迟超医生的科普号

华法林是瓣膜置换术后患者的常用药物，其作用原理为华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合率高达98%～99%，但只有游离华法林能发挥抗凝作用，因此，与血浆蛋白结合率高的药物和食物可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，使游离华法林浓度增加，抗凝作用增强。中草药成分复杂，药物之间发生相互作用的概率更高，一旦发生不良相互作用将大大增加患者出血或血栓栓塞的危险。除药物的影响之外，许多食物和营养品也会影响华法林的抗凝作用，当患者口服华法林进行抗凝治疗时，应尽量保持饮食结构的平衡，不要盲目添加营养品，并定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），得到化验结果请及时与您的医生取得联系，决定是否需要调整药物用量。华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定，最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子。以下为常见食物药物对华法林药效的影响：一、 增强华法林抗凝作用西药1. 影响维生素K吸收：广谱抗生素（头孢哌酮、头孢噻吩等）、液状石蜡、考来烯胺等。2. 与血浆蛋白结合率高：水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药物等。3. 抑制CYP酶系活性：胺碘酮、别嘌醇、西咪替丁，大环内酯类抗生素单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、苯丙胺等）、三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、氯丙咪嗪等）等。4. 增加华法林与受体亲和力：奎尼丁、同化激素、苯乙双胍等。5. 干扰血小板功能：大剂量的阿司匹林、氯丙嗪、苯海拉明前列腺素合成酶抑制剂（如布洛芬、吲哚美辛）等。6. 其他药物：丙硫氧嘧啶、口服降糖药、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等可增强华法林抗凝作用，但作用机制不明。此外，华法林与链激酶、尿激酶合用也易导致危重出血事件。心血管药降脂药NSAIDs抗癌药激素胺碘酮辛伐他汀阿司匹林氨甲喋呤维生素A地高辛氟伐他汀吲哚美辛氟尿嘧啶维生素E奎尼丁洛伐他汀对乙酰氨基酚（>1-2周）环磷酰胺甲状腺素普萘洛尔吉非贝齐吡罗昔康异环磷酰胺他莫昔芬普罗帕酮非诺贝特保泰松替加氟氟他胺苯扎贝特羟基保养松鬼白乙叉甙同化激素氯苯丁酯托美丁钠考来烯胺舒林酸抗菌药物其它阿奇霉素头孢哌酮磺胺甲噻二唑奥美拉唑奎宁红霉素拉氧头孢磺胺苯吡嗪西咪替丁流感疫苗罗红霉素头孢呋辛酯磺胺异哑唑扎鲁司特水合氯醛克拉霉素头孢氨苄伊曲康唑可待因右旋丙氧芬左氟沙星头孢甲肟氟康唑美托拉宗α及β-干扰素氧氟沙星头孢美唑酮康唑非普拉宗诺氟沙星头孢孟多咪康唑（及口服凝胶剂）萘啶酸甲硝唑四环素中药1. 丹参：可通过抑制血小板聚集，增加凝血酶因子Ⅲ和纤维蛋白溶解的活性，并可降低华法林的清除，使华法林的抗凝作用增强。2. 当归：中含有香豆素类衍生物，与华法林具有协同作用，能延长凝血酶原时间，增加抗凝作用。3. 银杏制剂：可抑制血小板激活因子，使血小板聚集减少，与华法林合用能增加出血的危险性。4. 黄连、黄柏：含有小檗碱有效成分，体外能竞争结合血浆蛋白，增加游离华法林浓度，增强抗凝作用。5. 大蒜、番木瓜蛋白酶：可增强华法林的抗凝作用。食物6. 葡萄柚：含有抑制肝脏细胞色素P450（CYP）3A4活性的成分，可减少华法林的代谢，使抗凝作用增强。7. 鱼油：通过抑制血小板聚集，降低血栓素A2和维生素K依赖性凝血因子Ⅶ的水平，增强华法林的抗凝作用。8. 芒果：与华法林合用也可增强其抗凝作用，但作用机制未明。二、 减弱华法林抗凝作用西药1. CYP酶系诱导剂可使华法林的代谢增加，如苯巴比妥、格鲁米特、卡马西平、利福平、灰黄霉素等。2. 维生素K、口服避孕药和雌激素等能竞争有关酶蛋白，促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成，拮抗华法林的作用，使抗凝作用减弱。抗菌药物免疫抑制剂抗癫痫药其它氯唑西林硫唑嘌呤巴比妥类丙吡胺双氯西林巯基嘌呤卡马西平螺内酯萘夫西林环孢素扑米酮氯噻酮灰黄霉素丙戌酸钠美沙拉嗪异烟肼氯氮卓维生素C利福平中药1. 人参和西洋参的主要活性成分都是多种人参皂甙，可以诱导CYP酶系使华法林代谢增加，并使其血浓度和国际标准化比值（INR）显著下降，合用时应加大华法林剂量。2. 圣约翰草（St. John wort）用于缓解轻中度抑郁，其主要有效成分是金丝桃素和贯叶金丝桃素，可增加CYP3A4或CYP2C9的活性，使华法林的代谢清除增加。食物1. 富含维生素K的食物，如许多绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等，可使华法林抗凝作用减弱。2. 鳄梨(avocado)、豆奶、黄豆、黄豆油、柑榄油、油菜籽油、海藻可通过改变华法林的代谢或影响其吸收，减弱华法林的抗凝作用。*绿叶蔬菜：椰菜、芽菜、包心菜、合掌瓜、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、洋葱、茶叶、绿芜菁或水芹。瓣膜置换术后（特别是机械瓣置换术后）患者的抗凝治疗至关重要，为了您的健康，如需调整药物请及时联系您的主管医生，需要进行有创操作时请告之医生您正在服用的药物，避免不必要的麻烦。

器官移植术后病友是这次疫情的高危人群，在新冠病毒尚未控制之前建议： 1. 尽量别出门，减少接触疫源可能性，没有明显不适症状的话，近期病友门诊随诊可以延后一到两周，远期病友随诊可以延后三到四周；必要的实验室检查如血药浓度测可以自己在家采血，到医院开检查单后直接送检血样，避免患者来医院接触更多可能患者 2. 更加严格的按时按量服用免疫抑制剂，记录好血压体温等生命体征和尿量，勤洗手，建立良好的卫生习惯； 3. 按时作息，适度锻炼，避免受凉，补充营养，避免吃生冷剩食物，减少感冒和腹泻的发生； 4. 目前没有症状的话，不建议预防性服用双黄连、板蓝根及抗生素等药物，有发热、腹泻等症状及时至附近医院就诊，关于免疫抑制剂调整联系移植医生。 自我隔离，利己利人，请所有人坚持，祝大家平安健康。

目的：总结心脏移植术后早期发生EB病毒感染，特别是EB病毒感染致粒细胞减少症的治疗经验。方法：通过介绍本组一例心脏移植术后1个月发生EB病毒感染致粒细胞减少的治疗经验和文献学习，总结心脏移植术后早期发生EB病毒感染的诊断，治疗策略。结果：本病例经过治疗9日后白细胞总数及粒细胞数恢复正常，预后良好。讨论：感染是心脏移植术后早期最常见的并发症之一，是导致心脏移植术后早期死亡的主要原因之一，心脏移植术后1个月左右是病毒感染发高发时期。心脏移植术后EB病毒感染并不常见，由于EB病毒感染引起粒细胞减少更为少见，结合本病例治疗经验及文献回顾总结EB病毒感染致粒细胞减少的诊断及治疗策略如下：诊断：1.有病毒感染症状。2.多次外周血计数粒细胞计数小于0.5x109/L（特别要重视做耳血涂片手工法计数粒细胞比例）。3.病毒学检测EB病毒阳性。4.除外引起粒细胞减少的其他原因（如药物，放射线损伤，骨髓穿刺排除血液病所致粒细胞减少）。治疗：1.重视基础治疗及护理：一经确诊立即返回层流病房，采取严密的消毒隔离措施，加强皮肤，口腔，肛周，外阴护理，怀疑有细菌或真菌感染，反复做咽拭子，血，尿，便细菌及真菌培养及药敏试验。2. 经验性应用抗细菌和抗真菌预防潜在继发感染。3. 一经诊断立即应用人类重组粒系集落刺激因子。4. 静脉应用丙种球蛋白提高免疫力。5. 抗病毒治疗：因为是心脏移植术后早期因此尚未停用抗病毒药物更昔洛韦，但是抗病毒治疗在阶段只是为辅助治疗，意义不大。6. 抗排斥药物未停用：本例应用环孢素，骁悉，激素三联抗排斥治疗，考虑到潜在的排斥反应危险并且EB病毒感染可能引起“嗜血细胞淋巴组织增生综合征”，其治疗可应用环孢素，有报道应用早期应用环孢素治疗，粒细胞可在1周内恢复，因此本例并未停用环孢素，激素在EB病毒感染中也有作用，因此本病例未停用抗排斥治疗。预后：过去急性粒细胞缺乏预后较差，病死率可高达75%~90%，随着广谱抗生素的应用及支持治疗的广泛应用，病死率已经降至25%左右。由于心脏移植术后需要应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生，增加了该病的发生及致死风险，因此及时诊断和治疗意义重大。

房间隔缺损（AsD）：一般来说，一般来说，ASD患者对怀孕有良好的耐受性，但在孕期和产后期间，矛盾性栓塞的风险增加。在打算怀孕时，需要考虑整体（是否存在心室收缩功能障碍，发绀程度，心脏相关并发症发生史）和病变特异性风险。Eisenmenger综合征不适合怀孕，怀孕会增加孕妇及胎儿死亡风险。在散发性继发孔房缺患者中，婴儿遗传房缺的风险几率为5%-10%。