中山大学附属第三医院岭南医院普外科科普号

小明（化名）出生以后，一直聪明伶俐,但营养状况始终欠佳，不怎么长个子，爸爸妈妈光着急也没找到办法，两岁多的时候小明突发呕血，好在抢救及时，之后辗转于广州各大医院求治，诊断为门静脉海绵样变，由于这种疾病很难治疗，在经过多方咨询后，小明做了Rex分流手术，令人惊喜的是，小明不仅没有再出血，生长发育也逐渐恢复正常，体重增加，营养状况好转，升高也慢慢赶上了同龄人，父母甚是欣慰。门静脉海绵样变是肝外门静脉梗阻的旧称，多为原发性，新生儿败血症、脐部感染和腹腔感染是常见的病因，最终导致门静脉闭塞引起肝前性门静脉高压和周围侧支静脉形成，临床上有以下特点：发病较早，婴幼儿期较多，临床表现以上消化道出血为主，出血量较大，有直接生命威胁；肝功能好，不容易出现肝硬化。对于小儿出现门静脉高压症状群的，首先考虑门静脉海绵样变，诊断上主要根据彩色超声，必要时结合CT、MR，甚至血管造影。以往对于小儿肝外门静脉梗阻采用门体分流术、脾-肾分流术治疗，但术后肝性脑病发病率较高。而采用断流术复发率较高，治疗效果亦不佳。因此，传统分流术和断流术在肝外门静脉高压的治疗中效果均不理想。分析原因主要是，以上术式不能从根本上改变肝外门静脉梗阻的状态，仅是对症治疗(缓解门静脉高压状态，改善上消化道出血状况和脾功能亢进情况)。与传统分流手术(门腔分流术、脾肾分流术等)相比，Rex手术能恢复向肝血流，既避免了肝性脑病的发生，又改善了肝脏功能，是当前治疗肝外门静脉高压的有效手术方式。Rex手术是指通过移植或转位分流血管的方式，将门静脉系统血液分流入Rex隐窝内的门静脉左支，实现门静脉血液分流进入肝脏的目的。该手术将分流血管绕过肝外门静脉梗阻部位，重建了门静脉入肝通道，既实现恢复入肝血流量、避免肝功能不全的作用，又达到降低门静脉高压、避免上消化道出血的目的。因此，Rex手术是治疗肝外门静脉高压的理想手术方式。传统Rex手术通过移植颈内静脉，将其两端分别与肠系膜上静脉和Rex隐窝内的门静脉左支相吻合，达到分流门静脉系统血液进入肝内的目的，近年国内外同行还不断对Rex手术进行改良，避免使用颈内静脉做分流血管，而选择胃网膜右静脉、肠系膜下静脉、胃冠状静脉、脾静脉、股静脉和大隐静脉等其他创伤更小的方式，取得满意的效果。本文系刘波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近，我院的一篇临床研究发表在国际顶尖肝病杂志《hepatology》，内容就是干细胞治疗肝硬化的最新结果，研究结果令人振奋，为了让患者进一步了解干细胞治疗肝硬化的原理，我们进行一下科普。干细胞移植，被医学界称之为人类生命的希望之光。干细胞的应用前景源于能分化为其它成熟细胞、组织和器官。目前，我们用捐献的器官和组织来替代病变和受损的器官和组织,但不幸的是需要器官和组织移植的病人数远远超过供应量,多能干细胞提供了能更新的替代细胞和组织，以治疗数不胜数的疾病,随着这项技术的不断发展，将会解决许多医学难题。肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性和坏死。我国最常见的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎。肝硬化病死率非常高，仅靠内科保守治疗患者的病死率达70％。重症肝病的替代治疗是临床治疗的重点和关键手段，主要是肝脏移植、人工肝、干细胞移植治疗。然而，尽管肝脏移植为肝衰竭患者提供了近期有效的治疗方法，但由于费用高，供肝源有限，以及术后的免疫排斥使得肝移植的广泛使用受到限制。人工肝是一种靠血浆置换或分子吸附，暂时“功能替代”的治疗手段。相比而言，干细胞是具有自我更新和分化能力的多功能细胞。干细胞作为一类具有自我更新扩增和多向分化潜能的细胞,在一定的条件下可分化为多种功能细胞。干细胞移植治疗肝硬化的临床应用虽刚刚起步,但有取得良好疗效的多篇报告。多数患者接受治疗后临床症状好转,肝功能改善,并且此方法操作简单易行,价格低廉,避免了免疫排斥又不涉及伦理道德等问题。干细胞治疗肝硬化的方法是：首先用专用的分离器采集、分离干细胞，然后在无菌细胞实验室进行纯化、分离、鉴定和培养，最后通过静滴或介入的方法，将干细胞经肝动脉或门静脉输入到肝脏内，当干细胞被移植到患者肝脏组织后，就像种入肝脏的“种子”，在肝脏这块“田地”里“入乡随俗”地分化为肝脏细胞，以替代因炎症损伤、病毒损伤，而退变、坏死的肝细胞，恢复肝脏功能，达到治疗的目的。临床的实验都证实，干细胞移植入人体肝脏后，可直接到达受损的肝脏细胞部位：这些移植的干细胞一方面能根据周围微环境分化成新的肝脏功能细胞；一方面还能够“催醒”自身肝脏细胞“再生”；另一方面通过干细胞分泌的各种细胞因子，修复和营养受损的细胞。三者综合作用，修复和替代机体已经发生病变的细胞，是患者肝脏功能逐渐得到恢复。干细胞技术是逆转肝硬化、肝腹水的最终途径之一，被人们誉为神奇的“活肝术”。有的临床研究显示，肝硬化患者经干细胞移植治疗2-4周后，食欲不振、乏力、腹水等症状显著减轻甚至消失；8-12周，干细胞开始分化，八项关键性生化指标可望恢复；3-6个月，随着新的肝细胞不断增加，受损肝组织得到修复，肝功能逐渐恢复，患者体征可获全面改善，步入康复阶段。干细胞治疗肝硬化的适应症和禁忌症：适应症：如乙型肝炎肝硬化，丙型肝炎肝硬化，酒精性、脂肪肝性肝硬化，原发性胆汁性肝硬化等各类肝硬化、肝腹水。禁忌症：如高度过敏体质者，全身衰竭生命体征不正常，合并心肺肾等重要脏器的功能障碍，凝血功能障碍如血友病者。

2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会刚刚公布了乐伐替尼（E7080）与多吉美用于晚期肝癌的临床数据，在有效率和无进展生存期两方面，乐伐替尼完胜多吉美，肝癌的治疗有望迎来乐伐替尼时代。954名患者分为两组，478位患者使用乐伐替尼，体重大于60kg的每天12mg，体重小于60kg的每天8mg；476位患者使用多吉美，每天两次，每次400mg。结果：乐伐替尼有效率24%，中位无进展生存期7.4个月，中位总生存期13.6个月；多吉美有效率9%，中位无进展生存期3.7个月，中位总生存期12.3个月，乐伐替尼的疗效远远超过了多吉美。对于手术不可切除的中晚期肝癌患者，可以考虑使用乐伐替尼，或者与PD-1联合使用。

最近，一种新的抗肿瘤药物在患者中热传，有的患者甚至愿意倾家荡产购买这种国内没有上市的抗肿瘤药物，到底PD-1是什么成分？它对中晚期的恶性肿瘤真的有那么神奇的效果吗？PD-1全名是程序性死亡分子1，英文名叫programmeddeath-1(PD-1),是近年来发现的一种负性共刺激分子。PD-L1是PD-1的配体，PD-1与PD-L1结合后可提供抑制性信号，诱导T细胞凋亡，抑制T细胞的活化和增殖。用通俗的话来说，pd-1单抗能够帮助体内的免疫细胞（T细胞）识别并杀死肿瘤细胞，起到抗癌的作用，这种方法由于是激活体内原有的细胞杀伤肿瘤细胞，因此副作用很小，目前的临床数据显示，肺癌，黑色素瘤，肾癌等一些恶性肿瘤中部分患者可以到达完全缓解，效果非常明显。患者关心的一些话题：1 PD1目前有哪些药物？目前主要有keytruda和opdivo两种药物，分别简称k药和o药。这两种药由两家不同的制药公司生产，原理一样，效果差不多。整体使用成本基本持平。从价格上来说，K药较贵，o药较便宜。 2 药物如何使用？答:无论是k药还是o药，都是采用静脉注射也就是打点滴的方式使用。药买回来后在医务所都能完成注射。使用100ml生理盐水稀释，静脉注射。3 药物如何运送？答:药物是水剂，需要在2-8摄氏度的环境下运送。购买药物后可以使用冰袋一起保存，准备好医生证明，以备海关查验，也就是说，药物是可以合法通过海关的。4 药物使用剂量如何计算？答:以O药为例，标准剂量是每公斤体重2-3毫克。如果患者体重60千克，所以标准剂量就是120-180毫克。但是因为每支药物的含量是100毫克，每次使用两支，也就是200毫克就可以了。使用频率要求是每两周注射一次。5 药物针对哪种癌症？有效率是多少？答:目前被FDA批准的适应症有黑色素瘤和非小细胞肺癌。其中针对非小细胞肺癌的整体有效率(不做筛查，盲试)约为20%。但由于这个药的起效机制是激活免疫系统，所以理论上来说，它是一种广谱抗癌药，所以现在很多胃癌，肝癌甚至白血病的患者在试用。我知道有些晚期肝癌的患者使用后效果非常好，可以正常的生活，各项指标也得到缓解，当然，不是所有的患者都有效果，比例大概是30%。 6 药物有哪些副作用？应该怎样去应对？答:副作用主要是皮疹和疲劳(重感冒的感觉)。最严重的副作用据说是间质性肺炎。总得来说，副作用比靶向药轻，几乎可以忽略不计。7 药物使用有什么禁忌症？答:有器官移植经历的患者禁用。无其他禁忌症。8盲试药物过程中，如何尽快判断药物是否起效？答:根据肿瘤标志物或者CT检查结果。其中肿瘤标志物能很快看出药物是否有效。9 药物起效后能停药吗？答:可以，一般建议使用半年。美国前总统卡特使用PD1治疗了一段时间也停了药，效果很好。临床实验中这样的例子更是多不胜数。甚至有个患者在使用了一次后就停药了，照样有效果。究其原因，人的免疫系统是有记忆功能的，药物刺激起效之后，这个记忆功能还在，所以不需要持续用药。本文系刘波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门静脉海绵样变性是一种少见的疾病，近年来随着人们生活水平的改善，饮食结构及生活环境的改变，这种疾病逐渐增多。门静脉海绵样变性分为原发性（小儿多见）和继发性（成人多见）两种。发生门静脉海绵样变可以引起肝前型门静脉高压，患者出现脾大，腹水，呕血等症状，目前处理这种疾病没有统一的方法。门静脉海绵样变性引起的门脉高压，如果行脾切除手术要相当谨慎，这是因为这种疾病本身很容易产生门静脉血栓，血液处于高凝状态，而做了脾切除手术后会加重门静脉血栓，导致严重的后果。根据我们的经验，患者发生门静脉高压食管静脉曲张后，要根据门静脉血栓及海绵样变性的具体范围采取不同的治疗措施，总的来说，应该尽量使用微创的方法控制及预防出血，不适宜匆忙行各种手术。

经常有患者说“我患有肝病，不想服用西药或者手术治疗，我要看中医服用中药治疗”，那么到底中药治疗对肝病有没有帮助呢？在这里我不想说中药治疗肝病没有效果，但是我坚决反对滥用中药治疗肝病。我们在临床上见到很多服用中药导致肝功能损害，最终导致肝功能衰竭的例子。大部分中药是混合制剂，不同的药物进入体内都需要经过肝脏解毒，无形中加重了肝脏的负担，对于肝病患者来说，肝功能本来就有损害，长期大量服用中药后无疑加重了肝脏的负担，恶化了肝功能。因此，我慎重提醒肝病患者，慎重服用中药，尤其不要在私人诊所，私人医院拿药，不要相信民间秘方，到目前为止，没有任何一种所谓肝病秘方得到医学界的认可，相反，造成了大量的悲剧。得了慢性肝病或者肝硬化，一定要到公立医院详细检查评估，即使服用西药治疗，也要跟医生保持联系，长期随访，随时调整药物种类和剂量，希望肝病患者早日康复。本文系刘波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着生活水平的提高和工作节奏的加快，很多人吃的多，动的少，体检的时候发现自己突然有了脂肪肝。但去咨询医生，得到的答案往往是暂时不吃药，自己回去运动调理，那该如何运动调理呢？脂肪肝患者宜选择中等强度的有氧运动。在这个大原则下，大家可以根据自己的兴趣爱好及作息时间合理选择自己喜欢的运动方式，运动方式的选择与患脂肪肝的程度无关。在制订合理的运动方案之前，最好进行全面体检。老年人尤其要注意，因为脂肪肝患者容易患有心脑血管系统疾病，有些运动并不适合，因此体检是必要的。对于老年人，步行是最好的运动方式。在运动过程中，要注意循序渐进，逐渐增加运动量，将心率或脉搏控制在每分钟125次的中等强度范围以内。另外，老年人最好不要离家太远，最好和其他朋友一起运动。老后人还应随身携带急救药品及健康记录卡，以防出现意外情况。常规的有氧运动包括步行、慢跑、游泳、骑自行车、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、做广播体操、跳绳等，脂肪肝患者都可以选择。最佳运动方式为大步快走，每次至少走3公里。脂肪肝患者应根据运动后劳累程度和脉搏确定适当的运动量。锻炼后如果有轻度疲劳感，但是精神好，体力充沛，食欲、睡眠俱佳，说明运动量合适。总之，脂肪肝患者在进行运动时要注意把握3个原则，即“方式合理”“强度适当”和“持之以恒”。

经常有患者会问“医生，我的胆囊为什么会长息肉，要不要紧？”，其实，得了胆囊息肉不需要紧张，大部分胆囊息肉是良性的，甚至无需治疗。胆囊息肉分为良性、恶性，其中良性息肉占据了一大半以上。良性息肉包括炎性息肉、胆固醇性息肉，胆囊腺肌症，腺瘤样息肉等。这其中，胆固醇息肉一般发生在肥胖的患者，可以这样理解，胆固醇息肉是脂肪沉积在胆囊壁上，所以一般无需手术治疗。胆囊腺肌症有一定的几率发生恶变，需要手术治疗。其他两种息肉要看息肉的大小，单发还是多发等，一般来说，直径小于1cm的息肉不需要处理，大于1cm恶变的几率增大，需要手术切除胆囊。单发的息肉危险程度要高于多发的息肉。 如果医生建议您手术切除治疗，那就是要行胆囊切除手术，有些患者不理解，经常问“为什么不是部分切除，保留胆囊是不是对我好处更大？”，在这里需要弄清楚的是，人的胆道是很长的管道，胆囊只是其中很小一部分，胆囊切除不会对人体有很大影响，可能部分患者会有一段时间消化不良的症状，如进食后饱胀，轻微腹泻等，几个月后都会自行缓解。一般不建议行胆囊部分切除手术，因为一旦发生胆囊息肉，意味着胆囊的功能出现了问题，同时大的息肉有恶变的可能，剩余的胆囊可能会残留肿瘤细胞。因此，胆囊切除手术是治疗胆囊息肉的首选。

保胆取石是针对胆囊结石患者开展的一种新手术，这种手术包括：切开胆囊，取尽结石，关闭胆囊等三个步骤。目前，这种手术都是采取微创的办法，使用腹腔镜及软、硬胆道镜，在患者体表不留下或者仅仅留下一个到两个很小的疤痕（长度不超过1cm），就可以完成。相当多的患者存在疑问，为什么有保胆取石这种手术，医生还要给我做胆囊切除？为什么这种手术有的医生赞成，有的医生反对？首先，保胆取石是一种新的手术方式，随着医疗技术的发展，各种器械的出现，包括：腹腔镜，硬质胆道镜，各种取石网篮等等，为我们取尽结石的同时保存胆囊提供了保障，任何一种技术的出现及临床推广，都需要长期的临床随访和检验。保胆取石手术尽管取得了一定了疗效，在没有得到全世界卫生组织，医疗同行公认的情况下，还只是一种存在争议的手术。相反，临床上使用胆囊切除治疗胆囊结石及胆囊其他疾病，已经在全世界范围内使用100多年，在100多年的开展过程中，证明胆囊切除是一种安全，可靠的手术方法，对人体的影响极小。其次，保胆取石有严格的适应症，对于胆囊壁增厚，没有收缩功能的胆囊，强行保留，反而会给患者带来消极的影响。无功能的胆囊就像“一潭死水”，会滋生大量的细菌，形成结石，给人体造成伤害。第三，很多患者担心的是，“没有胆囊了，我怎么办，会不会对我日常生活有影响”。胆囊在人体内的功能相当于胆汁的小仓库，胆囊本身没有分泌胆汁的功能，胆汁由肝脏胆道分泌，所以，胆囊切除后，胆汁的分泌不受影响，可以正常的进食。胆囊仓库功能会由其他的肝内外胆道替代，对人体的影响极小。最后，医生采取何种手术方式治疗胆囊结石，需要根据病情具体问题具体分析，并且跟患者商量后决定，对于有适应症的患者，可以采取微创的保胆取石手术，让患者获得满意的疗效。本文系刘波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝硬化、酒精性肝炎患者都可能发生腹水，门静脉高压症是腹水发生必不可少的因素。 腹水是肝硬化失代偿时最突出的临床表现，门静脉压力增高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成过多，促使液体从肝表面、肠道浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压时虽然静脉内血流量增加，但是中心血流量却是降低的，因此刺激肾脏醛固酮分泌过多，导致水钠潴留而加剧腹水形成。在腹水出现之前，患者常有肠胀气，比如有腹围不断增加及体重增加的感觉。在有大量腹水时，腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，导致患者行动不便，腹压升高压迫腹内脏器，可引起脐疝，也可以使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸。有中等以上腹水者，可通过叩诊，听到移动性浊音，有少量腹水时，移动性浊音不明显，可借助腹部B超确诊。