临汾市中心医院耳鼻喉科普号

治疗前 左侧耳前瘘管感染，有窦道形成。挤压可见少许白色脓性分泌物流出。 治疗中 梭形切口，瘘管口及窦道，一并切除。并用临近皮瓣Z字改形，修复创面。 治疗后 治疗后34天 切口愈合好。 治疗后25天 切口愈合甲 治疗后11天 切口轻度肿胀 治疗后7天 术后7天，伤口无渗出，无红肿。

季节变化，冷暖交替，人易感冒。不想去医院，通常你会选择何种方式对抗不严重却影响生活的感冒呢？手制生姜红糖茶，简单方便，股股暖意流入心田；冲一包颗粒剂，如板蓝根、小柴胡、连花清瘟颗粒，选择中药，即使没能立马见效，也能带来心理安慰。然而，这些做法可能非但无益反而会加重感冒。医学上讲究辨证施治，不可千篇一律。中医学中感冒主要分为风寒感冒和风热感冒。这两种感冒从病机、症状到用药选择截然不同。风寒感冒，是风寒之邪外袭、肺气失宣所致。风热感冒，是风热之邪犯表、肺气失和所致。如何区别风寒感冒和风热感冒？1．通过病机判断。当风邪与寒邪一起入侵人体，则为风寒证；当风邪与热邪一起入侵人体，则为风热证。因而，冬天易患风寒感冒，夏天以风热感冒常见，但并不绝对，风寒感冒、风热感冒的发病机制，除受季节影响，还与个人体质、生活习惯等等相关。2．通过症状判断。如何选择适宜的药物？风寒感冒应以辛温解表为主，常选用麻黄、荆芥、防风、苏叶等解表散寒药。风热感冒应以辛凉解表为主，常选用菊花、薄荷、桑叶等清热解毒药。常用中成药来源：上海药讯(如有侵权请留言联系删除)

梅核气，中医病证名，指因情志不遂，肝气瘀滞，痰气互结，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞、咯之不出、咽之不下、时发时止为主要表现的疾病。临床以咽喉中有异常感觉，但不影响进食为特征。现代医学称为咽异感症，又常被诊为咽部神经官能症，或称咽癔症、癔球。该病多发于青中年人，以女性居多。1不影响进食和吞咽，在进食固体食物或者大量液体食物时，症状反而会有所改善。2在两餐的空闲时间，患者常常反复吞咽，试图通过吞咽来改善或清除症状，但反复的干咽反而会加重症状、3情感应激时会加重症状；4在哭泣时可改善症状。5少数有窒息或者压榨感、刺痛感、烧灼感、排除咽部和食道的恶性肿瘤。

诊疗方案 | 中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）耳鼻喉在线8月26日【引用本文】中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组, 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2020, 55(8): 729-747. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20200521-00431.中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会小儿外科学分会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会通信作者：倪鑫，国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是指儿童睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞，干扰儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化［1］。OSA作为儿童睡眠呼吸障碍（sleepdisordered breathing，SDB）疾病中危害最为严重的疾病，因其较高的患病率和严重的远期并发症，越来越受到家长和社会的重视。2012 年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）指南指出儿童OSA 患病率为1.2%~5.7%［2］，2010年中国香港地区报道儿童OSA的患病率为4.8%［3］。与成人OSA不同，造成儿童上气道阻塞的主要原因是腺样体和（或）扁桃体肥大；此外，肥胖、颅面畸形、神经肌肉疾病等因素也可能与儿童OSA的发病有关［4］。儿童OSA如果得不到及时的诊断和有效的干预，将导致一系列严重的并发症，如颌面发育异常（腺样体面容）、行为异常、学习障碍、生长发育落后、神经认知损伤、内分泌代谢失调、高血压和肺动脉高压，甚至增加成年期心血管事件的风险等［58］。故儿童OSA的早发现、早诊断和早干预对改善预后意义重大。我国在儿童OSA筛查诊断和治疗策略的临床诊疗环节上存在诸多问题，制约了临床上科学诊疗策略的提出，阻碍了我国儿童OSA诊疗水平的进步。然而，目前儿童OSA的诊疗涉及多学科，且标准不一、缺乏规范的问题较为突出。国内外儿童OSA 诊疗指南与专家共识数量十分有限［12，5，913］。我国于2007年发布的《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）》主要基于传统专家共识，近10余年国内缺乏基于多学科循证证据支持的儿童OSA诊疗路径或规范；因此，亟需制订基于循证医学证据的临床实践指南。本指南制订的目的是规范我国儿童OSA临床诊疗决策，为儿童OSA诊疗提供依据，促进多学科整合，指导广大相关医务工作者的临床实践，共同为儿童OSA的科学管理保驾护航。指南的目标人群本指南适用于1~18岁、与腺样体和（或）扁桃体肥大或肥胖等相关的睡眠呼吸暂停患儿。不适用于中枢性睡眠呼吸暂停综合征或低通气综合征患儿；不适用于OSA合并其他疾病患儿（如唐氏综合征、严重颅面畸形、神经肌肉疾病、慢性肺部疾病、镰状细胞病、代谢性疾病或喉软化症）。指南的使用人群各等级医院从事睡眠呼吸疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员。缩略语表（表1）相关专业术语睡眠事件的判断按照美国睡眠医学会制订的儿童睡眠呼吸事件判读标准［14］，具体结果判读及定义如下。1. 阻塞型呼吸暂停事件：口鼻气流下降≥90%，持续≥2个呼吸周期，整个事件中存在胸腹运动。2. 中枢型呼吸暂停事件：口鼻气流下降≥90%，持续20 s；或≥2个呼吸周期伴有事件相关觉醒或≥3%的血氧饱和度下降；或≥2个呼吸周期伴有心率减低至<50次/min持续至少5 s，或心率<60次/min持续时间15 s（仅用于1岁以内婴儿）。整个事件中胸腹运动缺失。3. 混合型呼吸暂停事件：口鼻气流下降≥90%，持续≥2个呼吸周期，整个事件中胸腹运动存在与缺失并存。4. 低通气：口鼻气流较基线下降≥30%，持续时间≥2个呼吸周期且伴有事件相关觉醒或≥3%的血氧饱和度下降。5. 呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）：定义为每夜睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。6. 阻塞性呼吸暂停低通气指数（obstructive apnea/hypopnea index，OAHI）：定义为每夜睡眠中平均每小时发生阻塞型呼吸暂停事件、混合型呼吸暂停事件与阻塞型低通气的次数之和。7. 阻塞性呼吸暂停指数（obstructive apnea index，OAI）：定义为每夜睡眠中平均每小时阻塞型呼吸暂停事件的次数。8. 氧减指数（oxygen desaturation index，ODI）：定义为平均每小时血氧饱和度下降≥3%的次数。指南临床问题、推荐意见、证据概述和推荐说明本指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法（http：//www.gradeworkinggroup.org/）对证据体的证据质量和推荐意见的推荐强度分级，GRADE证据质量和推荐强度分级的含义见表2。本指南共包括11个临床问题，形成24条推荐意见，包含诊断和治疗两方面相关临床问题，其推荐意见汇总见表3。指南相关临床问题一、指南诊断相关临床问题（一）临床问题1：在儿童OSA的诊断中，哪些临床症状和体征需要重点关注？1. 推荐意见：在症状方面，推荐首先关注有无打鼾以及打鼾的频率，其中打鼾≥3晚/周需要重点关注（证据等级：A；推荐级别：强推荐）。在症状方面，推荐关注睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸、呼吸费力、睡眠不安、遗尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多动、学习成绩下降等表现（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。小年龄儿童应关注张口呼吸、反复觉醒、情绪行为异常等（GPS）。在体征方面，推荐重点关注腺样体肥大、扁桃体肥大、腺样体面容以及肥胖（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。无论是单一或者联合症状和体征，与PSG相比都不能可靠地诊断儿童OSA，推荐结合其他诊断方法来提高诊断的准确性（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。2. 证据概述：指南制订工作组进行了定性研究，共纳入可提取到描述患儿OSA相关症状和体征的文献21篇，其中包括指南7篇，系统评价3篇，结果如下：21个研究均报告打鼾症状，其中有6 篇提及打鼾频率（其中4篇报告具体频率分别是3晚/周）；其次报告频次较高的症状有注意力缺陷/多动表现、呼吸暂停、白天嗜睡、体重减轻或超重；报告频次高的体征有扁桃体肥大、腺样体肥大及腺样体面容。有2个系统评价评估了临床病史和（或）体征对比PSG诊断OSA的准确性［1516］。2004年的系统评价共纳入12篇原始研究（n=1 058），包括6个前瞻性队列研究、4个回顾性病例系列研究、1 个横断面研究、1个病例对照研究，样本量范围为12~326例［15］。研究间基于PSG的诊断标准存在明显的异质性，如“AHI事件”（呼吸暂停或低通气）及其范围（1~15次/h）；基于10项研究数据的Meta分析提示合并阳性预测值（positive predictive value，PPV）为55.8%（95%CI 42.1~69.6），临床评估的组成部分的敏感度和特异度在任一研究中均未同时>65%［15］；研究间存在方法学异质性和临床异质性，但纳入研究的结果较为一致，本系统评价提示相比PSG，临床症状和体征并不能很好地诊断OSA。2012 年的系统评价共纳入10 个诊断试验（n=1 525），研究间存在异质性，其中只有6个研究将AHI>1次/h定义为儿童OSA的诊断界值，无研究描述如何识别症状和体征，也未评估观察者之间的一致性［16］。本系统评价结果提示扁桃体肥大和打鼾症状对OSA的敏感度高但特异度低，而白天嗜睡、呼吸暂停和夜间呼吸困难特异度高但敏感度低。症状和体征组合的7种模型的敏感度和特异度范围分别为4%~94% 和28%~99%［16］，其分层合并ROC 曲线下面积（area under receiver operating characteristics curve，AUROC）结果提示症状和体征对儿童OSA的诊断能力较差。因此与PSG相比，无论是单一或者联合症状和体征，都不能很好地预测儿童OSA［1516］，必须使用其他诊断模型来提高诊断的准确性。另1个系统评价评估了临床病史和体格检查对比PSG对儿童SDB的诊断价值［17］，同样支持以上结论。3.推荐说明：本推荐意见主要基于已获得证据中出现频率较高的症状和体征；结合专家访谈结果及指南制订工作组专家意见，某些未列入推荐意见但基于临床经验的的症状如：口吐白沫、喜俯卧位/头后仰/端坐/颈部过伸的睡姿等，体征如三凹征等，临床上也值得关注，在临床应用中应结合推荐意见和患儿个体化表现进行评估。此外还需重视对于OSA患儿全面的上气道阻塞评估，包括是否合并变应性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽部肿物、咽喉部占位或肿瘤等疾病。儿童症状和体征是儿童OSA初诊的重要依据，但其诊断准确性较低，不推荐仅根据单一或者联合症状和体征预测儿童OSA，推荐结合其他诊断工具综合判断。另外，本推荐意见参照2019年欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）建议将症状、体征按年龄作一区分，如小年龄组重点关注打鼾、张口呼吸、反复觉醒、情绪行为异常等症状，而大年龄患者重点关注打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡和注意缺陷多动障碍如学习困难、记忆力下降等症状。（二）临床问题2：在PSG指标中，对儿童OSA具有直接诊断意义的关键指标是什么，其诊断的推荐界值是多少？1. 推荐意见：在问题1相关症状的基础上，PSG是诊断儿童OSA的标准方法。推荐OAHI>1次/h作为儿童OSA的诊断界值，利于早期发现需要干预治疗的SDB患儿；另外AHI、OAI和最低血氧饱和度对儿童OSA的诊断也有重要参考意义（证据等级：A；推荐级别：强推荐）。2. 证据概述：2012年美国AAP指南［2］系统地收集和评价了自2002 年后的10 个诊断相关研究（来自12 篇论著），均使用标准PSG诊断儿童OSA，但各个研究使用的诊断标准均不一致，诊断OSA 关键指标有AHI、OAI等，AHI诊断界值常见为1、3、5次/h。1篇2012年的系统评价（10个研究）发现，这10篇文章在使用PSG来诊断儿童OSA时，使用的诊断界值均不一致，有6篇采用AHI>1次/h，有2篇采用AHI>5次/h［16］。1 个2016 年中国的诊断试验（n=1 115）使用PSG 对符合美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）标准（AHI>5次/h或OAI>1次/h）的患儿、介于国际睡眠疾病分类（ICSD）和ATS 标准（OAHI≥1次/h，同时AHI≤5次/h且OAI≤1次/h）之间的患儿、ICSD原发鼾症（OAHI<1次/h）的患儿，以及健康儿童进行比较后发现：介于ICSD和ATS标准之间的患儿与健康儿童相比，睡眠障碍量表总评分、夜间打鼾相关症状、日间行为异常相关症状、夜间睡眠伴随症状和相关疾病的评分均显著增高；介于ICSD和ATS标准之间的患儿阻塞性呼吸暂停平均持续时间、最长时间以及低通气平均持续时间、最长时间均明显长于ICSD原发鼾症组（P<0.01），且其最低血氧饱和度低于原发鼾症组（P<0.05）［18］。介于ICSD和ATS诊断标准之间的打鼾患儿夜间症状明显，日间行为表现受到影响，PSG参数与OSA相似；因此应按照ICSD标准，将OAHI≥1次/h作为儿童OSA的诊断界值，更有利于早期发现需要干预治疗的SDB 患儿。1 篇2005 年的横断面研究（n=48）探讨了PSG 在儿童鼾症鉴别诊断中的价值，结果显示，AHI<1 次/h 的儿童与1 次/h≤AHI<5次/h和AHI≥5次/h的儿童相比，平均血氧饱和度、最低血氧饱和度及血氧饱和度<95%时间差异均有统计学意义（P 值均<0.01），而鼾声指数及总打鼾次数差异均无统计学意义，因此AHI≥1次/h更适合用于儿童OSA 的诊断［19］。1 篇2016 年我国横断面调查（n=99）分析了健康儿童的睡眠呼吸参数，3~5 岁和6~14 岁儿童的OAI 和OAHI 相似［OAI：（0.08±0.12）次/h和（0.07±0.14）次/h，OAHI：（0.18±0.21）次/h 和（0.19±0.26）次/h］，健康儿童OAHI 的95%CI 在1次/h以下［20］。3. 推荐说明：本推荐意见基于已获得证据，并参考2017年ERS 指南［21］，并与国际睡眠疾病分类第三版（International Classifi Cation of Sleep DisordersThird Edition，ICSD3）［22］标准统一（表4），将OAHI>1次/h作为儿童OSA的诊断界值。在此强调阻塞因素导致的睡眠呼吸暂停和低通气在儿童OSA诊断中的重要性；有研究证明，OSA患儿中枢性呼吸事件可能与长期的阻塞性呼吸暂停和低通气有关，本指南的推荐意见从OSA定义的病因出发，强调阻塞性因素是引起OSA患儿一系列病理生理变化的根源问题，故仍将OAHI作为诊断OSA的主要客观指标，而非AHI。（三）临床问题3：如何基于PSG指标来制订OSA严重程度分级？1. 推荐意见：建议基于PSG指标进行OSA严重程度分级，参考标准如下：轻度：1次/h<OAHI≤5次/h；中度：5次/h10次/h（证据等级：B；推荐级别：弱推荐）。不推荐使用扁桃体大小等指标进行OSA的严重程度分级（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。2. 证据概述：1个2011年的系统评价［25］（20个研究）评估了儿童扁桃体大小及PSG值判断OSA严重程度分级的标准，结果显示：20项研究中有11项研究提示主观判断扁桃体大小与PSG值客观评价OSA严重程度之间存在关联，而另外9项研究提示二者之间无相关性；与质量低的研究（评分2.36）相比，质量高的研究（评分3.22）提示扁桃体大小与OSA无关联。结论提示：使用0~4度评估方法来主观判断儿童扁桃体大小与PSG值客观评价的OSA严重程度之间的相关性很微弱；高质量的研究表明两者之间没有关联。有研究使用临床参数评估儿童OSA的严重程度，结果提示扁桃体大小和AHI 或ODI 无相关性［26］；在学龄前儿童中，腺样体大小与OSA的严重程度之间存在弱相关性，腺样体肥大是正常体重的学龄前儿童OSA 的主要原因［27］。对于OSA 严重程度分级，不同研究标准尚不统一，但大多基于阻塞相关的AHI进行严重程度分级，且多以阻塞相关的AHI为5、10或者15次/h作为分级划分界值［2830］，有些研究参考血氧饱和度和总睡眠时间［29］。2015年澳大利亚睡眠学会（Australasian Sleep Association，ASA）指南［23］推荐OAHI作为儿童OSA严重程度分级的标准，其中OAHI<1.2次/h视为正常，1.2 次/h≤OAHI<5 次/h 视为轻度异常，5 次/h≤OAHI<10次/h视为中度异常，10次/h≤OAHI<30次/h视为重度异常；2007年发布的《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）》［1］以AHI或OAI作为儿童OSA严重程度分级的标准，其中5次/h≤AHI<10次/h或1次/h≤OAI<5次/h，且最低血氧饱和度在85%~91%为轻度异常；10次/h≤AHI<20次/h或5次/h≤OAI<10次 20="" h="" oai="">10 次/h，且最低血氧饱和度<75%视为重度异常。3. 推荐说明：本推荐意见中严重程度分级的目的在于指导OSA患儿预后风险评估，下文中凡涉及“轻度OSA”“中度OSA”和“重度OSA”均以此分度为准。由于目前检索到的系统评价扁桃体大小与AHI或ODI无相关性；不同研究针对OSA严重程度分级标准尚不统一，基于相关系统评价、参考原始研究和已发表指南（表4）［2123］，本指南以1次/h<OAHI≤5次/h、5 次/h10 次/h 作为儿童OSA严重程度分级标准。目前，儿童OSA的远期随访困难，国内外尚缺少儿童OSA分级诊断与疾病远期预后和认知、代谢、心肺功能、心血管疾病等并发症相关联的队列研究，个别研究证据级别较低，因此，儿童OSA的远期随访和队列研究是该领域未来研究的方向之一，意义重大。（四）临床问题4：便携或简易替代诊断工具（如脉氧仪）的诊断价值如何？1. 推荐意见：推荐使用PSG进行儿童OSA诊断（证据等级：A；推荐级别：强推荐）；对于没有条件开展PSG的机构，建议临床医生使用脉氧仪等经过临床验证的便携式睡眠监测设备，并充分结合病史、体格检查及问卷等临床信息进行综合诊断，必要时转诊到上级医疗机构完善PSG进行确诊（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）。2. 证据概述：指南制订工作组制作的系统评价（包括13个研究，n=1633），包括7个脉氧仪（n=1450）和6个便携式睡眠监测设备相关研究（n=183）；有7个研究无法提取原始数据进行描述性研究；另6个研究包括：3 个脉氧仪相关研究（n=1019）和3 个WatchPAT 相关研究（n=114），与PSG 比较诊断OSA 的合并敏感度、特异度及其95%CI分别为75.0%（53.0%~89.0%）和88.0%（70.0%~96.0%），阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR）和阴性似然比（negative likelihood ratio，NLR）及其95%CI 分别为6.2（2.5~15.4）和0.3（0.1~0.7），累积受试者工作特征曲线（summary receiver operating characteristiccurve，SROC）下面积及95%CI 为0.89（0.86~0.91），P=0.000。2013 年的1 个系统评价（包括33 个研究，n=1064，AMSTAR2=7.5），共报告了40个不同诊断方法与PSG的比较结果［31］。其中有1个脉氧仪和2个便携式睡眠监测设备与PSG 比较的研究（n=21~57），发表时间1995—2003年；有2个研究（OSA诊断标准为AHI>1次/h）报告了敏感度分别为66.7%和100%，特异度分别为66.7%和62.5%。3. 推荐说明：本推荐意见仍推荐使用PSG作为儿童OSA的标准诊断方法，但受限于标准PSG监测的设备、操作、人员和费用等问题，对于没有条件开展PSG的机构，建议临床医生使用脉氧仪等经过临床使用和相关研究验证的便携式监测设备，对OSA患儿的睡眠呼吸特点进行客观评估和初步诊断，以在临床治疗决策前获得更多的客观诊断证据，利于患儿的综合评估和个体化治疗，这与2012 年美国AAP 指南［2］和2014年澳大利亚ASA指南［23］观点一致；如采用上述便携式设备进行监测且提示OSA程度严重，必要时需转诊到上级医疗机构完善PSG进一步确诊后再进行治疗。另外，本推荐意见的证据检索并不局限于设备类型，但是睡眠监测的Ⅲ和Ⅳ级设备种类繁多，本临床问题主要针对简易替代诊断工具如脉氧仪的诊断准确性。对于脉氧监测的判读方法可参考McGill Oximetry 评分（表5）［32-33］，但由于基于PSG的儿童OSA诊断标准在不断更新，该评分方法的特异度和灵敏度有待进一步研究。另外，对于McGill Oximetry评分标准无法覆盖的儿童（如血氧饱和度＜90%的次数不足3次但有3簇以上血氧饱和度下降事件的儿童，以及血氧饱和度＜90%的次数达3次以上，但血氧饱和度下降事件不足3簇的儿童），建议进一步完善标准PSG以明确诊断。（五）临床问题5：常用的儿童OSA相关问卷或量表（如PSQ、OSA18）的诊断价值如何？1. 推荐意见：不建议单独应用PSQ或OSA18量表作为OSA患儿的诊断工具，需结合病史、体格检查及睡眠监测设备以增加问卷诊断的特异度（证据等级：D；推荐级别：弱推荐）。2. 证据概述：指南制订工作组制作的系统评价，共纳入8个研究评价了OSA相关问卷或量表（OSA18∶4个研究，n=1 047；PSQ：4个研究，n=472）对比PSG的诊断准确性，有4个研究无法提取数据而进行描述性分析。其余4 个研究结果提示PSQ（n=307）和OSA18（n=743）对于诊断儿童OSA的合并敏感度、合并特异度、PLR、NLR 及对应的95%CI 分别为：77%（55%~90%）、61%（38%~80%）、2.0（1.2~3.3）、0.38（0.19~0.76），AUROC=0.75，95%CI 0.71~0.78，P=0.000。2014 年的1 个系统评价（AMSTAR2=10）［17］研究了多个体格检查和问卷调查对比PSG诊断儿童SDB的准确性，分为问卷、问卷+体格检查、问卷+体格检查+其他诊断方法、体格检查+其他诊断方法共4个亚组，在纳入的11个诊断试验中，有3个诊断试验分别评价了PSQ比PSG（n=102）、PSQ+体格检查比PSG（n=61）及OSA18+体格检查+其他诊断方法比PSG（n=527）。该研究提示，以上问卷的诊断准确性不高，尚不能替代PSG或其他客观检查成为独立的诊断方法。3. 推荐说明：2012 年美国AAP 指南［2］和2014 年澳大利亚ASA 指南［23］均明确强调临床症状和问卷/量表对OSA初步诊断的重要性。问卷作为临床症状的量化工具，有简易便捷和无创适用的特点。截至2011年，世界范围内共有6 404个睡眠评价工具可被检索到，包括183篇（个）儿童睡眠障碍问卷（量表），但遗憾的是只有小部分筛查工具有其相应的信度、效度评估研究［34］。就目前国内被科学引入而且应用较广的问卷而言，本指南重点评价PSQ和OSA18两个问卷，PSQ内容涵盖了OSA患儿睡眠打鼾、嗜睡和多动三大方面主要症状问题，该问卷因其有效、便捷、可行性强的优点被翻译成葡萄牙语版［35］、西班牙语版［36-37］和简体中文版［38］等多种版本而引入更多国家使用，其良好的信度和效度也被越来越多的证实；OSA18 作为目前特异性调查OSA患儿生活质量的量表之一，应用较为广泛，其内容涵盖5个维度（18个条目）：睡眠障碍、身体症状、情绪不佳、白天状况、对监护人的影响程度。然而，目前的循证医学证据提示上述问卷的诊断准确性并不高，尚不能替代PSG或其他客观检查成为独立的诊断工具，建议结合其他工具进行临床诊断，必要时选择PSG确诊。二、指南治疗相关临床问题（一）临床问题6：OSA患儿腺样体和（或）扁桃体切除术的手术适应证是什么？1. 推荐意见：确诊为OSA且临床检查符合腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，无手术禁忌时，推荐腺样体和（或）扁桃体切除术作为中、重度OSA患儿的首选治疗（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。确诊为OSA患儿不符合腺样体和（或）扁桃体肥大时，需综合评估口腔、鼻腔等上气道情况，建议进一步行其他方法治疗（GPS）。2. 证据概述：指南制订工作组开展定性研究，结果如下：① 关于儿童OSA手术适应证纳入77篇文献，其中指南10篇（指南意见如上所述）、系统评价3篇、原始研究64篇。② 所纳入的系统评价及原始研究围绕OSA患儿腺样体和（或）扁桃体切除术相关手术疗效、手术方法及手术并发症等内容进行讨论，上述研究的手术组患儿纳入标准均为腺样体和（或）扁桃体肥大的OSA患儿。③ 所纳入系统评价及原始研究中，手术组最低年龄为1岁的研究有2篇，最低年龄为2岁的研究有13篇，余均为3岁以上。④上述原始研究中纳入手术组患儿的最短病程为3~6个月。3. 推荐说明：扁桃体和（或）腺样体切除术目前是儿童OSA的一线治疗方法之一，特别对于中、重度OSA患儿而言，在内镜或影像学综合评估上气道情况（包括鼻、鼻咽部、口咽、喉咽和喉部）后，临床检查符合扁桃体和（或）腺样体肥大且无手术禁忌（可参考2012年美国AAP指南［2］）时，是其首选治疗方式，同时患儿症状和家长为患儿解决症状的诉求应当同样被重视。对于轻度OSA（1次/h50%为扁桃体肥大、腺样体阻塞后鼻孔面积>50%为腺样体肥大。对于具有扁桃体和（或）腺样体肥大的极度肥胖患儿，临床医师应权衡扁桃体和（或）腺样体切除术的风险（包括：主要风险如麻醉并发症、术后呼吸衰竭、出血、腭咽关闭不全、鼻咽狭窄，次要风险如疼痛、术后脱水等［2］）与其他治疗的利弊。对于不符合扁桃体和（或）腺样体肥大的OSA患儿，更需进行详尽的口腔、鼻腔、喉部等上气道情况评估以及神经肌肉病等全身问题的排查，以了解阻塞平面和阻塞原因，必要时请相关科室协助诊疗。（二）临床问题7：OSA患儿术后疾病持续存在的危险因素有哪些？1. 推荐意见：推荐重点评估肥胖儿童有无术后疾病持续存在，必要时补充治疗（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。建议对具有以下特点的OSA患儿进行术后关注，包括（证据等级：B；推荐级别：弱推荐）：患儿手术时年龄<3岁；伴随哮喘、伴随鼻部疾病（变应性鼻炎、鼻窦炎）；OAHI>10次/h和（或）最低血氧饱和度<80%；OSA家族史。2. 证据概述：指南制订工作组制订系统评价（n=1 655，10个前瞻性队列研究，2个回顾性队列研究）报告了OSA患儿疾病持续存在常见的4类危险因素。结果发现：① 肥胖因素（7个研究，n=682）：与正常体重患儿相比，术前肥胖患儿发生术后OSA持续存在的风险是其4.11 倍（OR=4.11，95%CI 1.68~10.08，P<0.01）；按照不同的诊断标准进行亚组分析，结果提示：AHI≥1 次/h 组（OR=3.77，95%CI 1.57~9.05，P<0.01）；AHI≥2次/h组（OR=7.96，95%CI 2.76~22.92，P<0.01）；AHI≥5次/h组（OR=8.73，95%CI 4.50~16.94，P<0.01）；提示与术前正常体重患儿相比，术前肥胖是术后持续存在OSA的危险因素。② 超重因素（3个研究，n=224）：超重患儿与体重正常患儿相比，不增加术后OSA 持续存在的风险（OR=0.76，95%CI 0.20~2.96，P=0.70）。③ 伴随疾病（1 个研究，n=85）：伴随哮喘（OR=1.31，95%CI 0.50~3.41，P=0.58）和变应性鼻炎（OR=0.96，95%CI 0.39~2.39，P=0.93）不增加术后OSA持续存在的风险。④ 疾病家族史：有SDB 家族史（2 个研究，n=194，OR=1.35，95%CI 0.62~2.91，P=0.45）和过敏家族史（2 个研究，n=194，OR=2.24，95%CI 0.95~5.28，P=0.07）和肥胖家族史（1个研究，n=84，OR=1.03，95%CI 0.20~5.32，P=0.98）均不增加术后OSA持续存在的风险。本系统评价结果提示肥胖是引起儿童OSA术后持续存在状态的危险因素。2015 年1 个系统评价［41］［共51 个研究，n=3413，其中1 个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），其余为病例系列和非RCT，AMSTAR2=7.5］显示，与手术前比较，手术后患儿AHI明显下降了12.4次/h，同时OAI、AHI、中枢性指数也下降，最低血氧饱和度明显上升。术后AHI<1次/h的患儿比例为51%（肥胖组比非肥胖组比未区分肥胖组：34% 比49% 比56%），而AHI<5次/h的患儿比例为81%（肥胖组比非肥胖组比未区分肥胖组：61%比87%比84%）。Meta回归分析显示术后AHI 阳性率（持续存在率）与术前干预能明显改善OSA患儿的睡眠参数，尤其是对非肥胖OSA患儿。术后OSA持续存在好发于病情较重及肥胖患儿。3. 推荐说明：肥胖作为儿童OSA 的独立危险因素值得关注，本指南临床证据提示肥胖也是儿童OSA术后疾病持续存在的危险因素，可使用PSG或者借助便携或简易替代诊断工具来评估术后OSA 持续存在状态，必要时的补充治疗包括无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）、口腔矫治、减重等。当前研究提示伴随疾病（哮喘和变应性鼻炎）和OSA家族史不增加术后OSA持续存在的风险，但是基于既往指南建议［2，4244］和指南制订组专家意见，临床医生仍需注重对<3岁、伴随疾病、重度OSA 或者低氧血症、相关家族史的OSA患儿进行术后评估和气道管理。此外，对于疾病严重程度（基于PSG）和腺样体和（或）扁桃体肥大等解剖因素不匹配的患儿，如腺样体和（或）扁桃体明显肥大但无频繁睡眠呼吸暂停事件，或者睡眠呼吸事件频繁但扁桃体和（或）腺样体却无明显肥大的患儿，尤需注意术后上气道综合评估。（三）临床问题8：鼻用糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂治疗儿童OSA的疗效和安全性如何？1. 推荐意见：对于轻、中度OSA患儿，结合腺样体及扁桃体评估情况，推荐鼻用糖皮质激素或孟鲁司特钠作为治疗药物，以降低睡眠呼吸事件，改善症状评分，并定期随诊评估药物疗效和可能出现的不良反应（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。关于联合用药，在评估腺样体及扁桃体后，对于轻、中度OSA患儿，建议使用鼻用糖皮质激素联合孟鲁司特钠进行治疗，并定期随诊评估药物疗效和可能的不良反应（证据等级：D；推荐级别：弱推荐）。对于使用药物后无效或停药后再次出现症状的OSA患儿，建议在上气道综合评估基础上，进行其他治疗（GPS）。2. 证据概述：指南制订工作组制作的系统评价共纳入4个、3个和2个RCT，分别评价了鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂及二者联合用药治疗儿童OSA疗效和不良反应。鼻用糖皮质激素治疗儿童OSA 共纳入4 个RCT（n=204）：① 有3个RCT（n=142）的合并结果提示：与安慰剂相比，鼻用糖皮质激素可降低OAHI（SMD= 3.34，95%CI 4.66~2.01，P<0.000 1）和ODI（SMD=2.18，95%CI 3.86~0.50，P=0.01），觉醒指数（SMD=1.32，95%CI 4.61~1.97，P=0.43）、最低血氧饱和度（SMD=2.06，95%CI 2.44~6.57，P=0.37），两组间差异均无统计学意义。2个研究报告了腺样体形态（A/N），一个研究提示鼻用糖皮质激素可缩小腺样体，而另一个研究提示组间差异无统计学意义。② 另1个研究为鼻用布地奈德与安慰剂（生理盐水）比较、用药周期为6周的随机交叉试验（n=62），该研究未报告随机分配后组间比较的数据，故未与其他研究进行合并分析。该研究所纳入的62例受试者均完成了交叉试验的第一阶段，有19例（药物组5例，安慰剂组14例）在第一阶段后退出试验。该研究对比实际完成鼻用布地奈德的48例（第一阶段30例+第二阶段18例）与第一阶段安慰剂组32例，提示鼻用布地奈德相比安慰剂可降低AHI。③ 不良反应方面，有2个研究报告偶见恶心呕吐、腹泻，另2个研究两组均无不良反应发生。④ 进行Meta分析的3个研究间存在明显的临床异质性，鼻用糖皮质激素类型（2个糠酸莫米松鼻喷剂、1个丙酸氟替卡松鼻喷剂）、用药次数、用药时间（4周、6周、4个月）差异有统计学意义。纳入标准中AHI不等，结局指标OAHI和AHI均有报告。孟鲁司特钠治疗儿童OSA共纳入3个RCT（n=187）：① 与安慰剂/不干预组（2 个RCT，n=103）相比，孟鲁司特钠可降低OAHI（SMD=0.99，95%CI 1.40~ 0.58 ，P<0.000 01）、ODI（MD= 2.83，95%CI 3.86~ 1.79，P<0.000 01）和觉醒指数（SMD=1.02，95%CI 1.47~0.57，P<0.000 1）；可升高最低血氧饱和度（MD=4.07，95%CI 2.27~5.88，P<0.000 01）。其中1个RCT（n=46）结果提示：打鼾（SMD=1.84，95%CI 2.53~1.14，P<0.000 01）和张口呼吸（SMD= 1.22，95%CI 1.85~0.59，P=0.000 2）症状有缓解趋势。1个RCT（n=57）提示扁桃体形态（MD=0.20，95%CI 0.46~0.06，P=0.14）和腺样体形态（SMD=0.58，95%CI 1.19~0.03，P=0.06）两组间差异无统计学意义。以上2个RCT方法学质量较高，但样本量有限。② 1个研究（n=84）比较了孟鲁司特钠联合常规治疗对比常规治疗，结果提示可降低AHI（MD=1.62，95%CI 2.63~0.61，P=0.002）、升高最低血氧饱和度（MD=2.53，95%CI 0.88~4.18，P=0.003）和降低3级和4级腺样体肥大数量（RR=0.15，95%CI 0.04~0.64，P=0.01）。鼻用糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合用AHI和体重指数Z评分呈正相关。结果提示手术药共纳入2个RCT（n=234）：① 鼻用糖皮质激素+口服孟鲁司特钠比鼻用糖皮质激素（2 个RCT，n=169）治疗儿童OSA，两组在改善AHI方面差异无统计学意义（SMD= 0.48，95%CI 2.24~1.28，P=0.59），但联合用药相比单用药组最低血氧饱和度（SMD=1.11，95%CI 0.79~1.44，P<0.000 1）更高。不良反应方面，1个研究未报告不良反应，1个研究报告未出现不良反应。鼻用糖皮质激素+口服孟鲁司特钠比口服孟鲁司特钠（1个RCT，n=122）治疗儿童OSA，最低血氧饱和度（MD=1.20，95%CI 0.34~2.06，P=0.006）、腺样体形态（MD=0.02，95%CI 0.03~0.01，P=0.002）方面，糠酸莫米松鼻喷剂与孟鲁司特钠咀嚼片联合应用较孟鲁司特钠咀嚼片治疗效果好；而两组在改善AHI方面差异无统计学意义（MD=0.31，95%CI 0.07~0.69，P=0.11）。以上2个RCT中有1个RCT（n=195）为三组比较［孟鲁司特钠比鼻用糖皮质激素（失访4例）比鼻用糖皮质激素+口服孟鲁司特钠（失访8例）］，原文主要对三组治疗前、后比较，除扁桃体外，三组治疗前、后分别在AHI、最低血氧饱和度、打鼾、张口呼吸等指标方面均提示有效；但未对组间进行逐一比较。② 以上2个研究均未描述是否实施隐蔽分组，未实施盲法，有不同程度的失访。共5 个系统评价比较了药物治疗儿童OSA［4448］。2011年的Cochrane 系统评价［45］评价抗炎药物治疗OSA患儿的疗效和安全性（AMSTAR2=14），其中有2个RCT为鼻用糖皮质激素（2个RCT，n=87），另1个是孟鲁司特钠（仅发表摘要）。① 第1个RCT为期6周（n=25）：鼻用丙酸氟替卡松鼻喷剂相比安慰剂能降低轻、中度OSA 患儿的AHI（MD=7.20，95%CI 13.96~0.44），但对于治疗前后最低血氧饱和度（MD= 1.20，95%CI 5.06~2.66）、患儿父母报告的临床症状评分（如打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等）及扁桃体大小两组差异无统计学意义。远期的安全性和疗效数据尚不清楚；该研究方法学质量高但样本量较小。② 另1个是用药周期为6周的随机交叉试验（n=62），该研究结果提示鼻用布地奈德相比安慰剂可降低AHI，本研究因未基于随机分配数据下进行的分析结果解释尚需谨慎。2015年的1个系统评价［46］（2个RCT/1个病例对照，n=105/27，AMSTAR2=7.5）基于为期6周鼻用激素（氟替卡松和布地奈德）单组治疗前、后数据的比较结果提示：鼻用糖皮质激素可降低患儿AHI（WMD=4.07，95%CI 0.00~8.14，P<0.000 n="76，AMSTAR2=10.5）结果提示：相比安慰剂，孟鲁司特钠可降低OSA" oai="">1 次/h 或AHI>5 次/h）AHI（MD= 2.06，95%CI 2.28~1.84，P<0.000 01）、觉醒指数（MD=4.18，95%CI 5.14~3.21，P<0.000 01）、呼吸暂停指数（MD= 1.18，95%CI 1.28~1.08，P<0.000 01），但平均血氧饱和度（MD=0.75，95%CI 0.32~1.83，P=0.17）组间差异无统计学意义；未见明显不良反应。2018年1个系统评价［48］共纳入6个研究（n=668），包括1个横断面研究、2个前瞻性队列研究、1个回顾性队列研究、2个安慰剂对照的RCT报告了孟鲁司特钠治疗儿童OSA疗效。其中的2个RCT与2013年发表的系统评价［47］所纳入的RCT一致；另2个研究（1个前瞻性队列研究、1个回顾性队列研究，n=502）报告了孟鲁司特钠联合鼻用糖皮质激素治疗OSA前、后比较的疗效，结果提示治疗后AHI 降低（MD=4.18，95%CI 6.33~2.04，P<0.000 1）、LSAT（MD=4.76，95%CI 4.46~5.06，P<0.000 001）。该系统评价纳入的6个研究中有4个研究报告不良反应情况，在511例受试者中有3例出现轻微的恶心、头痛和鼻出血，未见严重不良反应报告。2017年的1个网状Meta 分析［49］（7 个RCT，n=499，AMSTAR2=7.5）结果显示与安慰剂相比，鼻用糠酸莫米松（WMD=1.40，95%CI 1.17~1.63）、布地奈德（WMD=3.50，95%CI 3.34~3.66）、氟替卡松（WMD=7.20，95%CI 5.26~9.14）和孟鲁司特钠（WMD=2.80，95%CI 1.01~4.59）均降低了AHI，其中氟替卡松改善儿童OSA的AHI的效果最好。3. 推荐说明：对于轻度及中度OSA患儿，经临床评估为腺样体和（或）扁桃体肥大，特别是腺样体肥大患儿，除外其他口腔颌面及上气道梗阻问题后，推荐鼻用糖皮质激素和孟鲁司特钠作为治疗药物；尤其是合并鼻塞、流涕、喷嚏及闭塞性鼻音等鼻炎症状的患儿，鼻用糖皮质激素可作为推荐使用。其中，对于中度OSA且明确伴腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，腺样体和（或）扁桃体切除仍为首选推荐，对于有手术禁忌、等待手术以及家长因多种原因拒绝手术者，上述药物可作为推荐的保守治疗方法。在疗效方面，系统评价证据提示，鼻用糖皮质激素可有效降低OSA患儿OAHI和ODI，孟鲁司特钠可有效降低OAHI并改善症状评分。另外，目前国内外关于二者联合使用的药效及不良反应尚缺少高质量RCT证据，也缺乏长期疗效随访研究证据，二者联用疗效研究可作为今后OSA患儿及腺样体肥大患儿药物治疗的研究方向之一，此观点与2018年法国耳鼻咽喉头颈外科学会（French Society of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery，SFORL）指南观点一致［42］。基于以上证据，并结合药物说明书，建议使用年龄>2岁，鼻用糖皮质激素用药时间通常为6周，白三烯受体拮抗剂用药疗程建议3个月，但目前相关的临床研究多基于短期随访，尚缺少规范的远期疗效观察研究，同时停药及中转手术的临床指征仍需未来更多循证依据支持。用药过程中需监护可能出现的药物不良反应，如鼻出血、头痛、腹泻、恶心、呕吐等，此外有研究报道服用孟鲁司特钠偶见噩梦、攻击行为和抑郁、自杀倾向等精神症状，亦需注意。2019年美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）强调孟鲁司特钠可能带来神经/精神事件风险，包括抑郁、自残、自杀倾向［50］。一旦出现药物相关的精神症状，临床医生应嘱家长立即停药并专科就诊。疗程结束后进行再次全面评估，对于症状改善、体征及OAHI改善不明显或停药后再次出现症状的OSA患儿，需充分考虑发病原因，并重新确定上气道梗阻平面，如确定为腺样体和（或）扁桃体肥大无明显缓解，且排除其他上气道平面梗阻因素，建议手术干预（参考临床问题6的推荐意见）。（四）临床问题9：OSA患儿使用NPPV的指征、疗效和远期不良反应有哪些？1. 推荐意见：对于有外科手术禁忌证、不伴腺样体和（或）扁桃体肥大、腺样体和（或）扁桃体切除后OSA持续存在以及选择非手术治疗的OSA患儿，在完善上气道综合评估后，推荐NPPV 作为一种有效治疗方法（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。推荐重度OSA患儿使用NPPV作为替代或围术期补充治疗方案之一（GPS）。对于接受NPPV的患儿，推荐在PSG下调整呼吸机参数，并定期评估参数设置的适宜性（GPS）。OSA患儿使用NPPV 可产生鼻部症状、眼睛刺激症状和皮肤破损等轻微不良反应，如长期使用，可造成颅面发育异常，推荐定期评估（GPS）。2. 证据概述：指南制订工作组共查询到2个RCT报告了正压通气治疗儿童OSA疗效和不良反应，存在临床异质性未进行合并。1个研究（n=70）为随机双盲对照试验，比较了持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）+手术比手术，结果提示联合使用CPAP 可降低AHI（MD= 6.80，95%CI 10.62~0.298，P=0.000 5），研究未报告不良反应和并发症。该研究提示其他指标CPAP组对增加氧分压、降低二氧化碳分压、缩短呼吸暂停持续时间和改善艾普沃斯嗜睡评分（Epworth Sleepiness Score，ESS）方面均有效。另1个研究（n=67）比较了CPAP+常规治疗与常规治疗，疗程3个月，方法学质量较低，该研究也提示CPAP对降低AHI、提高最低血氧饱和度有效。3. 推荐说明：OSA患儿NPPV的使用强调建立在气道综合评估基础上，以明确上气道阻塞层面，但并不强调或推荐药物诱导睡眠内镜或药物诱导MRI作为常规检查。使用需结合个体情况和临床需求，对使用年龄不做限制和推荐。CPAP是治疗儿童OSA的一种有效的替代治疗方法［23］，可作为重度OSA患儿围手术期的重要补充治疗［51］，亦可作为特殊OSA患儿在等待颅面手术过程中采取的暂时干预措施［21］。对于接受CPAP 或其他无创通气治疗的OSA患儿，必须在睡眠监测下完成压力滴定，并需要定期重新评估参数设置的适宜性。2016年中华医学会儿科学分会呼吸学组睡眠协作组的专家共识（草案）指出，“儿童NPPV治疗一定要在有儿童NPPV治疗的专业医疗中心进行长期监测和随访，避免或及时发现面罩相关的颅面发育异常”［52］。（五）临床问题10：口腔矫治（口腔矫正器）在儿童OSA治疗的疗效和安全性如何？1. 推荐意见：对于可能合并口腔及颌面发育问题的OSA患儿，尤其是不伴有腺样体和（或）扁桃体肥大、术后OSA持续存在、不能手术或不能耐受NPPV治疗的OSA患儿，建议进行口腔评估，必要时进行口腔矫治器治疗（GPS）。经评估后，需要进行口腔矫治器治疗的OSA患儿，建议根据牙颌畸形的类型和气道阻塞部位选用上颌扩弓治疗或下颌前导矫治。上颌扩弓治疗轻、中度OSA患儿有效，特别是对于腭中缝骨性愈合前的患儿效果较好（证据等级：D；推荐级别：弱推荐）。下颌前导矫治对于轻度至重度OSA患儿均有一定效果，推荐在青春发育期前采取治疗，6个月及以上的长期治疗优于短期治疗。（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。2. 证据概述：2017年1个Meta分析［53］（1个RCT、9个病例系列报告、2个病例报告、5个病例对照研究，n=314）报告了上颌快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）治疗伴有腭盖高拱或上腭狭窄（上颌横向发育不足）的OSA患儿，结果提示矫正后相比矫正前AHI降低（MD=4.84，95%CI 8.47~1.21）、最低血氧饱和度升高（MD=5.78，95%CI 1.99~9.58）。2016年的1个系统评价［54］报告快速扩弓治疗OSA患儿（n=215），结果提示RME可将AHI平均降低6.86次/h（P<0.000 n="23，AMSTAR=15）对比了个性化的口腔矫治器与不干预治疗儿童OSA（AHI" 3.4="" 3.3="" 2.8="" 2.2="" 1.3="">1次/h），结果提示尽管纳入研究提示口腔矫正干预可降低轻度OSA患儿的AHI（RR=0.39，95%CI 0.20~0.76，P=0.006 1），改善口呼吸（RR=0.16，95%CI 0.04~0.59，P=0.006 0）、鼻塞（RR=0.18，95%CI 0.05~0.69，P=0.013）、习惯性打鼾（RR=0.18，95%CI 0.06~0.55，P=0.002 8）等症状，但口腔矫正治疗OSA证据尚不充分。2019年的1个系统评价［58］（纳入3个RCT、1个交叉RCT、3个非随机对照试验，n=188，AMSTAR2=12）评价了下颌前移型矫治器（mandibular advancement appliances，MAA）治疗OSA 患儿的疗效。其中2个高质量RCT（n=34）报告显示：与安慰干预相比，MAA组OSA患儿AHI更低（MD=1.75，95%CI 2.07~1.44），最低血氧饱和度更高（RR=3.4，95%CI 0.9~5.9，P=0.007）；儿童睡眠问卷及生活质量和行为评分提升，ODI两组差异无统计学意义。敏感性分析纳入其他低质量研究，重新合并结果与以上两个高质量研究合并结果一致。亚组分析提示：MAA 对轻（AHI<5 次/h）、中（5 次/h<AHI<10 ahi="">10 次/h）组AHI 分别减少50%（1.72/3.5）、57%（4.27/7.5）和76%（10.69/14.08）；MAA对低龄组（6~9.5岁）和大龄组（9.5~13岁）均可降低AHI。结果提示：对13岁之前各年龄段均可以使用MAA治疗儿童OSA。目前缺乏青春发育期后的数据。3. 推荐说明：口腔矫治是儿童OSA的重要补充治疗措施，对于儿童临床耳鼻咽喉科及呼吸科医师而言，明确口腔正畸评估的适应证，并建立联合口腔科综合治疗的诊疗观念尤为重要。在口腔矫治期间，OSA患儿完成定期口腔科正畸随访尤为必要，并建议在停止治疗3~6个月后系统地进行睡眠监测［42］。对于伴有口呼吸不良习惯的OSA患儿，口面肌功能训练可作为辅助治疗手段。（六）临床问题11：减重对于肥胖OSA患儿的疗效如何？1. 推荐意见：对于超重或肥胖的OSA患儿，临床医师应推荐行为和饮食干预控制体重（证据等级：D；推荐级别：强推荐）。2. 证据概述：2016年的1个系统评价［59］（n=359，其中OSA：n=163，AMSTAR2=5.5）共纳入16个研究，其中有4个研究为减重干预OSA，包括手术减重（2个回顾性研究，n=260，其中OSA：n=117）和行为减重（2个前瞻性研究，n=99，其中OSA：n=46），均行描述性分析。手术减重干预中，1个研究纳入的34 例肥胖患儿［肥胖定义为体质量指数（body mass index，BMI）≥95th%］中，有19 例OSA 肥胖患儿（肥胖定义为BMI>40 kg/m2）接受了胃旁路手术，10例术后随访患儿［年龄（16.9±1.77）岁］手术前、后BMI为（60.8±11.1）kg/m2和（41.6±9.5）kg/m2，AHI中位数从9.1次/h下降到0.65次/h（P<0.01），osa持续存在率为1 bmi="">40 kg/m2）接受了腹腔镜套式胃切除术，未提供手术前后BMI和AHI信息，OSA持续存在率为18%（18/98）。另2个研究报告了行为减重（饮食限制、体育活动和心理支持）干预肥胖OSA患儿（其中1个研究肥胖定义为BMI>40 kg/m2），AHI较减重前降低，持续存在率为38%（8/21）和3/9。2018年的1个病例系列研究［60］（n=24），报告了体育锻炼联合饮食改变的减重干预对于14例OSA（AHI≥2次/h）患儿疗效，亚组分析结果提示在患儿减重干预9个月后AHI无明显变化（P=0.18）。3. 推荐说明：对于超重或肥胖的OSA患儿，除了其他治疗，临床医师应推荐控制体重［12］，学龄儿童健康体重标准推荐参考中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 5862018）《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》［61］，肥胖患儿的临床干预指导建议参考欧洲内分泌学会和儿科内分泌学会相关指南［62］。但目前缺少减重治疗对儿童OSA的疗效高质量研究，主要以病例系列报告为主，且研究对象BMI非常高（>40 kg/m2）、年龄偏大（>15岁），证据有限。指南的制订过程与方法（一）指南制订方法学本指南符合美国医学科学院（Institution ofMedicine，IOM）最新指南定义［63］，制订方法参考2015年发布的《世界卫生组织指南制订手册》的制订流程及相关方法学标准［64］，以及指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）［65］，并参考卫生保健实践指南的报告条目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）［66］撰写指南文件。（二）指南注册与计划书本指南在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform）（http：//guidelinesregistry. cn/） 注册（ 注册号IPGRP2018CN058）。本指南计划书已发表于《中国循证医学杂志》2020年第1期［67］。（三）指南工作组2018年7月成立指南工作组，下设4个小组：指南指导委员会、指南制订工作组、指南秘书组（证据合成与评价组）、指南外部评审小组。工作组成员由临床专家、指南方法学、循证医学、临床流行病学、卫生统计学、专业期刊编辑等领域的多学科、不同地域的专家组成；临床专家包括耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、口腔科、慢病管理及发育行为等学科，其中儿科医师占比约78%。在结局指标遴选和推荐意见形成过程中考虑了患者（监护人）的价值观和意愿。本指南方法学支持与指导由兰州大学基础医学院循证医学中心/GRADE中国中心、北京大学循证医学中心/北京大学公共卫生学院和首都医科大学附属北京儿童医院临床流行病学与循证医学中心共同完成。（四）利益冲突声明所有参与指南制订相关人员，包括指南指导委员会、指南制订工作组和指南秘书组（证据合成与评价组）、指南外部评审小组成员均按要求填写了利益冲突声明，未见与本指南直接相关的经济和非经济利益冲突。（五）临床问题和结局指标的收集和遴选本课题组系统查询已发表OSA相关指南和系统评价，结合利益相关人员的深度访谈结果，初拟OSA指南临床问题及结局指标清单，并进行归类、去重、合并。遴选临床问题环节先后开展了2轮德尔菲调查，召开了1次面对面共识会议，指南制订工作组多次讨论确定本指南所关注的11个临床问题，包括5个诊断临床问题和6个治疗临床问题。由临床专家和方法学家共同基于PICO（Population，Intervention，Comparison，Outcome）原则构建临床问题。结局指标清单拟定是在所查询文献、深度访谈、考虑部分患儿监护人意愿和价值观的基础上，指南制订工作组经过多次讨论，最终确定本指南的结局指标。（六）证据的检索、合成与评价本指南在指南主题和范围确定、证据合成与评价不同阶段，进行了OSA、腺样体和（或）扁桃体手术相关指南的检索与评价，OSA 相关系统评价/Meta分析的检索与评价；在制订系统评价阶段检索了相应的原始研究并进行评价与数据分析。1. 纳入和排除标准：纳入标准：①研究对象：符合OSA / OSAS（obstructive sleep apnea syndrome）/OSAHS（obstructive sleep apneahypopnea syndrome）诊断的患儿，年龄1~18岁；②干预措施和对比措施：不限定；③结局指标：不限定；④研究类型分为三部分：检索OSA和腺样体和（或）扁桃体切除术相关指南、共识；检索OSA相关系统评价/Meta分析；指南制订工作组自制系统评价/Meta分析，则检索相应的原始研究。排除标准：排除原发打鼾、中枢性呼吸暂停或低通气综合征的患者；排除OSA合并其他先天或重症疾病患儿：包括唐氏综合征、颅面畸形、神经肌肉疾病（如脑瘫）、慢性肺部疾病、镰状细胞病、代谢性疾病或喉部软化症。排除干预措施和对比措施为中医药的干预措施（如中草药、中成药、针灸等）。排除重复发表文献、计划书。2. 数据来源与检索策略：数据来源包括：① 数据库检索：英文数据库包括：PubMed、EMBASE、The Cochrane Library，中文数据库包括：中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP）和万方数据库（WanFang Data）。检索时间为从建库到2019年9月。② 指南相关资源：美国国家临床指南中心（NGC，http：//www.ngc.gov）、英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE，https：//www.nice.org.uk/guidance）、指南国际网络（GIN，https：//www.gin.net）、世界卫生组织（WHO，http：//www.who.int/publications/guidelines/en/）、Uptodate（https：//www.uptodate.com/contents/search）和医脉通。③ 系统评价/Meta 分析注册相关检索资源：PROSPERO （International prospective register of systematicreviews）注册平台。④临床试验相关资源：世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health Organization International Clinical Trial Registry Platform，WHO ICTRP）。⑤ 补充检索：查找OSA相关纳入研究参考文献，百度学术进行补充检索。检索词主要包括OSA、儿童人群和研究类型三个方面。其中PubMed 检索OSA 相关系统评价/Meta分析的检索策略见表6。3. 文献筛选和资料提取：由至少2名评价员依据纳入和排除标准独立筛选文献，首先阅读题目、摘要排除不相关的文献，查阅可能符合纳入标准的研究全文，确定纳入全文。由至少2名评价员依据预先制订的资料提取表提取相关资料。以上过程不同意见讨论解决或咨询第三方意见协商确定。4. 证据评价：使用AGREEⅡ评价相关指南方法学质量。使用AMSTAR2工具对纳入的系统评价分析进行方法学质量评价［68］。如为高质量的系统评价和（或）Meta分析直接使用，如果时间大于2年则加以更新。考虑到制订中国儿童OSA指南需要中国本土的证据，指南制订工作组重新制订了相关系统评价/Meta分析。该环节用Cochrane偏倚风险评估工具（Risk of Bias，ROB）评价纳入RCT的偏倚风险；用诊断准确性研究的质量评价工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2，QUADAS2）评价纳入诊断试验的方法学质量；用纽卡斯尔渥太华量表（NewcastleOttawa scale，NOS）评价纳入队列研究和病例对照研究的方法学质量。评价过程由2人独立完成，若存在不一致，共同讨论或咨询第三方协商解决。本指南使用GRADE对各临床问题的证据概述中的证据体进行分级（表2）。共分为高、中、低、极低四个等级；推荐强度分为强推荐和弱推荐（http：//www.gradeworkinggroup.org/）。GRADE证据质量分级过程考虑五个降级因素包括偏倚风险、一致性、精确性、发表偏倚、间接性，以及三个升级因素包括效应量大、混杂因素偏倚、剂量效应。通过证据总结表和概要表呈现证据。（七）形成推荐意见指南制订工作组基于各临床问题相关的国内外系统评价证据、指南制订工作组制订的系统评价证据，个别问题参考相关指南证据，同时考虑了中国患儿/监护人的偏好和价值观、干预措施的成本等利弊平衡后，拟定了27条推荐意见。通过3轮德尔菲调查以及2019年8月25日在北京召开的面对面专家共识会议，前后共收集82条反馈意见，最终形成24条推荐意见。期间，指南工作组讨论和审定了所有推荐意见和证据质量。（八）指南的外审指南征求意见稿由7名外部同行专家评审，根据其反馈意见和建议进行完善。最后由指南制订工作组将指南提交指南指导委员会批准。（九）传播与实施本指南发布后，指南发起单位联合通过以下方式对本指南进行传播和推广：①在相关学术会议中介绍和解读指南。②有计划地在全国范围内组织耳鼻咽喉科医师、呼吸科医师、睡眠监测技师、护理人员等相关医务工作者学习指南相关内容并能正确使用。③通过微信或其他途径传播。指南实施中的有利因素和不利因素估计。有利因素：打鼾、睡眠呼吸暂停的问题逐渐被公众认识，家长对孩子的睡眠问题重视度提高，各级临床医生对OSA指南也有了很高的需求。不利因素：① OSA是睡眠障碍的一种类型，以打鼾和睡眠呼吸暂停为主要临床表现。睡眠障碍范畴较广，现多倾向于耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、口腔科、慢病管理及发育行为等多学科联合诊疗，本指南主要关注以腺样体肥大、扁桃体肥大和（或）肥胖引起的儿童OSA，而未包括原发打鼾、中枢性呼吸暂停或低通气综合征、合并其他先天或重症疾病患儿。② 本指南所获得证据的研究人群，很少包括14~18岁的大龄儿童/青少年，大龄儿童/青少年的生长发育已接近于成年人，而与小年龄儿童相差甚大，因此对于符合成人发病特点的大龄儿童/青少年可参考成人OSA诊疗原则进行处理。③本指南拟纳入白三烯受体拮抗剂治疗儿童OSA的疗效和安全性的临床问题，在所获得临床证据中主要评价的是孟鲁司特钠，未获取到评价其他白三烯受体拮抗剂的证据。（十）指南的更新指南制订组计划在指南发布后3~5年更新本指南，更新方法依据国际指南更新流程进行。（十一）版本说明本指南共2个版本，即中文版和英文版。中文版将由《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》《中国循证医学杂志》共同发布，英文版将由Journal of Evidencebased Medicine、Pediatric Investigation 和World Journal of OtorhinolaryngologyHead and Neck Surgery 共同发布。指南配套的支撑数据保存于国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院。（参考文献 略）执笔专家倪鑫专家组成员（按姓氏拼音排序）指导委员会成员高志强、韩德民、倪鑫、王辰、王强、魏均民、吴皓、杨克虎、詹思延制订工作组成员蔡晓红、曹玲、陈洁、陈波蓓、陈耀龙、房玉新、高雪梅、葛文彤、韩芳、黄燕、江帆、李兰、刘大波、卢晓峰、米杰、彭晓霞、沈翎、申昆玲、邰隽、徐佩茹、许志飞、杨兴华、叶京英、张杰、张亚梅秘书组（证据合成与评价组）成员杜江南、房孝莲、高淑蔚、姬婷婷、李建荣、李昆、李晓丹、刘雅莉、刘雨薇、卢婷婷、罗旭飞、马艳芳、马圆、梅林、牟家宁、聂晓璐、邱悦、孙凤、万真、吴盼婷、武泽昊、严惠、周奇外审专家（按姓氏拼音排序）靳英辉、黎海芪、李庆云、尚云晓、徐文、曾祥龙、张铁松

一、TI-RADS分类背景1.甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中，超声为临床提供重要的影像学依据，且方便、准确。2.甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能，更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节，不同的超声医师认识迥异，报告结论差别很大，给临床处理带来困惑。二、TI-RADS分类的问题对声像图判断的偏差①微钙化 国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化；②低回声和极低回声 恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例；③边缘毛刺微分叶 甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见；④形态不规则 恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出，单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠，这也是TI-RADS分类所面对问题。TI-RADS分类应该考虑以下因素①桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节，桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎；②不同性质的结节同时存在，如腺瘤与结节性甲状腺肿，腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存；③增生结节的不同阶段，如囊性、实性、混合性，粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在；④增生结节伴恶变等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类，如：甲状腺右侧叶结节2~3类，左侧叶结节4b类，桥本甲状腺炎伴结节4a类等等。当然，超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。新的TI-RADS分类解释如下：需保留0类，0类：甲状腺弥漫性病变无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等；1类：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）；2类：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节；3类：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%；4类：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险5%～85%；5类：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类；6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。持续更新中甲状腺穿刺临床路径甲状腺穿刺指征：甲状腺结节 US-FNAB 适应证1.(1)直径>1cm 的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者，应考虑行穿刺活检。(2)直径≤1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑 US-FNAB:1超声检查提示结节有恶性征象。2.伴颈部淋巴结超声影像异常。3.童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。4.有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。5.18F-FDG PET 显像阳性。6.伴血清降钙素水平异常升高。（参考：超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018 版)）美国甲状腺学会（ATA）2016年指南：美国临床临床内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）/意大利内分泌协会（AME）对甲状腺结节FNA的推荐：

耳石症自我复位法。需要家人协助一下。 患者半坐于一张硬板床上，头向右侧转45度，然后快速向后躺下，躺下以后，头的位置与床呈30度左右。停2分钟以后，快速向左转动90度，再停2分钟以后，身子向左侧躺，这个位置保持2分钟，然后快速侧身坐下来即可。 患者半坐于一张硬板床上，头向左侧转45度，然后快速向后躺下，躺下以后，头的位置与床呈30度左右。停2分钟以后，快速向右转动90度，再停2分钟以后，身子向右侧躺，这个位置保持2分钟，然后快速侧身坐下来即可。

引起耳痛的原因有外耳疼痛、内耳疼痛及其他放射性耳周疼痛。1、外耳疼痛： 如用手牵拉耳廓，耳痛加重，说明疼痛来自外耳道，常见外耳道炎、外耳道疗肿等。 外耳道炎的症状为：耳屏压痛，牵拉耳廓痛，睡觉时患耳压痛， 耳部红、肿、热、痛。张口咀嚼时加重。可放射到同侧颞部。2、内耳疼痛： 如耳痛是否伴有听力下降，应考虑中耳炎的可能，如外耳道有脓液流出而耳痛减轻，则说明鼓膜穿孔。3、其他放射性耳周疼痛：1）茎突过长症 有吞咽时咽部疼痛和感觉异常，在开口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查，容易确诊。2）可见于颞下颌关节痛，耳后的枕大神经痛等。 你耳朵里一阵一阵的痛，以外耳与内耳炎症的可能性大，痛时伴有头晕的感觉，应除外中耳炎的可能，应引起重视，建议到医院耳鼻喉科，做检查以明确诊断。