秦皇岛市妇幼保健院乳腺科科普号

妊娠以前切除乳腺纤维腺瘤的建议！！根据我个人在秦皇岛的临床工作中，也曾经有过更惨痛的回忆：那时我刚刚工作1年，一名26岁产后4月的秦*女士，就诊时左乳腺已经成为排球大小的硬性组织，毫无弹性可言，手术为乳腺癌，很快不足半年出现右乳癌转移，1年后因肝肺多发转移去世，留下年幼的女儿。那份病历是我亲手写的，到现在仍然记忆犹新。患者自诉在青春期时曾发现左乳小肿物，约“杏仁大”“能跑会动”在妊娠期明显增大，到妊娠7月时约“鸡蛋”大小。有了这样的经历后，我很赞同孙医生的理念。希望大家都能够健康平安，并理解医师的安排。以下是摘抄山东中医药大学附属医院副主任医师孙子渊的文章今天的一个病例，女２８岁，右乳无痛性肿块３年。现产后１９月。妊娠、哺乳期间，肿块生长无变化，诉哺乳后仅１年来逐渐增大。体检、超声可疑恶性，钼靶毛刺样肿块，腋窝淋巴结肿大。空芯针穿刺病例：乳腺浸润性癌。山东中医药大学附属医院乳腺、甲状腺外科孙子渊 对于这个病例，我个人更倾向于是一个经过妊娠期间雌孕激素作用的纤维腺瘤，恶变而来的。没有确切的证据，只是根据病史推断。当然，不排除哺乳后原发性乳腺癌的可能，或者是妊娠期以前的原发性乳腺癌的可能。但是，毕竟２７岁或者２５岁的原发性乳腺癌是非常少见的。 由此，思考一个问题，青年未育女性的纤维腺瘤需要切除否？什么时间切除？ 手术切除是治疗乳腺纤维腺瘤的唯一有效方法。这是明确的。尽管有很多同道可以轻松的说，纤维腺瘤不需要切除，恶变率很低或者根本就没有恶变的确切证据，就像我上面的病例一样，所谓的纤维腺瘤恶变很多都是临床的推论。但不可避免的是，纤维腺瘤也会出现逐渐生长增大的情况（即时生长很慢）。这种情况下，患者可能很难对于一个乳房病灶保持如医生般的平常心，因此相对于药物治疗或者不治疗而言，手术切除便具有其应用的价值。 妊娠期雌孕激素分泌增多，刺激乳腺组织的发育，可能会出现纤维腺瘤受激素作用而出现迅速生长增大的情况，过度生长便增加了生长失控的可能。这一时期患者的心态可能更为紧张，不如妊娠期以前就处理掉。因此我对青年女性的建议是妊娠前切除能够触及的纤维腺瘤。 关于影响哺乳的问题：手术肯定会损伤腺体，理论上手术区的腺体是不具备哺乳功能的，因为瘢痕导致乳管不通。但是否会完全影响哺乳，要结合纤维腺瘤的大小、部位、数目等综合考虑，另外术者的操作也很重要，不能太粗暴。如果不切的话，较大的靠近乳头部位的肿瘤或者妊娠期增大的肿瘤同样也可能会影响哺乳，而较小的靠近乳房周边即使手术也可能对哺乳影响不大。有人认为手术区诱发积乳可能诱发乳腺炎，但是临床上没有手术史的乳腺炎是占大多数的。 关于手术的问题：尽量保护腺体不能太粗暴是基本原则，对于未哺乳女性而言。但是这似乎与肿瘤学的手术原则相违背，肿瘤外科不主张单纯的肿瘤剥除，要求连同瘤体周边组织一并切除。不过对于乳房纤维腺瘤，尤其典型者，我基本上都是剥除的，目的就是保护腺体。另外，不主张对青年未育女性采取Mammotome活检，创伤太大。 关于Mammotome（麦默通）活检对哺乳的损伤：乳腺肿瘤都是位于腺体层内的，而腺体层是发挥乳房生理功能即分泌乳汁的解剖生理基础。Mammotome的活检槽口径相对固定（23mm×6mm×4.3mm），其切割方式是逐条立体切割。无论瘤体多大经Mammotome切除后局部都是一个不规则的立体残腔，也就是说除了瘤体之外还要切除一部分正常的腺体。而对腺体的损伤会直接影响到局部的乳汁分泌，尤其靠近乳头的肿瘤进行Mammotome切除，很容易造成输送乳汁的多根大导管被切断，导致生产后容易出现乳汁淤积、排乳不畅甚至整个乳房都不能哺乳。开放手术单纯瘤体摘除，局部残腔是边缘很规整，可以最大程度的保护周边腺体，以减少对泌乳功能的损伤。 另外一个临床上难以处理的问题，很多青年女性超声检查发现乳房占位，ｍｍ级的，临床无法触及，甚至是多发的，没有妊娠要求的患者，自认可以定期观察辅以药物治疗，如果患者近期有妊娠的计划，是否切除乳房肿块？如何平衡疾病控制、手术创伤、美容等等几方面的权重因素？我个人建议观察为主，毕竟可触及纤维瘤的手术创伤很小，是可控的，而无法触及的乳房肿块常常需要定位、局部扩大切除以避免漏切，由此对哺乳的形象可能会放大。当然，如果有恶性的怀疑，切除活检是必要的。对于这一部分人群，患者的意愿对于治疗方案的选择尤为重要。 因此，一个不容忽视的问题就是：对于患者进行详细的告知，包括影响哺乳和瘢痕形成，影响形体美观等。纤维腺瘤的手术并不复杂，但术前的告知很重要。临床上每个医生对待纤维腺瘤的处理态度不尽一致，但是的确没有必要危言耸听增加患者的心理负担。在治疗的同时向患者讲明病情缓解其心理压力，是一名乳腺专科医生应该具备的技巧和意识。

上面已经讲过乳腺结节的概念问题，结合彩超钼靶良性结节，良性肿瘤是什么样子的。那么这次结合图片说说我们最不愿意想到，看到的，实际又长出来的结节，他们天生可能就是坏孩子，也有可能性本善却因为自身或者周围因素而变成坏东西！比如乳腺腺病（增生结节）伴非典型增生恶性变、导管内乳头状瘤伴非典型增生恶性变、长期慢性炎性结节也可能发生变化等等。发生在乳腺上的坏结节基本不疼不痒，偶伴有疼痛，长得快，坚硬如石，摸着粗糙，甚至伴有乳头内陷、乳头歪了、肿块处皮肤有小坑或者像橘子皮、或者腋下也能摸到疙瘩，当然早期或者良性发生恶性变的，也摸着比较韧，还比较光滑，容易漏诊。当然网络媒体时代这些东东我们都会搜到，也会对号入座联系到自己身上，惊恐万状来找我们专科医生，也许就是虚惊一场，也许就是事实。也希望你有异常发现，引起重视，避免耽误最佳治疗时机。说了这些，结合图片你了解了吗？这时就需要马上干预活检！

上两次讲到什么叫乳腺结节，和乳腺彩超对结节检查的局限性问题，这次和大家聊聊哪些结节可以观察随访，哪些需要马上干预或者手术治疗？上面的图片就是最常见的乳腺彩超钼靶提示的乳腺良性结节，界限清楚，边缘光滑，无或者少许血流信号，而且在固定位置，不会随着月经周期的改变而改变，可以长期随访或者手术治疗。当然，若是在随访中增大，应该尽早手术干预，不除外恶性变，最终诊断靠的是病理结果，明白了吗？

a乳腺结节分为良性的和恶性的，乳腺结节有的就是增生结节（伴有疼痛），随着月经的来临或者情绪波动，会出现或者消失，不需要处理，如果没有乳腺癌家族史，6个月--1年复查一次就行。b乳腺彩超提示低回声每次查都不在一个位置，有以下几个原因，首先，如果是乳腺增生结节，伴有疼痛，多和月经周期或者生气等情绪波动有关，随着月经干净或者情绪好转，结节多能消失，彩超自然看不到；另外和彩超本身的局限性有关，比如这台彩超的分辨率较低，就看不到，换台高分辨率的就找到了（理论上2mm以上结节彩超均可发现）；或者与彩超医生自身对影像的识别水平也有关系；也和当时做彩超的体位有关，平卧位或者侧卧位，低回声结节的位置肯定不一样。因此如果发生这种情况，最好月经干净3-7天多做几次彩超，或者到二甲或者三甲上级医院,复查彩超，明确诊断。

在门诊就诊时，乳腺科医生做个手诊，然后又去让您做个乳腺彩超，告诉你乳腺结节，良性的，定期复查就行。这一复查，就有可能3个月半年，甚至终身随访，所以在门诊工作中，好多患者常常焦虑的问我，我的乳腺结节到底怎么回事？是乳腺癌吗？怎么有时候彩超提示在这里，下次又在乳房的另一个地方呢？到底需不需要手术呢？董医生这里慢慢给你讲……1、首先回答您乳腺结节的诊断问题:无论我们手诊触及的结节或者彩超提示的（低、弱、强）回声结节，笼统的都称作结节，那么作为乳腺专科医生就要做出分析，从中找出我们最不愿意听到，恶性病变的蛛丝马迹:（1）乳腺良性结节分为:乳腺增生结节，乳腺良性纤维瘤，乳房良性脂肪瘤，乳腺良性的囊肿，乳腺良性的导管内乳头状瘤，乳腺良性的叶状肿瘤，乳腺粗大良性钙化灶等等；（2）乳腺恶性结节:乳腺癌，乳腺恶性叶状肿瘤，乳腺肉瘤等等。这些都要根据手诊感觉、结节生长快慢，影像结节的形态、血流信号和硬度等,给出你最后的建议，是观察还是尽早干预甚至住院手术治疗。大可放心，多说为良性结节，所以你会听到医生说没啥事，定期复查吧或者说看着点，勤查点乳腺彩超或者拍个钼靶检查，你明白了吗？

直播时间：2022年09月18日18:58主讲人：黄瑞雪副主任医师秦皇岛市妇幼保健院乳腺科

术后的放疗和化疗在怀孕过程中是绝对禁止的，纵然在普通人群中乳房肿块切除术联合术后放疗与乳腺切除术具有相同的预后，对于怀孕期乳腺癌患者来说，由于放疗对于胎儿发育的不良影响，因此更多患者选择乳腺切除术。目前研究证实手术过程中的前哨淋巴结活检所需要注射的药物剂量对于胎儿的发育并无影响。术后的辅助化疗在怀孕前3个月属于禁忌，因为在胎儿器官形成期，化疗有致畸的作用。但是3个月之后的化疗，目前并没有证据证明

对于怀孕已经临近生产的患者，应在分娩后进行抗肿瘤治疗。对于距离胎儿足月时间较长，那么抗肿瘤治疗必须开始。目前并没有证据表明在3个月或6个月中止怀孕影响其预后。乳腺改良根治术是首选的治疗方案，手术过程中的麻醉可以增加前3个月怀孕妇女的自然流产率。

NCCN指南指出：保乳术后的乳腺癌患者生育后的母乳喂养并不是禁忌。但是，由接受过保乳术的乳腺癌患者分泌的乳汁量可能会不足，乳汁可能缺乏一些必须的营养成分。在患者接受积极的抗肿瘤治疗过程中(如化疗、内分泌治疗)，是不建议母乳喂养的。