安贞医院心脏内科中心科普号

经常有些患者为发现颈动脉或供应心脏的冠状动脉出现斑块忧心忡忡，其实斑块的出现就像人年纪大了长白头发，出现或早或晚，或多或少的问题，是自然的病理生理现象。其实逆转斑块很难，如果真有逆转斑块的灵丹妙药，就不需要支架或搭桥这些治疗了。问题1：斑块真能够逆转吗？因为胆固醇是斑块的主要核心成分，所以理论上推断：只要严格控制胆固醇，部分斑块是可以缩小至少延缓进展是可能的。尽管国内外已完成多项大型研究结果表明，只要把低密度脂蛋白胆固醇持续控制在1.8mmol/L以下，一些粥样斑块就可以缩小，把低密度脂蛋白胆固醇持续控制在1.4mmol/L以下，会有更多的斑块缩小甚至消失，但个人经验认为这种逆转很难，即使有这种可能，逆转的程度极为有限，能够维持现状，斑块不进展就已经达到目的了。要实现逆转斑块，低密度胆固醇水平至少要降到1.4甚至1.0mmol/L，单靠一种降血脂药物几乎是不可能的，至少需要他汀联合PCSK9抑制剂等多种药物，，而且需要长期服药才有可能，花费大、吃药麻烦不说，而且药物的一些副作用也不容小视，所以为了实现逆转缩小斑块，付出的代价巨大。对于健康人群，如果只是出现动脉斑块就试图逆转缩小斑块，试图用药使血脂水平更低来实现逆转斑块，不免有过度治疗和过度干预之嫌。问题2：软斑块容易脱落导致血管堵塞吗？有些患者一直纠结超声提示的斑块软硬，从超声图像来特征看，斑块表面不光滑、形状不规则、回声很低，称为易损斑块，就是人们常说的软斑块，理论上讲这类斑块容易破裂并形成血栓，进而堵塞远端血管、引起脑梗等严重后果，但这种情况多发生在一定血管狭窄的基础上，单纯的几个散在斑块发生脑梗的概率极低，不必杞人忧天，否则这样会活的很累，就像每天担心天会不会塌下来。所以我们更应该关注的是血管堵塞程度，只要没有明显堵塞，血管出现些软硬斑块，没有必要焦虑，顺其自然，不要过度关注。问题3：俩次体检超声发现斑块缩小，数量减少了，真变化这么明显吗？还有些患者短期内发现不同颈动脉超声结果显示斑块的直径大小、数量有了变化，斑块增大、增多的忐忑不安，斑块缩小或数量减少欣喜不已，其实短期内斑块很少会进展或消失，这多半与测量误差有关，那么微小的斑块很难实现精准的定性、定量测量，所以没有必要斤斤计较这些变化。问题4：什么情况下需要服用他汀类药物或其他降血脂药物控制斑块进展？虽然根据影像学特征可以把动脉粥样斑块分为软斑块、硬斑块、混合斑块，但是斑块的“软硬”不是决定用药的因素。是否需要用药治疗，主要取决于斑块大小（是否导致动脉管腔狭窄超过50%）、是否合并冠心病或脑血管病、是否合并糖尿病或高血压以及吸烟等危险因素，以及低密度脂蛋白胆固醇的水平。如果粥样斑块较大，导致动脉管腔狭窄超过50%以上，或者已经发生冠心病、脑梗，无论是软斑块还是硬斑块、无论胆固醇是多少，都要服用他汀和阿司匹林，而且也没用必要担心胆固醇太低会带来危害，现有研究表明，把低密度脂蛋白胆固醇降到0.5mmol/L以下仍然可以见到心脑血管事件的减少、但未发现有其他不良事件发生。但是如果一个人发现颈动脉斑块，没有导致血管明显狭窄，他没有发生冠心病、脑梗，也没有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，只要其低密度脂蛋白胆固醇不超过3.4mmol/L，就无需吃他汀和阿司匹林。所以判断一个人是否需要用药治疗是一个很复杂的过程，需要由医生综合评估，患者本人难以准确掌握，最靠谱的做法是听专业医生的。

以前我们总觉得心脏要是不舒服，可能是血管变窄了、血管壁上附着了各种油脂类的斑块。所以我们有时候会寄希望于一些技术检查，比如血管造影、超声来检查心血管的“硬伤”。那么，检查中没有发现“硬伤”的光滑血管，我们是不是就可以“高枕无忧”了呢？事实并非如此。我有一个病人，每年做一次常规的冠脉CT，经常拿给我看，显示他的血管很通畅很好。然后有一天晚上突然由于心脏不舒服住院了。急诊判断是急性心肌梗死，情况十分惊险。像这类平时没毛病，突然发生急性事件的人，都有一个共同的特点，就是存在一个应激的因素，比如生气了，或是受到了别的事件的打击。人在面对突如其来的情绪冲击和巨大的精神压力时，比如愤怒、生气、悲伤、担心、焦虑、惊恐时，心脏无法很好地适应急性损伤，产生不适，临床上称之为“应激性心脏病”。在急性应激状态下，血管会出现很多的问题，比如血管的损伤、心肌功能的损伤以及心电生理的一系列变化：第一种情况是心脏血管的损伤—本来心情挺平静的，突然发生了一件不愉快的事，在强烈的精神压力的刺激之下，血管会使劲儿收缩，出现狭窄，持续到一定程度，我们叫痉挛，有可能引发心肌缺血。就出现很抽很疼的心脏病症状。这在一些脾气比较大的老年人中非常常见。第二种情况是情绪波动使心肌过于强烈地收缩，造成严重的心肌损伤，心肌功能减弱，会导致心脏射血能力下降，全身营养不足，从而出现一系列症状，严重的会出现急性心力衰竭和心源性休克，也就是我们平时看到的“气死人”。第三种情况是心电生理的一系列的改变，比如心电传导的加快、心动过速、心律不齐。有些人一生气，心脏就咚咚咚直跳，跳的特别快。或者心率不齐，老是咯噔一下，严重的有可能会诱发恶性心律失常—猝死。再严重的，就会产生心肌的断裂损伤，甚至是心室壁的破碎。那么在急性压力的情况下，如何让自己的心平静下来呢？我给大家支一招：双手在胸骨中间轻轻抚摸，顺时针旋转几分钟，可以防止血管进一步收缩，尤其是一些伴侣吵架的时候。还能转移对方的注意力，减缓对方的节奏。

心脏病人能不能坐飞机是困扰很多病人和家属的问题。德国哥廷根大学专家在《自然》杂志子刊发文回答了这个问题，建议以下心脏病患者不要乘坐飞机：1）2周内新发的心肌梗死2）未进一步诊治的不稳定心绞痛3）2周内曾行冠心病介入治疗，但如果是简单病变可短时间乘坐4）3周内心脏外科手术或瓣膜病介入治疗5）严重（心功能IV级）或失代偿心衰6）未控制的室性或室上性心律失常7）艾森曼格综合征8）未控制的肺动脉高压9）气胸（如心脏术后）

随着目前心血管疾病的发病越来越年轻化，有部分青年也会出现高脂血症,高血压，相继出现动脉粥样硬化，严重者出现了外周血管的不同程度狭窄如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等等。 一旦确诊，需要服用他汀药物抑制动脉硬化斑块。但是需要注意的是，有的年轻女性出现动脉狭窄,并不是因为血压和血脂一场导致的动脉粥样硬化，而是因为动脉血管全层的炎症性病变，称作大动脉炎。多数学者认为大动脉炎是一种自身免疫性疾病，与体内产生免疫反应相关。这一类的动脉狭窄治疗上与动脉粥样硬化不同，是需要激素治疗的。所以当发现自己有动脉狭窄，尤其是年轻女性，可伴有发热、肌痛等，应该警惕大动脉炎，尽早检查免疫学相关指标进行鉴别诊断。

一、有较高出血风险：既往有胃肠道出血或消化性溃疡疾病；既往有重要脏器出血史；低体重；年龄＞70岁；血小板减少；凝血功能障碍；慢性肾脏疾病；同时使用增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）。二、痛风：小剂量阿司匹林（75-325毫克/天）可以轻度升高血尿酸；中等剂量阿司匹林（＜1-2克/天）可以抑制肾小管对尿酸的排泄，引起血尿酸水平升高；节选自《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》及《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》

心内科医生经常会告诉患者管住嘴，迈开腿，要低盐低脂饮食！管住嘴其实就是想告诉患者朋友吃啥喝啥对身体最健康，简单的告诉他低盐低脂饮食或清淡饮食过于粗糙，很多时候让患者朋友费解迷茫。2021年美国新闻与世界报道（U.S.News＆WorldReport）网站每年公布一年一度的全球最佳饮食排行榜，以帮助大众选择适合自己的健康饮食方案。地中海饮食不仅在整体饮食中已连续四年盘踞榜首，见图1，而且在本年度最佳糖尿病饮食、最佳心脏饮食、最佳健康饮食、最容易遵循饮食、最佳植物饮食等榜单上，地中海饮食也排名第一。参与评选的专家包括营养学、进食心理、糖尿病治疗、心脏病疾病等多个领域，并且在各自的领域都有着丰富的实践经验。1.什么是地中海饮食？“地中海饮食”得名于地中海周边的西班牙、意大利、法国和希腊一些国家，以健康、清淡、简单而又营养全面著称的饮食风格，是一种饮食习惯，而不是结构化饮食，早在2010年地中海饮食结构还被收录为联合国教科文组织非物质文化遗产。2.地中海饮食结构特点：以植物性食品为主，包括水果、蔬菜、全谷物、坚果和豆类，橄榄油为主，还包括适量乳制品、家禽、鸡蛋、海鲜和红酒，也不排斥很少量的红肉。见图2和图3。1）以大量水果、蔬菜、五谷杂粮、豆类、坚果、种子等植物食品为饮食基础。2）简化食物加工，尽量避免烹调。地中海饮食”的多采用凉拌、清蒸等方式，尽量保持每样食物的原汁原味，很少对食物做精细加工。这样不仅能减少烹调的时间和劳动量，同时使食物的营养物质得以保存。地中海饮食最大程度的保留了食物原本的营养，丰富的水果、蔬菜可以提供维生素、矿物质、能量、抗氧化剂及纤维。五谷杂粮作为为地中海饮食结构中主要碳水化合物来源，保证身体得到足够的“燃料”，又不至于发胖。豆类、坚果、种子是健康脂肪、蛋白质、纤维的来源，豆类蛋白可以有效降低血液里胆固醇和其他有害血脂的含量。坚果和种子则为身体提供优质的不饱和脂肪酸。3）以植物油代替动物油，增加不饱和脂肪酸摄入，尤其提倡食用橄榄油。橄榄油富含单不饱和脂肪酸（普通植物油中的单不饱和脂肪酸含量多在10%-30%左右，而橄榄油中的单不饱和脂肪酸的含量最高可达80%左右），单不饱和脂肪酸能预防低密度胆固醇（俗称“坏胆固醇”）的氧化，并能保护血管壁。4）适量吃一些奶酪、酸奶等乳制品，最好选择低脂或者脱脂。奶制品中的钙能促进骨骼健康，地中海饮食中选择低脂或脱脂，以保证减少该类食品中脂肪带来的副作用。5）多吃鱼和白肉，少吃红肉。增加海鲜摄入、减少红肉食用量是地中海饮食的又一特色。红肉中所含大量饱和脂肪酸易引发动脉粥样硬化。海鱼中富含ω-3脂肪酸，这是一种非常有益健康的多不饱和脂肪酸，可以降低胆固醇和甘油三酯，有助于抑制动脉粥样硬化6）适量饮用红酒。（避免空腹饮用，男性每日不超过两杯，女性每日不超过一杯）7）在饮食的基础上，保持乐观的生活态度，每天坚持运动。3.地中海饮食的益处地中海饮食之所以脱颖而出，在于有丰富的数据证明和支持。地中海饮食可以减低疾病风险、改善身体健康状况。从联合国的数据来看，采用地中海饮食方式的几个国家人均期望寿命都比较高（西班牙80.9岁、法国80.7岁、希腊79.5岁）。在一项共150万名参加者的研究中发现，严格遵守地中海饮食对健康有明显的改善效果，可以分别使死亡率降低9%，心血管、癌症死亡率降低6%-9%，帕金森和阿尔茨海默病发病率降低13%。地中海饮食已经被证明不仅对心血管疾病的一级预防有效（在没有心血管疾病的人身上预防疾病的发生），而且能够在心血管疾病的二级预防，降低心血管疾病的复发风险和相关死亡率中发挥作用。《柳叶刀》近期发表的一项随机对照研究证实，在冠心病人群中地中海饮食有明显优势。研究共纳入1002例已确诊冠心病的患者，以1:1随机分为地中海饮食组或低脂饮食组，随访7年显示，地中海饮食组的主要不良心血管事件发生风险降低25%~28%，男性患者的获益更为明显。所以地中海饮食的出类拔萃也是有证据的，这种饮食有助于减肥、有益于心脏和大脑，还有利于预防癌症和糖尿病，而且通过减少慢性疾病风险，从而得以预防早死。还有研究显示，地中海饮食还有助于改善肠道细菌，仅短短一年可以增加“好细菌”，减少“坏细菌”。参考文献：1.Mediterraneandietnamed‘BestDietOverall’of2021:Whatissospecialaboutthisdiet?Thehealthsite.January11,2021,2.JavierDelgado-Lista,etal,Long-termsecondarypreventionofcardiovasculardiseasewithaMediterraneandietandalow-fatdiet(CORDIOPREV):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2022May14;399(10338):1876-1885.3.Jimenez-TorresJ,etal.MediterraneanDietReducesAtherosclerosisProgressioninCoronaryHeartDisease:AnAnalysisoftheCORDIOPREVRandomizedControlledTrial.Stroke.2021Nov;52(11):3440-3449.

“医生，我心脏不舒服，你给我开个检查，查一查？”经常有很多患者，在门诊挂完号，提出这样的要求。可是心脏的检查很多，不能说心脏不舒服，就开一个检查。心血管医生给患者开检查，一般是先通过问诊和听诊后，初步有一个方向，然后再决定给患者做什么检查。只选对的，不选贵的。那么怀疑心脏有问题，到底如何查？为什么年年体检心电图和超声心动图正常却避免不了猝死悲剧的发生？尽管这个问题应该交给专业的医生去解决，但作为患者了解这些基本的知识和原理，有利于医患之间沟通，患者也能少走弯路。首先患者自己的症状主诉才是疾病的第一信号，作为患者要知晓心脏病的常见症状，北京协和医院的张孝骞教授曾经说过：“大约有50%以上的病例能从病史中得出初步的诊断或诊断线索”。所以患者和医生相互交流配合程度至关重要。医生是否进行详细的问诊以及自身的经验和水平均可能会影响冠心病诊治的准确度。医患交流简单、医生不详细询问病史或患者表述不清楚，都很容易给患者带上心肌缺血的帽子，其实医生如果牢牢的围绕心肌缺血的几个典型特点仔细询问，一般可以70%左右程度作出准确的诊断，首先要明确以下：1）心脏科门诊患者主要症状是胸痛、胸憋，但典型的心肌缺血具有明显的特征，心绞痛发生的核心是心肌缺血的症状表现，心肌缺血不一定表现为胸痛，很多时候是发作性的胸闷、胸憋及呼吸困难。典型的心绞痛一般会有以下特点：性质及诱发因素：典型心肌缺血症状常因体力活动、情绪激动等诱发，比如跑了几步路，上了几层楼过程中即刻发作，休息缓解也快等等。典型的心肌缺血也就是所谓的心绞痛表现为：突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，有时也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛部位和范围：位于左前胸，范围至少为一巴掌大，如果支局限为某一点或很小一片范围一般不是。它的发生时间可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。发作持续时间：典型的心绞痛多为3～5分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过15～30分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。以下这些症状不是心肌缺血，不是心绞痛。心绞痛有时不一定真的『疼痛』：心绞痛这个概念其实有些误导模糊，很多心肌缺血不表现为痛而是发作性憋气和呼吸困难，而是一种胸部的紧缩感、压迫感，有些病人走了几百米后感到胸闷，好像压了一块大石头，歇了几分钟就又缓解了，这很可能是心肌缺血，需要专业的医生进行检查鉴别。以下症状一般不是心肌缺血的症状，但容易被带上“冠心病及心肌缺血“的帽子。胸痛的面积只有针尖或某一点那么大；胸痛胸闷时间很长，甚至一天到晚感觉胸口不舒服；心悸、心慌以及具体部位不清楚的心前区任何不适；深呼吸或用手按压胸部的时候才会疼痛；每次疼痛时间过短，只持续1秒或数秒；胸痛或胸闷时深呼吸或长叹气常能缓解；一般来说，只要患者表述清楚，医生经过耐心询问病史八九不离十均可准确判别。对于无法确诊或有怀疑的病人，可行冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)，可以直观了解血管狭窄的情况，是诊断冠心病的金标准，准确率达到80-90%以上。需要值得强调的是冠状动脉CT检查或冠状动脉造影(简称冠造)由于放射线损害及费用较昂贵等因素不做为体检常规推荐，需要由医生结合患者的年龄性别及危险因素及症状综合判断。症状不典型的患者也可以做个运动心电图平板实验，简单且经济实惠，对心肌缺血的判断准确率约在80%左右。此外劳力性的胸闷、呼吸困难，缺血性心脏病、瓣膜性心脏病和原发性心肌病、先心病等导致相关的心力衰竭也会出现胸闷气短症状，查超声心动图可以做出准确的判断。2.主要症状以心慌、心悸为主的，如感觉心脏跳得很快、跳到嗓子眼了或者乱跳、心脏哆嗦等，这种情况多半是心律失常范畴的疾病，如心房颤动、室上性心动过速或心脏早搏等疾病，查心电图最直接，一份便宜的心电图就可以确诊，而不是首先查超声心动图或价格昂贵的冠脉CT！3.知晓年龄特点及心血管疾病的常见危险因素也非常重要，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，合并的危险因素越多，存在动脉粥样硬化相关疾病的可能性越大。年龄越小，血管堵塞的可能性越小。尤其是小孩子器质性心脏病的概率更是极低。经常也会遇到一些家长带着孩子千里迢迢地来看病，告诉医生孩子老是出现胸闷、气短、心慌、长出气等症状，做了各种检查又找不到原因。其实这种情况多半是与精神心理因素有关，应重点和心理专家沟通。以上是从患者临床症状特点初步判断诊疗方向，那么如何选择心脏的客观检查？心脏方面的检查种类其实并不算多，为什么心脏感觉不舒服，医生的选择却大相径庭？为什么心电图和超声心动图很多时候查不出冠心病，查不出血管堵塞？为什么价格昂贵的冠脉CT或冠脉造影也找不出心悸心慌的原因，而价格便宜的心电图就可以知晓是哪类心律失常，是早搏还是房颤，或是其他类型心律失常，从而给出精准的治疗方案？其实从专业的角度出发，不难找到答案。举个通俗形象的比喻：心脏作为人体发动机，也好比一个房间，有门（心脏瓣膜，见图1）、有水管（供应心脏血供的血管，见图2）、有电线（心脏传导系统，见图3）。心律失常就好像电线出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供应心脏的血管堵了；心脏瓣膜病则是门的毛病，门破了、门打不开或关不严。先心病房间缺损、室间隔缺损则是心房和心室间之间的墙破了，所以每一项检查都有它的针对性和局限性。心电图主要针对心律失常相关疾病的判断以及少部分冠心病患者，尤其是急性心肌梗死的患者，但很多时候心电图的ST-T波形是无法判断有没有心肌缺血，有无冠心病。在临床实践中很多ST-T异常的患者反而不是冠心病的比比皆是。这也是为什么年年体检不仅避免不了猝死的悲剧，而且一些体检出的报告经常会导致患者焦虑，最多见的是体检中心发布的心电图的ST-T改变，给患者带上心肌缺血的帽子，引发患者焦虑，进而进行一系列过度检查，比如冠脉CT，甚至冠脉造影。体检项目缺乏针对性，很像大筛查，不包含能够识别冠心病的最关键检查如冠脉CT。具体来说：1）检查有没有冠心病和心肌缺血，相当于检查供应心脏的管道有没有堵塞，就是水管子堵没有堵？可以通过冠脉CT或冠脉造影来检查。冠脉CT及冠脉造影可以非常直观的了解冠状动脉是否存在病变及狭窄，但冠脉CT对钙化病变，血管迂曲检查效果不好，容易漏诊或出现假阳性。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，在造影后如果患者冠状动脉存在严重狭窄可以直接进行治疗。症状不典型或抵触冠脉CT的，也可以通过运动平板心电图判断，无创价格便宜，八九不离十准确。2）检查有没有心衰和先心病：最简单、方便的是心脏彩超，它可以检测出心脏的大小、结构、心肌薄厚程度是否正常、以及估算出心脏的射血功能，可以诊断患者是否有心脏肥大、心力衰竭、先天性心脏病等。严重的心肌病变应用心肌核磁、心肌核素扫描来协助诊断更精准。3）检查是不是心律失常，其实就是相当于检查心脏传导电路系统，最简单直接的方法是心电图，能够检查患者心脏跳动的节律及次数，但是由于心电图记录心脏电活动时间比较短，有时候可能会漏掉发病时的心脏电活动情况，因此很多时候医生会给患者开动态心电图检查，来监测患者24小时心脏电活动情况，查看是否有快速心律失常、早搏等。总而言之，每一种检查项目都像是一张「网」，只是网眼有大有小。不同年龄、身体状况的朋友应当根据自己的实际情况选择合理的检查手段，帮助及时捕捉到那些危害心血管健康的「鱼」。温馨提示，想要知道自己是否患上心脏病，对于一些心脏检查项目要了解清楚，特别是高危人群在出现时能根据自己的需求选择检查，才能得到最准确的结果，如果患者朋友非要我告诉一个比较靠谱的答案，心电图+超声心动图+冠脉CT就基本满足，但要具体情况具体分析，毕竟冠脉CT价格较贵，对人体有一定放射辐射损伤，不作为常规推荐体检项目。

在心内科门诊，早搏的患者不少，他们常为无意中的体检心电图出现一些早搏而忧心忡忡。其实绝大部分早搏属于良性早搏，无论是房性还是室性对人体影响不大，甚至每天成千上万的早搏次数。有些早搏会影响心慌、心悸等不适相关症状，但他们很少会导致心脏增大和心衰，不影响寿命和预后，无需过度干预和治疗。如果确认是早搏导致的心悸心慌不适，确实难以忍受，影响生活质量，可以先服用心律平或美西律，可以明显改善症状和减少早搏次数，如果药物治疗仍不明显，可以尝试导管消融手术。临床实践证明早搏本身不会有危害，而是因为早搏，患者出现焦虑相关的心理疾病和相关症状。频发室早会不会猝死？要看是否伴有器质性心脏疾病及其严重程度。其实大部分早搏都发生在正常人，如果做24小时心电监护，几乎每个人都或多或少有心脏早搏。那些不伴器质性心脏病的早搏其实风险相对较小，伴有稳定器质性疾病的室性早搏，如症状稳定的高血压或稳定性冠心病无明显缺血患者，室早即使偏多一般也不会产生严重后果，平时注意观察，针对基础疾病治疗即可。真正危险的是病情不稳定的器质性室性早搏患者，如心肌病、心衰或严重的心肌缺血，频发室早可能会导致室性心动过速、室颤甚至猝死。此外一些特殊形态的室性早搏也有引起恶性心律失常的风险，如果多种形态的室性早搏，联律间距极短的早搏，“RonT”现象等，需要有针对性的治疗，如药物治疗或植入体内除颤器ICD治疗。通过京医通张铭专家挂号如此简单

在门诊经常遇到冠心病植入支架的患者咨询：同样是做的支架手术，为什么有的人服用的替格瑞洛，有的人服用服用的是氯吡格雷，二者有何区别？下面简要做个比较总结，希望患者朋友能够明白。1.替格瑞洛：抗血小板药效更强替格瑞洛的抗血小板作用更强，研究显示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的发生率高于氯吡格雷组，而在卒中方面无差异。国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。而在欧洲心脏病协会的两个权威指南(2011年ESCNSTE-ACS指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷。2.替格瑞洛：见效更快替格瑞洛起效更快，因此心绞痛、心梗等急性冠状动脉综合征（ACS）往往会选择它，能快速起效抑制血小板聚集。3.氯吡格雷：出血风险更低长期应用替格瑞洛的出血风险略高于氯吡格雷，但短期使用两者的出血发生率相似。为避免出血风险，对于年龄≥75岁的心绞痛、心梗等急性冠状动脉综合征患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选。对于低血小板计数患者的抗血小板治疗也应避免选择替格瑞洛。4.氯吡格雷：不良反应更少替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。5.氯吡格雷：服用频次低，依从性好氯吡格雷每天服用一次,替格瑞洛每天需服药两次,所以，氯吡格雷更不易漏服。6.痛风优选氯吡格雷研究结果表明，长时间使用替格瑞洛可使痛风风险增加。因此痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治疗优选氯吡格雷。7.不宜与这些药物联用氯吡格雷：特别提醒，氯吡格雷治疗中，胃不好患者选用抑制胃酸药物可选用泮托拉唑（或兰索拉唑）或雷贝拉唑，不可选用奥美拉唑，因为奥美拉唑会降低氯吡格雷抗血小板效果。替格瑞洛：应避免与酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等联合使用。总结：两者各有优劣，如果没有特殊情况，首选替格瑞洛，尤其冠状动脉病变复杂，多支、多处血管狭窄病变或植入支架较多的患者，具体根据患者的综合情况来进行药物选择。作为患者，需要注意的是，您的身体情况是动态变化的，一定要记得定期来门诊复查，按医生的嘱托服药，切勿自行中止或更换药物！