广东省妇幼保健院乳腺病防治中心科普号

“医生，昨晚冲凉发现内衣上有血，一挤乳头好多血，吓得我一晚没睡今早就来医院啦！”。这是门诊、特别是省妇幼乳腺病防治中心门诊经常遇到的患者，经常遇到的需要接受就诊的一种乳腺疾患——乳头溢血。一、什么是乳头溢血！乳头溢血指乳头某一个或几个乳管、自发或挤压时、有血性液样从乳管溢出，多为单侧，溢血的颜色可深、可淡，它区别于乳头湿疹、糜烂时乳头的渗血。二、早期乳腺癌的症状有哪些？乳头溢血——得乳腺癌啦？不一定！乳腺癌分期不同预后有异，我们希望大家生活中能了解、重视哪些乳房异常可能患有乳腺癌，早期乳腺癌的症状包括：1、乳房肿块：这是乳腺癌最常见的症状之一，大家在冲凉或生活中无意间发现，它很少导致乳房疼痛，不过我们千万不要因为它的不痛不痒而忽视它，乳腺癌的肿块一般是硬硬的、类似于自己的下巴一样硬，乳腺癌的肿块活动度会差些，不会像一个球一样可以在乳房里滑动，遇到这样的情况我们就一定要去看医生了。2、乳头病变部分乳腺癌患者乳头、特别是单侧乳头会出现瘙痒、脱屑、结痂和糜烂等症状，这是一类特殊乳腺癌——乳头湿疹样癌（Paget’s病）的可能，我们不要把它作为乳房湿疹、接触性皮炎等普通疾病诊治而延误诊断。其次，乳头乳晕处的乳腺肿瘤会侵犯乳房导管，导致乳头内陷或倾斜。3、乳房皮肤改变乳房的皮肤和腺体之间有Cooper韧带,肿瘤侵犯Cooper韧带使之缩短、牵拉，肿瘤表面的皮肤便发生凹陷，状如酒窝，称为“酒窝征”。4、不随月经周期变化的乳腺腺体增厚它指的是乳腺组织中出现局部较正常腺体明显增厚的区域，质地稍硬、边界欠清，大小难以测定，若把乳房中出现这一症状都归因于乳腺增生症，我们会遗漏3～8%乳腺癌的可能。5、定期乳房拍片，不放过乳房内的钙化灶保障妇女乳房健康、提高乳腺癌早诊率，国家开展“基于超声检查的乳腺癌筛查”，筛查过程中超声检查出现BI-RADS 0或3级的妇女后续需要行乳腺高频X线检查；其次部分女性就诊于乳腺科门诊进行体检，年龄大于35或40岁也会行这一检查，少部分患者拍乳腺片会发现微小钙化灶，这些钙化灶可能是早期乳腺癌最常见、甚至唯一的征象。6、病理性乳头溢液，其中包括乳头溢血，但乳头溢血≠乳腺癌。乳头溢血≠乳腺癌？女性不是哺乳期乳头也会有溢液？会!乳头溢血是得乳腺癌了？不一定！乳头溢血的病因多数由于患者乳管内长了的一种特殊的良性肿瘤——乳腺导管内乳头状瘤，可长一个、也可多个，少部分是由于导管扩张症、乳管炎等，当然，这里也需要重视得是其中10～15%患者是乳腺癌可能，但同时也告诉大家无需恐慌：这样的病例大部分为早期的导管内癌或导管内乳头状癌，而这些乳腺癌治疗效果很好，基本可以达到肿瘤患者的临床治愈。妊娠期和哺乳期也会出现乳头溢血，一般为双侧受累，但也可只发生在单侧，通常发生在较大一侧的乳房，这一阶段的乳头溢血一般为自限性，很少持续到产后2个月，无需进一步辅助检查，仅有个别妊娠、哺乳期单一乳管的乳头溢血需要接受预期处理，尽管文献报道发现乳腺癌的患者很少。做什么检查明确乳头溢血≠乳腺癌？1.乳腺高频X片：前面提到乳腺高频X片由于其在乳腺癌诊断中的高敏感性和无创性，是乳头溢血患者诊断首选，如果您溢血的那侧乳房行乳腺高频X片检查乳房内出现大量的“白点点”（钙化点），那您95%以上可能患了乳腺癌，需要接受手术切除活检了。2.乳管内视镜如果您的乳腺X片检查结果为BI-RADS 0级，那么您在庆幸的同时需接受另一种更为重要的检查——乳管内视镜。乳管内视镜如同黑暗隧道中的一盏明灯，它能清晰地观察您乳管开口至远端乳管管壁和管腔内的微小病变。乳管内视镜下的特征性图像，加之10倍左右的放大效果，让疾病的元凶昭然若揭，如为乳腺导管内癌，乳管镜下管壁僵硬、里面长的肿物“烂糟糟”、“五彩斑斓”；如为乳腺导管内乳头状瘤，看着像一个黄葡萄，中规中矩，自然为良性。3.如果您乳腺X片、乳管镜检查都没发现任何异常，医生会将您行乳管内视镜检查时的乳管冲洗液行病理细胞学检查，该检查也未发现恶性异型肿瘤细胞，此时医生会认为您乳头溢血的原因可能为乳管炎、乳管扩张等非乳腺增生类病变，建议您3月后门诊复诊；4.如果您的乳腺X片、乳管镜检查和乳管冲洗液液细胞学检查都未见异常征象，此时您仍然担忧，那么您也可接受另一项“高大尚”检查——乳腺磁共振检查，乳腺磁共振检查有更高的特异性和敏感性，对早期乳腺癌的敏感性为86～100%，能为您进一步明确乳头溢血的病原多层筹码。如果乳腺磁共振未发现恶性征象，那现在的您就可无需担心得接受密切随诊的建议了，也无需接受手术活检。现在，大家明白了乳头溢血是乳腺导管内出了问题，但大部分乳管内长了良性的导管乳头状瘤，10～15%是乳腺癌，而这些乳腺癌大部分是早期、是基本可以达到临床治愈的乳腺癌。出现乳头溢血，大家无需过度恐慌，但也不要轻视它、一笑而过，颐养后患。

梁XX，29岁，乳腺癌T2N2MO、胡X，30岁，乳腺癌T1N3MO、陈XX，31岁，初诊就是IV期乳腺癌，已有骨、肝转移……，太多了！酸楚的心无力在键盘上敲出更多的走进、走出自己生命的名字，敲出她们短了一截的生命线，她们健康时的生命比我们精彩，她们曾经憧憬的绚烂未来在某一天嘎然而止，止于当一回母亲的愿望也是奢求，因为得了乳腺癌。得了乳腺癌，她们会仰望苍天愤愤得问：为什么是我，还这么年轻的我？！上苍无语，回应的仅仅是死亡的脚步声临近的窒息感；得了乳腺癌，她们雪上加霜的是比其他患者就诊晚些；我们知道乳腺癌患者的预后更多取决于病情分期：0期乳腺癌患者5年生存率是100%、Ⅰ期98%、Ⅱ期80%、Ⅲ期50%、Ⅳ期16%左右，年轻可以藐视乳腺癌的到来，却不能承受忽视乳腺癌的生命之轻！我们需要重视乳腺癌的症状——一切蛛丝马迹，尽量早期得发现乳腺癌！乳腺癌最常见的症状是什么？乳腺癌最常见的是症状是乳房内出现肿块，大家在冲凉或生活中无意间触及的一个或几个乳房肿块，它很少导致乳房疼痛，我们千万不要因为它的不痛不痒而忽视它；其次，乳腺癌的肿块是硬硬的、类似于自己的下巴一样硬，而且乳腺癌的肿块活动度会差些，不像一个球一样可以在乳房里滑动，遇到这样的情况我们就一定要去看医生了。随着人们健康意识的增强以及乳腺癌筛查和科普教育在全国轰轰烈烈的开展，很多的妇女已经知道乳腺癌的主要症状是乳房内有了肿块，不过，我们写这篇小文章是想让大家警惕、认知乳腺癌的其他症状，让大家更加早期的发现一些非肿块型乳腺癌，让乳腺癌对生活的恶劣影响能遁于无形。乳腺癌的“非肿块”症状有哪些？1.乳头的改变1. 1乳头脱屑、糜烂、湿疹样等改变工作中会遇到患者乳头、特别是单侧乳头的病变，乳头会出现红斑、湿疹样结痂，若不加以治疗，乳头会出现硬皮、溃疡，伴渗液、搔痒、烧灼或疼痛感，这些是一类特殊乳腺癌——乳头湿疹样癌（Paget’s病）的可能，医生不要把它作为乳房湿疹、接触性皮炎等普通疾病诊治而延误诊断。1.2乳头倾斜、内陷：乳头乳晕处的肿瘤会侵犯乳房导管，导致乳头内陷或倾斜。 2.乳房皮肤的改变2.1 乳房皮肤“酒窝征”；乳房的皮肤和腺体之间有Cooper韧带,肿瘤侵犯Cooper韧带使之缩短、牵拉，肿瘤表面的皮肤便发生凹陷，状如酒窝，称为“酒窝征”，该症状多是早期乳腺癌临床表现之一。当肿块较小，引起轻微的皮肤粘连，如检查不细致，容易忽视。2.2 乳腺皮肤“橘皮症”：部分乳腺癌患者肿瘤直接浸润或腋窝淋巴管有癌栓阻塞皮下淋巴管，淋巴液回流障碍，皮肤出现“橘皮样”水肿改变，该症状的出现可能提示乳腺癌晚期。2.3 皮肤红肿：乳腺皮肤红肿和局部皮温升高常见于哺乳期急性乳腺炎，但也可见于乳腺癌，典型的是炎性乳腺癌，其皮下淋巴管充满癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使皮肤呈炎性改变，初始红肿部位较局限，随诊病情进展可扩散到大部分乳房，触诊发现皮肤增厚、粗糙、皮温升高，范围大于肿块。3. 不随月经周期变化的乳腺腺体增厚不随月经周期变化的乳腺腺体增厚指乳腺组织中出现局部较正常腺体明显增厚的区域，触诊为“片膜状肿块”，边界欠清，大小难以测定，若乳腺组织中出现不对称腺体增厚症状,不要简单的归因于乳腺增生症，我们要警惕这类症状患者中隐藏3～8%乳腺癌的可能。4. 乳头溢液女性不是哺乳期乳头也会有溢液？会!病理性乳头溢液多为黄色浆液性或血性（如图6、7），个别为清水样，这些溢液患者中40~70%是由于患者乳管内长了的一种特殊的良性肿瘤——乳腺导管内乳头状瘤，少部分是由于导管扩张症、乳管炎等，当然，这里提出来是告诉大家需要重视得是其中也会有10～15%是恶性的，虽然这样的病例大部分为导管内癌或导管内乳头状癌，治疗效果很好，基本可以达到临床治愈。5.定期乳腺拍片，不放过乳房内的钙化灶还有一类患者，她无症状，普查或体检时行乳房的高频X线检查发现微小钙化灶。乳腺高频X线摄影术是诊断乳腺疾病检查的首选方法之一，乳腺X线征象包括肿块、钙化、致密影、不对称、结构扭曲等，以及其他征象如：皮肤凹陷、皮肤增厚、乳头凹陷、腋窝淋巴结肿大等。由于多数早期乳腺癌临床上是不能触及肿块的，而乳腺实质内的钙化是早期乳腺癌最常见、甚至是唯一的征象，临床也证实乳腺高频X线摄影术的应用使早期乳腺癌的检出率明显增高，特别是乳腺导管原位癌，所以我们建议妇女要定期做乳腺检查。早期发现乳腺癌是乳腺专科医生的职责，但更是妇女本人对自己生命、自己家人应负的职责，希望所有妇女能知晓乳腺癌的各种症状，让所有的乳腺癌能早期诊治，让乳腺癌带来的痛苦能在后续治疗和生命中遁于无形。

王永南 王颀广东省妇幼保健院乳腺科 临床上区分乳腺肿块和结节主要是根据肿物直径的大小，然而乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言，临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块，反之，临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节( breast nodules) ，大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶，常归为BI-ＲADS 3 级或4A 级。结节和肿块可以是同一疾病的不同发展阶段，临床上乳腺结节较为常见，有文献报道2% ～ 4% 的妇女临床有触诊不清的乳腺肿物，乳腺结节样变虽然大部分为生理性改变，但仍有20%～ 30% 为乳腺癌，发达国家三分之一的乳腺癌为临床不可扪及，并且这部分患者5 和10 年的无复发生存率分别高达97%和94%，预后优于因乳腺肿块( breast mass) 而就诊的乳腺癌患者［1-3］。可见，如何从乳腺结节中分辨出乳腺肿瘤有利于更好地评估乳腺癌风险，对提高早期乳腺癌诊治率非常有意义。虽然绝大部分乳腺结节的病理活组织检查为良性病变，仅有1%～ 2%是乳腺癌［4］。然而，这些乳腺结节也常引起患者紧张、焦虑，临床医师也对乳腺结节是否行活组织检查很纠结。笔者对乳腺结节的评估与诊断及处理进行综述，供临床医师参考。一、乳腺结节的诊断评估现状1． 影像学BI-ＲADS 分级评估系统 目前最常用的评估乳腺病灶良恶性程度与风险的主要方法是BI-ＲADS 分级评估系统。BI-ＲADS是美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统( breastimaging reporting and data system ) 的缩写。BI-ＲADS 分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查，如乳腺X 线检查( mammography，MG) 、超声检查和MＲI 等，用来评价乳腺病变良恶性程度与风险的一种评估分类法。BI-ＲADS 分级法将乳腺病变分为0 ～ 6 级，一般而言，级别越高，恶性的可能性越大。2013 年第5 版各个级别的具体含义分述如下［5］。BI-ＲADS 0 级: 是指评估不完全，需要补充其他相关影像检查，或需要结合以前的检查结果进行对比来进一步评估。以下为评估完全的最后分级，BI-ＲADS 1 级: 阴性结果，未发现异常病变。BI-ＲADS 2 级: 良性病变，可基本排除恶性，如单侧囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查无变化的纤维腺瘤等，定期复查即可。BI-ＲADS 3 级: 可能是良性病变，恶性率一般＜ 2%，建议短期( 一般建议3 ～ 6 个月) 随访，如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块，最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类，建议密切随访，有临床需要时可活组织检查。BI-ＲADS 4 级: 可疑恶性病变，恶性可能性3%～ 94%，建议活组织检查，如空芯针穿刺活组织检查( core needle biopsy，CNB) 、真空辅助微创活组织检查( vacuum-assisted breast biopsy，VAB) 或手术活组织检查。此级可进一步分为4A、4B 及4C 3 类。4A: 需要活组织检查，但恶性可能性较低( ＜ 10%) 。如活组织检查良性结果可以信赖，可以转为半年随访。4B: 倾向于恶性。恶性可能性为10%～ 50%。4C: 进一步疑为恶性，可能性50%～94%。BI-ＲADS 5 级: 高度可能恶性，几乎可以肯定，恶性可能性≥95%，应采取积极的诊断及处理。BI-ＲADS 6 级: 已经过活组织检查证实为恶性，但还未进行治疗的病变，应采取积极的治疗措施。在BI-ＲADS 分级评估乳腺病灶中，乳腺结节的评估有一些难点。万舰等［6］研究发现，少部分乳腺良性肿瘤可表现为恶性肿瘤的超声声像，而部分乳腺癌也可表现为良性肿瘤的超声征象: 其中肿块形态规则者中，占4. 0%; 肿块走向与皮肤平行者中，占10. 5%; 肿块边界清者中，占1. 5%; 肿块后方回声无衰减者中，占9. 1%; 肿块无细小钙化者中，占11. 7%; 肿块内部回声均匀者中，占2. 8%。这些乳腺癌在超声影像图上表现为良性征象的乳腺结节，可能将其分为3 级或4A 级，而一些良性乳腺结节在超声影像图上表现为少数恶性征象，可能将其分为4 ～ 5 级别进行活组织检查，可能造成过度诊断。细小钙化征象有助于诊断乳腺癌，美国的一项16 439 例门诊患者的调查中发现，47% 不可触及乳腺癌通过单纯MG 发现钙化确诊［7］。然而，一些不可扪及的乳腺癌并未伴有钙化。张安秦等［8］对254 例临床不可扪及的病灶在超声引导下行VAB，发现有3 例乳腺癌，这3 例乳腺癌最大肿块仅为0. 8 cm，而MG 未有阳性发现。对于未伴有钙化的这部分乳腺癌患者，可能需要补充MＲI 检查，MＲI 是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具，敏感性可达90% ～ 99%。有研究显示，约10% ～ 20% 已确诊的乳腺恶性疾病患者，存在有MG 及超声检查不能发现的隐匿性病变，推荐行MＲI 检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌［9］。可见对乳腺结节的BI-ＲADS 分级评估，除乳腺超声外，必要时应补充MG 或乳腺MＲI 有助于减少乳腺癌的遗漏。2． 年龄因素与乳腺结节的乳腺癌风险评估 来自上海和北京的调查数据显示，乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在45 ～ 55 岁，另一个出现在70 ～ 74 岁，并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势［10］，结合乳腺癌发病趋势，＞ 40 岁患者的乳腺结节应予警惕。王立平等［11］对792 例乳腺肿块患者进行分析发现，年龄≥40 岁是超声BI-ＲADS 分级的影响因素。笔者等［12］对831 例超声检查良性实性肿块进行CNB，结果发现BI-ＲADS3 级的乳腺结节患者中，年龄＜ 40 岁患者的乳腺癌比例为0. 18%( 1 /560) ，年龄≥40 岁患者的乳腺癌比例为2. 95%( 8 /271) ，而40 岁以上的乳腺肿块的乳腺癌比例为7. 3% ( 5 /69 ) ; 超声检查BI-ＲADS4 级的乳腺肿块患者中，年龄≥40 岁的乳腺癌比例达11. 63%，＜ 40 岁乳腺癌的概率仅为3. 03%: 可见无论是乳腺肿块还是乳腺结节，年龄＞ 40 岁的妇女均有较高的乳腺癌风险。陈燕等［13］对手术活组织检查及病理证实的514 例女性患者乳腺肿块进行回顾性分析发现，年龄＜ 40 岁者恶性肿瘤百分率为39. 5%，年龄≥40 岁者恶性肿瘤百分率为60. 5%。吴玲等［14］研究了542 例BI-ＲADS 3 级乳腺结节，发现50 ～ 59 岁年龄组恶性率为9. 68%，明显高于其他年龄组，建议积极活组织检查。由此可见乳腺结节进行影像学BI-ＲADS 分级评估时，年龄也应是乳腺癌风险考虑因素之一。3． 乳腺结节大小与乳腺癌风险评估 Liberman 等［15］回顾了666 例临床触诊阴性的乳腺病灶( 乳腺结节) ，结果发现随病灶增大，恶性病灶检出率增加。Berg 等［16］研究发现，＞ 1. 1 cm病灶容易被超声发现，＜ 0. 5 cm 病灶仅有50%被检出。研究发现结节从2 ～ 5 mm 起，每增加1 mm，被检出的概率为原来的1. 46 倍［17］。本院正在进行的临床多中心研究对VAB 的2 468 例女性患者乳腺病灶进行分析，其中乳腺结节892 例，研究发现，直径≥1. 5 cm 的病灶组中乳腺癌检出率比直径＜ 1. 5cm 组高( 1. 4%比6. 0%，P = 0. 012) ; 亚组分析发现，直径＜1. 5 cm 且年龄≥40 岁的患者乳腺癌检出率比直径＜ 1. 5 cm 且＜ 40 岁的检出率高( 2. 4% 比0. 5%，P = 0. 028) 。张琼等［18］也对超声发现的816个病灶进行分析，将病灶按直径大小分为≤0. 5、0. 6～ 1. 0、1. 1 ～ 1. 5、1. 6 ～ 2. 0 和＞ 2. 0 cm 5 个组，恶性病灶共100 个( 12. 3%) 。结果发现，在不考虑BIＲADS分级的情况下，＞ 2. 0 cm 组的恶性检出率明显高于其他各组( P ＜ 0. 05) ，对于BI-ＲADS 4 或5级病灶，＞ 2. 0 cm 与≤0. 5 cm 组差异具有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。作者认为乳腺病灶大小可以作为BI-ＲADS 2 或3 级乳腺结节的活组织检查指征，以结节1. 25 cm 为活组织检查阈值，能够获得较满意的敏感性( 83. 3%) 和特异性( 56. 9%) 。可见乳腺结节大小也是影像学BI-ＲADS 分级评估时要考虑的因素。4． 超声弹性成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估 病灶硬度是判断乳腺肿块良恶性的参考指标之一，乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2 ～ 3 倍。1991 年，0phir 等［19］根据不同组织的弹性系数，在外力或交变振动后其应变率不同的原理提出了超声弹性成像的概念，并迅速广泛地应用于临床评估病灶的硬度。常用超声弹性成像( ultrasound elastography，UE) 改良5 分法进行弹性评分。1 分，病灶整体或大部分显示为绿色; 2 分，病灶显示为中心呈蓝色，周边为绿色; 3 分，病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近; 4 分，病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色; 5 分，病灶周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。李岩玲等［20］对247 例乳腺肿块患者分别进行BI-ＲADS 评级及UE 检查评分并经手术组织病理证实，分析BI-ＲADS 评级标准联合UE 评分对乳腺肿块良恶性鉴别诊断价值。结果发现，BI-ＲADS 评级法标准受试者工作特征( receiver operating characteristic，ＲOC) 曲线下面积( area undercurve，AUC ) 为0. 739，UE 改良5 分法AUC 为0. 847，两者之间差异有统计学意义( P ＜ 0. 001) ，2 种方法结合后AUC 为0. 938，与2 种诊断方法分别构建的ＲOC 进行比较，之间的差异均具有统计学意义( P ＜ 0. 01) 。可见应用BI-ＲADS 分级联合UE改良5 分法有利于评估乳腺肿块的良恶性，但乳腺结节硬度对于乳腺结节评估的意义尚不清楚。5． 乳腺超声造影与乳腺结节的乳腺癌风险评估 肿瘤血管生成是肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件，其形态、走行及分布也是肿瘤对比增强超声( contrast-enhanced ultrasound，CEUS) /超声造影的病理解剖基础。Liu 等［21］用肿瘤CEUS 对46 例直径＜ 1. 0 cm 乳腺肿块或结节进行鉴别诊断，结果发现，根据肿瘤血流供应情况肿瘤CEUS 敏感度、特异度和准确度分别为54. 5%、97. 1% 和87. 0%。不过目前尚无专门针对乳腺结节造影与乳腺癌风险的深入研究。6． 自动乳腺全容积成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估 乳腺结节因临床触诊阴性，影像诊断中病灶容易被遗漏或误诊，自动乳腺全容积成像( automatedbreast volume scanner，ABVS) 正好克服了这些缺陷，其规范的扫查过程，保留乳腺全容积信息，可以进行任意平面的图像重建，方便进行回顾性分析，同时又保留了常规超声实时动态的特点。张丽丹等［22］对185 例乳腺多发结节患者共521 个结节的常规超声和ABVS 检查结果分析，发现基于常规超声的BI-ＲADS 4B 级以上，检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为72. 73%、98. 77%、97. 12%、80. 00% 和98. 17%;基于ABVS 的BI-ＲADS 4B 级以上，检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为90. 91%、98. 98%、98. 46%、85. 71%和99. 38%，较常规超声检查效果显著提高。Zheng 等［23］研究也发现ABVS 很好的区别乳腺肿块良性和恶性。ABVS 结合BI-ＲADS 分级诊断的效能较常规超声检查提高，在临床多发结节筛查与诊断中有着较大的应用价值。二、乳腺结节的评估诊断及处理 根据相关诊断指南和原则，对乳腺结节BI-ＲADS 4A 级积极活组织检查; 而BI-ＲADS 3 级的处理原则一般是短期随诊，3 ～ 6 个月复查1 次超声检查，或补充6 个月1 次的MG，必要时补充MＲI，若BI-ＲADS 分级升级，应及时行活组织检查。但对于部分乳腺结节BI-ＲADS 3 级的患者，如患者焦虑、年龄40 岁以上应考虑经皮活组织检查。乳腺结节的经皮活组织检查方法一般选择VAB 和CNB，有条件的患者，可以考虑优先选用VAB( 图1) 。 目前乳腺结节定位活组织检查主要是在超声引导和X 线引导下进行，而MＲI 少用。超声或乳腺X线定位引导VAB 能够获得足够的病理组织，对良、恶性肿瘤的定位、切除可以一次性完成，是集诊断和治疗为一体的方法，诊断更具准确性和可靠性，在临床得到广泛应用［24］。CNB 和VAB 是乳腺结节目前的主要经皮活组织检查方法，而乳腺结节采用针吸细胞学检查( fine needle aspiration，FNA) 成功率低，不准确，已不推荐［25］。CNB 对不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为94%，其中对＜ 1. 0 cm 不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为90%［26-27］。CNB 不能预防开放手术，即使CNB 结果良性，但仍有12. 7%病理和影像检查不符，并且其中有12%证实是恶性肿瘤。因为肿块可疑或标本不足，或不典型增生，仍有19. 6% 的患者需要手术活组织检查，最终有29. 3% 为恶性。CNB 穿刺后容易导致病灶缺失，学者建议放置标志夹［28］。Nakano 等［29］对比FNA 和VAB 对不可扪及乳腺病灶的诊断效果，455 例( 239 例不可扪及肿块，216 例无肿块) 患者在超声引导下VAB，其中248 例患者在VAB 前行超声引导的FNA。在FNA 患者中，53. 6%患者的结果无定论，VAB 结果显示，199 例恶性，256 例良性。FNA 假阳性16. 7%，假阴性3. 4%，而VAB 分别是0 和1. 0%。作者建议对于小肿瘤( 乳腺结节) 的活组织检查应选择VAB。Lacambra 等［30］对比CNB 和VAB 对乳房肿块的诊断效果，285 例CNB( 0. 2 ～ 9. 0 cm，平均2. 1 cm) 和179 例VAB( 0. 3 ～ 6. 5 cm，平均1. 4 cm) ，CNB 平均穿刺4 条，VAB 平均7 条。CNB 诊断效果: 阳性预测值99%，阴性预测值94%，敏感度96%和特异度99%。VAB 的诊断效果: 阳性预测值100%，阴性预测值100%，敏感度100% 和特异度100%。作者认为在可扪及肿块、钙化灶中，CNB 和VAB 效果一样，但在不可扪及的乳腺结节中，VAB 比CNB 效果更优。 乳腺结节的即时活组织检查和随访活组织检查是否影响病程问题，吴玲等［14］ 研究了542 例BI-ＲADS 3 级乳腺结节，即时活组织检查组( 435 例)发现恶性病变4 例，恶性率为0. 91%，随访活组织检查组( 6 个月，107 例) 发现恶性病变1 例，恶性率为0. 93%( P ＞ 0. 05) 。即时活组织检查组和随访活组织检查组中恶性肿瘤病灶的平均大小，肿瘤的TNM 分期均相似，可见一般情况下乳腺结节短期随访( 6 个月) 活组织检查不影响肿瘤分期。三、结语 乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题，评估、诊断和处理均有争议，乳腺结节采用BI-ＲADS 分级系统评估风险，并根据病情补充MG和MＲI 减少漏诊，还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南对患者行CNB和VAB 早期诊断，乳腺结节评估和诊断临床数据的积累，将推动乳腺结节诊治的进步。参考文献［1］ Marmot MG，Altman DG，Cameron DA，et al． The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review［J］． Br J Cancer，2013，108(11): 2205-2240．［2］ Sickles EA． Screening mammography and breast sonography［J］． AJＲ Am J Ｒoentgenol，1994，163(2): 469-470．［3］ Groenendijk ＲP，ter Horst H，Tinnemans JG，et al． Critical analysis of the treatment of non-palpable breast cancer: toward a less invasive future? ［J］． World J Surg，2002，26(3): 285-289．［4］ Gruber Ｒ，Jaromi S，Ｒudas M，et al． Histologic work-up of nonpalpable breast lesions classified as probably benign at initialmammography and /or ultrasound ( BI-ＲADS category 3) ［J］． Eur J Ｒadiol，2013，82(3): 398-403．［5］ American College of Ｒadiology． Breast imaging reporting and data systems (BI-ＲADSs) atlas［M］． 5th ed． Ｒeston，VA:American College of Ｒadiology，2013．［6］ 万舰，王永南，王颀，等． 乳腺影像报告与数据系统在超声检查可扪 及乳腺肿块中的诊断价值［J /CD］． 中华乳腺病杂志: 电子版，2010，4(4):381-388．［7］ Kaplan C，Matallana Ｒ，Wallack MK． The use of state-of-the-artmammography in the detection of nonpalpable breast carcinoma［J］．Am Surg，1990，56(1): 40-42．［8］ 张安秦，王颀，朱彩霞，等． Mammotome 手术诊治乳腺不可触及病灶的研究［J］． 中国微创外科杂志，2009，9(1): 24-26．［9］ Meeuwis C，Mann ＲM，Mus ＲD，et al． MＲI-guided breast biopsy at 3Tusing a dedicated large core biopsy set: feasibility and initial results［J］． Eur J Ｒadiol，2011，79(2):257-261．［10］ Fan L，Strasser-Weippl K，Li JJ，et al． Breast cancer in China［J］．Lancet Oncol，2014，15(7): e279-289．［11］ 王立平，蒋天安，杨琛，等． 乳腺良性结节超声BI-ＲADS 分级的可靠性及其影响因素分析［J］． 中华超声影像学杂志，2011，20(4): 314-317．［12］ 王永南，王颀，张安秦，等． 真空辅助旋切微创术对超声检查良性乳腺实性肿块的诊治价值［J /CD］． 中华乳腺病杂志: 电子版，2010，4(4):403-409．［13］ 陈燕，张江宇，马小燕，等． 超声BI-ＲADS 分级在乳腺肿块诊断中的应用［J /CD］． 中华临床医师杂志: 电子版，2013，7 ( 6 ):2421-2424．［14］ 吴玲，王颀，连臻强，等． 超声BI-ＲADS 3 级乳腺不可扪及病变的微创活组织检查［J /CD］． 中华乳腺病杂志: 电子版，2012，6 ( 2 ):147-152．［15］ Liberman L，Mason G，Morris EA，et al． Does size matter? 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一、手术适应症1、超声检查BI-RADS 3～5级临床不可扪及乳腺病变活检；2、超声检查BI-RADS 2～3级，考虑良性肿块，最大直径<3cm，年龄40岁以下妇女临床上可扪及肿块的切除性活检、治疗；3、超声检查BI-RADS 4级的临床可扪及乳腺肿块，考虑良性肿块，特别是有FNA或CNB证实者的切除性活检、治疗。二、手术禁忌症1、绝对禁忌症：有凝血功能障碍者；2、相对禁忌症：1）肿瘤最大径大于3cm；2）肿块位于乳头后方、近胸骨或乳房下皱壁处等。三、术前准备1、非月经期进行手术；2、本手术多为日间手术，术前两周内行血常规、凝血四项、传染病及心电图检查；以及目前要求的、三天内的肺炎核酸检测结果。四、手术方法1、手术时您一般为平卧位，或根据肿瘤位置稍做调整，也可是倾斜体位，使肿瘤尽量位于相对应胸壁水平切线上方，然后再以B超定位；2、以利多卡因局部浸润麻醉，分别注射在肿瘤上方皮下及乳房后间隙。部分肿块多发者会安排住院，去二楼大手术间手术，麻醉采用全麻或静脉麻醉。3、选取手术切口，一般3mm以下（术后一般看不出切口，意即微创手术）；4、将活检枪置入肿瘤正下方，固定，确认肿瘤位于活检枪窗口上方，将活检枪置于切割模式；在超声监视下，反复切割肿瘤，直至肿瘤在超声下消失，活检标本可见正常腺体组织，将活检枪置于引导模式并拔出；5、伤口用医用粘涂胶封闭伤口，伤口胸带加压包扎；6、切除的肿物和您核对姓名、部分后送病理学检查。四、术后注意事项1、术后留意自己伤口处有无严重疼痛、胸带有无渗血等，有异常情况及时联系手术医生或门诊复诊：2、伤口加压包扎2～3天后自己解除胸带；3、伤口拆除胸带后用创可贴覆盖，一周不湿水；4、追踪自己切除肿物的术后石蜡和／或免疫组化检查结果；5、如术后病理结果为良性，术后3月门诊复诊；6、微创手术的目的是明确乳房肿物的性质以及切除生长活跃的肿物（如大于2cm纤维腺瘤），不能预防或避免乳房其它肿物复发情况的发生。

乳腺结节的评估、诊断及处理原创2017-01-20中华乳腺病杂志SIBCS王永南，王颀广东省妇幼保健院乳腺病中心乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言，临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块，反之，临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节，大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶，常归为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）3级或4A级。乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题，评估、诊断和处理均有争议，常采用BI-RADS分级系统评估风险，并根据病情补充乳腺X线检查（MG）和MRI以减少漏诊，还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南进行空芯针穿刺活组织检查（CNB）和真空辅助微创活组织检查（VAB）进行早期诊断。乳腺结节评估和诊断临床数据的积累，将推动乳腺结节诊治的进步。原文参见：中华乳腺病杂志. 2016;10(6):321-325. 临床上区分乳腺肿块和结节主要是根据肿物直径的大小，然而乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言，临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块，反之，临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节，大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶，常归为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）3级或4A级。结节和肿块可以是同一疾病的不同发展阶段，临床上乳腺结节较为常见，有文献报道2%～4%的妇女临床有触诊不清的乳腺肿物，乳腺结节样变虽然大部分为生理性改变，但仍有20%～30%为乳腺癌，发达国家三分之一的乳腺癌为临床不可扪及，并且这部分患者5和10年的无复发生存率分别高达97%和94%，预后优于因乳腺肿块而就诊的乳腺癌患者【1-3】。可见，如何从乳腺结节中分辨出乳腺肿瘤有利于更好地评估乳腺癌风险，对提高早期乳腺癌诊治率非常有意义。虽然绝大部分乳腺结节的病理活组织检查为良性病变，仅有1%～2%是乳腺癌【4】。然而，这些乳腺结节也常引起患者紧张、焦虑，临床医师也对乳腺结节是否行活组织检查很纠结。笔者对乳腺结节的评估与诊断及处理进行综述，供临床医师参考。 一、乳腺结节的诊断评估现状 1、影像学BI-RADS分级评估系统 目前最常用的评估乳腺病灶良恶性程度与风险的主要方法是BI-RADS分级评估系统。BI-RADS分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查，如乳腺X线检查（MG）、超声检查和MRI等，用来评价乳腺病变良恶性程度与风险的一种评估分类法。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0～6级，一般而言，级别越高，恶性的可能性越大。2013年第5版各个级别的具体含义分述如下【5】。BI-RADS0级：是指评估不完全，需要补充其他相关影像检查，或需要结合以前的检查结果进行对比来进一步评估。以下为评估完全的最后分级，BI-RADS1级：阴性结果，未发现异常病变。BI-RADS2级：良性病变，可基本排除恶性，如单侧囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查无变化的纤维腺瘤等，定期复查即可。BI-RADS3级：可能是良性病变，恶性率一般＜2%，建议短期（一般建议3～6个月）随访，如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块，最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类，建议密切随访，有临床需要时可活组织检查。BI-RADS4级：可疑恶性病变，恶性可能性3%～94%，建议活组织检查，如空芯针穿刺活组织检查（CNB）、真空辅助微创活组织检查（VAB）或手术活组织检查。此级可进一步分为4A、4B及4C3类。4A：需要活组织检查，但恶性可能性较低（＜10%）。如活组织检查良性结果可以信赖，可以转为半年随访。4B：倾向于恶性。恶性可能性为10%～50%。4C：进一步疑为恶性，可能性50%～94%。BI-RADS5级：高度可能恶性，几乎可以肯定，恶性可能性≥95%，应采取积极的诊断及处理。BI-RADS6级：已经过活组织检查证实为恶性，但还未进行治疗的病变，应采取积极的治疗措施。 在BI-RADS分级评估乳腺病灶中，乳腺结节的评估有一些难点。万舰等【6】研究发现，少部分乳腺良性肿瘤可表现为恶性肿瘤的超声声像，而部分乳腺癌也可表现为良性肿瘤的超声征象：其中肿块形态规则者中，占4.0%；肿块走向与皮肤平行者中，占10.5%；肿块边界清者中，占1.5%；肿块后方回声无衰减者中，占9.1%；肿块无细小钙化者中，占11.7%；肿块内部回声均匀者中，占2.8%。这些乳腺癌在超声影像图上表现为良性征象的乳腺结节，可能将其分为3级或4A级，而一些良性乳腺结节在超声影像图上表现为少数恶性征象，可能将其分为4～5级别进行活组织检查，可能造成过度诊断。细小钙化征象有助于诊断乳腺癌，美国的一项16439例门诊患者的调查中发现，47%不可触及乳腺癌通过单纯MG发现钙化确诊【7】。然而，一些不可扪及的乳腺癌并未伴有钙化。张安秦等【8】对254例临床不可扪及的病灶在超声引导下行VAB，发现有3例乳腺癌，这3例乳腺癌最大肿块仅为0.8cm，而MG未有阳性发现。对于未伴有钙化的这部分乳腺癌患者，可能需要补充MRI检查，MRI是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具，敏感性可达90%～99%。有研究显示，约10%～20%已确诊的乳腺恶性疾病患者，存在有MG及超声检查不能发现的隐匿性病变，推荐行MRI检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌【9】。 可见对乳腺结节的BI-RADS分级评估，除乳腺超声外，必要时应补充MG或乳腺MRI有助于减少乳腺癌的遗漏。 2、年龄因素与乳腺结节的乳腺癌风险评估 来自上海和北京的调查数据显示，乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在45～55岁，另一个出现在70～74岁，并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势【10】，结合乳腺癌发病趋势，＞40岁患者的乳腺结节应予警惕。王立平等【11】对792例乳腺肿块患者进行分析发现，年龄≥40岁是超声BI-RADS分级的影响因素。笔者等【12】对831例超声检查良性实性肿块进行CNB，结果发现BI-RADS3级的乳腺结节患者中，年龄＜40岁患者的乳腺癌比例为0.18%（1/560），年龄≥40岁患者的乳腺癌比例为2.95%（8/271），而40岁以上的乳腺肿块的乳腺癌比例为7.3%（5/69）；超声检查BI-RADS4级的乳腺肿块患者中，年龄≥40岁的乳腺癌比例达11.63%，＜40岁乳腺癌的概率仅为3.03%：可见无论是乳腺肿块还是乳腺结节，年龄＞40岁的妇女均有较高的乳腺癌风险。陈燕等【13】对手术活组织检查及病理证实的514例女性患者乳腺肿块进行回顾性分析发现，年龄＜40岁者恶性肿瘤百分率为39.5%，年龄≥40岁者恶性肿瘤百分率为60.5%。吴玲等【14】研究了542例BI-RADS3级乳腺结节，发现50～59岁年龄组恶性率为9.68%，明显高于其他年龄组，建议积极活组织检查。由此可见乳腺结节进行影像学BI-RADS分级评估时，年龄也应是乳腺癌风险考虑因素之一。 3、乳腺结节大小与乳腺癌风险评估 Liberman等【15】回顾了666例临床触诊阴性的乳腺病灶（乳腺结节），结果发现随病灶增大，恶性病灶检出率增加。Berg等【16】研究发现，＞1.1cm病灶容易被超声发现，＜0.5cm病灶仅有50%被检出。研究发现结节从2～5mm起，每增加1mm，被检出的概率为原来的1.46倍【17】。本院正在进行的临床多中心研究对VAB的2468例女性患者乳腺病灶进行分析，其中乳腺结节892例，研究发现，直径≥1.5cm的病灶组中乳腺癌检出率比直径＜1.5cm组高（1.4%比6.0%，P=0.012）；亚组分析发现，直径＜1.5cm且年龄≥40岁的患者乳腺癌检出率比直径＜1.5cm且＜40岁的检出率高（2.4%比0.5%，P=0.028）。张琼等【18】也对超声发现的816个病灶进行分析，将病灶按直径大小分为≤0.5、0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0和＞2.0cm5个组，恶性病灶共100个（12.3%）。结果发现，在不考虑BIRADS分级的情况下，＞2.0cm组的恶性检出率明显高于其他各组（P＜0.05），对于BI-RADS4或5级病灶，＞2.0cm与≤0.5cm组差异具有统计学意义（P＜0.05）。作者认为乳腺病灶大小可以作为BI-RADS2或3级乳腺结节的活组织检查指征，以结节1.25cm为活组织检查阈值，能够获得较满意的敏感性（83.3%）和特异性（56.9%）。可见乳腺结节大小也是影像学BI-RADS分级评估时要考虑的因素。 4、超声弹性成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估 病灶硬度是判断乳腺肿块良恶性的参考指标之一，乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2～3倍。1991年，0phir等【19】根据不同组织的弹性系数，在外力或交变振动后其应变率不同的原理提出了超声弹性成像的概念，并迅速广泛地应用于临床评估病灶的硬度。常用超声弹性成像（UE）改良5分法进行弹性评分。1分，病灶整体或大部分显示为绿色；2分，病灶显示为中心呈蓝色，周边为绿色；3分，病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近；4分，病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色；5分，病灶周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。李岩玲等【20】对247例乳腺肿块患者分别进行BI-RADS评级及UE检查评分并经手术组织病理证实，分析BI-RADS评级标准联合UE评分对乳腺肿块良恶性鉴别诊断价值。结果发现，BI-RADS评级法标准受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.739，UE改良5分法AUC为0.847，两者之间差异有统计学意义（P＜0.001），2种方法结合后AUC为0.938，与2种诊断方法分别构建的ROC进行比较，之间的差异均具有统计学意义（P＜0.01）。可见应用BI-RADS分级联合UE改良5分法有利于评估乳腺肿块的良恶性，但乳腺结节硬度对于乳腺结节评估的意义尚不清楚。 5、乳腺超声造影与乳腺结节的乳腺癌风险评估 肿瘤血管生成是肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件，其形态、走行及分布也是肿瘤对比增强超声（CEUS）/超声造影的病理解剖基础。Liu等【21】用肿瘤CEUS对46例直径＜1.0cm乳腺肿块或结节进行鉴别诊断，结果发现，根据肿瘤血流供应情况肿瘤CEUS敏感度、特异度和准确度分别为54.5%、97.1%和87.0%。不过目前尚无专门针对乳腺结节造影与乳腺癌风险的深入研究。 6、自动乳腺全容积成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估 乳腺结节因临床触诊阴性，影像诊断中病灶容易被遗漏或误诊，自动乳腺全容积成像（ABVS）正好克服了这些缺陷，其规范的扫查过程，保留乳腺全容积信息，可以进行任意平面的图像重建，方便进行回顾性分析，同时又保留了常规超声实时动态的特点。张丽丹等【22】对185例乳腺多发结节患者共521个结节的常规超声和ABVS检查结果分析，发现基于常规超声的BI-RADS4B级以上，检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为72.73%、98.77%、97.12%、80.00%和98.17%；基于ABVS的BI-RADS4B级以上，检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为90.91%、98.98%、98.46%、85.71%和99.38%，较常规超声检查效果显著提高。Zheng等【23】研究也发现ABVS很好的区别乳腺肿块良性和恶性。ABVS结合BI-RADS分级诊断的效能较常规超声检查提高，在临床多发结节筛查与诊断中有着较大的应用价值。 二、乳腺结节的评估诊断及处理 根据相关诊断指南和原则，对乳腺结节BI-RADS4A级积极活组织检查；而BI-RADS3级的处理原则一般是短期随诊，3～6个月复查1次超声检查，或补充6个月1次的MG，必要时补充MRI，若BI-RADS分级升级，应及时行活组织检查。但对于部分乳腺结节BI-RADS3级的患者，如患者焦虑、年龄40岁以上应考虑经皮活组织检查。乳腺结节的经皮活组织检查方法一般选择VAB和CNB，有条件的患者，可以考虑优先选用VAB（图1）。注：VAB表示真空辅助微创活组织检查；CNB表示空芯针穿刺活组织检查；MG表示乳腺X线检查图1、乳腺结节的评估诊断及处理流程图 目前乳腺结节定位活组织检查主要是在超声引导和X线引导下进行，而MRI少用。超声或乳腺X线定位引导VAB能够获得足够的病理组织，对良、恶性肿瘤的定位、切除可以一次性完成，是集诊断和治疗为一体的方法，诊断更具准确性和可靠性，在临床得到广泛应用【24】。CNB和VAB是乳腺结节目前的主要经皮活组织检查方法，而乳腺结节采用针吸细胞学检查（FNA）成功率低，不准确，已不推荐【25】。CNB对不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为94%，其中对＜1.0cm不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为90%【26-27】。CNB不能预防开放手术，即使CNB结果良性，但仍有12.7%病理和影像检查不符，并且其中有12%证实是恶性肿瘤。因为肿块可疑或标本不足，或不典型增生，仍有19.6%的患者需要手术活组织检查，最终有29.3%为恶性。CNB穿刺后容易导致病灶缺失，学者建议放置标志夹【28】。 Nakano等【29】对比FNA和VAB对不可扪及乳腺病灶的诊断效果，455例（239例不可扪及肿块，216例无肿块）患者在超声引导下VAB，其中248例患者在VAB前行超声引导的FNA。在FNA患者中，53.6%患者的结果无定论，VAB结果显示，199例恶性，256例良性。FNA假阳性16.7%，假阴性3.4%，而VAB分别是0和1.0%。作者建议对于小肿瘤（乳腺结节）的活组织检查应选择VAB。Lacambra等【30】对比CNB和VAB对乳房肿块的诊断效果，285例CNB（0.2～9.0cm，平均2.1cm）和179例VAB（0.3～6.5cm，平均1.4cm），CNB平均穿刺4条，VAB平均7条。CNB诊断效果：阳性预测值99%，阴性预测值94%，敏感度96%和特异度99%。VAB的诊断效果：阳性预测值100%，阴性预测值100%，敏感度100%和特异度100%。作者认为在可扪及肿块、钙化灶中，CNB和VAB效果一样，但在不可扪及的乳腺结节中，VAB比CNB效果更优。 乳腺结节的即时活组织检查和随访活组织检查是否影响病程问题，吴玲等【14】研究了542例BI-RADS3级乳腺结节，即时活组织检查组（435例）发现恶性病变4例，恶性率为0.91%，随访活组织检查组（6个月，107例）发现恶性病变1例，恶性率为0.93%（P＞0.05）。即时活组织检查组和随访活组织检查组中恶性肿瘤病灶的平均大小，肿瘤的TNM分期均相似，可见一般情况下乳腺结节短期随访（6个月）活组织检查不影响肿瘤分期。 三、结语 乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题，评估、诊断和处理均有争议，乳腺结节采用BI-RADS分级系统评估风险，并根据病情补充MG和MRI减少漏诊，还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南对患者行CNB和VAB早期诊断，乳腺结节评估和诊断临床数据的积累，将推动乳腺结节诊治的进步。

（一）乳腺癌危险因素1.年龄年龄的增长是乳腺癌发病的重要危险因素，不同年龄乳腺癌的发生率不同。乳腺癌的好发年龄在40~74岁之间。我国乳腺癌患病的平均年龄为45~55岁。但一般认为，40岁以上年龄段的妇女乳腺癌发病风险较大，需要定期进行乳腺检查，做到早期诊断、早期治疗。2.遗传因素 乳腺癌的发病是遗传和环境致癌因素相互的结果。乳腺癌人群中，家族性乳腺癌占20~25％，具有明确遗传基因的遗传性乳腺癌占5~10％。乳腺癌的易感基因多位于常染色体，可以通过显性遗传的方式，从父系或母系传递给后代。BRCA1 和BRCA2是目前公认的乳腺癌遗传易感基因，其中BRCA1突变累计乳腺癌发病率高达65~85%，BRCA2突变累计乳腺癌发病率高达40~65%。3.生殖因素女性月经初潮早（＜12岁）、绝经晚（＞50岁）是公认的乳腺癌发病危险因素。资料显示，初潮年龄每推迟1年，乳腺癌发病风险降低5%; 而绝经年龄每推迟1年，乳腺癌发病风险将增加2.7%。这可能与经期长，女性暴露于内源性激素中的时间越长有关。一般认为，第一次足月妊娠可导致乳腺上皮发生一系列变化而趋成熟使其具有更强的抗基因突变能力。流行病学调查发现，未生育或者第一次足月生育年龄大于30岁，乳腺癌发病的风险明显增高。人工流产可能会增加乳腺癌的危险性。哺乳是乳腺癌的重要保护因素，哺乳次数越多，时间越长，乳腺癌发病的危险性越小。4. 激素水平性激素是重要的致肿瘤激素，在乳腺癌形成过程中它可以影响细胞生长和增殖。研究显示，性激素水平高者罹患乳腺癌的风险可增加1/5到1/3。这些性激素包括雌性激素（雌二酮、雌酮），雄性激素（雄烯二酮、脱氢表雄酮（DHEAS）以及睾酮）。这是由于过高的雌激素水平对女性乳腺组织的持续刺激作用而导致的。外源性激素的暴露，包括口服避孕药和激素替代治疗，在一定程度上增加乳腺癌发病风险。但目前性激素水平和乳腺癌之间的关联机制还不完全明晰，尚需要进行更多的研究。5.乳腺良性疾病病史乳腺癌可通过不同的路径发生发展，但一般认为是按照“正常导管上皮--普通型导管上皮增生--不典型增生--原位癌--浸润癌”的模式发生发展。从组织学上良性乳腺病变可分为非增生性病变（乳腺炎、导管扩张等）、单纯增生性病变和不典型增生。非增生性病变不增加乳腺癌的危险性，单纯增生性病变增加1.5～2.0倍发病风险，而不典型增生则是公认的癌前病变，尤其是小叶和导管的不典型增生，可使乳腺癌的危险性增加4. 0～5.0 倍。6.生活方式众多研究显示，高脂肪、高热量，低纤维素食品摄入后极易导致饮食营养的不平衡, 引起人体内分泌代谢的改变，增加乳腺癌的发生风险。膳食合理搭配、均衡营养，增加食用新鲜瓜果蔬菜、胡萝卜素、鱼、豆类制品，可减少乳腺癌发病风险。肥胖、体重增加是乳腺癌患病的重要危险因素。研究显示，体质指数 (BMI-Index)每升高5个单位，患乳腺癌的风险就会增加12％。反之，保持适当的身体锻炼，控制或者减少体重可有效降低乳腺癌的患病风险。吸烟可能是乳腺癌发病的危险因素，其发病机制仍不十分清楚。少量饮酒（偶尔饮酒）不影响乳腺癌的危险性，中度饮酒（每日少量）轻微增加危险性，但大量饮酒增加危险性。因此，目前仍然提倡妇女戒烟、戒酒，尽量避免被动吸烟。研究显示，心理社会因素与人体神经、免疫、内分泌系统有关，可直接或间接影响癌症的发生和发展。因此积极参加社交活动，保持良好心态，避免和减少精神紧张因素，是预防乳腺癌的重要内容。（二）乳腺癌风险的评估乳腺癌发病风险评估可以筛选出高危人群，进行有针对性的筛查监控，另外对特定高危患者进行干预性治疗，有可能降低乳腺癌发病率。在乳腺癌危险因素研究的基础上，不少研究机构研发有关乳腺癌发病风险的评估模型，这些模型包括Gail、Claus、Tyrer-Cuzick、BRACPRO、BOADICEA等。其中Gail模型在临床中应用最广泛。Gail模型由美国NCI生物统计部的Gail等提出，是基于美国乳腺癌调查组的乳腺癌监测计划(Breast Cancer Detection Demonstration Project, BCDDP) 中超过28万例患者资料的分析论证，目前是美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌防治策略采用。该模型由7个评估因子组成，因子内容包括：乳腺癌病史、年龄、初潮年龄、初产年龄、家族史、乳腺活检情况、种族。Gail模型可评估个人5年内及终生的乳腺癌发病风险，认为5年内发病风险≥1.67%则为高风险。其评估模型可在以下网址作评估（http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx）。乳腺癌是多个基因及环境因素共同参与结果，结合流行病学危险因素及遗传生物因素的乳腺癌发病风险模型，将是未来的发展方向。本文系连臻强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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每个人病情不同，请参考主诊医生意见，本文仅代表个人观点。首先没做活检怎么知道是纤维瘤，所以不要以为自己一定是良性肿瘤，一般只能说良性肿瘤可能性大。哪些可以观察单纯纤维腺瘤 且 无症状 且<3cm 且无增长证据 且 没有个人或家族乳腺癌危险因素，可以安全观察。恶变率极低，不增加乳腺癌风险。要注意“且”字出现4次，重要的说三遍，这都4遍了！！！就是所有条件都要达到！那什么是单纯纤维腺瘤？什么是 无症状 ？什么是无增长证据 ？什么是没有个人或家族乳腺癌危险因素？不要说你不懂什么叫＜3cm考虑切除的情况肿瘤有增大证据，或 不确定病理，或者复杂纤维瘤，或者疼痛，或影响外观，或病人需求具体不明白继续问陈医生本文系陈中扬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

问：什么是慢性乳腺炎（肉芽肿性乳腺炎）陈中扬医生：近10年来门诊患者经常遇到乳房突然红肿痛，外院打针无效，反复流脓，外院引流术，切除术等仍反复发作，患者痛苦不堪辗转来到我院，这些多为非哺乳期乳腺炎，发病率逐年增高，甚至比哺乳期乳腺炎更常见。非哺乳期乳腺炎通常指成人非哺乳期的乳腺炎症，常见的有3种即导管周围乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎及混合型，临床表现相似，易混淆，有时与乳腺癌也难鉴别，尤其在基层及专科肿瘤医院因为医生根本就没见过这种病所有更容易导致误诊误治，病变迁延不愈，反复发作，不少患者还因此切除了乳房但仍复发，治疗经历常常给患者带来极大的痛苦，给医生诊治造成很大的困惑，甚至失望。所以，乳腺科医生亟需加强这两种疾病的诊治和研究。目前我院在治疗该病有独特方案，获得显著疗效，但仍不能保证100%不复发，仍在探索当中。问：手术是不是等伤口好了才能做？陈中扬医生：手术时机由医生决定，和伤口关系不大。根据临床分期不同，各阶段治疗方法亦不相同：1、急性期（脓肿）采用穿刺抽脓，不宜切开引流，愈后有基础病变者（如乳头内陷）需行手术治疗，不然将会复发。治疗缓解后有基础病变患者也应行手术消除基础病变，以免再次复。2、慢性期（肿块、窦道）或脓肿反复发作者：可予异烟肼+利福平+乙胺丁醇药物治疗(三联药物治疗)，辅助保肝药，注意肝功能和眼睛副反应。对难治性和窦道型PDM用三联药物治疗（用9-12月后停药）有很好的效果，多个严重乳腺瘘或窦道，并与乳房皮肤严重粘连,形成较大肿块者，用三联药物治疗，可避免乳房切除。三联药物治疗的基础一是基于考虑病变有非结核分支杆菌（NTM）感染，中华医学会关于NTM感染临床诊断指南中，肺外软组织感染窦道形成或切口长期不愈者，可临床诊断NTM感染，确诊NTM需行分枝杆菌培养。二是近年来越来越多的文献支持PDM与细菌感染，特别是非结核分支杆菌感染有一定的相关性。药物治疗后手术治疗仍是治疗基础病变（乳头内陷和导管扩张）重要手段。手术原则：必须完整充分切除病灶，特别是必须清除乳晕下大乳管内的病灶；手术时机一般选择无明显疼痛、肿块比较稳定、窦道闭合时。问：手术需要住院吗：陈中扬医生：由于这些慢性乳腺炎（肉芽肿性乳腺炎）患者病变一般范围较大，手术创面大，术中出血多，需要麻醉下手术，一般建议住院手术更加安全。 问：减药的方法陈中扬医生：一般总体治疗是冲击后减量，规律是554321，但具体每个人要根据药物反应进行个性调整。