在指南规定的基础上,结合自身经验,判断病人有无胆囊癌变的高危因素,选择胆囊切除或定期观察,避免过度治疗,保留胆囊功能,同时避免治疗不足,争取在癌前病变阶段及时行LC。
发现小儿胆道闭锁,要马上治疗吗?胆道闭锁,是胚胎时期或者出生后早期胆管没有发育好而导致的畸形,具体原因目前还不清楚,可能与母亲怀孕期间发生过病毒感染、及其带来的免疫损伤有关,但并不属于遗传病。由于胎儿的胆道很细,只有1~2mm,怀孕期间超声等影像学检查很难辨别胆道结构是否正常,所以产检并不能发现胆道闭锁。这类患儿出生后通常有黄疸和陶土样便,病情持续长时间不好转。所以,孩子一旦出现皮肤发黄、大便颜色变浅,家长就要注意起来,最好及时去医院,请医生判断是不是胆道闭锁。对于胆道闭锁的孩子,胆汁不能通过胆管顺利排出来,会造成梗阻性黄疸,最后发展成终末期肝硬化,导致肝脏功能衰竭,严重的甚至会威胁生命。如果不治疗,孩子很少活过1年。小儿胆道闭锁的治疗办法有哪些?目前治疗小儿胆道闭锁,手术是唯一有效的手段,包括葛西手术(肝门空肠吻合术)和肝移植手术。胆道闭锁根据肝内外胆管管腔的阻塞部位,临床病理上分为3型:I型(约5%),阻塞发生在胆总管,胆囊内含胆汁;II型(约2%),阻塞部位在肝总管,胆囊不含胆汁但近端胆管腔内含胆汁;III型(90%以上),肝门部胆管阻塞,近端肝管腔内无胆汁。I、II型通过葛西手术是可以矫正的,大部分患儿能获得治愈,而III型患儿做葛西手术达不到矫正的效果,只有部分孩子能得到缓解,效果不是很好。如果胆道闭锁患儿在出生60天之内,没有出现肝硬化,做葛西手术的效果就比较好。但在我国,对胆道闭锁的诊断和认识水平还很有限,很多患儿就诊时已经出现了肝硬化,往往错过了葛西手术的最佳时机。对于部分患儿来说,虽然做完葛西手术后效果不好,最后还是不可避免地要进行肝移植,但是葛西手术可以为患儿争取更多的时间,等孩子长大一些,营养状况好一些,再做肝移植,能大大提高移植的安全性。随着技术的不断完善和提高,葛西术后自体肝存活率也有大幅提高。所以,孩子有机会做葛西手术的话,还是要尽量先做手术,如果术后效果不好,或者出现了明确的肝移植适应证,再考虑肝移植。小儿胆道闭锁,肝移植的效果如何?95%以上的患儿做完肝移植后,1~2周黄疸就能完全消退,1个月左右肝功能就能恢复正常。虽然也可能因为感染、肝脏排斥反应等因素,出现肝功能的波动、转氨酶的升高、胆红素的升高,但只要及时找医生判断和处理,都是可以控制的。总体来说,儿童肝移植,尤其是针对胆道闭锁的肝移植,术后生存率还是很高的,目前存活时间最长的患儿已经行肝移植术后46年,现在还十分健康。在我国,儿童活体肝移植开展得比较晚,我个人完成的第一例是在2006年,一个1岁4个月的患儿,现在健康存活10年,并且已经上学、个头也长得很高。综合文献和我个人的临床经验来看,胆道闭锁做肝移植的效果是非常好的,可以说是所有肝移植中治疗效果最好的疾病之一。另外,由于胆道闭锁的患儿做肝移植时,年龄都比较小,所以之后发生免疫排斥的可能性很小。一般移植术后,患者是需要长期服用免疫抑制剂的,但对于这部分孩子,有文献报道说50%~60%是有机会停掉免疫抑制剂的,但具体哪个患儿能停、什么时候停,还需要临床中不断探索才能确定。相信随着医学进步,很快就能明确。做完肝移植,患儿的生长发育能恢复正常吗?对于胆道闭锁的患儿,胆汁无法正常排进肠道,会影响到脂溶性维生素(A、D、E、K)的吸收,很多孩子在术前就有生长发育停滞、严重营养不良的情况。做完肝移植,孩子的身体会逐步恢复至正常,只要保证正常的饮食,维生素就能很好地吸收,骨骼的生长发育也会很快恢复。一般术后前早期会有追赶生长的现象,无论是身高体重、还是智力,绝大多数患儿都能追上同龄孩子的水平。如果患儿术前营养状况确实特别差,做完肝移植后,医生会针对性地给予特殊处理,比如用一些生长激素类的药物,来促进恢复。所以说,家长也不用太担心,肝移植不会影响孩子以后的学习、工作、结婚、生育等方面的。小儿胆道闭锁,肝移植风险高吗?任何手术都存在一定的风险,肝移植也不例外。肝移植是目前外科最复杂的手术,环节多,风险也大,但在技术比较成熟的肝移植中心,95%左右的患儿术后能顺利康复出院。部分患儿在移植术后可能会出现感染、没有规律复查复诊、出现排斥反应,还有些孩子在移植术后因为要长期使用免疫抑制剂,发生肾损害、心血管疾病、恶性肿瘤的几率要高于常人,可能会对孩子的长期生存造成一些影响,但这些情况很少见。与不治相比,肝移植绝对是利大于弊的选择。
一旦出现下面的症状,一定要尽快去看医生。医生可以做出专业诊断,并立刻展开治疗。如果你想知道某个人是否患有肝硬化,一定要带他看医生,因为有的症状可能无法从身体表面观察到。肝硬化的症状包括: 1.感觉疲惫或很累 2.容易受瘀伤或流血 3.下肢水肿 4.皮肤和眼睛发黄(黄疸) 5.发烧 6.食欲不振或体重下降 7.恶心 8.腹泻 9.严重发痒(瘙痒症) 10.腹围增大 11.神志不清 12.睡眠障碍02观察是否出现蜘蛛状血管丝更专业的术语是蜘蛛状血管瘤、蜘蛛痣或蜘蛛状毛细血管扩张症。特征是中心血管有损伤,周围异常的细微静脉丛向四周扩散,形似蜘蛛,通常出现在躯干、脸和上肢。 想要确认是否为蜘蛛状血管瘤,可以用玻璃片压迫可疑的静脉丛。 中心的红点看起来像在搏动,血液流进来时呈红色,血液流到比较小的静脉时则变得苍白。 身上出现多个大面积的蜘蛛状血管瘤是严重肝硬化的迹象。 怀孕和严重营养不良也会引起蜘蛛状血管瘤。有的人虽然很健康,但也会有蜘蛛状血管瘤。03观察手掌是否发红(也是所谓的“肝掌性激素代谢活动出现变化,导致手掌散布着许多红色斑点。主要影响拇指和小指外侧掌面,中间部分不受影响。 手掌发红的其它原因包括怀孕、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进和血液问题。04留意指甲是有任何变化 肝病经常会影响皮肤,但指甲也能提供有用的信息。米瑞克指甲(Muehrcke’s nails)指的是甲床出现白色横纹(通常成对出现)。这是肝脏没有产生足够的白蛋白所致。按压这些指甲会使横纹褪色,然后消失,但很快会再次出现。 泰利氏指甲(Terry’s nails)则是靠近指关节的3分之2指甲变白,只有靠近指尖的3分之1指甲板呈正常的粉红色。这也是白蛋白不足造成的。 杵状指是甲床和手指末端隆起和(或)增生。情况严重的话,手指可能看起来像鼓槌,所以也被称为“鼓槌指”。多见于胆汁性肝硬化。05检查长骨关节是否肿胀 比如说,膝盖或脚踝关节反复肿胀,可能是“肥大性骨关节病”的迹象。患者也会感到手指和肩膀关节在发炎。这是骨骼周围结缔组织慢性发炎造成的,会非常痛。 注意,导致肥大性骨关节病的最常见原因是肺癌,一定要先排除这个可能性。06留意手指是否屈曲 “掌腱膜挛缩症”指的是掌腱膜(负责连接手掌各个部位)增厚和缩短。这会影响手指灵活性,使它们永久性屈曲。最常发生在无名指和小指,往往伴随着疼痛、隐隐作痛或发痒症状。握力会减弱,患者握东西时感到很困难。 掌腱膜挛缩症常见于酒精性肝硬化,约3分之1患者有这个症状。 但是,抽烟者、没有肝硬化的饮酒者、进行重复性手工劳作的工人、糖尿病患者和佩罗尼氏病(纤维性海绵体炎)患者也会得掌腱膜挛缩症。07男性需要检查乳房是否有硬块 男性女乳症指的是男性乳房腺体组织增生,使乳头特别突出。这是雌二醇激素增加造成的,高达3分之2肝硬化患者有这个症状。男性女乳症可能会看起来像假性男性女乳症。后者不是乳腺增生,而是脂肪堆积,导致胸部变大。 要如何分辨这两种状况呢?首先仰卧,将拇指和食指放在乳房两侧。 手指慢慢合拢。摸摸乳头底下中心位置是否有似橡胶或坚硬的组织。 摸到硬块就是男性女乳症。没有摸到硬块,则是假性男性女乳症。 其它疾病(比如癌症)的硬块一般不在中心(不围绕着乳头)。08男性需要留意是否出现性腺机能减退的症状患有肝硬化等慢性肝病的男性会减少分泌睾酮。性腺机能减退的症状包括阳痿、不育、没有性欲和睾丸萎缩。原因可能是睾丸受伤,下丘脑或脑下垂体出问题。09留意是否腹痛和胀气这可能是腹腔积液的迹象。大量腹腔积液会导致呼吸短促。10检查腹部静脉是否明显突出海蛇头状脐周静脉曲张指的是脐静脉扩张,使血液回流到门静脉系统,然后流进脐静脉,再流入腹壁静脉。这使得腹部静脉变得十分明显。这种状况被称为海蛇头状脐周静脉曲张,因为看起来就像希腊神话中蛇发女怪美杜莎的头。11留意口腔是否发出霉味这是"肝病性口臭"的迹象,是严重高血压所致。海蛇头状脐周静脉曲张和克包二氏杂音也是高血压引起的。高血压造成二甲基硫醚增加,进而引发口臭。当医生按压肚脐上方皮肤,将血管压平时,杂音会变小。12留意眼睛和皮肤是否发黄 肝脏无法有效地处理胆红素,使血液中的胆红素增加,造成皮肤和眼睛发黄,这种情况被称为黄疸。黏膜可能也会变黄,尿液颜色可能加深。 注意,皮肤发黄也可能是吃太多胡萝卜,体内胡萝卜素增加造成的。然而,胡萝卜不会像黄疸那样使眼白变黄。13测试双手是否震颤,无法保持固定姿势要求疑似患有肝硬化的人将双手往前伸直,手掌放平,掌面朝下。肝硬化患者的手腕会开始像小鸟扑翼一样震颤。尿毒症和严重心力衰竭也会出现这个症状。
据相关统计,中国是个肝病大国,每12人中就有1人患有各种性质的肝病。其中,肝硬化是不少慢性肝病的最终归宿,和局限在肝脏某个部位的肝癌不同,肝硬化是弥漫性的,也不能像治疗肝癌那样切除。相比我们闻之色变的癌症,肝硬化听起来并没有那么可怕,但当它发展到一定阶段时,可能比癌症还要棘手。小心这些肝硬化并发症要了你的命1上消化道出血食管下段、胃上部静脉曲张破裂出血。发生肝硬化时,往往伴有门静脉高压,门脉高压波及的就是食管下部和胃上部的血管,发生静脉曲张就有可能导致血管破裂出血,这也是会致命的!因此,如果出现大便褐色、平躺猛坐起时会头晕等症状很有可能发生了这种情况。2自发性细菌性腹膜炎肝硬化患者腹部会产生腹水,细菌会从肠道进入腹水中,引发腹部感染,这是一种可能致命的并发症,但是很多细菌性腹膜炎的患者不会有任何症状,而另外的一些患者会出现发烧、腹痛、压痛、腹泻等,有些人会出现腹部的反跳痛。3肝肾综合症肝脏功能严重受损终末期,会导致肾脏功能累及,导致肾功能也发生减退,肝肾综合征 (HRS) 的危险因素与循环系统和肾功能相关4肝性脑病这种情况发生时往往是已经进展很严重的肝脏损伤了,肝脏已经无法在代偿代谢血液中的有毒物质,比如氨随血液进入大脑,就会引发烦躁、注意力不集中、记忆丧失、出现幻觉等情况,如果不加治疗,最快3天时间就能发生急性肝功能衰竭而导致死亡。5肝癌肝癌大家都知道,这是肝硬化最差的结果了,肝癌发生时,往往伴有腹痛和肿胀,体重减轻、发烧等情况。肝硬化的并发症严重可致命,肝病患者一定要提高警惕,一旦出现了早期症状要及时去医院检查治疗!
战争中敌我双方为了占据有利地形,出奇制胜,在调动各方面力量时,往往是争分夺秒,在各个环节都精确算计,不敢怠慢。器官移植手术也跟一场战斗似的,我前一段时间发了一篇稿子《器官移植也有绿色通道》,说的就是为了保证捐献的器官快捷有效的运送到医生手里,采取的非常规运输手段。最早的器官移植,是在很小的范围开展的,捐献者和受捐者,几乎是在同一个手术室里,进行器官的捐献手术和移植手术。那时,几乎谈不到更多的器官离体处理和运送技术。半个多世纪的发展,使器官移植技术成为全国范围乃至国际范围内的合作技术,具体说,从捐献者身上获得器官,到移植到患者身上,早已不局限在同一个手术室了,一般来说都会涉及到城市之间的调动,时间的延误,容易引起移植后原发性无功能、移植物早期失去功能等问题。于是,许多专有技术应运而生,“热缺血”和“冷缺血”的处理就是其中重要的环节。热缺血,是指从器官捐献者心脏停跳,到将器官切取下来,进行冷灌注(冷保存)开始的这段时间。这一期间对器官的损害最为严重,一般不能超过10分钟,这是因为,热缺血时,虽然血流中断,但是器官组织仍继续进行代谢,所以器官因缺血损害较快。各个脏器对热缺血时间耐受程度不同,但超过了一定时间就不能进行移植了。捐献者的器官从离开身体,到移植到接受者的身体这段时间,在医学上叫做冷缺血时间。一般情况下器官离体后须先经低温灌注处理。移植器官的运输是一场生命与时间的赛跑,缺血时间越长,器官的质量及器官接受者的预后越差,例如肾脏耐受冷缺血时间上限约为24小时、肝脏为12小时、肺脏为8-12小时、心脏为6-8小时。4℃左右低温可使离体器官对缺血耐受的时间延长。在运送中有两种保存器官的方法:一是用抑制剂把该器官的新陈代谢降到最低,不必供氧和供给能源,即单纯冷却法;二是采用机械灌注,保持与体内新陈代谢时大致同样状态,使细胞内外间隙阳离子梯度消失,防止细胞内钾离子外逸,进行自动连续灌注。采取哪种方法运送,取决于距离的远近和设备条件。任何技术都是不断进步的,已经有报道说,一种新开发的“UW液”可将临床的供肾保存时间增加至72小时,供肝可延长至30小时以上。先进的技术,给予器官更强的活力,给长途的运送争取到了宝贵的时间,这对于器官移植的患者来说是莫大的福音,在这段时间里,这个捐献者的器官可以扩大爱心传递的半径,即使偏远,爱心也可送达。
当前还没有区分“症状性”和"无症状性“胆囊结石的标准,比较一致的观点是当胆囊结石合并有胆绞痛、急性胆囊炎、胆管梗阻、胰腺炎时,属于”症状性“胆囊结石。来自Cochrane数据库的系统性综述证实,目前尚没有无症状胆囊结石采取预防性胆囊切除疗效的RCT研究。对无症状的胆囊结石患者国外的意见是趋向于不主张做预防性胆囊切除术,若要行预防性手术仍要应结合慢性病严重程度和患者医院的基础上谨慎考虑。对期待治疗期间可能显著增加手术风险的老年患者来说,可选择预防性胆囊切除。以下情况的无症状胆囊结石,多采取预防性胆囊切除术:1,糖尿病患者的胆囊结石。2,胆囊无功能。3,大的胆囊结石。4,瓷性胆囊。5,上腹部手术时发现的胆囊结石。6,上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者,择期手术时可以同时施行胆囊切除术。7有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆囊结石患者,无论是否存在症状,均应手术治疗。本文系杜志兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。