范斌医生的科普号

黄斑裂孔(macular hole,MH)是指发生于黄斑区域视网膜神经上皮层的全层组织缺损,为各种原因造成黄斑区域视网膜内界膜至感光细胞层的组织缺损。 1.根据病因分类：（1）特发性黄斑裂孔（2）外伤性黄斑裂孔（3）高度近视黄斑裂孔（4）继发性黄斑裂孔 2.根据黄斑裂孔的形态（1）全层黄斑裂孔（2）板层黄斑裂孔 特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是指无明显相关原发眼部病变的MH。其起病隐匿,病程进展缓慢,早期可无明显症状,随着病情进展,患者常出现中心视力下降、视物变形等临床表现。女性患者多见,发病年龄多在50~ 70岁,在人群中的发病率7.8/100000。 早期IMH可观察随访,后期则需要干预治疗,干预方式包括药物及手术治疗。 而不同的干预方式亦呈现不同的效果。 临床分期一般按Gass所提出的4期分期法： Ⅰ期：为中心凹脱离，黄斑囊样改变，表现为中心凹变浅或消失，中心凹区可见100～200μm直径的黄色斑点(ⅠA期)或200～350μm直径的黄色环(ⅡB期)，黄色斑点或环是叶黄素浓集后重新分布形成的结果，此期玻璃体在位，无明显视网膜组织破损。 Ⅱ期：早期裂孔形成阶段，在黄色环的一侧边缘附近开始出现视网膜破口，然后随之扩大，从新月形发展成马蹄形，后逐渐形成圆形裂孔，这种从环边开始发展的裂孔常致中心部遗留一片盖膜，盖膜位于前方玻璃体后膜上，有的裂孔从两个分离的周边开始再融合成带有盖膜的裂孔，而从中央部开始的破口则不形成明显的盖膜。 Ⅲ期：黄斑裂孔完全形成，伴有玻璃体中心凹脱离，在可见盖膜的眼中，用裂隙光后照法检查，当眼球转动时可见盖膜边缘的半透明玻璃体后膜振荡，由此可推测玻璃体中心凹脱离的程度，裂孔大小约为400～500μm直径。 Ⅳ期：黄斑裂孔伴有玻璃体后脱离，部分病人发展到Ⅳ期，部分患者则在Ⅲ期保持不变。

玻璃体内部没有血管，它的积血都来自于周围，大部分和视网膜脱离引起的血管破裂有关，也和视网膜周围血管阻塞性疾病引起的出血有关，这种血液会突破眼睛、视网膜和玻璃体的后界膜进入到玻璃体腔。如果是视网膜脱落引起的积血则需要手术治疗，如果是周围血管引起的，早期应保守治疗。如果出血一个月左右不吸收，则需要玻璃体切割手术治疗。常见的玻璃体积血原因有糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、视网膜分支或中央静脉阻塞、眼外伤、视网膜静脉周围炎、视网膜血管瘤、息肉样脉络膜血管病变、年龄相关性黄斑变性、视网膜脱离、玻璃体后脱离等。

黄斑前膜是影响患眼阅读视力和精细视觉的严重内眼病之一[1]，是黄斑及其附近视网膜表面的非血管性纤维膜。前膜对视力的影响可以无明显症状，也可引起不同程度的视功能损害（主要的症状就是视物变形和视力丧失）。这与黄斑皱褶、变形的程度及黄斑部有无囊样水肿密切相关[2]。根据发病原因将黄斑前膜分为特发性黄斑前膜和继发性黄斑前膜，有研究称特发性黄斑前膜约占黄斑前膜的80%，或者既发于视网膜脱离，视网膜血管或炎性疾病等疾病[3]。顾名思义特发性黄斑前膜没有特定病因，是影响老年人视力的一个重要原因，既发性黄斑前膜既发于其他眼病或手术，加重视力损害影响预后。 病理生理及形成机制 特发性黄斑前膜是指发生于正常且无任何已知其他眼病或玻璃体、视网膜病变的黄斑部视网膜前膜，多发生于50岁以上的老年患者，并与年龄成正相关，男女之间没有明显地差异且高脂血症患者出现特发性黄斑前膜的概率较常人高，其确切病因并不清楚[4]，但大多学者认为它的形成是因为随着年龄的增长，玻璃体液化程度重越来越重，玻璃体发生后脱离也就越明显，玻璃体发生后脱离时对视网膜的牵引损伤视网膜的内界膜和局部的血眼屏障，激活视网膜多种细胞的移行、增生和聚集，并分泌各种细胞生长因子促使前膜形成[5]。有研究表明在特特发性黄斑前膜中核转录因子(nuclear factor．rd3,NF．rd3)、肿瘤坏死因子．a(tumor necrosis factor-a，TNF．a)、细胞间附分子．1(intercellular adhesion molecule．1，ICAM．)都有较高的阳性表达[6]。在特发性黄斑前膜中有VI型胶原蛋白和活化的视网膜Müller细胞的表达，转化生长因子β1诱导应力纤维平滑肌动蛋白α在视网膜Müller细胞和纤维母细胞的高表达从而特异性影响细胞内胶原蛋白的表达[7]。这说明特发性黄斑前膜的形成与这些细胞因子密切相关。确切的发病机制还需进一步的研究。特发性黄斑前膜由胶质细胞、色素上皮细胞、纤维细胞、肌原纤维细胞、巨噬细胞、透明细胞组成，其中胶质细胞是特发性黄斑前膜的主要组成成分[8]。不同于特发性黄斑前膜，继发性黄斑前膜则是继发于眼部外伤、玻璃体葡萄膜炎症、玻璃体切除术后或视网膜冷凝、光凝术后等各种眼部疾病或手术后所形成的黄斑前膜。更有一篇报道称青光眼的小梁切除术可以增进黄斑前膜的形成，不过它们之间的联系需要进一步的研究阐述[9]。而临床上以孔源性视网膜脱离复位术后发生的黄斑前膜也称黄斑褶皱最为常见，继发性黄斑前膜的主要细胞组分因原发病的不同而有所差异，例如黄斑褶皱就是以色素上皮细胞为主要组份[10]。同样的在黄斑裂孔，视网膜脱离中视网膜色素上皮(RPE)细胞有助于黄斑前膜的形成[11]。有趣的是研究表明；核转录因子(nuclear factor.rd3,NF.rd3)、肿瘤坏死因子.a(tumor necrosis factor-a，TNF.a)、胞间粘附分子.1(intercellular adhesion molecule.1，ICAM．)同样参与激发性黄斑前膜的形成[12]。 三、临床表现及分期 （二）临床表现 大部分特发性黄斑前膜发展速度缓慢，视力可在多年时间里保持稳定，严重时可出现视物模糊，视物变大变形、闪光感、复试、红绿色觉减弱、相对中心暗点等不同的临床表现这取决于前膜组织对黄斑牵引的程度、时间、视网膜血管的渗漏情况和视网膜水肿以及黄斑是否已出现囊样变性[13]。也有个别患者前膜可自行吸收、减轻或完全消失的报道[14]。而继发性黄斑前膜的临床表现因受原发病的影响特异性的表现往往不明显。眼底形态前膜明显常伴有视网膜固定褶皱和血管扭曲移位。 （二）分期 根据发病规律Gass将它分为三级，0 级膜为膜的初始阶段，表面有箔状金属发光，黄斑结构正常，此时尚无明显的症状；1 级膜表面出现菲薄而透明纤维膜并收缩，对视网膜产生切线 方向的牵引，表现为黄斑的放射状细纹或邻近细血管 的扭曲扩张；2 级膜表面出现灰白色半透明膜，对视网膜的牵引明显，表现为视网膜全层皱褶及明显的血管扭曲[15]。国内学者根据病理进展过程及临床观察将黄斑前膜分为早、中、晚3期:早期黄斑前膜薄而透明,受累视网膜表面粗糙呈锡纸样不规则反光,黄斑区小血管轻度迂曲;中期黄斑前膜增生进一步发展,以黄斑为中心视网膜呈放射状皱缩,黄斑区渐呈灰白色板透明样反光,同时黄斑区可有水肿及假性裂孔形成,黄斑区小血管迂曲、僵硬,偶见小的出血灶;晚期黄斑前膜继续增生变厚,形成灰白色不规则不透明膜状或条索状,并可伴有固定皱褶及假性裂孔形成[16]。 四、特殊检查 （一）、光学断层扫描（OCT）作为一门新兴的眼科检查技术，具有安全性高、分辨率高、扫描速度快，信噪比高、数据量大，信息丰富并支持三维重建等优点。OCT可以清楚显示黄斑前膜横断面特征、黄斑区视网膜下及黄斑区视网膜前玻璃体特征，并可通过定量测量提供黄斑前膜的厚度、膜与视网膜的固着点、膜与视网膜之间的距离等重要信息，为手术治疗提供可靠的依据[17]。还可根据OCT图像对黄斑前膜进行分类，测量黄斑中央中心凹厚度(eFT)、体积(V)、平均厚度(AT)以及黄斑中心凹厚度(FT) [18]。有文献报道根据OCT图象特征将黄斑前膜分组增生性黄斑前膜、黄斑前膜伴有假性黄斑裂孔、黄斑前膜伴有板层裂孔、黄斑前膜伴有全层裂孔、黄斑前膜伴有黄斑水肿、黄斑前膜伴有局限性视网膜神经上皮层浅脱离[19] 。一般来说IMEM主要有4种表现 1．视网膜前膜伴黄斑水肿：OCT图像特征为中心凹凹陷变浅或消失，神经上皮层下方为一暗区（水肿）或神经上皮层呈囊样改变，视网膜内层见光带增强的前膜。2．增生性视网膜前膜：OCT图像特征为黄斑中心凹厚度明显增加，神经上皮间或下也可有暗区 （水肿），视网膜内层见光带增强增宽的前膜，亦可见前膜呈簇状向玻璃体腔凸起。3．视网膜前膜伴假性黄斑裂孔形成：OCT图像特征为黄斑中心凹厚度增加或正常，中心凹呈陡峭样改变，周围视网膜厚度增加，可见光带增强的视网膜前膜。4．视网膜前膜伴板层黄斑裂孔形成：OCT图像特征为黄斑中心凹神经上皮层部分缺失，中心凹周围的视网膜内层可见光带增强的视网膜前膜。继发性黄斑前膜与特发性黄斑前膜在OCT上的表现类似，但同时伴有原发病的其他表现，如糖尿病视网膜病变既发的前膜可伴有软性渗出、硬性渗出、出血等。有研究称，特发性黄斑前膜与视网膜多呈连续性粘连，而继发性黄斑前膜与视网膜多呈点状粘连[20]。 （二）、荧光血管造影检查（FFA），对黄斑前膜的诊断也有不可代替的重要意义对于了解视网膜循环时间、充盈状态、视网膜内外屏障有无损害、视网膜血管有无异常、视网膜色素上皮的损害 以及视神经疾病的研究等方面具有重要的价值。并且随着FFA摄像技术的进展，FFA个体化检查不仅可以检查毛细血管的渗漏及黄斑区细微的病变，甚至能对视网膜前膜相关的旁中心凹毛细血管床内的循环速率定量，预测预后[21]。一般来讲黄斑前膜的FFA早期表现为眼底后极部颞侧上下血管弓靠拢，黄斑无血管区垂直径缩小，可发生移位。病变进展者黄斑附近血管扭曲、扩张并可引起黄斑中心凹的移位，伴有荧光渗漏或无灌注区形成，严重者造影后期出现囊样黄斑水肿。 （三）、眼底彩色照相因能够较好的显示眼底病变范围及周边病变部位与黄斑、视乳头的位置关系，无创可重复性高，也是检查黄斑前膜的重要手段。黄斑前膜在眼底彩色照相上直观的表现为早期黄斑部玻璃纸样反光，内界膜皱褶，或视网膜全层皱褶，小血管扭曲，无血管区可缩小、变形，偶见出血点、灰白色渗出斑，晚期黄斑前膜为不规则、不透明灰白色膜状改变或放射状条索固定皱褶，但是黄斑前膜范围一般不会延伸至视盘，部分范围较大则可包括黄斑和视盘。有研究表明眼底彩色照相和OCT在诊断黄斑前膜具有很好的互补性[22]。因此眼底彩色照相是诊断黄斑前膜不可或缺的重要部分。 （四）、mERG是一种多刺激野的视网膜电图，通过分别刺激视网膜多个部位，经过收集、分离、提取获得一立体图像能够直观地显示对应的视网膜各部位反应幅度，反应各部位的视功能。检查时间段无创易被患者接受。在黄斑前膜mERG检查地形图可见中心峰下降，1、2环Pl波幅明显降低，反映黄斑区中心凹及旁中心凹视网膜反应密度下降，视功能受到影响。mERG对黄斑功能的评价以及术后视功能恢复程度的评价均有重要意义[23] 。 （五）、CSF是一种形觉检查法，反映视觉系统对外界物体空间频率的分辨能力。这种检测人眼在不同空间明亮对比下的分辨能力，并使结果定量化的检查方法较中心视力更能体现形觉功能改变的特点[24]对比敏感度（CSF）可灵敏、全面地反映出特发性黄斑前膜患者早期视功能状态，可用于观察其病情进展情况，成为确定进一步治疗方案、观察疗效的重要视功能检查方法。 五、诊断与治疗 根据患者病史、临床表现、眼科检查、辅助检查等黄斑前膜的诊断并不困难。黄斑前膜的治疗主要有以下论述。 （一）、药物治疗 黄斑前膜的早期药物治疗并没有定论，轻症者亦可予口服维生素B1、C等辅助治[25]也有学者认为早期黄斑前膜可选用激素类或类固醇类药物，以抑制细胞增殖、减少血一视网膜屏障的损害、阻断或破坏趋化剂与质膜表面受体结合、改变细胞的生理功能使其不与趋化因子反应，如结膜下联合注射尿激酶联合地塞米松。两药联合发挥药物协同作用阻止纤维膜增厚收缩，减轻血管渗漏[26]。但药物治疗仍然缺乏大量的临床随访研究，缺乏说服力。针对黄斑前膜剥膜术后黄斑区黄斑囊样水肿复方血栓通胶囊短期内有助于其治疗[27]，复方血栓通胶囊主要成分为三七、丹参和黄芪,具有活血化瘀、益气养阴的药理作用[28]。但长期疗效有待于进一步的研究。对于黄斑前膜玻璃体切割术后炎性因子引起顽固的黄斑水肿，玻璃体内注入缓释地塞米松在这种情况下是一种治疗方法[29]。 （二）、手术治疗 到目前为止玻璃体切割联合视网膜前膜剥离术仍是治疗黄斑前膜的理想治疗方法。视觉电生理方面的研究表明黄斑前膜可导致黄斑区神经节细胞层异常,剥除黄斑前膜可以改善内层和外层黄斑区视网膜电反应性[30]。一般轻度的视力下降或轻微视物变形，比较稳定的患者，无需特殊处理。比如对视网膜没有牵拉的黄斑前膜，患者的最佳矫正视力和黄斑中心凹的厚度在很长一段时间都能保持稳定，这样的患者因为结构和功能的稳定性可以首选临床观察推迟手术[31]。但纤维膜牵拉黄斑区视网膜引起较严重的视力下降或视物变形时则需要手术治疗，故有学者认为当视力在0.1以下或视力虽然在0.2以上，但有严重的复视及视物变形等症状时，可考虑手术治疗[32]。但也有学者研究称早期手术，在黄斑视网膜前膜未对黄斑区组织结构造成严重的牵拉破坏时将膜剥离，术后视功能提高明显[33]。黄斑前膜的手术治疗方法众多。有研究表明玻璃体切除手术，20G合并吲哚青绿剥膜、23G合并考马斯亮蓝G剥膜这两种手术方法是安全的，并且这两种手术方法在的术后解剖及视觉效果上相近[34]。近年来玻璃体切除手术断进展迅速，23G、25G等经结膜无缝合玻璃体切割系统的广泛应用，使玻璃体手术已经进入微创时代不但提高了手术的效果和质量更是减轻了患者的痛苦。并且23G、25G 联合 TSV最大程度避免切口渗漏、眼内炎的发生，能更好地进行复杂性玻璃体视网膜手术[35]。有学者认为黄斑前膜剥离术联合内界膜剥离在黄斑前膜中应用不但可以松解黄斑区视网膜皱褶，还可以清除紧密附着在黄斑前视网膜表面的炎性物质，改善黄斑区局部的代谢，有利于黄斑功能的恢复[36.37]。而利用曲安奈德在玻璃体切除术中的良好可视性能有效识别特发性黄斑前膜范围大小,剥除的完整性。术中能更清晰地辨认、剥离,不易误伤视网膜,手术效果更好,利于手术医生操作。进一步提高了手术安全性及成功率,缩短了手术时间,减少了手术并发症,使手术小量化。并且相应减轻了患者经济负担[ 38]。并且已有研究证明黄斑前膜和内界膜剥除联合玻璃体腔内注射曲安奈德能更有效地减轻黄斑水肿，提高视力并且术中术后未见视网膜裂孔、玻璃体积血、眼内感染、青光眼等并发症发生[ 39]。黄斑前膜术后48个月后，黄斑区不同方位的厚度会逐渐出现不均匀的变薄，颞侧的厚度改变的最为明显，而黄斑中心凹的厚度与最佳矫正视力密切相关[40]。术后常见并发症有角膜水肿、眼压增高、白内障、视野缺损、玻璃体积血、视网膜点状出血、医源性视网膜裂孔、视网膜脱离、视网膜色素上皮层变性、人工晶体脱位、眼内炎等[41] 六、预后 总的来说继发性黄斑前膜由于原发病的存在它的手术效果往往不如原发性黄斑前膜的效果好。特发性黄斑前膜患者术后绝大部分视力都有不同程度的提高。有研究称手术效果较好的为特发性黄斑前膜和黄斑裂孔合并黄斑前膜,其次为扣带术后黄斑前膜[42].手术后视力恢复程度与术前BCVA（最佳矫正视力）、病程长短、术前是否存在黄斑囊样水肿和术前是否存在黄斑中心凹移位等密切相关[ 43]。术前最佳BCVA小于0.05、病程大于1年、存在黄斑囊样水肿以及黄斑中心凹移位术后预后往往不良。有研究表明术前BCVA是影响术后视力的重要指标，是因为IS—OS层的完整性与患者术前BCVA密切相关。而患者术前黄斑区IS—OS层的完整性是影响术后黄斑功能恢复的重要因素[ 44]。也有研究称术前光感受器变形指数（PDI）与术后的最佳矫正视力密切相关。这个结论表示PDI可作为黄斑前膜术后视力预后的另一指标[ 45 ]。总的来说在患者黄斑结构损害相对较轻时进行手术干预，会获得更好地术后视力。早期诊治不容小觑。 七、展望 随着社会的发展黄斑前膜的诊治也越来越受关注，黄斑前膜的治疗也有很大的突破，但手术方法和时机的选择仍需进一步的探讨以减少手术并发症并提高治疗效果，而针对黄斑前膜术后的药物治疗也起着举足轻重的作用。并且黄斑前膜的药物治疗仍然处于试验阶段，希望黄斑前膜的药物治疗可以早日用于临床，在黄斑前膜的早期就可以阻止黄斑前膜的发展，这样就这以预防黄斑前膜对视网膜的损害，保护视力。

PIC在发展的过程中，主要是光感受器层受累，是脉络膜视网膜炎而非内在脉络膜病，因此建议更名为点状视网膜脉络膜炎(punctate chorioretinitis，PCR)。 患者早期发病大多数无明显临床症状，或仅主诉为视力模糊、眼前暗点及视物变形或闪光感。 大部分患者为中高度近视的中青年女性， 75％的患者1a后并发CNV，79％并发视网膜纤维化。 PIC活动病灶表现为视网膜下的黄白色奶油状病灶，荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)显示病灶多位于后极部。主要症状包括视物模糊、视物变形、闪光感及旁中心暗点。特点 为眼底多发的近圆形黄白色小病灶，直径多在300 仙m以下，多侵犯黄斑部、后极部或在中心凹周围，病 灶多位于脉络膜内层和视网膜色素上皮层，数周后病灶愈合并遗留边界清楚的黄白色瘢痕性病灶。而眼内玻璃体炎症及前节炎症少见。多数患者视力可正常或接近正常，若病变发生在黄斑中心凹下或继发CNV，造成黄斑区的出血、渗出，将会导致不同 程度的视力损害。 FFA动脉早期可见多发性形状不规则的局灶性强荧光，晚期浆液性视网膜脱离则表现为荧光素渗漏。而ICGA早期表现为弱荧光，部位与FFA所 见的强荧光相对应。若并发CNV，早期FFA则表现为强荧光，晚期出现荧光素渗漏；ICGA晚期的CNV 则呈轻度的强荧光改变。 PIC患眼的OCT检查 主要表现为两种形式：(1)视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层的脱离；(2)病灶区视网 膜外层与脉络膜的脱离，一般不发生于玻璃膜上。 视野检查 旁中心暗点，生理盲点扩大和不同程度视野缺损的表现。 Ⅰ期：约30%的病灶局 部可出现脉络膜增厚；Ⅱ期：RPE 局灶隆起伴椭圆体 (IS/OS)带破坏；Ⅲ期：病灶向外突破RPE层，向内突破 外界膜和外核层，在外丛状层形成“驼峰样”中等反射结节样病灶，大小不等；Ⅳ期：外层视网膜结节样病灶 逆向退行，光感受器和内层脉络膜组织丢失；Ⅴ期：病 灶周缘光感受器陆续丢失，伴多层次的RPE增生。FFA检查中应注意 鉴别 CNV 和活动性病灶(Ⅰ~Ⅲ期为活动性病灶)， CNV 于 FFA 动脉期或动脉前期就可见边界清楚的 CNV轮廓，静脉期即见明显染料渗漏；而活动性病灶 静脉期才出现强荧光，后期染色或轻微渗漏。 PIC本 身预后较好，主要治疗方案为口服糖皮质激素，对于继发于活动性病灶(Ⅰ~Ⅲ期)的近中心凹CNV，首选治疗方案为经玻璃体腔注射抗VEGF药物联合口服肾上 腺糖皮质激素。

抗结核药物利奈唑胺，引起视力下降0.25左右，眼部检查无异常，VEP振幅下降。 乙胺丁醇中毒性视神经病变表现为：(1)双眼渐进性视力下降，双眼严重程度可不一致、发病时间可有差异；(2)瞳孔对光反射正常或迟钝；(3)双眼视野常为较对称的中心及旁中心暗点，也可表现为双眼颞侧视野缺损；(4)早期即可表现出色觉障碍，红绿色觉障碍多见；(5)眼底可无异常发现或表现为视盘水肿。典型者服药后4—12月发病，肾功能不全者因药物清除率下降、血浆药物浓度升高可能发病较早。 乙胺丁醇引起中毒性视神经病变的原理仍不清楚，认为与乙胺丁醇干扰线粒体氧化磷酸化，导致活性氧分子聚 集，最终引起细胞凋亡有关。 乳腺癌药物他莫昔芬：视网膜病变，视盘颞侧和黄斑中心凹周围可见视网膜内散在黄白色点簇状结晶样物质沉积，频域OCT显示双眼视网膜神经纤维层变薄，黄斑中心凹部分视神经纤维缺失呈假囊样空泡改变，伴椭圆体带的断裂缺失，结晶样物质呈高反射信号。AF显示双眼结晶样物质沉积区呈低荧光，伴点状高荧光，黄斑中心凹点簇状低荧光。FFA检查结果显示早期双眼黄斑区荧光素渗漏，结晶样物质沉积区呈高荧光，晚期黄斑区染料积存，结晶样物质沉积区荧光减弱，双眼黄斑轻度囊样水肿。 西地那非（伟哥）：可引起视网膜分支动脉阻塞(branch retinal arterial obstruction，BRAO)、动眼神经麻痹、增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)、非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic opticneuropathy，NAION)、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chofi—oretinopathy，CSC)等。 治疗系统性红斑狼疮药物羟氯喹：典型表现为视力下降(阅读障碍)、色觉障碍和视野旁中心暗点，晚期表现为黄斑牛眼样外观、旁中心视野环状缺损，此外还可出现血管变细，周边视网膜色素改变，有的患者出现视神经萎缩。羟氯喹性视网膜病变分为前期黄斑病变和真性视网膜病变：前期黄斑病变一般无症状，黄斑轻度色素改变，患者无视力下降或视野缺损；真性视网膜病变为用药9个月以上，出现持续性旁中心暗点或中心暗点(视野检测时采用阈上白色视标)。临床表现提示病变可能主要累及视网膜光感受器和色素上皮层，最早病变区域在中心凹周围，但致病机制尚不明了。羟氯喹对色素颗粒具有高亲和力，所以容易在虹膜、脉络膜、睫状体和视网膜色素上皮积聚，这可能与致病机制有关。多焦视网膜电图(muhifocal electroretinography，mfEGR)、谱域光学相干断层扫描fspectral domain optical coherence tomography，SD—OCT)和眼底自发荧光(fundus autofluorescence，FAF)，敏感性高于视野检测。 AAO建议采用10—2程序、白色视标进行羟氯喹性视网膜病变视野检测。如果条件所限只能采用24—2和30—2程序，临床医师必须熟悉羟氯喹性视网膜病变的视野特点，谨慎判断；一定要注意有无旁中心暗点，即使是1个暗点也具有明显意义，这与青光眼视野不同。若采用10—2程序，白色视标，则较容易发现细微改变，因为羟氯喹性视网膜病变一般最早发生于黄斑中心凹周围。 羟氯喹患者mfERG振幅改变的4种模式：旁中心区振幅降低、中心凹振幅降低、周边视网膜振幅降低、全视网膜振幅降低，其中旁中心区是最常受影响的区域，这也反映了应用羟氯喹患者视网膜功能降低的4种模式。许多研究结果显示，采用mfERG检测应用羟氯喹患者(包括检眼镜下视网膜正常和或视野正常者，视网膜出现功能性改变早于其他方法(视力、色觉、Amsler方格表、视野、眼电图、荧光血管造影、全视网膜电图)。mfERG较全视网膜电图敏感性和特异性更强，较10—2视野检测更能反映视网膜功能的微细改变。 SD—OCT表现为光感受器内节／外节(inner segmenffouter segment，IS／OS)连接层完全丧失，而色素上皮层和外界膜相对完整，因此导致中心凹周围的视网膜内层向色素上皮方向移动，称之为“排水口”效应；此外，在眼底镜和视野检测正常的某些区域的光感受器IS／OS连接层出现“虫蛀”样表现。研究显示，羟氯喹视网膜病变早期(经10-2视野检测有旁中心暗点)，SD—OCT表现为“飞碟”征(中心凹处视网膜外层结构不变，中心凹周围Is/0s连接层丢失、视网膜外层变薄，黄斑中心凹曲线消失)； 病变晚期(牛眼样黄斑病变和(或)黄斑萎缩)，SD—OCT表现为视网膜外层完整性丧失，结构紊乱。SD—OCT观察距中心凹1．4 mm、宽1．2 mm的环状区域，发现长期应用羟氯喹者该区域视网膜内层变薄，尤其是节细胞层和内丛状层，即使是光感受器和视网膜色素上皮层功 能、结构无异常表现的患者也会出现上述表现。 FAF用于检测视网膜色素上皮改变，基本原理为视网膜色素上皮细胞内的脂褐质在激发光诱导下产生荧 光。羟氯喹性视网膜病变的FAF检测根据病情程度不同有 如下表现：1)中心凹周围环状高荧光；2)中心凹周围斑驳状 低荧光，相邻的周围区域高荧光；3)中心凹周围荧光消失， 相邻的周围区域高荧光；4)后极部斑驳状低荧光，相邻的周围区域高荧光。

白点综合征包括多发性一过性白点综合征（multiple evanescent white dot syndrome ，MEWDS），急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy，APMPPE）、特发性多灶性脉络膜炎（ multifocal choroiditis，MFC）、匐行性脉络膜炎（ serpiginous choroiditis ）及急性区域性隐匿性外层视网膜病变（acute zonal occult outer retinopathy， AZOOR）。 多发性一过性白点综合征(MEWDS)是一种急性多灶性视网膜病变，常为单眼发病，约占87.3%。青年女性多见，约占78.6%，自然病程 7周左右，具有急性发病、病程短暂、视力恢复良好、无全身合并症及明显的后遗症等特点。 大多数病人主诉为视力突然下降和闪光感，部分病人可出现视野暗点，视力下降范围可为1.0～0.05，但多为轻，中度下降，眼前段检查正常，眼底彩色照相检查发现视盘、黄斑及视网膜血管弓附近见多发黄白色或灰白色点状病灶, 边界不清，直径50～1000um，数量从数十个至几十个不等。黄斑区呈橘红色颗粒样改变，伴中心凹反光消失。 FFA检查早期可见细针尖样排列成花环状大小不等的强荧光病灶，边界模糊，位于视网膜深层，与眼底彩色像中的点状病灶所在部位相对应；晚期病灶荧光素着染伴轻微荧光素渗漏，视盘周边毛细血管未见明显荧光素渗漏。晚期可见视网膜血管壁荧光素着染伴毛细血管轻微荧光素渗漏；部分病灶荧光素融合成小片状；黄斑中心凹附近见小片状透见荧光。视盘未见异常荧光。 ICGA检查早期脉络膜背景荧光正常，大中血管形态未见异常。8．0～14．0 min，平均11．2 min可见视盘周围、黄斑区及中周部脉络膜多发散在点状弱荧光病灶，病灶大小不等、边界不清，中央呈黑色弱荧光，周边呈浅灰色晕轮状，晚期部分病灶融合成小片状。病灶与FFA检查中的强荧光病灶对应，但数量较FFA检查显示的强荧光病灶多。 AF检查发现视盘附近及后极部均可见不均匀弥漫性相互融合的强荧光病灶；与眼底彩色像、 FFA、ICGA检查所见的病灶部位相对应，但不易分辨单个病灶形态。 SD—OCT检查黄斑中心凹下有形态大小不等的强反射物质存积。其形态呈锥形或圆屋顶形，基底部位于视网膜色素上皮(RPE)层，尖端指向内层视网膜，可延伸至椭圆体区、肌样体区及视网膜外界膜，导致其结构紊乱或中断。黄斑中心凹外斑点状病灶对应处可见交叉区及椭圆体区结构紊乱或中断。黄斑中心凹椭圆体区结构可紊乱、中断。肌样体区结构可紊乱。 MEWDS发病原因不清楚，典型MEWDS眼底具有以下3个特征性改变：(1)散在点状灰白色病灶；(2)黄斑区颗粒样改变；(3)程度不等的视盘水肿(有待商榷)。Gross等认为MEWDS的白色病灶可能是脉络膜毛细血管炎症的产物或是脉络膜毛细血管循环障碍所致的损害，随着炎症消退及脉络膜毛细血管低灌注的改善，病灶逐渐消退。Marcela等则认为，MEWDS是炎症所致的小胶质细胞的活化与深层视网膜毛细血管扩张共同作用的结果。瑞士Carl P.Herbort 教授及其团队认为MEWDS 的发病机制应当为脉络膜毛细血管的低灌注甚至无灌注，从而导致外层视网膜、甚至 RPE 的缺血性病变。在FFA早期表现为因RPE细胞功能损害所致的细针样花环状排列的强荧光；ICGA晚期可见因 RPE细胞功能障碍，吲哚青绿摄取不足所呈现的小片状弱荧光病灶；同时，眼底AF检查发现后极部呈边界不清的强AF，进一步说明病变部位的RPE细胞出现不同程度的功能减退，造成细胞内脂褐素的堆积导致病灶呈现较强的AF；而SD-OCT上则表现为黄斑中 心凹强反射物质堆积，中心凹外病灶处交叉区及椭圆体区结构紊乱。

“美国糖尿病协会糖尿病医疗标准（2019年版）”中关于糖尿病视网膜病变的治疗推荐将在2019年1月份增刊出版的《Diabetes Care》杂志上发表了＂美国糖尿病协会糖尿病医疗标准（2019年版）＂，其中关于糖尿病视网膜病变的治疗推荐摘编如下，供参考： （1）最优化地控制血糖可降低糖尿病视网膜病变的风险或减缓其进展。 （2）最优化地控制血压和血脂可降低糖尿病视网膜病变的风险或减缓其进展。 （3）对具有任何程度的黄斑水肿、重度非增生性糖尿病视网膜病变、增生性糖尿病视网膜病变的患者及时转诊给具有控制糖尿病视网膜病变知识与经验的眼科医师。 （4）传统的标准治疗－全视网膜激光光凝疗法，适用于降低高危增生性糖尿病视网膜病变以及部分重度非增生性糖尿病视网膜病变患者视力下降的风险。 （5）玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物雷珠单抗不劣于传统全视网膜激光光凝，同时也适用于降低增生性糖尿病视网膜病变患者视力下降的风险。 （6）玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物适用于黄斑中央受累（威胁阅读视力）的糖尿病性黄斑水肿。 （7）存在糖尿病视网膜病变不是阿司匹林心脏保护疗法的禁忌证，因为阿司匹林并不增加视网膜出血的风险。

有些糖尿病并发视网膜病变的患者经常问这样的问题，“医生，我的眼睛不可以打精光吗，必须手术治疗吗？”针对这样的问题，做一下简要介绍。 我国糖尿病视网膜病变分型及分期如下 Ⅰ视网膜有微动脉瘤或并有小出血点(+)极少量，易数(++)较多，不易数 Ⅱ视网膜有黄白“硬性渗出”或并有出血斑(+)极少量，易数(++)较多，不易数 Ⅲ视网膜有白色“软性渗出”或并有出血斑(+)极少量，易数(++)较多，不易数增殖型 Ⅳ视网膜有新生血管和/或玻璃体出血 Ⅴ视网膜有新生血管和纤维增殖 Ⅵ视网膜有新生血管和纤维增殖并发现网膜脱离 如果病变发展到Ⅳ及以上，有玻璃体出血及增殖，遮挡视网膜不能行全视网膜光凝，则需要行玻璃体切割手术治疗。手术的目的是清除玻璃体的积血和增殖，解除玻璃体及增殖膜对视网膜的牵拉，使视网膜复位，行视网膜光凝，封闭无灌注区，减少新生血管生长因子的释放，从而保住眼球，并有一定的视力。如果放弃治疗，则病变进一步进展为新生血管性青光眼，甚至失明。

　 白内障是世界范围内最主要的致盲眼病,估计目前全世界大约有两千万人因此而失明。手术治疗是各种白内障的主要治疗手段。但有些患者白内障术后不久发生了视网膜脱离，不仅有了疑问：“医生，我的眼睛视网膜脱离是白内障没有做好吗？是手术引起的吗？”下面我做一下简要的解答。 晶状体超声乳化人工晶状体植入术是治疗白内障提高视力的有效方法,术中及术后一系列难以完全避免的并发症影响术后视力的恢复。 视网膜脱离是较严重的并发症之一,其发生率为 0. 16% ~ 0. 39% ,约为自然状态下的 2 ~ 3 倍 。也就是说，白内障手术可以增加视网膜脱离的风险，那么是什么原因呢？ 首先，超声乳化过程前房的稳定性不好,房水涌动,可以对玻璃体产生扰动,从而对视网膜产生牵拉，视网膜变性区薄弱的部位就会产生裂孔，液化的玻璃体通过裂孔进入到视网膜下，就会产生视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离,而形成视网膜脱离。 其次，晶状体后囊破裂。晶状体后囊破裂是白内障施行超声乳化术中常 见的并发症,其发生率为 0. 60% ~ 6. 1%。发生晶状体后囊和玻璃体前界膜破裂时,玻璃体溢出,即出现了对玻璃体的直接牵引,增加的视网膜脱离的风险。 另外，高度近视。有报道高度近视者晶状体超声乳化人工晶状体植入术后发生孔源性视网膜脱离的发生率为 1. 72% ~ 6. 4% , 而远视眼和正视眼为 0. 28%。高度近视发生孔源性视网膜脱离的几率为什么这么高呢？我们知道，高度近视的患者眼轴变长，视网膜被拉伸，视网膜周边会有变性区易出现裂孔，黄斑部位由于切线方向的牵拉也容易出现裂孔。 发生孔源性视网膜脱离就需要采取手术治疗。手术治疗分为巩膜扣带术和玻璃体切割手术。巩膜扣带术是治疗非复杂型视网膜脱离的主要手术方法, 是眼科中非常成熟的一种经典术式, 对于 PVR-A~PVR-B 级 孔源性视网膜脱离（RRD ）患者 , 巩膜扣带术的治疗效果较好 , 能够促进视网膜的复位和视力恢复。随着临床研究的深入, 眼科手术器械 以及手术技巧的进步, 玻璃体切割术的适应症逐渐放宽 , 并被认为较巩膜扣带术的效果更为显著 , 尤其是在术后早期, 玻璃体切割术在术中彻底清除视网膜下液, 气液交换和俯卧位促进黄斑复位, 同时清除了玻璃体中浑浊的介质等 , 减少术后脉络膜脱离并发症发生。 玻璃体切割手术中便于全方位观察视网膜情况, 发现视网膜的所有裂孔以及其他病变；同时早期解除玻璃体与视网膜的牵拉、粘连现象,有利于视网膜的复位；术中剥除视网膜前增殖膜, 并松 解固定的褶皱, 促进视网膜活动度恢复。而巩膜扣带术则可能因为未彻底清除前囊膜、后囊膜的浑浊、晶状体皮质 等而导致术后复位率低。