哈医大二院胸外科科普号

咳嗽是保护性反射，你喝水呛了，咳嗽可以帮助把异物咳出来；支气管里有脓痰，咳嗽反射可以把痰排出来，有助于健康。当发生呼吸道感染的时候，痰液容易在呼吸道和肺内积聚，如果痰液引流不畅，有可能会导致窒息，还有可能导致感染不容易控制，因此排痰非常重要。排痰如此重要，该如何排痰呢？除了叩击排痰法外，还有以下5种方法：一、体位引流体位引流（posturaldrainage）是利用重力，将分泌物向中央气道的引流，可配合使用一些胸部手法治疗。如胸部扣拍、摇动、振动以及压迫，主要目的是促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。⑴体位引流的禁忌症①头颈部的损伤（绝对禁忌症）；②活动性出血（绝对禁忌症）；③颅内压超过20mmHg；④近期有脊柱外伤；⑤不能控制气道反应，有误吸的风险的患者；⑥两周内有心肌梗塞，脑出血，肺动脉栓塞者；⑦活动性肺结核。⑵时间选择①不允许饭后立即进行体位引流；②雾化吸入后进行体位引流效果更好；③选择在患者休息之前进行④在进行运动训练之前。⑶治疗注意①每天2-3次，每个部位5-10分钟，耐受后可延长，如有数个部位，则总时间不超过30min～45min，以免疲劳；②引流过程中，观察氧、呼吸、心率情况等，询问患者感受二、机械辅助排痰机械辅助排痰，根据物理定向叩击原理，排除和移动肺内小气道分泌物及代谢废物。代替传统的人工胸部叩击、震颤、定向挤推进行的体位引流，可将长期滞留于肺部或较深层积液经多方位震动、挤压并定向引液，使痰液排出体外，除此以外，还有最独特功能是可以改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。禁忌症：包括皮肤及皮下感染、肺部肿瘤（包括肋骨及脊柱的肿瘤）、肺结核、气胸及肺壁疾病、肺脓肿、凝血机制异常的病人、肺部血栓、肺出血及咯血、急性心肌梗死、心内血栓、房颤不能耐受震动的老年人。三、雾化吸入雾化吸入治疗最大的优点就是能够使药物直接到达气道或者肺脏，相较全身用药所需剂量较小，药物起效时间较口服药物快，副作用相对较少，因此在临床上有广泛应用。四、化痰药1、多糖纤维素分解剂，主要的代表药物是溴己新、氨溴索。2、黏液溶解剂，代表药物是乙酰半胱氨酸。3、含有分解脱氧核糖核酸的酶类，如糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶等。4、表面活性剂，可以降低痰液的表面张力，以降低痰液的黏稠度，使其在黏膜表面的黏附力降低，易于咳出。5、黏液调节剂，代表药物有羧甲司坦和厄多司坦。6、中药：中药中有很多化痰药，可根据寒痰、热痰可用温化寒痰、清化热痰等中草药帮助患者排痰。五、气管镜吸痰支气管镜可直视病灶部位，准确清除气道内炎性分泌物，其目标性强，创伤小，吸痰效率高，其吸痰范围可以扩至小气道，并能直视下冲洗吸出痰栓，迅速改善患者呼吸功能。副作用：①最常见的是咳血，因为气管镜插入不当或操作粗暴、患者剧烈咳嗽等原因，而造成气管壁创伤性的出血所致。②是低氧血症，气管镜的操作过程中易发生刺激喉、气管的痉挛诱发呼吸困难，而表现为缺氧的症状。③是心脏的并发症，患者多会出现心率的增快，而易出现心律失常，少有心脏骤停的发生。④少部分患者特别慢阻肺、高龄的患者，气管镜的冲洗吸痰操作易发生感染的扩散而出现发热的现象。 

肺磨玻璃结节大多数生长缓慢。临床诊治中，一个很重要的方面就是预测磨玻璃结节今后5年的生长趋势。对手术与否的选择有很大的意义。如果大概率5年保持稳定，那么目前建议随访的策略，是比较安全的。肺结节诊断中的另一项重要内容，是判断淋巴结和远处转移的可能。这对于手术时机的选择和淋巴结清扫的范围，都有重要的预测意义。如果有转移风险，那么应尽可能的明确诊断，不宜长期随访。对于早期发现的肺结节，治疗目标应该是完全治愈。近年来的许多研究数据证实，肺亚实性结节手术后的预后良好。术后的无复生存率（RFS）和总生存率（OS），均要远远优于以往IA期肺癌术后的历史数据（肺癌ⅠA期患者接受标准根治性手术治疗后，复发率为6%-11%）。因此，已经不能用既往TNM分期中的5年OS数据，来判断目前患者术后的复发和生存概率。甚至可以说很大部分肺亚实性结节，术后几乎不会复发，甚至不影响生命。那么哪些肺癌切除后，可以认为基本高枕无忧呢？生长速度预测、转移风险评估、复发概率评估就是肺磨玻璃结节风险评估所要解决的三大关键问题。下面为大家一一解答。首先，肺磨玻结节的生长是有定义的。满足以下条件，可以明确为肺结节出现了生长：1、纯磨玻璃结节，直径增加2mm以上；2、实性成分增加2mm以上；3、出现新的实性成分。研究表明，总体在5年内生长的概率在30%左右。并且纯磨玻璃结节>10mm或者为混杂磨玻璃结节为五年内生长的高危因素。直径>10mm的纯磨玻璃结节，5年内发生生长的概率在66%，直径<10mm的磨玻璃结节的生长概率仅有14%。所有纯磨玻璃结节5年生长的概率为18%，混杂磨玻璃结节5年内生长的概率在80%。磨玻璃结节的密度，也是预测生长的重要指标。密度的意义要高于直径，临床上发现的1-2年即生长的肺磨玻璃结节，基本都是密度高于-300的。另外，还有一些CT特点也可能预测磨玻璃积极的生长风险：分叶，空泡，2年之内新出现的实性成分。也就是说，出现了实性成分之后，结节就会有可能今后5年继续生长。首先，任何大小的实性结节，均有可能现小概率的淋巴结和远处转移。临床上可以出现肺内<10mm的实性结节出现远处转移，甚至CT无法肺内发现病灶，也出现远处的转移性病灶的情况出现。因此在此处我们只讨论亚实性结节，即纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节。第一，纯磨玻璃结节几乎没有转移的可能。在我们的统计中，344例纯磨玻璃结节手术后，即使是浸润性腺癌，也全部为IA期，没有出现淋巴结或远处转移的病例。而目前也未见其他文献中纯磨玻璃结节有淋巴结和远处转移的病例报道。第二，可以采用CTR（consolidation-to-tumorratio）即肺结节的实性成分直径占结节最大直径的比值，来预测混杂磨玻璃结节的淋巴结和远处转移的风险。首先，对于术后病理为肺原位腺癌或者是微浸润腺癌的患者，可以认为不会复发。2016年clinicallungcancer杂志发表的meta分析显示，在术后病理为原位癌的429例患者，和微浸润腺癌的294例患者，术后5年未见复发的病例（RFS=100%）。而2021年JTO杂志发表了更长时间随访的数据，结论为：207例原位癌和317例微浸润腺癌，估计的术后10年复发概率为0。而来自于国内的大样本数据结果也同样如此。来自上海市胸科医院的数据2020年发表于JTD杂志的数据显示，412例肺原位癌和675例微浸润腺癌，术后5年未见复发病例。此外，对于纯磨玻璃结节，无论大小和病理类型，术后复发可能均非常小。也就是说，纯磨玻璃样的结节切除后，即使术后病理为浸润性腺癌，也是非常安全的。我们可以更进一步，把术后预后非常好的结节的范围进一步扩大：有些混杂磨玻璃结节，预后也非常好。首先，对于纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节，术后也极少会复发。来自于上海市肿瘤医院的数据，在358例纯磨玻璃结节和65例纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节中，5年未见复发病例，而442例纵膈窗可见实性成分的混杂磨玻璃结节，5年复发率为8.1%。此外，2cm以内，CTR<0.25的结节，术后复发率也非常低。在前文提到的日本JCOG0804的研究中，314例术后病理为AIS，MIA和浸润性腺癌，术后5年仅有1例患者出现复发。而即使CTR<0.5的混杂磨玻璃结节，仍然是预后非常好的阶段。2017年的韩国研究的数据中，CTR<0.5的混杂磨玻璃结节，即使只做亚肺叶切除而不是标准的肺叶切除，术后10年仍未见复发。而复发的风险，主要来自于CTR>0.5的混杂磨玻璃结节。在JCOG0802研究中，2cm以下，CTR>0.5的肺结节，总体5年复发概率为12%左右。

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100～500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。咯血的原因有很多，如果不能正确、及时处理，很有可能导致患者猝死。除了一些机械处理措施，药物止血也是非常重要的措施。但是临床上众多种类的止血药，咯血患者都能用吗？常用止血药物的分类、作用机制和使用方法：对于咯血患者，垂体后叶素和酚妥拉明是目前推荐使用的止血药物，6-氨基己酸、氨基苯酸、酚磺乙胺虽有止血作用，但是不建议应用于咯血患者，因为不具有循证医学证据，且可能引起血栓形成。巴曲酶可以用于咯血患者，具有快速止血效应，可用于由于机械损伤气道的患者，如气管切开患者吸痰时引起的气道黏膜损伤，但应用后容易形成血凝块，一定要将血凝块吸出，以防发生窒息。如果咯血是由药物因素引起，如华法林、肝素等则使用相应的拮抗药物。应用垂体后叶素时，应密切监测患者的血压、心率等，一般少量咯血，6-12单位垂体后叶素+GS50ml以6-8ml/h泵入基本可以控制且不引起血压、心率升高。对于气管切开患者的咯血，在应用垂体后叶素的同时应用去甲肾上腺素1mg+NS100ml气道湿化可以加快止血速度并不影响血压、心率变化。当然，遇到咯血的患者亦不能盲目止血，一定要明确病因及出血部位，及时进行对因处理。那么遇到咯血，我们的诊疗思路不应该只停留在呼吸系统疾病，还要考虑到心血管系统、免疫系统以及血液系统。根据下面的思维导图，我们可以在止血的同时也快速完成相应的体格检查及辅助检查，以快速明确病因。

胸片、胸部CT和肺功能是临床上非常重要且常用的检查项目，但经常有人对这三者有什么不同感到困惑，甚至有人因为做了胸片还要做胸部CT，或者做了胸部CT后还要做肺功能。 为了通俗易懂，我在这里把胸部比作是一个西瓜，我们平常照的胸片就相当于将整个胸部透视。因为胸片（CR/DR片）是二维图像，只能看到西瓜的形状和部分内容物的轮廓，但西瓜里面的结构和内容物显示欠清且不全，可能会导致一些漏诊或误诊，而CT是三维成像，它类似于将沿西瓜切成片，对相应的CT层面成像。通过CT技术做出来的图像可以将西瓜里面的结构显示得一目了然，而且很清晰，不但可以看清楚西瓜皮、瓜肉、瓜子，就连西瓜里面的脉络也是可以看到。也就是说，胸部CT相当于将胸部沿一方向切成片，常规是沿着水平面（横断面）进行“切割”成像，不仅看的更高清，而且可以看到胸内各个组织的情况，大大提高了确诊率和降低了误诊、漏诊。 如果把胸部比作一辆车，那么胸部CT都相当于检查这辆车的各个部件有没有破损，而肺功能检测是了解这辆车的功能性好不好用——有破损不一定影响使用功能，外观正常不等于功能就没有问题，功能有问题外观也不一定能看出来。 也就是说，胸部CT都是用于检查胸部有没有异常影像，肺功能检测是侧重于了解呼吸系统的通气换气功能。 例如哮喘患者的胸片或胸部CT可以正常，而其诊断和严重程度需通过肺功能检测来判断；而肺癌患者的肺功能可以正常，需通过胸片或胸部CT来发现病变，当原因未明确前往往需要根据病情逐项进行检查以协助诊断和评估。因此，胸部CT和肺功能各有优势且具有互不可替代的作用。

肺功能是呼吸医生进行呼吸系统疾病诊断和评估的重要手段。近年来，肺功能检查被广泛应用。然而，国内外关于肺功能的指南在正常预计值制定、参数评价、诊断标准、分级评价等多方面皆未统一。2022年《临床肺科杂志》在线发表《成人肺功能诊断规范中国专家共识》，并深入分析和解答了上述问题。该共识于2014年发表在《中华结核和呼吸杂志》的《肺功能检查指南》，内容上可能存在一定的差异，近期发布的专家共识，更倾向于临床的现实可操作性。我们以表格形式整理了本次共识。事不宜迟，赶紧上干货。一、肺功能常见指标读过肺功能报告的都知道，报告上展示的是相关指标英文的简称。所以要了解和读懂肺功能，首选需要知道这些指标简称代表什么意思。小编为大家总结了下表，同时也为了大家在下文看到相关简称时，方便查看中文意思。二、肺功能诊断三、肺功能障碍分级1、ATS/ERS（2005版/2019版）的通气功能下降分五级：2、COPD通气功能下降分四级：3、换气功能障碍，按照CO弥散量进行分级，分三级：4、特殊的通气和换气功能障碍的诊断四、通气功能障碍的几种特殊情况（一）大气道阻塞（二）气流阻塞的可逆性五、气道阻力测定目前，体描法常规测定比气道阻力(specificairwayresistance，sRaw)，再根据Vtg换算出Raw，即Raw=sPaw/Vtg。Raw占正常预计值的百分比（Raw%pred)升高为异常。采用三级分类法：六、动脉血气异常的诊断七、肺功能诊断报告

肿瘤与肿瘤间的异质性以及单个肿瘤内的异质性是目前肿瘤治疗的瓶颈之一。具体包括个体的异质性、不同肿瘤细胞类型的异质性、同一肿瘤细胞内的异质性等。肿瘤异质性会妨碍正确的肿瘤治疗。如果治疗仅仅关注于一小部分特异性的细胞，那就会很容易导致肿瘤的复发。通常，因为肿瘤异质性的存在，针对肿瘤一个受体的治疗往往不会有明显的疗效。同时，肿瘤的异质性不只是有多个肿瘤亚克隆，肿瘤的微环境也存在异质性，这导致肿瘤治疗的困难。目前，肿瘤治疗已进入分子靶点的个体化医疗时代，肿瘤的治疗已逐渐从以病理为主转变为病理与驱动基因共同决定选择的时代。肿瘤发生机制的复杂性也提示临床医生在选择治疗药物前，若能进行基因检测及分析，对于治疗的用药指导非常重要。具体来说，可针对患者基因分型来精确的推荐合适的靶向药物，对患者的重要变异基因进行解析，并针对靶向药物及化疗药物进行用药提示。同时，一些患者在治疗过程中常常会存在耐药问题，而耐药机制众多，只有明确耐药原因才能选择进一步的治疗方案。基因检测即可针对复杂耐药进展患者，分析耐药机制和进展原因，为进一步调整用药提供指导方案。 基因检测目前在肿瘤治疗上的应用主要有如下几点：1)肿瘤遗传易感基因检测。肿瘤的发生发展与遗传具有重要的联系，很多基因突变会在家系中遗传，携带这些突变基因的人群，患肿瘤的风险更高。基因检测可以预测相应肿瘤的发生风险，进行积极的健康管理。2)肿瘤的筛查，主要是液体活检技术，通过对游离DNA的测序，实现癌症的早期筛查，目前基因检测在肿瘤筛查上比较成熟的是癌症的复发筛查检测。3)肿瘤的靶向药物治疗，通过对患者肿瘤组织DNA和全血DNA的比对，发现潜在的基因突变，通过目前的指南和药物研发寻找靶向药物治疗，比如对EGFR突变的非小细胞肺癌患者目前可实现多代靶向药物的连续治疗，一代二代的吉非替尼等用于一线治疗，如出现TKI耐药的EGFRT790M突变患者可使用三代奥希替尼进行后续治疗，为患者获益。4)基因检测还可用于肿瘤侵袭与转移的检测，通过对转移灶和原位灶的基因检测，寻找是否有关键基因驱使肿瘤的发生，是否有相应靶向药物治疗。 对于肺癌的靶向治疗现在主要关注EGFR，ALK,KRAS，BRAF，ROS1，MET，RET和HER2基因。EGFR基因突变的靶向药物有吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼等；ALK基因突变的靶向药物有克唑替尼，色瑞替尼，劳拉替尼等；KRAS基因突变的靶向药物为Selumetinib+多西他赛；BRAF基因突变的靶向药物为Vemurafenib,Dabrafenib等；ROS1基因突变的靶向药物为克唑替尼；MET基因突变的靶向药物为克唑替尼和Capmatinib；RET基因突变的靶向药物为Cabozantinib和Vandetanib；HER2基因突变的靶向药物为阿法替尼等TKI单药或者曲妥珠单抗加化疗。 肿瘤是一种基因病，当细胞中一个或多个基因发生突变时，就可能导致肿瘤的发生。肿瘤千差万别，即使是同一个部位的肿瘤，其原发灶的基因突变位点和类型也不尽相同。如果肿瘤发生了转移，其原发灶和转移灶的基因突变信息也可能是不同的。另外，肿瘤的基因突变在药物、免疫系统、内部竞争压力等环境因素影响下，会随机发生多种变异。因此，每个肿瘤患者的疾病都是不同的，而且，同一个肿瘤患者，其病情也会发生进展。随着基因组学和基因检测技术的不断发展和革新，给精准医疗提供了工具和基础。在肿瘤的治疗中，同病异治，因病而异，才能为患者带来最大的获益。 根据美国疾控中心的定义，肿瘤早筛是指“在尚无症状时，检查身体是否有癌症存在”。现代医学对肿瘤晚期患者的治疗手段非常有限，肿瘤真正事半功倍的办法，是“早诊早治”。多数肿瘤，如果早期得到诊断，并进行规范的治疗和健康管理，基本可以实现治愈。某权威肿瘤医院发布的生存数据显示：早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗，五年生存率均可以达到90%以上；早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。需要进行肿瘤早期筛查的重点人群包括：45岁以上；肿瘤家族史（3代以内近亲有癌症病史）；工作性质长期接触（粉尘、苯、铅等）有害物质；慢性病病人（各类癌前病变等），等等。 目前，肿瘤患者以治疗和监测为目的的基因检测，常用样本有两种，肿瘤组织和血液。取肿瘤组织做成病理切片用于基因检测，准确度高，是肿瘤基因检测的金标准。在条件允许的情况下，应优先选择组织样本。并非所有肿瘤患者的基因突变都可以在血液中检出，特别是在肿瘤早期，阳性检出率更低。但是，对于肿瘤晚期、无法取得到组织、或组织标本时间较长的患者，可以考虑用血液检测代替组织。2018年12月的《中华病理学杂志》上发表的《液体活检在临床病理相关肿瘤诊治中的应用现状及展望》中，提到了应用血液ctDNA做活检的检测优势：相对于常规组织活检具有非侵入性、患者依从性好、异质性低、可反复取材等优势，其在靶向药物伴随诊断中具有很大的优势。推荐的样本优劣顺序为：新进手术或穿刺取得的组织标本>1-2年内的组织标本>新进血液标本>2年以上的旧组织标本。 肿瘤是一种基因病，由于某些基因发生变异，进而生长失控，从而导致肿瘤的发生。某些基因的突变具有遗传性，这些带有遗传易感基因的人群，罹患肿瘤的风险，比正常人高很多。由于遗传易感基因导致的肿瘤，占所有肿瘤的5-10%。具有明显遗传倾向的肿瘤有20余种，比较常见的包括：卵巢癌，乳腺癌，结直肠癌，胰腺癌，前列腺癌，胃癌等。遗传易感基因，可以通过胚系基因检测检出。如肿瘤患者查出具有遗传易感基因，应尽快让其子女进行相关基因的检测。对于携带遗传易感基因的健康人群，可在医生的指导下，进行早期治疗和健康管理，可有效延缓甚至避免肿瘤的发生。 肿瘤组织内的基因，持续不断的发生着变异，而且突变过程是完全随机的。有效的治疗手段，会影响突变发生的频率，减少有害突变发生的几率。因此，治疗一段时间以后，在发生耐药、疾病进展的情况下，可以再进行基因检测，以发现是否有新的基因突变，进而采取新的治疗手段。 TMB（肿瘤突变负荷）高的肿瘤患者，使用免疫检查点抑制剂获益更高，更适合使用免疫检查点抑制剂进行治疗。携带PBRM1、POLE基因突变的患者，使用免疫检查点抑制剂，获益更高。携带JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突变的肿瘤患者，可能对免疫检查点抑制剂耐药，所以要提前检测一下。携带EGFR突变、MDM2扩增的肿瘤患者，使用免疫检查点抑制剂，可能使肿瘤发生进展。因此，在选择免疫检查点抑制剂治疗之前，做基因检测，很有意义。 基因突变存在着非常多的类型，而且，很多突变，尚不明确是否与肿瘤的发生有关。有些已确认与肿瘤发生相关的基因突变（如P53突变、MYC扩增等），目前尚无已上市的靶向药物。

随着肺结节、肺肿瘤患者越来越多，不论是患者还是我们医生，都会遇到这样的问题，在手术之前，我们可不可以先穿刺再决定手术与否？有些医院放射科医生的诊断报告也会给出建议穿刺明确诊断，甚至有些临床医生也会积极去穿刺确诊，那什么时候需要穿刺呢？通常来说，有手术指征的患者我们不建议穿刺，晚期或者没有手术指征的，肿瘤位于外周或者气管镜未能确诊的，我们建议积极穿刺确诊，为什么呢？有3个理由如下：首先我们看一下医学院的教科书《外科学》（人民卫生出版社第9版2019年）的描述：关于肺穿刺活检，肺穿刺活检术不是胸外科术前检查项目。在第二十六章肺疾病，第三节肺肿瘤，第二条肺癌（第268页）关于有助于明确病理的检查方法中说到：“经胸壁针吸细胞学或组织学检查（TTNA）：对于肺部的病变，尤其是靠近周边的肿块，常规的痰细胞学或支气管镜等检查难以确诊的病例，可考虑行TTNA。这项检查在CT或B超引导下进行经胸壁穿刺针吸活检，有引起气胸、出血的可能，少数可能会引起针道种植转移，故通常只用于无手术指征的肺癌患者病理取材，以协助指导放、化疗方案制定。”这里说明有手术指征的是不建议穿刺活检的。其次，穿刺活检不一定能得到阳性结果，阴性并不能排除肿瘤诊断。有时候穿刺取到的是肿瘤周围的炎症反应组织或者中心坏死组织，故不建议穿刺活检。我们在临床工作中每年都会遇到外院穿刺为炎症，经过我们手术验证为肺癌的患者。特别是当患者存在多个肺结节，穿刺活检术并不能对所有结节进行穿刺取材，若其中一个结节穿刺结果为阴性，不能证实另外一个结节也为阴性,也就是说可能存在其几个结节性质不一样的情况。最后，我们再看一下美国2021.7版的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南建议：①临床高度怀疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根据危险因素和影像学表现）术前无需活检；②因为活检会增加时间成本、费用和程序风险，且不影响治疗决策；③如果强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理的。如果术中诊断看似困难或风险很高，则行术前活检可能就是合适的。所以，NCCN指南的建议是强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理。

人体的免疫系统包括免疫器官（骨髓、脾脏、淋巴结、扁桃体等）、免疫细胞（淋巴细胞、单核吞噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞等）和免疫分子（如抗体、免疫球蛋白等），其中免疫细胞就像警察，巡视进入身体内的外来致病因子如病毒、细菌等，一旦发现这些病毒、细菌等，这些“警察细胞”就会“逮捕”并予以消灭。同时“警察细胞”还监视人体老化、癌变的细胞，并予以清除，人体的免疫系统就是这样维护机体环境的安全。但免疫系统不是越强越好，如免疫系统过于强大，它可能会攻击自身的器官组织，导致自身免疫性疾病的产生（如甲亢、系统性红斑狼疮等）。因此人体有制约免疫系统的“刹车系统”：当人体不需要免疫系统工作时，免疫系统将会被暂时性关闭，其中一个“关闭开关”是一种在免疫细胞表面上的蛋白质，称为程序性死亡配体1（PD-L1），当PD-L1与免疫细胞表面上的另一种蛋白质PD-1结合，免疫细胞会被告知“停止攻击”，从而避免免疫系统攻击自身，因此PD-1其实是“免疫抑制信号—刹车系统”。人体每时每刻都有新的细胞产生和老化细胞的死亡，有些细胞在基因突变及内外环境的影响下，其生长过程出现了失控，发生了癌变，免疫系统在正常情况下会清除这些癌变的细胞而不会进一步发生癌症。但癌细胞为了逃避免疫细胞的攻击，会产生PD-L1蛋白质与免疫细胞的PD-1蛋白质结合，相当于踩下了免疫系统的“刹车”，与癌细胞接触的免疫细胞就被“蒙住了双眼”，从而放弃攻击癌细胞，这使得癌细胞存活下来继续祸害患者。因此科学家设想，阻止肿瘤细胞产生的PD-L1蛋白质与免疫细胞的PD-1蛋白质结合，就能让免疫细胞“擦亮双眼”，重新识别癌细胞，对癌细胞产生杀灭作用。目前在临床上广泛使用的PD-1/PD-L1抗体就是阻止上述结合过程而发挥作用的，相当于取消了免疫系统的“刹车”，重新发挥人体免疫细胞的强大抗癌功能（以下免疫治疗均指PD-1/PD-L1单抗抑制剂治疗）。 1.哪些肿瘤患者适合免疫治疗？目前除了白血病等血液系统恶性肿瘤外，几乎所有的实体恶性肿瘤如肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肝癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌、肾癌、恶性黑色素瘤等，都可以使用免疫治疗。以发病率和死亡率最高的肺癌为例，首先，患者确诊为中晚期肺癌（包括腺癌、鳞癌等），不适合手术治疗，需要进行基因检测。如果基因检测无敏感突变，即不适合使用靶向药物，就可考虑使用免疫治疗。同时可以使用病理活检标本进行PD-L1水平表达或肿瘤突变负荷(TMB）的检测，如果PD-L1表达水平达到50%以上或TMB呈高表达，患者单独使用PD-1/PD-L1抑制剂的效果可能较好。但一般情况下，PD-L1表达在50%以上的情况比较少，因此对于中晚期肺癌患者来说，PD-1/PD-L1抑制剂需要联合化疗效果更好，目前化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂使用的肺癌患者其生存时间大大延长，甚至可达到和靶向治疗的一样较长期生存的效果。 2.适合靶向治疗的肿瘤患者可以使用免疫治疗吗？恶性肿瘤患者如果没有明确的敏感突变靶点，但适合使用抗血管生成的靶向药物，是可以使用免疫治疗的。以原发性肝细胞癌为例，可以使用索拉非尼/仑伐替尼/贝伐珠单抗等抗血管生成的靶向药物，也可以使用卡瑞利珠单抗/阿替利珠单抗等免疫治疗药物。但恶性肿瘤如果有明确的敏感突变靶点，则其适合靶向治疗，而免疫治疗可能效果欠佳。以非小细胞肺癌为例，研究显示，基因敏感突变的非小细胞肺癌患者，其靶向治疗效果往往较好，适合靶向治疗，但免疫治疗的效果大多不佳。因此，适合靶向药物的肺癌患者不适合免疫治疗，但这部分患者如果是多线治疗（靶向治疗、多种方案化疗）后病情进展的晚期肺癌患者，如没有更好的治疗方案，可以尝试免疫治疗。 3.使用免疫治疗后病灶增大就是无效吗？恶性肿瘤患者在免疫治疗几个疗程后，有的患者病灶增大，这不一定是免疫治疗无效，有可能是“假性进展”，因为较多免疫细胞进入肿瘤病灶，可导致病灶体积增大，在继续免疫治疗一段时间后，可以发现病灶缩小。如果肿瘤患者使用免疫治疗一段时间出现病灶增大，但患者症状比治疗前减轻，那么有可能是假性进展，不能轻易放弃免疫治疗，可继续巩固治疗一段时间后复查。当然，有少部分患者有免疫治疗后短期内病情迅速进展，病情恶化，即称为超进展，这种情况下就是免疫治疗效果不佳，需要更换治疗方案。 4.免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂种类繁多，如何选择？由于不同癌症的肿瘤细胞均可以产生PD-L1蛋白质来逃避免疫细胞的追杀，理论上PD-1/PD-L1抑制剂可以适用于多种癌症，如国外的帕博利珠单抗等可以使用于肺癌、肝癌、胃癌、淋巴瘤、宫颈癌等10余种肿瘤，但价格较为昂贵，目前国产的多款PD-1/PD-L1抑制剂也获批了肺癌、食管癌、肝癌、淋巴瘤、黑色素瘤等肿瘤，价格较为亲民，并取得了良好的疗效，因此，在临床上应该根据患者的病理诊断、分期以及经济状况，结合PD-1/PD-L1抑制剂的获批适应症等情况，选择适合的PD-1/PD-L1抑制剂。 5.免疫治疗老年人能使用吗？一般来说，对于老年人，如果没有严重的心肺等基础疾病，能够承受抗癌治疗，是可以使用免疫治疗的。同时在使用中，可以按照标准剂量进行使用，一般情况下不需要调整PD-1/PD-L1抑制剂的剂量。 6.什么情况下使用免疫治疗效果较好？恶性肿瘤患者在初次诊断时，如肿瘤体积不大，转移不广泛的情况下，早期使用免疫治疗联合化疗，其效果较好，如果经过了多种方案治疗，病灶转移较多，病人身体状况不佳，这时候使用免疫治疗则效果不佳。因此，在患者初次确诊中晚期癌症的时候，如果适合免疫治疗且没有禁忌症，应尽早使用免疫治疗。7.免疫治疗的副反应有哪些？如何处理？一般情况下，免疫治疗的副反应是重新激活的免疫细胞在攻击癌细胞的同时，无差别攻击自身器官、组织和细胞所导致的，其副反应大部分较轻，大多数患者均能承受。常见的包括甲状腺功能减退、甲亢、淀粉酶脂肪酶升高、免疫性肺炎、免疫性皮炎等，如果无明显症状，可以继续免疫治疗，密切观察随访，如果症状较重，可能需要停止免疫治疗，并使用激素治疗。 8.哪些药物可能会影响免疫治疗效果？有研究发现，在免疫治疗前和免疫治疗中，如果使用抗生素、激素、奥美拉唑等质子泵抑制剂，可能会对免疫治疗效果产生一定负面影响，但这些研究多数是回顾性的，可靠性需要进一步验证。总体来说，在免疫治疗过程中，这些药物在非必要情况下应避免和免疫治疗药物同时使用，但病情需要情况下这些药物是临床必需使用的，需要临床医师仔细判断后，慎重决定。 9.免疫治疗过程中饮食起居需要注意些什么？肿瘤患者在免疫治疗过程中，应注意饮食均衡，可食用蛋白质含量较高的食物，多食用新鲜蔬菜水果，避免食用过于辛辣的、不易消化的食物，作息规律，不宜熬夜及过度劳累，戒烟酒，适当文化娱乐和体育锻炼，保持良好心态。

去拍胸部CT时，有不少人会发现报告上出现了“磨玻璃结节（GGN）”的字眼。一看到“肺结节”，很多人都感到头皮发麻。坊间还有“得了磨玻璃结节就离肺癌不远了”的说法，甚至有人说磨玻璃结节就是一种癌症，只是“惰性癌”而已。真是这样吗？肺磨玻璃结节到底是什么？它与肺癌是什么关系？要手术切除吗？ 肺结节只是一个影像学概念，是肺影像检查中直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的肺部阴影。局部病灶直径＞3cm，肺癌可能性大，称为肺肿块。根据肺结节密度的不同，可分为高密度的实性肺结节和相对低密度的亚实性肺结节。亚实性肺结节又可分为包含实性成分的混合型磨玻璃结节和无实性成分的纯磨玻璃样结节。而肺磨玻璃结节的特点，就在于“磨玻璃”。即CT上呈现出有些许透明度的白影，但肉眼还是能看到白影底下的肺纹理，就像磨砂玻璃一样，还能隐隐约约看到玻璃后面的场景。 肺磨玻璃结节可以分为良性和恶性。虽然早期肺癌可以表现为磨玻璃结节，但炎症、感染、纤维化或癌前病变，如不典型腺瘤样增生也可能表现为磨玻璃结节。因此，磨玻璃结节不等于肺癌！发现了肺磨玻璃样结节，一定要理性面对，不要过度焦虑。即使是肺癌，以磨玻璃样结节为表现特征的肺癌，一般也都是惰性的（发展慢），恶性程度相对较低，通常处于早期阶段，所以治疗效果相当好。那怎么看肺磨玻璃结节良性可能性大还是恶性可能性大呢？1.看成分纯磨玻璃结节：这种结节为纯磨玻璃影，没有实性成分，恶性可能性比较小。但直径越大，危险性越高。混合型磨玻璃结节：在CT上看，同一个白影既有略透明的部分又有“实心”部分，既有磨玻璃阴影，又有实性成分。这种虚虚实实的结节最危险，恶性率通常在60%以上。2.看大小结节直径＜5mm：CT报告上会写“微小结节”，恶性的可能性较小，定期复查即可。结节直径＞5mm：一般以8mm作为是否需要手术的警戒线之一。直径＜8mm，往往是惰性结节，一般需要2~3年才会缓慢长大。但要注意：直径＞5mm的磨玻璃结节，随访复查如果大小没有什么变化，也有可能正悄悄变成混合结节；直径＞8mm，恶性病变的可能性大。需要进行血液检查，对血液中的肿瘤因子进行检查，检查肿瘤标记物是否有所变化。除此之外，需要定期复查CT。3.看外形恶性结节普遍长得比较“嚣张”：呈分叶状或有毛刺，分界不清，供血丰富。它们看起来像个刺头，模糊分界是想往正常肺组织里扩张捣乱又不想太高调，丰富的供血可以悄咪咪吸收周围组织营养让自己迅速生长。4.看密度磨玻璃影越浓越不好，越浓，说明肿瘤组织成分越多。5.看生长速度复查后如果结节大小和密度在变化的，要提高警惕。首次发现磨玻璃结节后，建议3个月后进行CT复查，如果结节消失，则为炎症性疾病，会自动吸收；如果结节还在，炎症可能性小，需要密切随访。 查出磨玻璃结节不要惊慌也不要急于“一刀切”定期检查才是“上上策”。1.独立的纯磨玻璃结节直径≤5mm，6个月后复查胸部CT；直径＞5mm，3个月后复查胸部CT，此后专科门诊规律复查；直径≥10mm或逐渐增大或实性成分逐步增加的，建议医院专科就诊，需密切观察，必要时活检和（或）切除治疗。2.独立的混合型磨玻璃结节实性成分越多的病灶恶性可能越大。直径＞15mm，或混杂性结节逐渐增大或实性成分逐渐增多的，建议医院专科就诊，必要时活检和（或）切除治疗。3.多发性纯磨玻璃结节情况较为复杂，建议由专业医生制定诊疗方案。 研究表明以下这些因素可能对预防肺结节的发生和变化有一定作用1.不要抽烟吸烟是目前已知的与肺癌最相关的高危因素，长期吸烟的人，特别是吸烟超过15年的患者，体检查出肺结节的概率越高。2.远离二手烟长期吸二手烟也是得肺结节、肺癌的高危因素之一，不吸烟者所发生的肺部结节，大部分是磨玻璃肺结节。所以，远离吸烟人群、督促身边人戒烟很有必要。3.减少职业暴露在有人吸烟、粉尘环境下工作会对肺造成一遍遍的损伤。脱离高危工作环境、减少职业暴露等，也能有效防止肺结节的发生。4.及时积极治疗慢性肺部疾病如慢性支气管炎、慢性肺部炎症、肺结核、肺部瘢痕病灶、尘肺等。5.其他保持良好的心情，积极锻炼身体、规律作息、健康饮食，每年定期体检，也可以有效预防肺结节。如果发现肺结节，要理性面对，及时就医。

前言食管癌是全球第六大癌症致死原因。一般来说，EC分为食管腺癌(EAC)和食管鳞癌(ESCC)，这两种类型的EC具有不同的生物学和流行病学特征，这是世界公认的。ESCC是最常见的组织学类型；然而，EAC的比例却在迅速增加，尤其是在西方发达国家。迄今为止，世界癌症研究基金/美国癌症研究所(W&A)已经提供了几种与EC有关的食物、营养、食品制备、饮食模式和因素，以及预防EC的建议。在报告中，也有有限的证据表明食用水果可以降低ESCC的风险。也有有限的证据表明，食用蔬菜可以降低EAC和ESCC的风险。然而，这些发现是基于包括许多国家的研究的荟萃分析。在亚洲国家，ESCC主要属于“亚洲食管癌带”，从土耳其东部延伸到伊拉克、伊朗、哈萨克斯坦、蒙古和中国西部/北部，ESCC仍然是EC的主要组织学类型，如在日本。因此，研究者们假设，基于亚洲国家的研究，调查食用水果和蔬菜对EC的降低风险影响，将为降低这些国家的EC风险提供更准确的信息。因此，研究者们对亚洲地区有关水果和蔬菜摄入与食管癌发病风险的研究进行了系统回顾和荟萃分析。 目的据报道，在全球不同地区的许多食管腺癌（EAC）和食管鳞癌（ESCC）的研究中，水果和蔬菜摄入与食管癌（EC）的风险降低有关。因此，为了提供精确的信息以降低亚洲地区的EC风险，研究者们对在亚洲地区进行的有关水果和蔬菜摄入与EC风险的研究进行了系统回顾和荟萃分析。方法研究者们检索了2010年1月至2020年12月的MEDLINE（PubMed）和ICHUSHI（JapanaCentraRevuoMedicina）数据库。使用随机效应模型计算汇总相对风险（SRR）和95%CI。此外，还使用I2统计数据来检测异质性。结果共22项研究纳入荟萃分析（16项病例对照研究和6项队列研究）。最低与最高水果摄入的SRR为0.64（95%CI0.53-0.77，I=82%）。最低与最高蔬菜摄入的SRR是0.61（95%CI0.50-0.74，I=81%）。基于亚组分析，有效的食物频率调查表（FFQ）与此有显著关系（水果的SRR：0.54；95%CI0.40-0.74，蔬菜的SRR：0.60；95%CI0.77）。0.60；95%CI0.48-0.76），异质性低（水果的I=48%，蔬菜的I=0%）。Egger的漏斗图不对称性测试显示了出版偏差（水果P<0.001，蔬菜P=0.009）。结论在亚洲地区，水果和蔬菜摄入可能与较低的EC风险有关。然而，需要通过验证的FFQ和良好控制的重要混杂因素进行进一步的实质性前瞻性研究来证实这种关联。 讨论本系统综述显示，在ESCC占主导地位的亚洲国家，食用水果和蔬菜可以降低食管癌发病的风险。然而，这些研究之间存在显著的异质性。在亚组分析中，通过验证的FFQ，在水果和蔬菜研究中均观察到低异质性的显著关联。亚组分析表明，经过验证的FFQ在水果和蔬菜的显著相关性和低异质性中发挥了作用。营养摄入的准确测量是营养流行病学中一个长期存在的问题。由于其成本效益和可用性，FFQ是流行病学研究中最常用的膳食评估工具之一。然而，FFQ要求在特定时期内从一个确定的列表中获得所有类型食品的详细信息。FFQ还包括每件食物的摄入频率和分量大小。这种详细的自我报告信息可能会造成随机或系统的错误，从而导致对饮食摄入和疾病之间关系的权重的偏差估计。因此，在膳食研究之前或作为膳食研究的一部分，对FFQ进行验证是必要的。在本研究中，队列研究比病例对照研究更经常使用经过验证的FFQ(50%vs.12.5%)。基于水果和蔬菜摄入的精确评估和队列研究的流行病学优势，经过验证的FFQ导致显著关联和低异质性。研究者们的研究表明，水果和蔬菜摄入与EC风险之间的负相关。在根据BMI调整了混杂因素的研究中并不显著。多吃水果和蔬菜的人还有其他健康的行为。最近的一项荟萃分析显示，多吃水果和蔬菜会降低肥胖的风险。考虑到水果和蔬菜摄入与EC风险之间的负相关可能在一定程度上与BMI混淆，通过BMI调整的观察性研究可能显示出更弱的相关性。EC的发病率在不同地区和人群中存在差异。约78%的EC病例发生在亚洲。此外，全球约80%的ESCC病例发生在中亚和东南亚地区。虽然EAC在美国和其他西方国家占主导地位，但ESCC仍然是世界范围内最常见的组织学类型。因此，研究亚洲地区欧共体的预防因素可能为在全球范围内建立食管癌的预防策略提供重要的见解。果蔬防癌作用的机制可能与多种因素有关。一个可能的因素是含有抗氧化营养素(如类胡萝卜素和维生素C)、膳食纤维和其他植物化学物质(如类黄酮)。维生素C减少自由基和活性氧分子，防止氧化损伤，抑制致癌物的形成，保护DNA免受诱变攻击。黄酮已被报道可以抑制与癌变有关的细胞过程。根据研究者们的研究，在日常饮食中多摄入水果和蔬菜是一种有效的饮食调整，可以降低EC风险。这项研究有几个局限性。首先，纳入的研究大多为病例对照研究。因此，无法排除病例对照研究的选择偏倚的影响。在研究者们的研究中，虽然NOS评分中等，但病例对照研究比队列研究更可能显示水果和蔬菜摄入与低EC风险之间的显著关联。病例对照研究往往比队列研究更有效地控制混杂因素，并呈现出更显著的结果。然而，病例对照研究更可能受到回忆和选择偏差的阻碍，因为暴露信息是在癌症诊断后获得的。研究者们应该注意到，这些偏见是不可忽视的，可能会导致对综合结果的高估。其次，研究者们的研究显示，尽管使用了随机效应模型，但总体估计仍存在显著的异质性。虽然亚组分析表明FFQ的验证是水果和蔬菜异质性的一个可能来源，但不可否认的是，存在其他影响异质性的因素。第三，本研究存在发表偏倚。一些结果为阴性的研究可能由于其发表的困难而被排除在外。这种发表偏倚可能导致对水果和蔬菜摄入减少欧共体风险的高估。最后，由于ESCC在亚洲地区是主要的组织学类型，因此在研究者们的研究中无法检索到水果和蔬菜对亚洲地区EAC的风险降低效应。