儿研所普外科科普号

近日，首都儿科研究所普外科李颀主任医师团队成功救治了一名来自蒙古国的小患儿琪琪格（化名），不仅展现了我国医疗技术的高超水平，更传递了医患无国界的温暖与希望。1岁多的琪琪格因为出生后腹胀、进食困难，在当地医院经历了8次大大小小的手术，但诊断始终无法明确，他的肚子上横亘着长长的手术瘢痕和左右两处肠道瘘口，需要长期通过造瘘排便，无法和正常孩子一样生活。家长经过多方打听，了解到中国首都儿科研究所治疗肛肠畸形经验丰富，所以不远万里找到李颀主任医师团队就诊。虽然存在语言沟通的困难，以及家长对既往治疗过程描述不清，李颀主任医师和张震主治医师仍耐心、仔细地梳理了琪琪格的病情，并亲自带孩子完善了消化道造影等检查，进行了全面评估。根据琪琪格的病史、查体及相关辅助检查，李颀主任医师一针见血地指出全结肠型巨结肠的可能，制订了详尽的诊疗计划，并将治疗方案和注意事项准确传达给了家长。先天性巨结肠，也叫肠无神经节细胞症，是一种先天性肠道发育疾病。由于远端病变肠管缺乏神经节细胞，呈持续痉挛状态、无蠕动功能，导致近端正常肠管肠内容物不能排出，从而表现为腹胀、便秘等症状。病变肠段多位于直肠或直肠乙状结肠交界处，少部分患儿病变可波及全部结肠甚至小肠。琪琪格考虑诊断为全结肠型巨结肠，是先天性巨结肠中较为罕见和最严重的类型，若首诊医生无诊疗经验，极易造成误诊，进而误治。李颀主任医师团队致力于先天性巨结肠等各类肛肠疾病的微创手术治疗，并于近年来成熟运用吲哚菁绿（ICG）荧光腹腔镜技术，术后效果良好。同时结合我院经验丰富的术中快速病理检测，真正达到了精准手术。8月5日，李颀主任医师团队顺利为琪琪格完成了腹腔镜下巨结肠根治术及肠造口还纳术，术中仅用造瘘口就完成手术，并没有打开腹部既往的巨大切口。术后在普外科医护团队的通力合作下，琪琪格平稳康复，顺利出院并完成门诊复查。复查时，琪琪格家长对治疗效果赞不绝口，更对医护人员的精湛技艺、热情态度以及细致入微的关怀表达了深深的感激。这段跨越国界的求医之旅不仅帮助琪琪格恢复了正常生活，还以优质医疗技术和暖心医疗服务搭起一座中蒙友谊之桥。

儿童的胆囊结石成分无论是从胆固醇还是从金属成分分析，是有明显个体差异的。而这种差异可以判断或推测胆囊结石是否再次复发，以及复发后的治疗方向。是吃药还是再次手术（或胆囊切除术）?因此，胆囊结石的成分鉴定非常重要。

从我们单位对儿童胆囊结石保胆取石术后的、不少于一年的随访统计中看到，儿童总体复发率小于30%，伴随有其他疾病例如蚕豆病、肾病等长期慢性疾病的胆囊结石儿童的复发率40%多，而仅仅是单纯胆囊结石（含胆总管结石）的儿童胆囊结石的复发率不到8%，并有继续口服药消退的迹象。

从我们前面的科普中可以看到，儿童的胆囊结石是可以通过药物治疗痊愈的。但也有治疗效果不好或者不满意的，怎么办？保胆取石。由于儿童的胆囊结石往往受其他疾病和药物影响而形成，并非胆囊自身因素，甚至结石成分中有放射性元素或不常见金属。同时儿童还处于生长发育的初期，所以，我们不切除胆囊而是采取微创手术保胆取石（保留胆囊取出结石）。

儿童的胆囊结石形成原因不同，治疗方法往往与不能一概而论，更不能轻易切除胆囊。我们通常是先以药物治疗。请看我们的药物治疗效果。从超声检查的图片看，通过半年的药物治疗，儿童的胆囊结石是可以治愈的。

对于处于成长发育的儿童，胆囊的重要性是显而易见的，所以我们建议尽量的保留儿童的胆囊。但是，成人为担心有胆囊癌或者有恶变的可能性，所以成人经常会去切除胆囊。对于儿童的胆囊，我们考虑有几个重要的功能。第一，它有浓缩胆汁的功能。第二，它有增加免疫力的作用。第三，它还有排放疏通胆道促进消化，防止胆汁反流的作用。所以我们不建议轻易的切除儿童的胆囊。因为儿童胆囊最常见的病变是胆囊结石和胆囊息肉，是良性疾病而非胆囊恶变。通过现在的医学检查，在新生儿期、婴幼儿期，甚至产前检查都曾经发现过有结石，难道我们要把切除胆囊做到宫内吗？所以婴幼儿期间的这些结石，都建议进行保胆取石，而不是轻易的切除胆囊，或者听之任之。对于儿童胆囊结石我们还是建议早发现、早干预、早治疗，而不是一味的保守治疗。如果一味的保守治疗，可能将来会发生结石嵌顿在胆囊颈，导致儿童持续疼痛，甚至保胆取石都无法取不出来，继而被动的切除胆囊。所以我们不建议轻易切除儿童的胆囊。对于胆囊结石的或者息肉进行早期干预治疗，做微创保胆取石治疗。

对于婴儿胆囊的大小，现在没有明确范围，但是主要看胆囊的功能，怎么看胆囊功能？主要是进食后超声观察胆囊的收缩。如果胆囊收缩的好，就说明排泄功能没有影响。胆囊在没有息肉、结石等疾病的存在下，虽然大一点但胆囊能收缩，甚至胆囊收缩超过50%以上容积的话，就说明胆囊的功能是正常的，胆道也是通畅的。但是如果胆道系统并不是很通畅，甚至说无法将胆囊内的胆汁排入到肠腔内，那么这可能说明胆道有梗阻。像这种情况，孩子的大便会变浅，甚至是白色的，孩子的皮肤是黄染的，像这种如果持续加重的情况下，可能还要考虑外科手术进行干预。

新生儿期胆囊结石产生的原因，有的跟药物有关系，有的跟静脉营养有关，有的时候是跟产前因素有关系。在我们的统计来看，确实有的孩子在产前筛查的过程中，肝部就可以看到有结石影，但是相对发生几率比较少。新生儿期由于有的孩子有生后的溶血，或者使用静脉营养，或者使用某些抗生素，可能就会产生胆囊里的结石的堆积，像这种结石的堆积就可能诱发胆囊炎，甚至孩子的腹痛。主要表现就是孩子的哭闹或者是不安稳，有的甚至严重的表现可以出现有黄疸。在我们的临床统计中能看到一些孩子，确实有在生后使用过一段抗生素以后，胆囊内的结石结晶就可以看到。对于一些有做过手术的给过静脉营养的孩子，那么胆囊内也能发现有结石，但是具体的胆囊结石的成因没有确定。如果要是真发现结石，甚至有影响到孩子的正常发育的话，我们还是建议做保胆取石。

多种疾病可导致甲状腺结节，鉴于小朋友的甲状腺癌患病率较高，所以建议家长发现孩子甲状腺结节，需进一步就诊，完善体格检查、甲状腺功能及甲状腺超声。需注意，体检发现固定的质硬包块、梗阻症状、伴随局部淋巴结肿大或者声带麻痹，血TSh升高，更需注意。至于甲状腺囊肿，由良性上皮细胞环绕的真正单纯甲状腺囊肿极少见，多数呈囊实混合性结节，若结节在反复针吸后仍有复发，或反复发作有压迫症状比如疼痛，可选择手术。

按照Virchow三定律的原则，即血栓的形成与血管内皮损伤、血流动力学改变及血液高凝状态有关。按照这种原则，门脉海绵样变性、门脉高压是血栓形成的高危因素，并且，血管搭桥、曲张静脉结扎、脾脏切除、内镜下套扎或者注射硬化剂等这些后续治疗，都增加了血管内血栓形成的风险。所以，建议，术后应积极抗凝，静脉选择方面，肝素和低分子肝素都是可以的，肝素可能增加出血的风险，且可能诱导血小板减少、血小板减少性血栓形成，但肝素有鱼精蛋白拮抗，且对肾功能影响小，选择时需考虑