涂云海医生的科普号

前言甲状腺相关眼病（ThyroidAssociatedOphthalmopathy,TAO）病情复杂,病程漫长,患者在身患疾病的过程中对其充满困惑，加之疾病带来的面容改变，视觉障碍，进一步影响了患者的生活质量和心理健康。为了让患者更好的适应疾病，规范治疗，提升疾病的自我管理能力，我们建议患者加入甲状腺相关眼病个案管理。什么是甲状腺相关眼病？甲状腺相关眼病（ThyroidAssociatedOphthalmopathy,TAO），目前认为是一种自身免疫性疾病，大多数有甲状腺功能亢进，但也可能在甲状腺功能正常的情况下发生。TAO的常见症状包括眼球突出、眼睑肿胀、眼睛干涩、眼球活动受限、复视等，严重可能导致视功能损害。TAO是一种慢性病，目前临床上缺乏有效的对因治疗，主要是对症处理，如减轻症状，控制疾病进展，预防视功能损害等，同时需要全程控制危险因素，维持甲状腺功能稳定。对症治疗方法包括药物治疗、手术治疗等。药物治疗主要包括糖皮质激素、生物制剂和传统免疫抑制剂等。急性活动期主要是使用激素治疗，若病情发展迅速、视力受到威胁且药物控制不佳或不耐受时，可考虑行眶减压手术。大部分静止期患者对激素不敏感，且病情很难自行逆转。要解决眼睑退缩、眼外肌纤维化增粗、眶脂肪增多等引起的眼球突出、眼球运动障碍及外观等问题，尤其是视神经和角膜受到损害时，需考虑手术治疗。目的是保护视神经及角膜，恢复双眼单视以及改善外观。手术顺序的基本原则是先做眼眶减压术，然后是眼肌手术，最后眼睑手术。每类手术时间间隔≥3个月。TAO病因机制尚不明确，病程较长，病情迁延，需要长期观察、随访、评估，并根据个体情况进行相应的监测、调整诊疗计划。什么是个案管理？美国个案管理协会（CasemanagementSocietyofAmerica;CMSA)定义个案管理是一个健康照护系统，集评估、计划、实施、协调、监控为一体，以满足个案多重的照护需求，其本质是一种以患者为中心，协调、整合和提供医疗照护服务的管理方法。个案管理可以帮助患者获得更全面和持续的关怀。通过定期的评估和监测，医疗团队可以及时调整治疗方案，以最大程度地减轻症状并防止并发症的发生。此外，个案管理还提供了心理和情感支持，帮助患者应对疾病带来的生活变化和挑战。个案管理师在医患之间起到桥梁的作用，也是个案管理的践行者。个案管理师的工作内容包括评估病情、制定个性化治疗随访计划、监测疾病进展、提供支持和健康教育等。什么是甲状腺相关眼病个案管理？TAO个案管理是依托TAO个案管理师提供的一种综合性的医疗服务。TAO个案管理师通过掌握的专业知识为TAO患者提供全面、个性化的护理和管理，在疾病治疗和康复过程中持续提供实用的建议和积极心理支持，帮助TAO患者进行自身疾病的管理，使他们更好地应对疾病，提高生活质量，促进康复。TAO个案管理师工作内容如下：1.评估和监测：对患者进行综合评估，包括病史收集、眼部检查和视力评估，定期监测病情的变化，跟踪治疗效果，并记录和报告相关数据。2.参与治疗计划制定：根据患者的病情和需求，参与制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、手术干预和其他治疗方法的选择与管理。3.教育和咨询：向患者讲解甲状腺相关眼病疾病知识，包括疾病的原因、症状、预后和治疗等；提供相关健康教育资料，例如疾病宣教手册、宣教视频和在线资源等，帮助患者和家人了解疾病；解答患者的疑问，提供自我管理的指导和建议。4.病情管理和监护：定期跟踪患者的病情变化，调整治疗方案以获得最佳效果。提供持续的监护和支持，确保患者按时接受治疗，并管理可能的并发症。5.协调诊疗团队：与其他医疗专业人员（如内分泌科医生、眼科医生、心理医生等）紧密合作，协调患者的全面护理和治疗，确保各个环节的顺利衔接，提供综合性的医疗服务。6.心理支持：提供情绪支持和心理辅导，帮助患者应对疾病的心理和情绪影响，促进患者的心理健康，增强应对挑战的能力。7.社会支持和资源引导：为患者提供社会支持，引导他们获取相关的社区资源和支持群体，帮助他们建立支持网络，分享经验和交流。如何参与甲状腺相关眼病个案管理？甲状腺相关眼病个案管理的流程如下：1.评估与筛选：甲状腺相关眼病个案管理师会进行初步评估和筛选，确认患者是否符合个案管理的适用条件，例如疾病类型、病情严重程度等。2.沟通与介绍：与患者及其家属进行沟通，介绍个案管理服务内容、作用，确保入案人员理解和接受个案管理的必要性。3.建立个案管理计划：根据患者的具体情况制定个性化的管理计划，包括治疗目标、护理措施、康复计划以及支持服务安排。4.执行与跟进：执行管理计划并定期进行跟进，监测患者的病情变化和康复进展，必要时调整管理策略。5.持续评估与改进：定期评估个案管理的效果，与患者及其家属反馈沟通，根据需要调整管理计划，确保服务的持续优化和最佳效果。以上流程是为了帮助确保TAO个案管理能够为患者提供全面、协调和个性化的医疗服务，持续支持、推进患者的治疗和康复。此外，医疗团队需与TAO患者建立良好的沟通和合作关系，入案的患者需遵循医嘱，定期复查，主动报告新出现的症状，保持良好的生活习惯，如戒烟、健康饮食、适度运动、规律作息等。总的来说，我们希望通过甲状腺相关眼病个案管理实现医疗团队与患者的合作，达成相互成就和实现共赢的局面，共同应对TAO带来的挑战，为TAO患者提供全面的治疗和支持，提高生活质量，促进每位患者的健康和幸福。

替妥木单抗是胰岛素样生长因子-1(insulin-likegrowthfactor-I,IGF-I)受体抗体。随着该药在美国上市，已有文献报道其对甲状腺相关眼病（TAO）有较好的治疗效果。截止目前，TAO发病机制尚不详，缺乏有效的对因治疗手段，故该药的出现引起国内与TAO疾病相关的各界人士的高度关注。IGF-I   IGF-I通路在细胞代谢、存活与生长的调节中发挥着至关重要的作用。最新研究表明，该通路可能成为治疗人类自身免疫性疾病的潜在靶点。基于这一发现，Weightman等人首先提出IGF-IR（胰岛素样生长因子-1受体）可能在TAO的发病机制中发挥作用。后续的研究也得到了多位学者的支持，进一步验证了这一观点。此外，有研究指出TSHR（促甲状腺激素受体）与IGF-IR之间存在偶联关系，这在理论上与TAO的重要自生抗体TRAb（促甲状腺激素受体抗体）密切相关。综上所述，这些研究结果均支持IGF-IR激活与TAO发病之间的关联。然而，这一观点仍存在一定争议，尤其是一个重要的争议点在于，尽管在类风湿关节炎和IgGs中观察到了类似的IGF-IR信号启动活性，但却未见TAO症状的出现。替妥木单抗目前，替妥木单抗已获得美国FDA批准并应用于临床，其主要的临床依据来自于2017年和2020年《新英格兰医学杂志》上发表的两项临床研究结果。这两篇文章的结果显示，TAO患者在急性期接受替妥木单抗治疗后，CAS评分、眼球突出和生活质量均有所改善。此外，亦有一些零星报道指出替妥木单抗在非急性期及甲状腺相关性眼病视神经病变（DON）中的治疗潜力。然而，至今尚缺乏长期随访数据，不足以充分揭示该药物的耐久性和长期安全性。同时，IGF-IR本身在人体生理过程中的重要作用也需要考虑。在替妥木单抗治疗过程中，曾出现血糖升高和听力下降等并发症，经停药以及对症处理后恢复。综上，替妥木单抗为TAO的治疗提供了一种全新的治疗理念与方法，为TAO的患者带来新的希望。但在推进临床大规模应用时需谨慎、有序的推进，以进一步评估其长期效果以及安全性。

AO眶壁减压手术的目的甲状腺相关眼病（TAO）是临床最常见的眼眶疾病。眼球突出是其主要临床体征。通过眶壁骨性减压和/或联合脂肪减压，扩大眶腔或减少眶内容积，从而达到解除视神经压迫，改善突眼、视功能、暴露性角膜炎，修饰外观等目的。眶减压手术包括眶壁减压与脂肪减压，其中眶壁减压包括眶内侧壁减压、眶外侧壁减压、眶下壁减压以及相互的联合减压。传统的TAO眶外侧壁减压术的介绍传统的TAO眶外侧壁减压术历经时代发展，逐步实现切口微创化。切口由原来的眶周切口演变为重睑切口、结膜切口、经发际后入路切口等，以减少颜面部疤痕。但是，以往的手术均需完全去除外侧眶壁，使得颞窝与眼眶沟通，术后有5.1%-35%的患者在其咀嚼或步行时出现“振动幻视”影响视功能。由于术中分离损伤颞肌、眼窝与颞窝的沟通等原因,术后会出现不同程度的颞窝凹陷，甚至有报道其发生率高达56%。吴文灿/涂云海教授开创的内镜下眶外侧壁减压术吴文灿/涂云海教授团队开创的内镜下经结膜径路经眶眶外侧壁深部减压术，采用了经下睑结膜径路的方式，借助内窥镜的良好照明与放大作用，经眼眶面实施眶外侧壁的深部减压手术，取得良好的手术效果，且术后颜面部不留任何疤痕。由于该术式保留了眶外侧壁最外侧的一层骨壁，使颞窝与眼窝之间保留了一层屏障，从而从根本上避免骚扰颞肌，也避免了颞窝凹陷以及震动幻视的发生。该术式也得到了国际同行的认可，相关文章已经发表在国际TOP眼科杂志AJO。（TuY,WuS,PanZ,etal.AmJOphthalmol.2022.235:71-79.） 吴文灿/涂云海教授团队一直以来致力于TAO的内镜微创诊疗，“内镜下经结膜径路经眶眶外侧壁深部减压术”结合“内镜下经筛径路眶内侧壁减压联合肌锥内脂肪减压术”在临床的成熟应用，标志着我院实现了内镜下眶壁减压手术方式的全覆盖，为TAO患者个性化的内镜微创减压手术提供了更为全面的选择。

VC2022丨涂云海主任：内窥镜下眶减压术治疗甲状腺相关性眼病的诊疗进展 2022-07-2320:35编者按甲状腺相关性眼病（thyroidassociatedophthalmopathyTAO）是成人最常见的眼眶疾病，目前发病机制不详。眶减压手术仍是TAO的重要治疗手术。随着技术的发展，近年来内窥镜技术因其直视、良好的照明、无严重面部疤痕以及关键解剖位置良好的显示度，成为眶减压手术有效、安全的治疗方式，引领眼眶减压手术进入全新微创时代。温州医科大学附属眼视光医院吴文灿教授团队一直致力于甲状腺相关性眼病的内镜微创诊疗，目前已经实现内窥镜下多壁眶减压手术的全覆盖，真正实现TAO的内镜微创诊疗。涂云海主任在2022视觉健康创新发展国际论坛（VisionChina）会议上带来了内窥镜下眶减压术治疗甲状腺相关性眼病的诊疗进展，一睹为快。完善：内窥镜下眶内侧壁减压术内窥镜经筛径路可以提供一条进入眶尖的直接路径，并且可以同时处理鼻窦引流问题，目前已经成为内壁减压的首选。在眼球突出度的矫正方面，常规经鼻内窥镜下眶内侧壁骨性减压，在眼球突出的矫正上并没有优势，与传统的开眶径路报道相仿，平均为2.6-3.5mm。基于这些限制，吴主任提出了经内窥镜下内侧壁减压联合使用带吸引的咬骨钳，抽取肌锥内外脂肪减压治疗甲状腺相关性眼病，使得眼球突出度平均减少了8.2±1.8mm。图片1摘自WuW,SelvaD,BianY,etal.Endoscopicmedialorbitalfatdecompressionforproptosisintype1gravesorbitopathy.AmJOphthalmol.2015.159(2):277-84.在甲状腺相关性眼病视神经病变（dysthyroidopticneuropathyDON）的治疗方面，目前的主流观点认为DON的发病机制为眶尖拥挤，因此眶尖的充分减压是手术的关键。结合既往技术的基础上，考虑充分减压目的，吴主任和涂云主任通过经筛径路眶内壁减压的基础上进一步去除翼腭窝内壁（包含颚骨眶面）以及前壁（上颌窦的后壁）以及部分眶下壁,并作前部视神经减压（见图2），术后93%患者视力改善，仅4.05%（3/74）的患者出现术后视力下降，经激素冲击治疗后好转，无需二次减压手术，显示良好的手术效果。因此，充分的眶尖减压是DON治疗的关键。至于是否实施前部视神经减压，存在一定的争议，建议有条件的医师视个人能力合理实施。图2.黄色标记为常规内壁减压范围，紫色为扩大的减压范围（摘自TuY,XuM,KimAD,WangM,PanZ,WuW.Modifiedendoscopictrans-nasalorbitalapexdecompressionindysthyroidopticneuropathy.EyeVis(Lond).2021.8(1):19.）对于经鼻和经眶的内侧壁减压术，新发和复视恶化通常为10%-55%，甚至高达80%的报道。降低复视发生率的方法包括保留内下壁的strut结构以及保留眶骨膜兜带等。尽管目内窥镜下经鼻眶减压手术治疗TAO未报道一些严重并发症，但是颅脑并发症、颈内动脉损伤、眼外肌甚至视神经眶内段的损伤等经鼻手术并发症在鼻窦手术中均有报道，需要引起重视。开创：内镜下眶外侧壁减压术传统的眶外壁减压由于切除眶外侧壁骨壁，导致颞窝与眼眶之间相互沟通，从而出现术后振动幻视、颞窝凹陷等并发症，其发生率报道不一。吴主任、涂主任利用“内窥镜锁孔技术”，经下睑结膜径路经眶实施眶外壁深部减压术，所有操作在骨膜外实施，可以清晰充分的暴露眶外壁手术区域实施眶壁减压，最后在眼眶与颞窝之间保留一层薄薄的骨壁，从根本上避免了上述并发症的发生。图3.红色尖头为蝶骨大翼，（b为术前冠状位，d为术后水平位），白色箭头为磨除骨质后的蝶骨大翼。（摘自TuY,WuS,PanZ,etal.EndoscopicTransconjunctivalDeepLateralWallDecompressionforThyroid-associatedOrbitopathy:AMinimallyInvasiveAlternative:TransconjunctivalEndoscopicwithWallDecompressionforTAO[J].AmJOphthalmol,2022,235:71-79.)联合：内窥镜下眶下壁减压手术眶下壁减压手术常作为辅助的减压手术方式，在实施眶内外侧手术时联合实施。实施经鼻眶内壁减压手术的过程中，可联合实施保留前部strut结构的眶内下联合减压。另外，实践中实施内窥镜下经下睑结膜穹窿径路眶外壁减压，可同时行内窥镜下眶下壁减压手术，有助于提高眼球突出矫正的手术效果。以上手术方式的联合实施，实现内窥镜下眶壁减压手术的全覆盖，真正实现TAO的多壁内镜微创减压手术。涂主任总结，精准化医疗是未来医疗的发展方向，在内窥镜下眶减压手术实现微创化发展的过程中，如何提高眶减压手术的精准性已经成为焦点问题。因此，眶减压手术的个性化手术方案的制订与手术效果的精准预测将成为未来眶减压手术的方向与努力目标。查看更多精彩内容（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

内窥镜技术的应用使泪道疾病的诊断和治疗理念发生了巨大的转变及飞跃，被称为泪道疾病诊疗史上里程碑式的进步。近日召开的2015年浙江省眼科年会上眼科内镜微创技术更是成为了热点内容，引起了全国眼科同道的广泛关注。《国际眼科时讯》就此也采访了涂云海主任，邀请涂主任向大家解读内镜在泪道疾病诊疗方面的具体应用和优势。 泪道诊疗中的微创理念 眼鼻相关微创外科的诊疗范围主要包括泪道、眼眶、视神经等几个方面。在泪道方面我们倡导的是“微创、直视”的手术理念。这一理念的提出是基于以往泪道探通、高频浚通、激光治疗等操作时是相对比较盲目的，这样就很容易形成假道以及损伤正常组织，而导致成功率偏低。结合近几年的工作，我们针对鼻泪管阻塞行慢性泪囊炎做鼻腔泪囊吻合手术；对泪小管阻塞做泪小管阻塞段切除、断端吻合。这些操作都是在直视下，也就是说是在内镜或显微镜看到了正常黏膜后进行的黏膜吻合手术。经过近几年的临床应用发现这种手术方式的效果非常好。所以近年来泪道手术一直主张应该在直视下应用微创技术来实施，只有“黏膜对黏膜”的吻合才是切实有用的“王牌”技术，而例如激光、高频电、丝裂霉素等其他的方式作用相差甚远。 内窥镜对泪道疾病诊疗的优势 眼科比较常见的内窥镜主要有眼内窥镜和鼻内窥镜。眼内窥镜最大的作用在于检查，可以比较直观地观察泪道的情况，例如异物、息肉、阻塞部位，但是其对于治疗的意义不大，因为不能观察病变后面的情况，在这方面我国与国外的理念是相似的。鼻内窥镜下手术操作也是近年来应用比较多的手术，以往还曾经讨论过是外路手术好还是内路手术好，其实鼻内窥镜手术就是把泪道手术从肉眼手术带入到了显微手术，内窥镜下可以放大6~12倍，而且内窥镜下手术的方式也是吻合手术，与外路情况下是一样的。此外，鼻内窥镜下可以同时处理鼻科的疾病，例如鼻窦炎、鼻息肉、鼻窦变异，这样可以提高手术成功率。 温州医科大学该方面诊疗方法包括常规开展的内窥镜下鼻腔泪囊吻合术等，近两年新开展的特色项目是泪小管阻塞段切除联合断端吻合治疗泪小管阻塞，该方法可以大大提高下泪小管阻塞手术的成功率，目前相关研究文献也已经发表，关于该方面我们后期还将举办专题讲座，对该术式具体操作及相关研究结果进行介绍。（文章来源连接http://www.iophthal.com/article_8669.html）

近日一内眦部红肿患者来门诊就诊，自诉因左眼内眦部肿物在外院手术。术后出现内眦的红、肿、痛，伴皮肤瘘口形成，在外院经抗感染治疗后好转。追问病史患者内眦肿物晨轻暮重，既往有流泪病史，根据既往经验怀疑是泪囊囊肿。随后的CT检查以及手术亦证实我们的怀疑。该患者为泪囊囊肿患者，当地医院按肿物摘除，残留的泪囊囊腔继发感染所致。 泪囊囊肿是慢性泪囊炎的一种。临床表现为泪囊区囊性包块，清晨较小、下午稍变大。伴有流泪病史，部分患者有溢脓。其形成机制为鼻泪管阻塞同时在泪管进入泪囊区存在单项瓣膜样结构。这样泪囊内的粘液就不能排出而形成囊性包块，日间随着眨眼，泪液不断的泵入泪囊而增大，而随着夜间眨眼停止，泪液部分吸收而变小。眼眶CT以及B超有助鉴别。 泪囊囊肿的治疗关键是泪囊下段的重新开放。而不能单纯的切除，切除后患者因泪液不能从泪道排除将出现流泪现象。切除不全将出现上述的患者的感染现象。 内窥镜下泪囊开创引流手术可以完全开放泪囊、而且无颜面部瘢痕、手术成功率高。本文系涂云海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床上经常会碰到流泪的孩子，医生一般会采用泪道冲洗来判断泪道是否阻塞。孩子往往害怕而出现哭闹。家长特别是女性家长因为心疼孩子也常伤心流泪。因此给孩子冲洗泪道常常出现“孩子伤心、家长痛心、医生闹心”。那么有没有更好的办法呢？孩子流泪的常见原因1、泪液生成增加 倒睫毛、结膜炎、结膜异物等2、泪道阻塞 儿童常见的鼻泪管阻塞诊断流泪的关键判断- 泪道是否阻塞？我们目前采用荧光素消失实验结膜囊滴一滴荧光素钠，五分钟后在钴蓝光下观察结膜内的荧光素消失情况。结果评价 五分钟后荧光素消失则为阴性，五分钟后仍有荧光素则为阳性。如果泪道阻塞，荧光素则不消失（见下图d），即结果为阳性。如果泪道通畅，结果即为阴性(见图a,b)。 荧光素消失实验避免泪道冲洗针头对孩子的直接操作，可以有效避免冲洗针头对孩子泪道的潜在损伤可能，同时可以在游戏中完成泪道检查。具有无创、安全、有效的特点。目前在我院广泛使用。

流泪是眼科的常见症状，主要原因是泪道阻塞，严重患者可出现流脓现象。泪道阻塞的患者中有一类患者是由于泪道肿瘤的原因导致。由于发病极低，常常为临床医生所忽略。笔者近期连续接诊两位恶性肿瘤患者。两位患者多有典型的泪道阻塞以及泪中带血症状，即血泪。泪道阻塞患者出现血泪应该高度警惕恶性肿瘤的可能。但是结膜炎以及泪道冲洗时泪道损伤也会出现血泪，并且泪道恶性肿瘤极其少见，常常会被临床医生所忽略。我们接诊这两位患者中就有一位误诊为泪道探通损伤导致的血泪，在外院一直按泪道阻塞治疗而延误治疗时机。泪道肿瘤的诊断，影像学检查至关重要。只要提供警惕，不放过临床的蛛丝马迹，必要的影响学检查可以确诊。本文系涂云海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

干眼症是眼科门诊相当常见的疾病之一。由于眼睛泪液分泌量不足够或是分布不均匀或泪液过度蒸发，造成泪液无法适当的保持眼球表面的湿润所造成。常见之症状包括眼睛干涩、容易疲倦、想睡、会痒、有异物感、痛灼热感，眼皮紧绷沉重、分泌物粘稠，怕风、畏光，对外界刺激很敏感，暂时性视力模糊、眼红等。干眼患者的病因较复杂，随着视频终端的普以及应用，环境性因素导致的干眼成为目前主要的致病因素。干眼的治疗主要包括治疗干眼的病因以及人工泪液替代治疗。最近一项日本的基础研究可能为干眼的治疗提供一项新的思路。Toshihiro Imada 通过给瞬目异常制备的干眼模型动物口服蜂蜜、蜂胶、蜂王浆以及其他蜂蜜制品的研究中发现，蜂王浆组的动物模型泪液分泌较其他组明显改善，蛋白质分泌增加。通过组织学检查发现泪腺组织发生改变。并且进一步分析了其肯能的机制。结论认为蜂王浆可能改善环境因素性干眼。因此干眼的治疗，除目前的常见治疗外，可以尝试中医治疗。