昆明医科大学第一附属医院科普号

1.身体直立，两腿稍分开，双脚脚趾抓地。足背拱起，停顿2秒；2.身体直立，双手扶墙，连续提踵10-20次；3.身体直立，两脚站立足外翻，脚掌外侧缘着地稍停；4.身体直立，扶固定物，踩地面圆棒做原地踏步10-20次；5.坐地伸腿，依次抬腿勾脚趾、绷足背10-20次；6.赤脚前脚掌走路，穿鞋有后跟。

我们讲了帕金森病人可能出现小写症，而且出现小写症的患者人数不少，时间也可能很早。写字变小是怎么回事？有多少帕金森病人写字变小？那么是不是说，没出现没关系，但是一旦出现了小写症，就一定是帕金森病了呢？答案还是否定的！至少我们可以看到，不同的疾病情况下，都有小写症的报道：●帕金森病●进行性核上性麻痹●皮质基底节综合征/变性●亨廷顿病以及：●脑梗死：左侧基底节区（外侧苍白球、壳核、尾状核、内囊），左侧放射冠，左侧中脑，左侧丘脑，双侧基底节区，右侧额叶、右侧顶叶…●脑出血：左侧豆状核、左侧壳核、左侧内囊●静脉窦血栓形成：双侧丘脑、双侧壳核、双侧尾状核●脑内钙化：右侧苍白球●结节病：右侧基底节、右侧内囊、右侧内侧颞叶●自身免疫性脑炎和脑病：双侧基底节●淋巴瘤：左侧基底节、左侧丘脑●酸中毒：双侧外侧苍白球●外伤：左侧基底节在各种大脑内局灶性的病变导致的小写症中，最突出的表现之一是“小写症很单纯”，很少伴有运动迟缓或者帕金森综合征。另一个特点是，出现“小写症”的患者，大部分问题都出在左侧的基底节区。但是，目前还不太清楚，小写症是单侧的症状还是双侧的症状，因为写字这个功能常常由右手来承担。参考资料：M,HarpazNK,FlashT.Micrographia,muchbeyondthewriter‘shand.ParkinsonismRelatDisord.2016May;26:1-9.

“医生，我颈椎痛、手麻，都做过颈部的核磁共振检查了，为什么还要做X片检查呢？”今天门诊来了一个58岁的阿姨，因为最近颈椎疼痛不适、还伴有手麻，已经完全影响到她的睡眠质量，就来到医院骨科就诊，被要求拍了张颈部的核磁共振，报告显示有C4-C5间盘突出，开了些止痛药回家吃，但是症状并没有什么明显的减轻，阿姨又来到医院我科就诊。我在询问情况后，通过徒手检查评估，发现她颈椎的确不好，疼痛和手麻与颈椎间的关节紊乱有关，要求她拍张颈部的X片，阿姨却很恼火，所以就产生了文章开头的疑问。虽然核磁共振在最近几年内，被大家熟知，总觉得一些颈肩腰背痛，出现肢体麻木时，可能是椎间盘问题，总喜欢拍核磁共振。但是，您却不知，核磁对于诊断和治疗存在着很多局限性，容易误导患者和医生。为了让大家对核磁共振的检查有更多的了解，孔医生和大家分享一些常识，减少不必要的浪费。为什么不建议做核磁共振？特别是一些颈椎病、腰椎病的患者，我很少主张首选核磁共振的检查！主要原因有以下2点：1.不能明确问题，不利于精准治疗大家想一想，在您颈椎病或腰椎病犯时，去到医院二话不说，去拍张核磁共振吧！结果出来后，显示间盘突出，要么开一堆止痛药回去吃，要么来开刀做手术吧！如此情景，想必许多人都经历过。其实核磁共振显示有间盘突出的患者，大多数人的症状并非与片子吻合，很可能是关节紊乱、增生引发的神经卡压，通过徒手保守治疗就可缓解。简单举个例子：一个颈椎疼痛不适的患者，右侧肩膀上方紧张、僵硬，肩胛骨内侧缘区域疼痛、大拇指还有麻木感。却在不同的医院，被要求拍了2张颈部的核磁共振，结果就一个C3-C4，C5-6椎间盘突出；告知先回去吃止痛药，若是不缓解，回头做关节镜手术。在吃药不缓解的情况下，再次找到了我，结合病史和查体分析后，要求去拍一张颈部的正侧位X片，结果是这样的：通过这张X片分析后，可以明确C5椎体后移，造成C6神经穿行的椎间孔变窄，所以大拇指会麻木、肩胛骨背侧缘区域疼痛；C3椎体向右后移位、右侧呈关闭口，造成C4神经穿行的椎间孔变窄，所以肩膀上方紧张、僵硬。明确问题后，仅需在C3和C5椎体上做手法，把移位的椎体推回正常的位置，神经卡压的症状就可缓解。2.减少患者的折腾照过核磁共振的人，都有这样的经历吧！拍照核磁时，一般都需要提前预约排队，一等可能就是几天，经常会被安排到夜间凌晨，非常不方便。还有拍张核磁共振，相对X片而言，费用要贵很多，一般都是500-1000左右，而X片的拍照就是几十块；并且在拍照核磁共振过程中，还有很多麻烦事，身体上不能戴有含磁性金属，拍照时间比较长等。再举一个例子：一位头晕、耳鸣、偏头痛的22岁女性，整天昏昏沉沉的、眼睛发胀1年多，在多家医院检查治疗，怀疑大脑有问题，进行头颅的核磁共振拍摄不下3次，最终还是没找到病因。在来找我就诊时，手中提着几大袋片子，告知我全都检查过了，就是找不到病因所在。在听她描述病史和症状的过程中，得知检查这些片子花了6000多，为了这个毛病折腾了1年多......查体后，让其拍了张颈部的侧位和张口位X片，分析结果却是这样的：该女性的疼痛问题，是颈椎不好引发的，最主要是寰枢关节（第1-2颈椎）错位紊乱的问题，判断是第一颈椎发生了前移上抬的同时向左前旋转。手法针对第一颈椎调整2次后，症状基本改善。什么时候选择核磁共振呢？并不是说核磁共振不好或不选择，根据病情需要，必要时还得利用核磁共振检查。比如在颈肩腰背痛的患者中，也会遇到一些比较棘手的问题，若是疼痛严重，呈持续性的、夜间痛明显、近期体重有明显下降的情况，最好选择核磁共振检查，明确是否有椎体骨转移的情况。此时，您再选择拍摄X片，就会造成不必要的误诊、漏诊。还有在查体过程中，若是出现肢体麻木、无力，腱反射减弱等问题，也非常有必要拍摄核磁共振，因为关节紊乱很少会引发这样的症状。总结总之，不同的辅助检查，对于病人、医生而言，都可以对病情的判断起着不同的作用；我们根据每一个人的病情不同，结合问诊及详细的查体，选择不同的辅助检查。同时，也呼吁各位同行，不要忽视X片的检查，不要认为X片的作用不重要，虽说核磁共振和CT在目前比较盛行，但X片也是一项非常基础以及普遍的检查，尤其是在判断骨骼状态，是否存在关节错位紊乱，椎间隙狭窄及骨质增生等方面，依然有极其重要的作用。况且，X片的检查，耗费时间短、费用低，特别适合颈肩腰腿的患者筛查，特别是现在慢性疼痛的人越来越多，往往多与自身行为习惯、体态姿势相关的问题，一张X片多可以做出判断。所以，并非核磁共振就是最好的，大家不要被误导！请理性对待！我是带您学习健康科普知识的孔医生，如果您赞同我的说法，请帮忙点个赞或是点个关注，这是对我最大的支持和鼓励；若觉得有用，请分享给身边的家人、朋友，分享是一种美德，赠人玫瑰，手留余香！谢谢转发！

帕金森病患者是可能出现很多脑的高级功能的减退的，其中认知功能的减退会包括诸如注意、语言、视空间、执行功能等。帕金森病+轻度认知功能障碍帕金森病轻度认知功能障碍的标准帕金森病失智发生认知功能障碍后，照料者会感觉到患者的思维过程变慢了，健忘了，糊涂了，一些日常生活中的活动发生困难了，判断能力下降了，有强迫行为了，多疑了，焦虑了，人格改变了。发生认知障碍后，患者和患者的家庭都需要付出更多的努力来适应这种变化。那么，关于如何和发生认知障碍的帕金森病人相处，有些什么建议呢？总体而言●微笑和和善的举止能够促进患者的合作。●说话的时候尽量和患者的眼睛保持同样的高度，并且保持目光接触。●提供指导的时候，每次都使用同样的提示方式。并把这种相同的提示分享给其他照料者，让大家都使用同样的提示。●不要让有认知障碍的人单独一个人在。患者缺乏判断能力，或者具有冲动或强迫行为，都可能产生危险。●尽量使用一些幽默来对付有压力的情况，但是不要使用容易让人误解为讽刺挖苦的玩笑让思考慢下来●每次只问一个问题●给帕金森病患者多一些时间做回答，而不要草率的认为他们不打算回答，可以再重复问题前从1数到10●可以多问一些是或否的选择题，而少问一些开放性的问题，比如不要问“你想穿什么”，而要问“你想穿红毛衣还是蓝外套？”●如果帕金森病人回答问题感到困难，应该给一两个词的提示●用一些简短的语言来给出提示，不要长篇大论的给指导应对健忘和糊涂●在日历上给过去的日子划叉叉，提醒日期的度过●把常用的东西放在固定的地方●把重要的日程计划写下来，放在一个时钟旁边●使用简单的遥控器●把不需要的按钮用胶带封上，让操作变得简单●在日常生活中减少干扰，比如穿衣服和吃东西的时候关掉电视和广播应对幻觉随着帕金森病的进展，患者可能会出现幻觉，这些幻觉可能是看到、听到或者感觉到不存在的东西。有时候这些幻觉会让患者感到受到困扰或惊吓。帕金森病人的小幻觉帕金森病人的“千里眼”帕金森病人的“顺风耳”●照料者需要承认患者存在这种感受，承认患者能够看到但是照料者看不到●不要与患者进行争辩●控制这些幻觉，要尽量使用非典型抗精神病药物应对行为或人格改变帕金森病患者可能发生人格改变，变得更加焦虑、情绪化、易激惹或者有攻击性。有些患者会变得多疑。有时候，患者的一些做法可能会伤害到照顾者的感情，让人悲伤、焦虑、抑郁和倍受压迫。●尽量避免对抗，告诉患者他/她是错的并没有任何帮助●换个话题或者找个别的活动来分散患者注意力，尤其是用既往的一些场景和经验可能会有帮助，比如患者如果是个办公室职员，也许坐在一个桌子旁、整理纸张、使用计算器或者能代表原来工作生活的事情可能会有帮助●不要因为患者的行为而生气，他们不是故意的●安慰患者，打消患者的疑虑●看看有没有其他原因触发了这些异常行为，比如饥饿、口渴、劳累、疼痛、难过、孤独或者无聊。参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.

我们曾经说过，生活质量涵盖很多方面，穿衣如厕洗澡等都是影响生活质量的重要方面，因此照料帕金森患者都需要注意。今天我们继续说，如何让帕金森病人洗澡更容易：什么是健康相关的生活质量●确保浴室温暖●在打开水之前准备好所有的物品●将花洒固定在墙上进行淋浴，而不要使用手持花洒●为了洗澡时安全，应让病人扶着把手、浴盆边缘、并提供靠背●如果要使用澡盆的话，最好用一个宽度能抵达澡盆边缘的澡盆凳●使用防滑跌减少滑倒风险●先调好水温再开始洗澡●皮肤和头发都要洗好●洗澡完后用浴衣或大毛巾包裹，保证皮肤完全擦干，必要时使用爽身粉和爽肤水●如果帕金森患者无法进入浴缸或进行淋浴，也可以在床上洗澡；应使水保持温暖，让患者盖好，只露出需要清洗的肢体；调节好床的高度，以方便照料者操作●平时可使用消毒洗手液、抗菌肥皂、湿巾等保持卫生 ●建议使用电刮胡刀●电动牙刷能使得口腔清洁质量更高●电动牙刷的大小可以按需要选择，必要时可以用儿童电动牙刷●对帕金森病人来说，有时候在厨房或客厅刷牙可能更好●刷牙时灯光明亮能够看清牙齿表面，提高刷牙质量●照料者应帮助患者每天刷牙两次●刷牙时应在旁边准备一块小毛巾，以便能快速擦干●可以使用漱口水，但不要使用含有酒精的漱口水参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.

帕金森病人会出现小便障碍，而常用的帕金森病药物对帕金森病人小便障碍问题的疗效并不好，仅有很少的药物对帕金森病人的小便障碍有效。帕金森病人为什么会有排尿问题常用帕金森药物对排尿问题无解？如何药物治疗帕金森病储尿障碍？帕金森病人的小便障碍，哪些药物有效？如何让中晚期帕金森病的如厕更加容易、方便、安全？我们需要注意：●帕金森病人的小便频率可能会更高，对于这些病人来说，建立一个规则的上厕所时间可能能够减少平时突然上厕所所带来的不便和风险；夜间上个厕所，也有风险？●在晚间限制液体，尤其是对夜间起床困难的病人来说，能够防止不便和摔倒；不过仍需要注意整日有足够的液体摄入，以免脱水；●必要时使用粪便软化药物，例如聚乙二醇，但建议避免使用纤维素缓泻药，因为这些药需要摄入大量的水才能起效；●将马桶升高，或者在马桶上增加座位，以方便帕金森病人坐下和站起；有一些座位还带有扶手；还可以在墙上钉上牢固的拉手；这些都能方便起立、坐下、擦拭和穿衣；●选择可以进入马桶的湿厕纸，擦拭更干净；●提醒帕金森病人在上厕所后要洗手；●必要的时候需要防护垫，以便失禁意外发生；选择合适大小的垫子，放在床上座位上等。帕金森病人夜尿的处理原则如何处理多系统萎缩病人的小便障碍参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.

无论帕金森病人脑内的多巴胺少到什么程度，改变居家环境和掌握运动策略，都是增加患者独立性的好方法。按照我们之前说的理念，增加独立性也就避免患者病情“进入晚期”。怎样才真的算是帕金森病的晚期？为了让帕金森病人在家中安全地坐或站，应该考虑：●使用带有牢固扶手的椅子●椅子高度要高，可以增加坐垫以提高座椅的高度●使站立的地点坚实稳定，避免那些“毛绒绒”、“软绵绵”的垫子和地毯●患者起立之前，应该先把臀部挪到椅子的前半段，然后正确的把脚放在身体下方，然后再起来●使用一些简单的提示语提示患者先往前倾身体，然后再站起来，比如“鼻子超过脚趾”●帮助帕金森病患者起立时不要拉患者的手臂或腿●可以在医疗用品店购买转移带，让协助更加安全和容易●提醒帕金森病患者在坐下之前，首先要双手握到椅子的扶手，然后双腿要抵到椅子，其次身体前倾，最后才是坐下●提醒帕金森病患者坐下时不要着急，否则可能不安全为了让帕金森病人在家中安全地走，应该考虑：●行走时不要让帕金森病患者分心●行走时步子要迈得大一些，大一些的步子更加稳定●提醒患者的语言要简短，比如“迈大步”●为了避免前冲步态，需要给帕金森病患者提供一个停止的提示，然后重新进行大步行走●及时发现冻结步态，因为冻结步态容易导致摔倒●如果患者有冻结步态，尽量减少患者在狭窄区域行走，或者快速转弯，鼓励患者用大步行走，为患者提供口号或者有节奏的提示，为患者提供视觉提示（例如类似斑马线的横线，容易跟随的照料者的脚步）●如果帕金森病患者有向后倒的趋势，那么稍微站在患者后方一些，以便必要时从后面支持患者避免后摔●看管好家中的宠物使用助行器材：●使用助行器前最好咨询患者的康复医生●应使用专业、安全、可靠的助行器材●应尽量避免使用四个腿的助行器或者四方脚的拐杖，这些器材不适合帕金森患者使用，影响患者的行动效率，带轮子的助行器有时候更好一些使用轮椅：●如果各种方法均无法帮助患者有效行走，应考虑使用轮椅●建议在使用轮椅前咨询康复医生，以帮助选择轮椅的类型●随时记得刹住轮椅，以方便起立或坐下●需要让轮椅适应居家环境，比如进出浴室门等帕金森病的运动辅助装备参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.

帕金森病人经常会想知道自己现在究竟是疾病的什么阶段了？是不是进入中期或者晚期了？我们上次介绍过，通过一些临床表现和评分量表，医生可能对病人的疾病状态进行大致的评分，其中包括H-Y分期方法和其他量表评分的方法。这些评分方法是相对客观的，可以用来在病人之间进行比较。在研究中，也能够和一些病情方面的研究指标挂上钩。帕金森病怎么分早期、中期还是后期但是，即使是相对客观的分类方法，也并不能完全说明病人的生活状态如何。病人的生活状态并不完全和疾病分期保持一致，即使相同的分期，不同的病人也可能有不同的生活状态。帕金森病千人千面。实际上，从主观上说，疾病分期这个问题并没有标准的答案。还没有什么公认的、全面的、唯一的标准来定义什么叫做中晚期的帕金森病。每一个帕金森病人都是独特的，不同的病人可能会有不同的困扰自己的问题。这些问题在治疗过程中有时这个症状为主，有时那个症状为主，当某一个问题特别恼人时病人就可能感到自己的状态不如从前“那么稳定”了。从主观上讲，如果帕金森病患者不能在生活中保持独立，也就是需要他人予以帮助时，就可以算做疾病进入晚期/后期了。这种时候，通常病人可能有严重的运动能力受损，导致日常生活的活动都无法独自完成。不仅是运动能力，如果是认知功能明显受损，也可能导致病人独立生活能力受损，让疾病“进入晚期”。从这个意义上来说，客观的疾病进展，还要再考虑上医疗干预（药物和手术）的水平、康复训练的成果、自我锻炼的努力、居家生活的便利性、巧妙的缓解功能障碍的方法等因素，才最终构成了“疾病是否进入晚期”这个答案。所以说，“疾病的晚期”是一种包含着各种尝试的可能性的状态，并不是“最终的审判”。参考资料：Parkinson’sFoundation:CaringandCoping.