陕西省人民医院肝胆外科科普号

治疗前 腹痛半年患者，入院查上腹部核磁共振提示左肝内胆管结石，胆总管结石。拟行腹腔镜联合胆道镜下左半肝切除联合胆管探查术。 治疗中 术中切除左半肝后，由左肝管断面进入胆总管取石，完整取出结石。 治疗后 治疗后7天 术后恢复良好，腹部戳孔良好愈合。

众所周知，腹腔镜胆囊切除是最开始的微创治疗。但是随着人们生活水平的提高，特别是广大女性患者，对美的要求是无止境的，原来剑突下的，打孔式，1.2厘米，现在呢我们经过新器件新技术的实施，可以做到0.4厘米。比原来缩小了2/3，看似很简单，但是病人的痛苦明显减少，剑突下，手术瘢痕还有，不适感基本消失，所以说对广大爱美女性来说，的确是一个福音，虽然是个小手术，改良的方式，却是很大的。下面是传统的腹腔镜胆囊切除的图片，大家可以看一下。 下来就到了我们微创胆囊打孔出现，我们有两个改进的方式首先是，器械的改良，还有一些器械都经过了专业的缩小，我们用的是小儿腹腔镜的技术，所以说孔要小得很。同时我们用了小儿腹腔镜的相关器械，所以说，孔要小得多，从肚脐的打孔来说，我们绕着肚脐做了圆弧形切口，这样好了以后，基本上看不到伤痕。 大家都看到了，虽然是一个老的手术方式，但是我们改进了很多具体的方法，得到了广大患者的认可，希望大家可以选择最新的手术方法。这两张照片都是同一批病人，这样才有对比性，而且，好了以后这种0.4厘米的瘢痕基本上是看不到的。

继发性胆总管结石的临床表现：同原发性胆总管结石。直径小于5mm的胆囊结石，可通过胆囊管下降至胆总管，并通过胆总管开口排入十二指肠内。在排石过程中，其刺激Oddi括约肌痉挛，继发性胆总管结石病人可感到剧烈的胆绞痛。小结石一般不易引起胆总管持续性梗阻，但可引起短暂的梗阻性黄疸，而且更易诱发急性胰腺炎。此时，病人的主要临床表现为胆绞痛及急性胰腺炎，在急性胰腺炎早期，可在粪便中发现排出的结石。体积较大的结石不易通过胆总管开口排入十二指肠内而引起胆总管下端梗阻，诱发梗阻性黄疸、胆管炎等，表现为Charcot三联症。胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。诊断1.病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。2.有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧 胆总管结石横断面张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。3.血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。4.静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。5.B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。6.核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。临床特点1、 胆总管结石在早期通常没有明显症状，大多数是在常规体检中发现。有时可以伴有轻微不适被误认为是胃病而没有及时就诊。2、部分单发或多发的胆总管结石，在胆总管内自由存在，不易发生嵌顿，很少产生症状，被称为无症状胆囊结石。3、胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，可以使症状加剧。4、当胆石嵌于胆总管颈部时，造成急性梗阻，导致胆囊内压力增高，胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出，从而引起临床症状，通常表现为胆绞痛。呈持续性右上腹痛，阵发性加剧，可以向右肩背放射，往往会伴有恶心、呕吐。有部分患者可以在几小时后临床症状自行缓解。5、如果胆总管结石嵌顿持续不缓解，胆囊会继续增大，甚至会合并感染，从而进展为急性胆囊炎，如果治疗不及时，少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎，严重时可以发生胆囊穿孔，临床后果严重。临床表现 胆总管结石B超胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时 胆总管结石B超阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。由于胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。临床资料范女士为急性胆囊炎收住院，在后来的检查中意外胆囊里的小结石竟然滑进了胆总管，并引发了急性胆管炎。我院肝胆科巧妙地将腹腔镜和胆道镜联合使用，同时为患胆囊炎和胆囊结石的张先生实施了微创手术，一次手术，根除了范女士多种胆道疾病。范女士胆囊的毛病已经有3年了，这次是胆囊结石、胆总管结石、急性胆管炎三种病集中发作。如果按照以往治疗，最常规的手术方法是在患者上腹部开一个15厘米至20厘米的大切口，而即使是常规的微创手术，也需要在胆总管上留下伤口才能取出结石，不过，留下伤口的胆管上会有瘢痕面，手术后还要在胆总管伤口长好前留下支架，这样让患者手术后一段时间无法正常生活，即使痊愈后，胆管上的瘢痕面也容易让胆汁流动不畅，让结石复发。为了减少患者痛苦，我原外科专家采用两镜结合的微创手术，将腹腔镜和比腹腔镜更细的胆道镜联合起来手术，先将胆道镜从胆总管的分支与胆囊一起被切除的胆囊管拐进胆总管，取出其中的结石，再把这只有了手术伤口的胆囊管和装满了结石、反复发炎的胆囊同时切除，这样就可以丝毫不破坏原来的胆总管壁，减少了胆总管结石的复发几率。范女士术后第二天就能下地行走，3天后出院。记者了解到，这种最新的两镜联合，经胆囊管取胆总管结石的新式手术方法，在国内处于领先水平，用最小的代价，为患者解决反复发作的胆结石、胆囊炎及小结石诱发胆管炎 问题。

据统计，接受胆囊切除术（主要指腹腔镜胆囊切除术，下同）的患者数量，已经超过接受阑尾切除以及疝修补术患者，居普通外科第一位。在有独立肝胆外科建制的医院，胆囊切除手术数量可占肝胆外科手术总量的30%-50%。腹腔镜胆囊切除术创伤小，恢复快，住院时间短（择期手术一般只需要3-5天），而且由于手术数量庞大，往往给人们造成一种错觉，即胆囊切除是小手术，是几乎“没有”风险的手术，然而，事实果真如此吗？ 临床上，根据难易及风险程度，手术可分为四级。一级手术技术难度最小，手术时间最短，风险也最小，所以分级最低，而四级手术最高。腹腔镜胆囊切除术虽然是肝胆外科最常见的手术，但分级属于三级，是“技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术”（医务管理部门对三级手术的定义），仅次于四级手术。相应地，手术医师权限也受到严格限制，即医师只能做相应级别手术，低年资医师不能越级做级别较高的手术。根据规定，高年资主治医师（即从事主治医师岗位3年以上）在上级医师的指导下，可主持三级手术。也就是说，能主刀独立完成腹腔镜胆囊切除术的医师，应该是高年资主治及以上级别医师。因此，单纯从医务管理角度讲，胆囊切除术就不是一个“小”手术。 从技术上讲，胆囊切除也是相对复杂的。首先，胆囊周围毗邻器官比较多，上方是肝脏，左侧有胆管、门静脉、肝动脉，下方为十二指肠、肝区结肠，都“伤不起”。一旦有损伤，处理起来相当麻烦，尤其是胆管损伤，如果不能及时发现并正确处理，致残率较高，是外科医生“永远的痛（黄志强院士语）”。其次，胆囊切除的关键是辨认清楚解剖关系，但胆囊三角区解剖变异较多。胆总管、门静脉和肝动脉“三兄弟”中，只有门静脉走行比较恒定，胆总管及肝动脉变异情况却很常见，尤其是胆囊与胆管的关系变异。胆囊管汇入胆总管位置可高可低，可从前后左右多个方向汇入。胆囊管有人较长，迂曲盘绕，有人很短，甚至不给医师充足的手术空间。胆囊动脉常规由肝右动脉发出，也可由毗邻其他动脉发出。既可以只有一支，也可以有两支甚至多支。然而，B超是无法给手术医师提供这些解剖信息的。核磁共振胰胆管水成像可以比较清楚地显示出胆囊与胆管之间的解剖关系，但核磁共振检查一般不作为胆囊切除术前的常规检查。第三，炎症黏连使术中对解剖关系的判断难度大大增加。绝大多数接受胆囊切除的患者，都合并急性、亚急性或者慢性炎症。各类炎症促使胆囊水肿渗出，毗邻器官之间黏连，挛缩牵扯，组织胼胝化瘢痕化，类似粘在一起的饺子，彼此很难彻底完整分开。炎症黏连是增加手术难度最重要的因素，各种指南都将疼痛超过72h列为胆囊切除的相对禁忌症，认为炎症超过72h，胆囊周围的水肿充血黏连会明显增加中转开腹及胆管损伤的几率。而在实际操作中，因为各种原因导致疼痛超过72h后才得到手术治疗的患者比例相当大。最后，从治疗的效果来看，胆囊切除术后的“后遗症”是比较多的。这其中包括治疗方式导致胆囊缺失后带来的消化功能紊乱等问题，但更多涉及切除过程中技术因素。比如，切除中，胆囊管一般要求留0.5cm，过长有可能会导致“小胆囊”形成，也会继发结石形成，引起炎症，部分患者不得不接受第二次手术，过短可能会引起胆管狭窄。但有些患者胆囊管长度本身长度不足0.5cm，甚至更短。再比如，如果术中发现胆总管增宽，与术前B超提供的信息不符合，需不需要同期进行胆管探查。再再比如，术中如遇到变异胆管，如何判断是主要胆管还是迷走胆管。这些情况需要有丰富临床经验及应变能力的医师妥善处理，如果处理不当，必定会给患者带来身体上的痛苦及精神上的困扰。 因此，胆囊切除绝对不是“小”手术，“栽”在胆囊切除手术上的外科医师不在少数，部分后果非常严重。因此，无论是患者或家属，以及手术医生，都不要认为胆囊切除是小手术。

生活水平的提高，让患有胆结石的病人也越来越多，其中女性更年期更易高发，因此女性应尽量减少雌性激素产品和药物的摄入。 胆结石在女性更年期高发的说法其实是符合胆结石“5F”法自测标准的，即“female”女性、“fatty”肥胖、“forty”40岁以上、“family”胆结石家族史和“fertility”多次生育。用此方法自测，“F”越多，患胆结石的几率就越大。如果你有5个“F”，那很可能就是胆结石患者了。 想要防治胆结石，我们首先要知道胆结石是怎么形成的。胆结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。能够增加胆汁中胆固醇和胆色素的浓度，延缓胆囊排空的因素都有可能引起胆结石。另外糖尿病和胆囊胆管的炎症也是形成胆结石的帮凶。 那么日常生活中该怎样注意呢？首先要少吃高热量、高胆固醇的食物，糖量高的水果也要限量，以免引起肥胖和高胆固醇血症。其次饮食要规律，不吃早餐和饮食不规律者，胆囊不能及时排空，容易使胆汁浓缩和胆固醇沉积，久之易形成结石。长期节食减肥，过度饥饿易得胆结石也是这个道理。饮食均衡也很重要，不要觉得好吃就多吃，适量的肉蛋奶和蔬菜瓜果对人体都是有益的。蔬菜中膳食纤维不利于胆结石的形成，且蔬菜含糖量比水果少。粮食中的B族维生素也有防结石的作用，因此不能不吃主食。 过分吃素也容易得胆结石。樊艳华指出，这是因为蛋白质和脂类摄入不足，胆汁中缺乏能够抑制结石形成的酶和磷脂等物质，胆固醇和胆色素也容易沉积形成结石。所以说饮食要均衡，不要偏食。要适当运动，久坐少运动的人肠胃蠕动功能减弱，不但会影响胆囊的排空，还容易发胖，引起血胆固醇升高，尤其是到了更年期的妇女，容易发胖，更应该加强体育锻炼，避免在电视、电脑前久坐。 尽管目前胆石症形成的原因尚未完全明确，但与饮食结构不合理、喜食油炸等胆固醇高的食品有一定关系。习惯不吃早餐，也容易使胆汁处于过饱和状态，胆汁滞留浓缩形成结石。合理膳食，三餐定时对预防胆石症有着重要的意义。研究表明，合理饮食可使大部分的胆石症患者减轻症状，还可有效降低胆石症的发病率。下面就胆石症的形成以及与其有关的饮食因素分别作介绍。1、喜爱甜食或过量摄取糖含量高的食物 精致的大米、面粉等会加速胆固醇的积累，造成胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间比例失调。过多的糖分又会转化为脂肪，使人发胖，增加形成结石的危险。2、长期高脂饮食，特别是长期食用高胆固醇的食物，如动物脑、肝、肾、小肠、大肠等内脏及鸡鸭等禽类的蛋黄等，食用后可导致血液和胆汁中胆固醇升高，破坏胆固醇与胆盐、卵磷脂三者之间的比例关系，若同时伴有胆汁瘀积、胆盐或卵磷脂沉积，就极易产生胆石。此外，长期高脂饮食易使人肥胖，加之不好运动，使胆囊肌肉张力下降，胆囊排空延缓，胆汁瘀积，也会导致胆结石形成。3、饮食习惯不合理 长期不吃早餐者易患胆石症 因为不用早餐，空腹时间长，胆汁分泌减少，胆汁成分发生变化，胆固醇呈饱和状态，易在胆囊中沉积，久之，便可形成胆囊结石。4、长期低脂饮食 有人会说既然高脂饮食会导致胆石形成，那我就少进食或者不吃胆固醇类食物。殊不知，长期低脂饮食同样有害。长期低脂饮食、素食会影响机体对营养的吸收，造成胆汁缺乏及营养不良，使得机体内一些参与机体生命活动的脂质减少或缺乏，也会导致胆汁中的卵磷脂、胆汁酸盐等减少，会比胆固醇更严重地破坏胆固醇与胆盐、卵磷脂三者之间的正常比例关系，因而也会引起胆结石。5、饮水过少 饮水少可使血黏稠、胆汁分泌减少、胆汁浓缩，久之会导致胆结石的形成。6、长期饮酒 长期饮酒可致肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、十二指肠乳头部水肿等病变，使得胆汁排空受阻而瘀积，这也是胆石症的诱因之一。7、饮食不卫生 不洁饮食会把蛔虫卵带入消化道，虫卵发育成成虫后可逆行进入胆道，引起胆道阻塞、胆汁引流不畅及大肠杆菌、厌氧菌感染，破坏胆汁中的微胶粒稳定，同时胆汁中的蛔虫卵又是结石结晶析出的晶核，久而久之就会形成胆结石。 因此，注意合理膳食，三餐定时，每天保证一定量的水，多摄入蔬菜水果谷类高纤维低脂食物。限制动物内脏和蛋黄食入量，喝脱脂奶。增强体育锻炼燃烧脂肪、消耗热量，促进胆汁排出，控制体重。经常生气，不利于肝气舒畅也会伤及肝阴，易发生结石，所以要保持心情舒畅。胆石症不严重可以中药治疗，有症状者应采取手术治疗。 有报道吃橙子少得胆结石：橙子中的维生素C含量很高，一直都是很多人爱吃的水果。但对于女性来说，多吃橙子还有一个令她们意想不到的好处，就是减少胆结石的发病率。 美国曾有一项调查显示，在全美1900万名胆囊炎患者中，有2/3是女性。妇女容易患胆囊结石，是因为雌激素会使胆固醇更多地聚集在胆汁中，导致其中胆固醇浓度过高而形成结石。而橙子对减少胆结石的发生会起到明显作用。因为橙子中的维生素C可以抑制胆固醇在肝内转化为胆汁酸，从而使胆汁中胆固醇的浓度下降，两者聚集形成胆结石的机会也就相应减少。此外，橙皮中所含有的果胶也可以促进食物通过胃肠道，使胆固醇更快地随粪便排出体外，以减少胆固醇的吸收。得了胆结石的人，除了吃橙子外，用橙皮泡水喝，也能起到不错的治疗效果。 但中医的观点认为，有些人是不适合吃橙子的。比如有口干咽燥、舌红苔少等现象的人。中医认为，这是由于肝阴不足所导致的，而橙子吃多了更容易伤肝气，发虚热。 除了橙子以外，水果中如猕猴桃、鲜枣、草莓、枇杷、柿子等，维生素C含量较高，多吃也可以起到预防胆结石的效果。

最近手术了一位病人，他肝囊肿的位置非常特殊，因为他肝囊肿虽然是长在肝上, 却是长在了胆囊的部位，随着肝囊肿的增大，逐渐的把胆囊顶到了一边，形成了肝囊肿的侧壁的一部分，但是我们经过详细的术前检查，胆囊是没有结石，胆囊功能基本正常，为了保住这个胆囊，我们术中费了比较大的力气，但是最终保住了胆囊，切除了肝囊肿，患者得到了良好的预后，为了一个器官而奋斗，患者术后的微笑是对我们医生最大的褒奖。 下来是囊肿引流的情况，从图片中可以看到，很难分清楚哪里是囊肿，哪里是胆囊。 经过仔细分析比对结合术中的检查，我们认清了囊肿的位置，进行囊壁的局部切除，手术顺利。

胆结石问答1.胆囊息肉有何临床症状？答：病人常无何特殊的症状，偶有上腹隐痛或不适的感觉，因临床症状轻而不典型，故常常在体格检查时才偶然发现，如合并有胆囊结石，则主要表现为胆石症状。2.胆囊息肉有何危害？答：（1）恶变可能：腺瘤性息肉是一种潜在性恶性病变。另外近年来炎性息肉恶变的病例也不乏报道。（2）胆囊颈部息肉，如较大且堵塞胆囊管，可引起急性胆囊炎。（3）胆固醇性息肉有时可引起胆绞痛，甚至诱发急性胰腺炎。（4）胆囊息肉其实质是一种胆囊黏膜病变，必然会引起胆囊壁的慢性炎症，导致胆囊功能的不良或丧失。3.胆囊息肉需要治疗吗？答：关于胆囊息肉的治疗，目前观点很不统一。有的主张等息肉长到一定大小，比如大于1厘米时才手术，认为此时息肉癌变的可能性较大；还有一种观点认为只要诊断为息肉，手术宁早勿迟，因为术前很难鉴别息肉的类型，而且“息肉”不会在癌变之前通知你将癌变。临床实践支持后一种观点，前一种观点造成不可挽回的恶果的例子不少。4.为什么说胆囊癌很可怕？答：（1）胆囊癌常合并有胆囊结石或由胆囊息肉恶变形成，故病人和医生常常把注意力放在结石或息肉上，而对胆囊癌的认识不够，因此临床上病人往往在右上腹肿块出现时才去医院就诊，而此时都已属晚期癌变。（2）胆囊位置和肝脏密切，淋巴引流于肝脏直接沟通，故胆囊一旦癌变，极易转移，治疗非常困难。（3）回顾性资料表明只有极少数的胆囊癌（指癌变只限于黏膜或黏膜下层）胆囊切除后，5年存活率可达60%。若癌变已累及胆囊全层或已有转移者，则几乎全部在2年以内死亡。5.胆囊切除后对人体有何影响？答：首先，胆囊是一个有用的辅助器官，但是100多年的临床实践证明它并非是不可缺少的；其次，我们切除的是有病变的胆囊，其主要功能已经不良或丧失，而且如果继续姑息则可能引起许多严重的并发症。确实有少数病人在术后一段时间内出现大便习惯改变等一些胃肠道症状，但通过调节饮食和适当调节肠道功能，可在1~3个月内恢复。6.腹腔镜胆囊切除术会影响体力劳动吗？答：（1）现代社会，特别是经济发达地区,纯粹意义上的重体力劳动已不多见。（2）以往的剖腹胆囊切除术，由于其创伤大（打断肌肉、神经等），确实会对体力劳动有所影响；腹腔镜胆囊切除术由于其创伤小（不打断肌肉、神经等），因此对体力劳动的影响会比以往更小。7.胆囊切除后饮食是否不如以前了？答：不会，且饮食结构更合理，因为有许多胆石病人，由于惧怕发作，不敢吃含脂类或高蛋白类食物，致使营养结构很不合理，而胆囊切除后患者就没有这一顾虑了。最后也是最主要的，参与消化的胆汁是由肝脏分泌的，胆囊切除与否不会影响胆汁的分泌量。8.少数患者胆囊切除后有一段时间出现腹泻，为什么？答：有一部分病人虽然临床症状很重，但胆囊功能没有完全丧失，对胆流有一定调节作用。胆囊切除后，在消化间期胆汁直接流入肠道，引起肠运动加快，导致大便次数增多。这种情况随着肝肠之间协调的改善，会很快恢复正常。9.少数患者胆囊切除后仍感到上腹疼痛，为什么？答：胆囊切除以后症状大多数会消失，但也有一部分病人仍然有症状，这是因为引起上腹部疼痛的原因，除胆囊结石外，还有慢性胃炎、胆汁返流、慢性胰腺炎、结肠肝曲综合症等。这些病理状态可以与胆囊结石并存，所以胆囊切除后，原来的症状可以继续存在。如果遇到这种情况，就需要做进一步的检查，不要一味只想到胆囊手术问题，以免贻误诊断。10.胆囊切除后饮食要注意点什么？答：在术后近期内应当进食低脂易消化食物，随着胃肠功能恢复，以后可以放开限制，只要你想吃，任何东西都可以。当然，如果还有其它问题，如糖尿病，则按糖尿病饮食要求执行。11.除了结石以外，胆囊还可以生哪些病？答：胆囊内腔有一层黏膜，它是容易发生病理改变的组织，不仅与胆石形成有关，而且自身也可以发生一些改变，如息肉、腺肌增生症、肿瘤等。12.胆结石为什么会引起胰腺炎？答：胰在胃的后面，主要作用是分泌消化蛋白质、脂肪和淀粉的酶，这些酶溶解在胰液里，通过胰腺管道排到肠里消化食物，在多数情况下，胆管与胰管先汇合在一起再进入肠道，如开口阻塞，胆汁就可能逆流到胰腺内，激活胰腺中消化酶，使胰腺发生“自身消化”，从而引起胰腺炎，这叫做胆源性胰腺炎。