前两天,做了一台手术,一个55岁的先心病患者,入院时检查为先心病、巨大室缺、双向分流、重度肺高压。患者曾先后去北京、上海多家医院就诊,均被告知失去手术机会,只能移植。术中我们应用一个单向活瓣技术进行了修补,设想如果复跳后脱机困难就在右侧补片打孔,开通单向活瓣,确保顺利脱机。结果患者复跳后很顺利地脱机,不必开通单向活瓣。呵呵,比预想的顺利。 由此可见:巨大室缺、双向分流、重度肺高压并非绝症,只要不是右向左为主的分流仍然有纠正的机会。
原创 2018-02-05 国际循环 国际循环 美国胸外科医师协会(STS)、美国心血管麻醉医师协会(SCA)和美国体外循环技术协会(AmSECT)于近期联合发布了首部心肺转流术(CPB)期间抗凝治疗临床实践指南。 指南编写委员会主席、北岸大学医院Linda Shore-Lesserson博士阐述道,STS/SCA血液保护指南中曾提及过肝素治疗技巧,但仅涉及减少用血的情况下。而且,这些指南大多限于心脏手术期间抗凝治疗的安全性,还没有关于CPB期间抗凝治疗指南。此外,美国心脏病学院和美国心脏协会也未发布过CPB抗凝治疗指南。然而,调查结果显示,不同个体在肝素治疗剂量、肝素水平监测、抗凝逆转药、抗凝药替代选择(例如比伐卢定)等方面存在巨大差异。 这部指南主要基于2000~2015期间年发表的96篇综述制定,包含了多条推荐意见,但其中仅有两条为Ⅰ级推荐意见: 在有效抗凝治疗起始之前和CPB手术期间每隔一段时间应以凝血时间形式进行全血凝血功能检测。 对于伴有肺动脉高压和循环衰竭的鱼精蛋白过敏高危患者,终止鱼精蛋白治疗,并及时实施复苏有助于挽救患者生命,包括在有效抗凝治疗下CPB重建术。 这部指南的其他推荐意见还包括: 只要能够达到期望的抗凝目标水平,肝素剂量计算结果可有所不同。 CPB期间活化凝血时间(ACT)应维持在480秒以上。需要注意,检测平台会影响ACT的目标值。 应用小剂量鱼精蛋白逆转肝素作用时需仔细计算,只要“肝素反跳”得到控制即可。 作者指出,如果患者不能使用鱼精蛋白逆转肝素抗凝作用,关于其他肝素逆转替代药物安全性和有效性的推荐意见证据不足。研究显示,重组PF4能有效中和肝素作用,然而,PF4-肝素复合物预成抗体是肝素诱导性血小板减少症(HIT)重要致病因素。此外,亚甲蓝、抗肝素灵、万古霉素和肝素酶也都曾被验证过,然而,这类药物中没有一种像鱼精蛋白那样安全有效用于CPB术后肝素逆转。 关于肝素替代药物,这部指南中给出了一个Ⅱa级推荐意见,对于合并HIT、且迫切需要CPB治疗患者,比伐卢定是一个理想的选择。 对于HIT血清反应阳性、且迫切需CPB辅助手术的患者,指南中建议可以考虑血浆置换、阿加曲班或肝素与抗血小板药物联合治疗,但需要注意这些干预治疗可能增加出血风险(Ⅱb级推荐意见)。 对于CPB术后大出血的比伐卢定治疗患者,可考虑在血制品替代治疗同时,通过改良超滤、血液透析或重组因子Ⅶa治疗提高止血疗效(Ⅱb级推荐意见)。 Anesth Analg. 2018 Feb;126(2):413-424.
原创 2018-03-05 国际循环 国际循环 体外循环及非体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)的长期临床结局尚不清楚。JACC发表的一项最新研究就此进行了探讨。 研究者以体外循环、非体外循环、长期或5年结局为关键词从各种数据库系统检索有关体外循环与非体外循环CABG至少4年长期结局对比的随机对照临床试验,对6项研究8145例受试者进行荟萃分析,观察并比较两种不同CABG策略心肌梗死(MI)、心绞痛、卒中及再次血运重建的发生率及死亡率,采用固定效应逆方差模型计算OR值。 结果发现,与体外循环CABG组相比,非体外循环CABG组患者死亡率更高(13.9% vs. 12.3%;OR值=1.16,95%CI:1.02~1.32,P=0.03),MI、心绞痛、需再次血运重建及卒中的发生率无差异[8.4% vs. 7.9%,OR=1.06(95%CI:0.91~1.25,P=0.45);2.3% vs. 2.1%,OR=1.09(95%CI:0.75~1.57,P=0.65);5.9% vs. 5.1%,OR=1.15(95%CI:0.95~1.40,P=0.16)和2.2% vs. 2.8%,OR=0.78(95%CI:0.56~1.1,P=0.16)]。 上述结果提示,与非体外循环CABG相比,体外循环CABG的死亡率更低,长期生存率似乎更好,但MI、心绞痛、再次血运重建及卒中发生率并无差异。未来,有必要进一步开展前瞻性研究确定特定患者是否可从非体外循环CABG中获益。但目前来看,除了因主动脉存在广泛/严重钙化而选择非体外循环CABG有助于降低主动脉栓塞及卒中风险的极少数患者外,大多数患者可考虑选择体外循环CABG作为标准治疗选择。