乳头内陷在临床中很常见,是指乳头陷入乳晕中,先天性乳头内陷随着青春期发育可逐渐明显。部分女性的乳头平坦或内陷不仅失去了乳头挺拔的外观,而且易于藏污垢引起逆行感染,导致反复发作的浆细胞性乳腺炎甚至肿瘤的发生。严重的乳头内陷,还会影响婴儿吸吮乳汁,引起哺乳期乳腺炎。 乳头内陷的程度轻重不一,有的乳头仅部分内陷,乳头颈部尚存在,用手可以将内陷的乳头挤出;有的乳头全部陷入乳晕中,仍可用手挤出;重度乳头内陷者,乳头完全埋在乳晕下方,用手无法将乳头挤出。 乳头内陷的病因多为先天性,在凹陷内部有短缩发育不良的乳腺导管或纤维束牵拉。乳头下方组织空虚,缺乏维持其正常形态的组织支撑。在乳头乳晕部如有炎症反复发作、外伤或邻近有肿瘤牵拉,有时也可以造成乳头内陷,对后者继发性原因所致乳头内陷,则应仔细检查,除外肿瘤可能。 乳头内陷的治疗可根据患者的年龄,内陷的程度,哺乳的要求而定。治疗前先判断乳头内陷的程度,如较轻者,则可考虑用负压吸引装置吸引牵拉乳头,每日数次,每次30分钟左右,坚持进行,待外观矫正为止。无效者,一般可改用手术矫正。 (一) 根据未婚未育妇女要求保留哺乳功能,采用保留乳腺导管的手术。局麻下1、在内陷乳头的根部皮下埋线法,荷包收紧乳头颈部将乳头提起。2、较严重者在内陷乳头的乳晕四周 各做部分皮肤皮下棱性切除,彻底松解、切断缩短的纤维束,保留乳腺导管,在基底周围行环形荷包缝合,防止乳头再次回缩,将乳头牵拉固定,将四周棱形皮肤切除区缝合,形成新突出的乳头,使先天缺少的组织得到补充,使外形更丰满美观。(二)对已经生育,将来不考虑哺乳的女性,或局部炎症反复发作,瘢痕牵拉乳头严重凹陷的患者,则可在术中切除乳头底部孪缩纤维及瘢痕,并完全或者部分切断乳腺导管,以便更充分松解凹陷乳头,术毕乳头在外牵引下固定5天外形更佳。
年轻女性的乳头乳晕畸形和缺损,常使其失去正常性心理发育,从而影响恋爱和结婚。下面介绍几种乳房畸形整形方法帮你找回正常性感的乳房。一、乳头内陷症状与矫正1、乳头内陷:是指乳头未凸出于乳晕,而是凹陷低于乳房皮面,局部呈火山口状,为一种常见的畸形,双侧多见,有遗传倾向,后天者常由乳癌及乳房乳头感染、创伤或手术瘢痕牵拉所致。2、乳头内陷的矫正:(1)非手术疗法:无明显疾病原因的乳头内陷,可先行保守疗法,用吸奶器行乳头部位负压吸引,或做徒手牵拉法。对于乳癌等疾病原因造成的应行病因治疗。(2)手术疗法:对由于发育不良造成的乳头内陷且经保守治疗无效的可行手术疗治,方法为从乳头基底或乳晕间隔菱形切除乳晕皮肤,然后收紧缝合,同时将牵拉乳头的纤维组织松解或切断,使乳头突出。二、乳头乳晕缺损症状及矫正1、乳头乳晕缺损:乳头乳晕缺如或不完整,多为乳癌或其他乳房疾病进行手术切除所致,少数为先天发育不良,如女性乳房男性化、乳房发育属幼稚型等。2、乳头乳晕再造(1)乳头乳晕移植法:乳癌患者行单纯乳房切除术而且癌瘤离乳头较远者,可将乳头完整切下移植于身体其他部位,待乳房再造完成后,将乳头复位于再造乳房上。(2) 部分健侧乳头乳晕游离移植:单侧乳晕乳头缺损且对侧乳晕乳头较大者,切取部分健侧乳头乳晕游离移植于缺损侧。(3)阴唇阴囊皮肤法:小阴唇及其基底皮肤,还有男性阴囊外侧皮肤颜色均较深,可游离移植再造乳头乳晕。三、乳头过大及下垂症状及矫正1、乳头过大及下垂:乳头大于上述标准并有下垂者,多见于哺乳,若出现在男性称为男性乳头女性化症;乳晕的直径超过厘米,为乳晕过大,小于厘米称做小乳晕或乳晕过小。2、乳晕过大过小的矫正扩大乳晕的方法有手术和非手术疗法。(1)非手术疗法是用文身法使局部皮肤颜色加深。(2)手术方法是:取大阴唇部或骶尾部或对侧乳晕等颜色深的皮肤游离移植于乳头周围。少女除非是乳房发育幼稚型,一般不做乳晕扩大,因妊娠及哺乳后乳晕会自然增大,颜色加深。(3)缩小乳晕可单纯切除部分乳晕皮肤,就是以乳头为中心将半径为~厘米以外的乳晕皮肤切除,然后拉拢缝合。四、乳晕过大及过小症状及矫正1、乳晕过大多见于妊娠或哺乳,且常有乳房增大下垂,男性则多为男性乳房发育症。2、乳头过大下垂的矫正,有两种手术方法:(1)半侧乳头切除法:将乳头从中央纵向切开,一分为二切除乳头的一半,另一半皱褶缝合。(2)乳头基部切除法:在乳头基部行环形切除,或在乳头一侧行部分楔型切除。
北青网:从茱莉手术 揭开乳房再造的秘密导读:美国著名影星安吉丽娜·茱莉为降低患乳腺癌风险,预先切除双侧乳腺再隆胸的新闻引发了国人关注,为此北京青年报记者采访了北京大学第三医院整形外科整形外科专家李比,请他为读者详细讲解与之相关的乳房再造技术。 …………关键词:李比 乳房再造 美国著名影星安吉丽娜·茱莉为降低患乳腺癌风险,预先切除双侧乳腺再隆胸的新闻引发了国人关注,为此北京青年报记者采访了北京大学第三医院整形外科整形外科专家李比,请他为读者详细讲解与之相关的乳房再造技术。◆新闻回放◆5月14日,美国著名影星安吉丽娜·茱莉在《纽约时报》撰文说她因携带BRCA1突变基因,预防性切除双侧乳腺。文章中茱莉提到,由于她有卵巢癌家族史(其母2007年因卵巢癌去世),医生给她进行了基因检测,结果显示BRCA1阳性,据此判断她患乳腺癌的风险为87%,患卵巢癌的概率是50%。2月2日,以一个叫做“Nipple Delay”手术开始,茱莉手术切除了乳头后面的乳腺导管,然后额外建立通往这里的血循环,保住乳头。两周后,切除了乳腺组织,然后用临时填充物填补起来,手术持续了8个小时。9个星期以后,随着用假体填充,重塑胸部,最后一个手术完成了。茱莉称,她未来罹患乳腺癌的概率下降至5%。“孩子们不会看到任何让他们不舒服的地方。他们会看见一道小疤痕,那就是全部了。除了它,一切都还是原来的那个妈咪,她和过去一模一样。就个人而言,我不觉得自己失去了任何女人味,我感觉我所做的坚强选择在哪一方面都没有减少我的女性特质。”茱莉说。李比 北医三院首席乳房整形专家,主任医师,研究生导师近些天来,茱莉手术的报道除了让人震惊,也激起了公众对乳房再造手术的好奇。切掉乳腺,放进假体,会留下多大的疤痕?美丽真能在预防乳癌的手术中获得?虽然茱莉在媒体上说到的手术细节很有限,但还是有足够的带动力,让我们注意到一种可以改善自身残缺,提高生活幸福感和自信心的手术。疑问一:茱莉的手术为何从保住乳头开始?李比:从降低肿瘤风险的角度上讲,茱莉所做的预防性乳房切除,实际上切除了所有的腺体组织,已经足够彻底。保留住乳头乳晕,对随后的乳房再造有很大帮助,对于最大程度地保持自然、完整的乳房外观非常有利。疑问二:为何要分三步完成她的乳房再造?能否在切除乳腺同时,放假体完成再造?李比:预防性乳房切除通常可以在切除同期放入假体进行再造。分步完成可能存在以下几种情况。一是为了确保乳头乳晕的安全,即将切除的乳腺组织,包括乳头乳晕下紧邻组织做病理检查,确认没有肿瘤的发生,这样才能保留,这需要至少一周的时间。同时由于乳头乳晕下组织切除较多,需要一段时间确认乳头乳晕的血液供应没有受到影响才能进行再造。所以,分步手术既有时间等病理结果,又是给乳头乳晕留一个恢复期。二是希望再造的乳房比原来更丰满些。我们有很多单纯乳腺切除后再造的例子,本来可以直接就放假体,但患者认为既然已经切掉,干脆放个稍大的假体。但这样皮肤就可能显得紧一些了,会影响效果,所以可以先放进一个扩张器,把空间占住,经过一段时间向扩张器里注水,可以把空间撑得更大一点,外面包盖的组织可以松弛一些,以便放一个更大一些的假体,使外观比原来更加丰满。三是矫正原来乳房存在的一些不美外观,比如乳房下垂或者乳房不对称,先进行矫正再放假体会更安全一些。因为茱莉生过3个孩子,可能存在一定程度的乳房下垂,这是一种猜想。疑问三:乳癌手术后的乳房再造,与茱莉这种预防性切除乳腺的再造手术会有差别吗?李比:还是有一定差别。因为乳腺癌手术切除的范围一般要大一些,去掉的组织会多一些,甚至可能会去掉一部分皮肤,乳头乳晕也可能保不住,这些情况会给再造带来一定困难。另外单侧乳房再造要寻求与对侧乳房的完全对称,这是有一定难度的。但预防性的,只是把腺体切掉,皮肤和皮下脂肪、乳头乳晕都保留住,覆盖的组织量相对较多,再造的条件肯定比乳腺癌术后要好很多,再造仅是弥补腺体体积的缺乏,要容易一些。另外,这种双侧的预防切除后使用假体再造,最容易达到对称。从再造难易及再造效果上考虑,茱莉的决定是很有远见的。因为等疾病出现后再切除、再造,不如现在就切除,而再造更容易达到美的效果。但这需要勇气。疑问四:假体再造,安全性如何?真能如茱莉所说“不失女人味”吗?李比:乳房再造使用的假体与美容整形丰胸使用的假体完全一样。每年美国将近30万人做假体丰胸,我国则将近10万,这已经是一种普遍认可的安全有效的手术。乳房假体经过了50年的实践及反复研究被证明是目前充填乳房最安全的材料。以假体替代腺体达到以假乱真的效果是完全可能的。但受个体组织条件,比如覆盖组织(皮肤及皮下脂肪)的厚度、松弛程度,以及使用假体的大小等多种因素影响,在外观、质感、活动度等方面,不是每个人都能达到绝对自然的最佳效果。疑问五:茱莉说,她的孩子们不会看到任何让他们不舒服的地方,只会看到一道小疤痕,是真的吗?疤痕有多小呢?李比:我们做过多例预防性乳房切除,是经过乳晕边缘4-5厘米的切口,最多一半周长的长度,就可以把腺体切掉,再放进假体。这样留下的疤痕呈细线状,不十分明显。还可以在乳房下皱襞线上做4-5厘米长度的切口进行手术,同样可以仅留下窄窄的线状疤痕。
夏季,穿吊带背心、抹胸裙的女性越来越多,一些女性就会发现腋前线处的脂肪总是会被挤出来,非常影响美观。很多人认为是因为肥胖,脂肪组织受挤压形成的,其实有一部分则是副乳。 副乳腺来自于先天,多在怀孕或哺乳时增大,有的在出生后就很明显。一般认为无症状而且质地柔软的副乳可定期复查,不必即时手术治疗。当出现以下情况时可考虑手术切除副乳 1、有疼痛等重度副乳腺增生、2、副乳腺肿瘤、副乳头溢液等症状、3、对于较大的腋前副乳影响美观、着装者,可接受手术治疗。 有的女性无意中会发现自己的腋部鼓起一包块,柔软如绵。在月经前或月经期乳房胀痛的同时,腋部包块也胀痛,甚至被误认为是乳房长的“瘤子”转移到腋窝。其实这可能是副乳房。副乳一般是先天的,在成年以后,于妊娠期或哺乳期开始发育,也有少数人四十岁以后随着身体“发福”才逐渐明显的。 由于副乳房是胚胎期退化不全的残留物,所以副乳房都比正常的乳房小,有的副乳,乳头、乳晕、腺体均存在,在哺乳期还可分泌乳汁;有的只有腺体,而无乳头,局部形成包块。常位于腋窝前下方,如同一团脂肪。还有的仅仅是发育不良的小乳头而没有腺体。极个别的人还会在腹部、外阴部等处有副乳存在。但最常见的还是在腋下或正常乳房的上部或下部,多为双侧发生,也有单侧发生的。据统计,有副乳房的妇女大约占成年女性的百分之二到四,副乳腺发生副乳腺癌的几率和正常乳腺接近,并不像人们想象的那样癌变几率很高的,恐癌心理在作祟。 专业的副乳手术后可以在短期内恢复正常,达到理想的副乳手术切除效果。
1、手术前注射麻醉药,可以静脉麻醉或者局部麻醉。 2、手术时的切口要尽量隐蔽,不会给美观带来影响。一般都是在胸大肌外缘处做切口,这样术后在穿着衣服的时候就不会看到手术疤痕,对于手术后切口的愈合也很有好处。手术后需要在切口内置引流条,一般在手术后三天就可以拔掉。 3、副乳无包膜,副乳切除术时应将皮瓣游离至包块边缘,切除范围应足够,确保手术治疗效果。将副乳组织整块切除,以防复发。腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜。腋下副乳前至近胸大肌处,后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜。手术时要将皮瓣移至包块的边缘,保证切除范围够大,这样才能使手术效果得到保证。4、如果患者的副乳已经引发副乳癌,则按照副乳腺癌的治疗原则切除副乳及周边组织,清扫淋巴结。 5、手术后要在伤口处安放引流管或引流条,适当加压包扎1周,这样有利于皮肤重新生长。
乳房再造可以改善乳腺癌手术给患者带来的身心创伤。即刻乳房再造(immediate breastreconstruction, IBR)由于一步完成,在经济和心理上都有好处。但是,由于对乳腺癌术后IBR的适应证、肿瘤学安全性等问题心存疑虑,许多医生和患者还没有充分接受这一手术,本文将对这一问题的研究现状进行分析。一、适应证IBR可用于乳腺癌术后、高危人群预防性切除术后以及保乳和放疗失败的患者[1]。以往乳房再造,特别是IBR,多用于早期乳腺癌患者。近年来,一些医生尝试为局部晚期乳腺癌患者实施乳房再造。Behnam等[2]通过回顾性研究认为局部晚期乳腺癌术后IBR不会增加术后并发症,辅助放疗和化疗也不会显著影响其术后恢复时间。大多数患者对再造乳房和术后经历满意,如果再次选择的话,她们还愿意选择乳房再造。因此,随着综合治疗的进展,晚期乳腺癌患者的预后将有所改善,乳房再造应当成为综合治疗的一部分。年龄不是影响乳房再造的主要因素。Lipa等[3]对84例乳房切除术后乳房再造的老年患者进行回顾性分析,认为自体组织乳房再造是65岁以上妇女的一种安全成功的选择。二、适用于乳腺癌各种术式乳房再造术不会限制乳房切除的手术类型,可以用于根治术、改良根治术和保乳术后[4-6]。特别是保乳术后IBR的应用可以使保乳手术的应用更普及。保留皮肤的乳房切除术(skin sparing mastectomy, SSM)最初报告于1991年,是在切除乳头乳晕和活检局部的同时尽可能多地保留乳房皮肤,更有利于塑造再造乳房的外形而受到欢迎。对英国肿瘤外科协会乳房专业组成员的调查表明,应用SSM的成员比例从1997年的21%增至2001年的73%[7]。T1/T2、多中心肿瘤、导管原位癌(DCIS)和预防性乳房切除患者特别适合这一术式。而其在T3肿瘤的肿瘤学安全性尚待证实。SSM的禁忌证包括炎性乳腺癌和广泛皮肤受累[8]。Rivadeneira等[9]对198例因浸润性乳腺癌接受乳房切除术的妇女进行回顾性随访和分析,平均随访49月,SSM组的复发率为5.6%(4/71),不保留皮肤组为3.9%(5/127),p>0.05,因此,SSM在改善术后IBR效果的同时,不会增加局部复发率。由于大多数复发是发生在胸壁皮肤,因此对局部复发的检测不会受到影响。SSM的局部伤口并发症的发生率与不SSM相当。SSM可以充分地行前哨淋巴结活检和腋淋巴结清扫。没有术后辅助化疗和放疗禁忌[10]。SSM可以获得较改良根治术更好的美容效果,如果能保留乳头乳晕复合体(nipple and areola complex, NAC)则效果更佳[11]。目前,对于是否应当开展保留NAC的手术以及如何掌握适应证还存有争议。Hudson等[12]认为早期乳腺癌患者中,如果肿瘤距离NAC超过5cm,乳晕可以保留。Mustonen等[13]对66例IBR患者的研究表明,与去除NAC组相比,保留NAC并不增加局部复发率和转移率。对于肿瘤不位于中央区的早期乳腺癌患者IBR时保留NAC是可行的。而Cense等[14]通过检索Medline数据库分析得出,在乳房切除标本中,乳头累及率达58%。乳头累及率与肿瘤大小、肿瘤与乳晕或乳头的距离、阳性淋巴结数以及临床怀疑乳头受累等因素有关。保留NAC的最佳适应证是距离乳头距离远(>4-5cm)的小肿瘤(T1)。但是,对这些患者,保乳手术有更好的效果,术后并发症少,复发率低。肿瘤较大时乳头累及率增加,T2肿瘤的乳头累及率平均为33%,而T3则超过50%,保留NAC的乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险,因此不应提倡。对NAC基底进行术中冰冻筛选保留NAC的病例[15],术中对乳晕区进行电子束照射(ELIOT)[16]都为保留NAC提供了新的思路。Simmons提出了一种改良的SSM,去除乳头而保留乳晕。其依据是对217例乳房切除患者的资料进行回顾性分析[17],发现乳头受累的比例为23/217(10.6%)。在肿瘤<2cm、肿瘤位于周围、不超过2个阳性淋巴结组,乳头受累的比例为6.7%。分开分析乳头和乳晕受累,217例患者中只有2例(0.9%)乳晕受累。所有乳晕受累的患者都是3期乳腺癌,且肿瘤位于乳房中央区。因此,Simmons认为对乳房切除患者保留乳头不是一种合理的选择。随后,Simmons等有选择地开展了保留乳晕的乳房切除手术(ASMs)[18-19]。患者包括预防性乳房切除患者、DCIS或小的周围区浸润性导管癌患者。ASM术后IBR,获得了很好的美学效果且并发症很少,在2年内没有出现复发。在乳房切除术中保留乳房下皱襞(IMF)有利于乳房再造的术后效果,因此整形外科医生多建议保留IMF。但Gui GP等[20]对42例乳房切除患者的50个IMF标本进行检测发现,10个标本(20%)含有乳腺组织,1个(2%)含有乳腺组织和乳房下淋巴结。3个(6%)含有纤维脂肪组织而没有乳腺实质的标本有乳房下淋巴结。1例(2%)因浸润性导管癌行乳房切除的患者IMF组织中含有一个转移淋巴结。IMF中是否含有乳腺组织或淋巴结与患者的年龄、身体质量指数、IMF体积与乳房体积的关系以及乳房的绝对大小无关。28%的IMF标本中含有乳腺组织和乳房下淋巴结,这一发现使我们需在乳房切除时重新考虑保留IMF的安全性。如果IMF被切除并行IBR,应当重建表面的筋膜结构以再造乳房下皱襞。三、对乳腺癌术后辅助治疗的影响(一)对术后化疗的影响1. IBR与化疗开始时间的关系Mortenson MM 等[21]对接受乳房切除术的128例(148侧)乳腺癌患者进行回顾性分析,IBR组(17/76,22.3%)较未再造组(6/72,8.3%)伤口并发症明显增加(p=0.02)。但是,这些并发症并未推迟术后化疗开始的时间。Wilson CR 等[22]的研究结果也表明IBR不会推迟辅助化疗,对乳腺癌不会有不良影响。2. IBR不会增加化疗副反应,也不需要改变剂量强度Caffo等[23]对比52例乳腺癌患者在根治术后同时应用组织扩张器进行IBR和辅助化疗(IBR/化疗组)和63例根治术后辅助化疗而没有IBR(化疗组)的化疗副反应以及剂量强度。IBR/化疗组和化疗组在化疗的剂量强度上相似,平均为推荐剂量的96%和95%。同时进行IBR和化疗不会增加化疗副反应的发生率,也不需要改变剂量强度。3. IBR与化疗时间的关系Allweis 等[24]回顾性分析表明乳房切除术后IBR+辅助化疗组较乳房切除而未再造组年轻(分别为46岁和55岁,p<0.001),对照组的化疗时间显著长于再造组(分别为53天和41天,p = 0.039)。再造的类型不影响化疗的时间。(二)对术后放疗的影响Shankar 等[25]认为在放疗期间组织扩张器会发生临床不能检测到的改变,从而导致放疗计划的改变,组织扩张器的变化导致不良的外观,从指定放疗剂量的偏移导致对肿瘤放疗剂量的过大或不足。在Howard大学医院,利用CT检查放疗期间组织扩张器的状态,避免由于剂量测定的偏差而导致的放疗并发症。重复剂量测定显示指定的剂量分布没有改变。再造乳房的CT检查提供了一种重要的质量控制。Kronowitz SJ 等[26]认为应避免为已知需要行乳房切除术后放疗的患者实施IBR,对于可能需要这一治疗的患者,作者[27]提出了一种两步法,延期-IBR,使有可能需要术后放疗的患者能够获得最佳的再造效果。第1步包括保留皮肤乳房切除,并置入组织扩张器。在得到病理结果后,不需要术后放疗的患者进行IBR(第2步),需要术后放疗的患者在完全排空组织扩张器后完成术后放疗,随后行标准的延期乳房再造。通过这种方法,不需要术后放疗的患者可以获得与IBR同样的美学效果,需要术后放疗的患者可以避免IBR可能引起的美学和放疗实施的问题。目前,有关IBR对放疗不利影响的文章中均采用的是假体乳房再造,而对于自体组织乳房再造对放疗是否产生不利影响尚未见报道。四、对肿瘤演变过程的影响Duskova 等[28]对I-II期乳腺癌患者进行的一项前瞻性研究,没有证实乳房再造会触发乳腺癌的进展。各种乳房再造术式和对照组之间在局部复发和生存期方面没有显著的差异。Murphy等[29]对1444例乳房切除术患者的研究表明,延期再造组没有复发(0/24),IBR组的复发率为2/158(1.3%),乳房切除而没有再造组为9/1262(0.7%)(p=0.746)。对另一时间段1992-2000年的分析得到相似的结论。乳腺癌乳房切除术后局部复发与再造没有联系。Chagpar A 等[30]对155例乳腺癌乳房切除术后胸壁复发(CWR)患者的研究也表明,再造组(27例)和无再造组(128例)在胸壁复发的时间、大小、结节数目、溃疡、红斑以及胸壁复发与淋巴结转移的联系方面没有显著差异。在二次胸壁复发危险、远处转移危险、胸壁复发后平均总体生存以及胸壁复发后无瘤生存方面也没有显著差异。但是,再造组中7例(26%)需胸壁再造,而无再造组中仅有10例(8%)需胸壁再造(p=0.013),因此,再造组手术切除胸壁复发和修复由此导致的缺损比无再造组复杂,更可能需要整形科医生进行胸壁修复,而不是简单的切除或切除后一次缝合。局部复发通常被认为预后不良,Langstein 等[31]对1694例IBR患者进行回顾性分析,局部复发率为2.3%(39例)。其中,72%(28例)位于皮肤或皮下组织,28%(11例)位于胸壁,证实为骨骼或肌肉受累。皮下复发者较胸壁复发者的生存率更高,转移率更低,维持无病生存的机会更高。IBR可能掩盖胸壁复发,但不会推延对胸壁复发的检出。胸壁复发与转移密切相关,生存率不因早期发现而有所改变。对乳房再造后复发的普查方式尚未确定。患者的复发多是在体格检查时被发现,并经活检证实[32]。乳腺X线、超声、MRI和CT等方法被用于检测再造乳房有无复发[33-36]。作为对TRAM乳房再造术后复发的最可靠的诊断方法,仍然是在怀疑的时候进行细针穿刺、粗针穿刺或切开活检。总之,随着肿瘤综合治疗的发展,IBR将成为乳腺癌综合治疗的一部分。通过严格筛选乳腺癌手术的适应证,以及肿瘤放疗的精确实施,将更有利于IBR的肿瘤学安全性。
乳癌治疗方法的每一次改进都对乳房再造的时机与方法产生重大影响。这其中最为重要的就是放射治疗在乳癌治疗体系中所处地位的变化。 在20世纪80年代初期,人们认为局部放射治疗并不能改善乳癌患者的生存率,因此很少应用[1-8]。这一时期,保乳手术和即刻乳房再造术的应用逐渐增多。但从1990年以来,一系列随机对照试验表明,术后放疗(postmastectomy radiation therapy, PMRT)可以有效减少早期乳癌患者的局部复发率,提高生存率[9-10]。在此观点指导下,术后放疗在早期乳癌患者当中的应用日益普及,而这一人群也是即刻乳房再造术的主要对象。乳癌治疗方式的这种改变使乳房再造方法和时机的选择必须进行调整。 放疗与即刻乳房再造间有何相互影响?我们应该如何应对?本文将就这两个问题对相关文献进行回顾与分析。 1乳腺癌术后放疗指征 1997年,丹麦[9]和加拿大[10]进行的随机对照试验结果发表于《新英格兰医学杂志》。这一里程碑式的研究结果表明:术后放疗可以减少早期乳癌患者的局部复发率。在此之后,术后放疗在早期乳癌患者当中的应用日益普遍。目前几乎所有权威机构的乳癌术后放疗指南(如美国临床肿瘤学会ASCO等)都建议对“T1或T2伴4枚或以上腋窝淋巴结转移”、“肿瘤直径≥5cm”的患者行术后放疗[11]。很多机构对于1~3个淋巴结阳性患者也建议积极考虑术后放疗。 2放疗对再造乳房的影响 多位作者对乳房再造术后行术后放疗组与未行术后放疗组所做的对比研究都发现术后放疗组并发症发生率显著高于未行术后放疗组。这些研究涉及了应用假体、TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等各种乳房再造术式。发生的并发症包括包膜挛缩、假体外露、感染、脂肪坏死、皮肤皱缩、皮瓣挛缩等。 1997年,Williams等对以下三组病人进行回顾性研究[12]:应用TRAM皮瓣乳房再造术后行术后放疗者(19例)、应用TRAM皮瓣乳房再造术后未行术后放疗者(572例),术后放疗完成后行延期乳房再造术者(108例)。其中术后放疗组52.6%的患者皮瓣发生明显改变,且31.2%的患者需行再次手术修复。 2000年Spear等对40例应用盐水假体乳房再造术后行术后放疗者与40例采用同样手术方法但未行术后放疗者做回顾性研究[13],发现术后放疗组的并发症发生率显著高于对照组(52.5%比10%,P<0.001),且术后放疗组中约2/3出现有症状的包膜挛缩,而对照组没有一例出现包膜挛缩。 2001年,美国德克萨斯大学M. D. Anderson肿瘤中心回顾了32例应用TRAM皮瓣即刻乳房再造术后行术后放疗者与70例在术后放疗完成后应用TRAM皮瓣延期乳房再造术者[14]。结果表明:虽然两组的早期皮瓣并发症(如血管阻塞、皮瓣部分或全部坏死)发生率无显著性差异,但即刻再造组的远期并发症(脂肪坏死、皮瓣萎缩、挛缩)发生率显著高于延期再造组(87.5%比8.6%,P<0.001)。即刻乳房再造组中高达28%的患者需要再次手术,甚至需要使用其他皮瓣才能修复放疗造成的严重的皮瓣挛缩与畸形。 2002年,Rogers等选取30例应用DIEP皮瓣乳房再造术后行术后放疗者和30例采用同样手术方式但未行术后放疗者进行对比研究[15],发现术后放疗组并发症发生率显著高于对照组。发生的并发症包括脂肪液化(23.3%比0%,P<0.001)、纤维化与皮肤皱缩(56.7%比0%,P<0.001)、皮瓣挛缩(16.7%比0%,P<0.001)。 放疗损伤形成机制的理论包括微血管阻塞理论和直接细胞损伤导致染色体变异理论[16]。近来的研究多支持后者[17]。对人[18]和动物[19]放射损伤的皮肤进行电子显微镜下研究仅发现有零星的微血管栓塞,但是却可以发现患处普遍存在成纤维细胞超微结构(如线粒体、粗面内质网、细胞核等)的永久性损伤,这些损伤在数十年后仍然存在 [18-19]。放疗可引起成纤维细胞和成纤维干细胞损伤,并通过阻断干细胞复制和新生血管形成,延缓伤口愈合及皮瓣、皮片成活[14-16]。 3再造乳房对放疗的影响 即刻乳房再造对术后放疗照射野设计会产生不利影响[20-21]。一项随即对照试验表明对乳房内侧淋巴结区行术后放疗可以显著提高生存率[22-23]。但是乳房再造术后在胸骨旁形成的斜面会影响该处放疗的精确性,造成乳房内侧淋巴结区放疗剂量不足或者是临近组织(尤其是心、肺)受到过多的放疗副损伤。
乳腺癌术后乳房重建(转载)编辑这篇文章发表者:董燕敏(访问人次:34) (转载)乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,对女性健康带来致命性威胁,尽管保乳治疗令人向往,然而对许多乳腺癌患者来说,乳腺癌根治术仍然是最合适的外科治疗方法。乳房的缺失可导致身体形态的畸变与缺陷,产生不良的负面情绪,使者遭受身体与心理的双重打击。随着筛查的普及和自我保健意识的提高,乳腺癌能发现在更早的阶段。因此,近年来乳腺癌治疗不仅着力于提高患者的生存率,而且非常重视切除术后的乳房重建及其效果。现就乳房重建的理由与时机、常见的重建方式及其优缺点、影响重建的因素等方面进行综述。 1、 重建的理由接受切除术后的女性常遭受生理和心理的双重打击。根治术后患者生理打击包括全身打击,部分或完全丧失哺乳功能,胸部皮肤感觉缺失,活动受限,影响外观和穿着问题等。心理打击,首先是对癌症的忧虑; 其次,是情感的蹂躏,包括乳房缺失所带来的形体毁损感受、女性特征和女性魅力的丧失。对某些患者来说,后者的打击更重于前者,并促使已接受或将接受根治术的女性患者去探讨乳房重建的可能性[1]。术后乳房重建能重塑体形,提高活力,恢复女性特征和性魅力,令患者感觉到有良好的生活质量。Elder 等[2]对乳腺癌患者乳房切除和立即重建术术前和术后12 个月的生活质量,以及对假体立即重建的期望值与满意度进行前瞻性研究,使用SF-36健康调查问卷法评分。76 例参与者术前评分要低于920 例年龄接近的普通人群,而术后12 个月各方面评分均有所提高并与普通人群相等。乳房重建能重塑乳房和保证生活质量而不影响预后或乳腺癌术后监测[2,3]。Murphy 等[3]回顾了1444 例乳腺癌根治术后患者,非重建组1262 例,重建组182例,包括假体重建、自体组织重建、立即重建及延期重建。随访10 年后发现,重建组与非重建组的乳腺癌局部复发率相似,切除术后乳房重建与乳腺癌局部复发率无明显相关性。研究表明,选择保乳治疗更多是考虑身体美感问题[4,5]。对于那些惧怕切除术影响身体美感而又不得不将其作为乳腺癌治疗手段之一的患者来说,术后乳房重建无疑是一种良好的选择。因此,术后重建既是医疗也是情感上的决定。 2、重建的时机 重建可选择立即或延期进行。立即重建可提高 整复效果并缓和切除术后负面情绪。延期重建可给患者更多的时间作决定。立即重建有明显的心理优势。Al-Ghazal 等[6]对121 例根治术后乳房重建患者进行回顾分析,结果表明立即重建能明显减低焦虑、抑郁程度,在身体形象、自信、性感吸引力和满足感方面有明显的优势。立即重建更能减少不良感受和提升精神健康状态。此外,有明确的证据表明无论是假体或自体重建均不会对意外事件发病率或癌症复发的监测产生影响[3,7]。从手术角度来看,立即重建能保留重要的解剖结构如乳房下皮皱,乳房皮肤扩展性高,能达到更佳的整复效果。因此,立即重建更为受欢迎。此外,还有延期-立即重建,是在切除乳房的同时置入组织扩张器以保存乳房的皮肤囊袋,待病理结果确定是否需要进行放射治疗。如果不需要进行放疗,患者就立即接受重建手术,相反,重建手术就延期至放疗结束后,保存乳房皮肤囊袋能取得更好的整形效果。 3、重建方式 3. 1 假体重建目前假体重建的方式包括使用标准或可调节假体立即重建,扩张器-永久性假体两阶段重建,或假体-自体组织联合重建。 3. 1. 1 一次性完成的假体立即重建只适合于拥有小而不下垂的乳房的患者,且皮肤和肌肉质量要好。其缺点是整复效果一般,许多患者需要进行一定的调整。这种重建方法应用不广。 3. 1. 2 扩张器-永久性假体两阶段重建切除时扩张器置于肌肉下( 通常在胸大肌和前锯肌下方) 。扩张器连续每周定期注入生理盐水以进行扩张,一旦扩张器充盈达到目标体积,组织已充分扩张( 通常3~ 6个月或辅助治疗结束后) ,便可进行二期取出扩张器置入永久性假体。扩张器-永久性假体两阶段重建已成为假体重建最常用的方法[8]。 3. 1. 3 假体-自体组织联合重建乳房切除时切去一大片皮肤,复杂的瘢痕和受放疗伤害的皮肤和肌肉形成一个不可扩张的囊袋[9]。上述情况没有足够的皮肤-肌肉囊袋,进行扩张时可联合自体组织( 通常是背阔肌皮瓣) 重建。假体重建中采用额外的自体组织会延长手术时间,增加手术复杂性和提高背部供区并发症风险。因此,假体-自体组织联合重建通常只适用于高度合适的患者。 3. 2 永久性假体的选择永久性假体因形状、外壳质地和填充材料的不同而分类。乳房假体有两种基本类型: 盐水假体和硅胶假体。最常见的形状有泪滴状或圆形。所有假体的外壳均由硅胶制成并可分为光滑表面假体和特种质地表面假体。特种质地表面假体是假体技术的一个飞跃,它降低了包膜挛缩的发生率。相比盐水假体,使用硅胶假体重建的乳房更柔软,感觉更自然,形状保持更好。过去20 年对硅胶假体的安全性一直存在误解与争议。直到2006 年11 月,美国食品药品管理局经过多年严格的多中心临床研究和多项数据的回顾分析,总结出硅胶假体在乳房重建、纠正先天乳房畸形和美容隆胸的普遍应用是安全有效的[10]。现在明确硅胶和乳房假体不会致癌,不会引起免疫或神经失调或其他系统性疾病[11-13]。最可能发生的风险是硅胶渗漏到局部组织[14]。虽然这种风险并未确定,但怀疑硅胶假体安全性的患者多选择盐水假体。 3. 3 自体组织重建自体组织乳房重建是指利用患者身体其他部位的组织重建阙如的乳房,形成外观自然的乳房突起。 3. 3. 1 TRAM 皮瓣技术横向切口的腹直肌皮瓣( transverse rectusabdominis muscle flap,TRAM ) 由皮肤、皮下组织和一侧或双侧腹直肌及前鞘构成,分带蒂TRAM 皮瓣和游离TRAM 皮瓣( 也称腹壁下动脉穿支游离皮瓣) 。腹直肌存在腹壁上深动静脉和腹壁下深动静脉双重血供,带蒂皮瓣的血供来自于腹壁上深血管,而游离皮瓣则选用腹壁下深动静脉作为吻合血管。带蒂肌皮瓣组织通过胸腹之间的皮下隧道移行到乳房阙如区。游离皮瓣需要精确分离出腹直肌内腹壁下深动静脉血管,离断血管远端并与乳内血管或胸背血管进行吻合。转移皮瓣通过安全而精确的裁剪完成重建。缺损腹直肌予以缝合腹直肌前鞘,必要时使用人工补片。缝合皮肤后腹部只剩下一个低位水平瘢痕,脐部则重置在对应的皮肤上[15,16]。 3. 3. 2 使用腹部组织的局限性使用腹部皮瓣重建的患者下腹部需有足够的皮肤和皮下组织。对于体瘦患者,腹部皮瓣不是一个好选择。使用腹部皮瓣的禁忌证包括腹部手术史,如腹部整形术、吸脂术、开腹胆囊切除术或其他腹部大手术,以上手术会减低皮瓣的皮肤和组织容量,或使腹部组血供受损。其他相对禁忌证包括肥胖、吸烟、血栓史和其他严重的系统性疾病。 3. 3. 3 其他自体组织皮瓣其他自体组织供区包括背部、臀部和大腿。大腿皮瓣、臀上动脉皮瓣或臀下动脉皮瓣需要显微外科技术和设备。背阔肌皮瓣无显微外科手术要求,但背阔肌皮瓣的重建组织量通常不足,需要与假体联合重建。 4 优点与缺点 与单纯切除术相比,所有重建方法均会使意外风险增加。患者及其医师必须衡量每一种方法的优点和缺点以作出最适当的决定。 4. 1 假体假体重建的优点包括较短的手术时间( 1~ 2 h) 、无供区瘢痕和并发症。其明显的缺点是延长了重建乳峰的时间和需多次门诊完成扩张器扩张,并需二次手术完成假体植入。早期并发症包括感染、血肿、假体外露[17],晚期并发症包括包囊挛缩、假体渗漏或破裂、感染,或其他可能导致假体移除或更换的并发症[18]。有放疗史或接受术后放疗的患者并发症发生率明显提高[17-19]。对于此类患者,自体组织重建是一个更好选择。假体重建最终的整复效果不够理想,假体乳房的乳峰形状过圆,没有形成自然略微下垂的乳房,有时需行对侧乳房修整手术以提高双侧乳房的对称性。自体组织重建最突出的优点是一次手术过程再造一个更柔软、自然略微下垂和外观更自然的乳峰[20]。应用TRAM 皮瓣还兼行腹部美容手术。缺点是手术时间延长( 5 ~ 10 h) 、失血更多、恢复期更长、转移的皮肤和皮下组织坏死率相对较高,供区可能出现相应问题,如额外的瘢痕、腹壁变薄弱、腹壁膨出或切口疝[21,22]。带蒂TRAM 皮瓣手术操作简单、时间相对较短,但腹直肌缺损较大,切口疝或腹壁膨出的风险相应增加。由于蒂扭转,血供相对较差,易发生皮瓣坏死和脂肪坏死[23]。游离皮瓣主要优势在于需获取的供区肌肉更少,能够使用自体组织的同时减少并发症。游离TAMP皮瓣,只需使用一小部分腹直肌,而带蒂TRAM 皮瓣则需要几乎一整块腹直肌。游离皮瓣通常能取得更佳的重建效果,因为胸腹间皮下隧道没有多余的肌肉[22]。游离皮瓣血供更好,有助于减少脂肪坏死[23]。缺点是游离组织转移会增加手术时间,血管吻合需要显微外科技术和设备并有血栓形成的风险。 5 完成重建 5. 1 乳头-乳晕重建乳头-乳晕重建可还原乳房逼真自然的外形。随着根治术中保留乳头-乳晕的增加和重建技术的进步,根治术后重建乳房比保乳手术乳房更为美观。Cocquyt 等[24]最近的研究表明,保留皮肤的即时腹壁下动脉穿支游离皮瓣重建或TRAM皮瓣重建比保乳治疗有更佳的整复效果。乳头-乳晕重建术通常在乳房重建后3 个月左右,待两侧乳房达到稳定对称后再进行,包括重塑形态和颜色。通常使用再造乳房的顶部组织塑造出一个自然凸起的乳头,乳头-乳晕的着色可于伤口愈合后使用纹身技术完成。 5. 2 修正手术许多重建乳房的形态和大小与对侧乳房并不一致,修正手术可改善重建乳房外观和双侧乳房对称性。正手术可和乳头-乳晕重建同期完成。修正手术还包括对侧乳房的提升、减缩、增大。 6 放疗问题 需要接受放疗的乳腺癌患者,假体重建并不是一个好的选择。放疗能影响伤口愈合,并使组织量丢失[25]。受放疗影响的组织通常难以扩张,感染、扩张的需量、假体外露的风险将会增加[26]。因此,放疗后的乳房重建最好采用自体组织。需接受术后放疗的患者不建议行立即自体组织重建,后续的放疗会对自体组织重建产生不可预知的影响。Tran 等[27]102 例乳腺癌患者进行了关于放疗对游离TRAM 皮瓣重建乳房影响的研究,102 例入组,立即重建后放疗组32 例,完成放疗后重建组70 例,平均随访时间分别为3 年和5 年,早期并发症包括血栓形成、部分或全部皮瓣缺失、皮肤坏死、局部伤口愈合困难,后期并发症有脂肪坏死、皮瓣组织量丢失、皮瓣挛缩。结果发现两组早期并发症无明显差异,后期并发症则差异显著,发生率分别为87. 5%和8. 6%,表明放疗对皮瓣重建乳房的影响是长期的,对于需要接受术后放疗的患者,重建应延期到放疗结束后进行。术前预计不需要进行放疗,但根据最终病理结果需接受放疗的患者,其中一部分已完成立即重建。但这并不意味着重建是失败的。放疗的影响和患者的身体状况各有不同,因此放疗对最终重建效果的影响也不一致。只需进行密切随访,及时发现并发症。 7 小结 乳房重建方法多种多样,并在不断进步之中,最常见的重建方法是扩张器-假体重建和TRAM 皮瓣重建,这些方法给乳房阙如的女性提供了再造接近正常外观的乳房的极佳选择。选择重建的时机和方法由多因素决定,如原来乳房的形状与大小、肿瘤的位置与类型、可供重建使用的自体组织、年龄、患者全身状况、辅助治疗类型等。重建方案的制订需要患者及肿瘤外科医师、病理医师、整形外科医师共同参与,以便患者更好地了解可行的方法,作出正规而个体化的选择。但实际上最终的决定往往取决于患者的喜好。患者了解重建方法的特点并作出个性化选择,能获得最佳的整复效果、最大的满足感和最佳的生活质量[20,28]。相信乳房重建会越来越受患者的欢迎与医师的重视,重建方法会有进一步的发展。
聚丙烯酰胺水凝胶( polyacry lamide hydrogel) 作为医用软组织填充材料, 于1997 年由乌克兰引入我国, 商品名为英捷尔法勒。2000 年后, 国产的水凝胶(奥美定) 逐渐取代了英捷尔法勒, 成为软组织的填充材料, 但这些材料在注射后产生了大量的并发症。于是,2006 年4 月30 日国家食品药品监督管理局以“ 聚丙烯酰胺水凝胶( 注射用)不能保证使用中的安全性”,禁停生产与使用该产品。 产生的并发症如下:血肿、感染、创伤性无菌性炎症、胸大肌炎、硬结、乳房不对称、凝胶移位、橡皮泥样改变、其他较少见的并发症:如月经期乳房胀痛,乳头刺痛,瘙痒及感觉异常,主要是因为少量凝胶进入乳腺管或乳头周围组织,或乳房弥漫性硬结刺激乳头所致。以及局部色泽改变,皮疹,月经周期紊乱等。奥美定注射后表现奥美定注射的诊断和辅助检查手段:除了病史、体征外,诊断性穿刺,结合病理检查则可明确诊断。由于聚丙烯酰胺水凝胶呈化学惰性,国内外学者认为核磁共振和B超检查可满足查明材料在体内分布的影像资料的要求,而不选择CT和乳腺红外线检查。奥美定注射手术取出的适应证:①局部疼痛、不适症状严重,影响工作、学习、生活;②乳房变形变硬;③注射的水凝胶发生游走移位;④因惧怕水凝胶的毒性及其副作用产生严重精神负担,影响工作、生活者;⑤局部不适、异物感、瘙痒,无其他明显原因者;⑥注射后继发感染;⑦局部破溃,窦道形成;⑧注射后出现上肢运动障碍,静息痛。奥美定取出手术取出奥美定同时植入假体的适应证:①注射层次好,组织受到侵蚀较轻微,取出较完全,解剖层次较清晰;②乳房无感染或破溃表现;③注射材料大部分在乳腺后间隙、肉芽肿侵袭范围限于乳腺内、乳腺后间隙、胸大肌筋膜表面,胸大肌基本完整;④乳腺组织和或胸大肌有一定厚度。不能同时植入假体的情况:①注射层次差,组织侵蚀严重;②有感染或者破溃表现;③注射材料在胸大肌内或下方较多,胸大肌受损严重,经术中探查属实者;④患者主观上不愿同时置入假体。以上情况待取出水凝胶半年后,再根据恢复情况决定是否可以做假体隆乳手术。可以考虑同时植入假体的情况:①乳腺组织和或胸大肌组织内残留注射物多,触之有硬结,不柔软,但术中探查可以大部分去除者;②注射物取出后软组织较薄,患者强烈要求假体置入者。
2006年国家禁止使用聚丙烯酰胺水凝胶(即奥美定或英捷尔法勒)注射隆乳后,大量出现并发症的患者及过度担心患者已经进行了取出术,但据了解仍有许多注射后的患者还在观望,她们是无症状者,她们没有任何不适症状,外形、软硬度可能还很满意,没有出现过任何并发症。她们需要手术取出么?应当如何进行检查、判断风险?处理的对策是什么?这是很多人所关心的。对无症状患者进行注射物取出的过程中发现术中所见是令人吃惊的:注射物性状发生改变,注射物中含有大量粗细不等的颗粒,有大块组织脱落,包膜增厚,周围组织变性等等,所以无症状不意味着内部无变化,无症状不意味永远无症状。 已经达成共识的无症状患者需要手术取出的适应证:过度心理负担,影响生活怀孕之前目前应当增加一项:核磁共振(MRI)的表现手术中所见分为三类:I:注射物粘稠,无色或淡黄色,透明,类似凝胶状,内含颗粒状物少。包膜或间隔较厚II:注射物较稀,黄色,不透明,内含颗粒物多而细小,较均匀,类似玉米面粥样。包膜较薄III:注射物粘稠,黄色,不透明,内含颗粒物多而较粗大,呈黄或白色,可有大块游离组织,类似小米粥样。包膜可较厚研究显示,注射物可明显侵蚀周围组织并致使组织游离,为感染等并发症的高危因素。研究发现核磁的表现恰也可分成三类,与手术中所见有所对应:I型:T2项高信号,其内信号均匀II型: T2项呈高信号,其内信号不均匀。III型:T2项呈混杂高信号,其内信号不均匀,可见大小不等的斑片状低信号影;所以术前做核磁共振检查可以对体内注射物及周围组织变化有所判断,经过有经验的专业医生决定,是否需要尽早做手术取出。专家建议无症状患者要充分重视,最好都进行一次核磁共振检查,以判断一下风险。