李天客医生的科普号

我国颞下颌关节病的研究与临床进展三、TMD的治疗1．我国的治疗理念：TMD的治疗是一个复杂的综合治疗过程。TMD的治疗应遵循：个性化治疗、保守治疗、早期治疗和微创治疗原则。特别强调，应首先进行可逆性的非手术治疗，只有在所有可逆性非手术治疗失败后，才考虑进行不可逆性治疗的各种方法。随着对不可复性关节盘移位髁突适应性改变的认识，关节盘手术以及关节盘再复位的患者比例逐渐减少。TMD治疗目的是缓解疼痛，恢复功能，提高患者生活质量。2．治疗方法：(1)保守治疗：TMD的保守治疗包括健康教育和心理辅导等精神治疗，药物治疗，物理治疗，开口练习，肌肉按摩，下颌姿势位练习等肌肉治疗，针刺疗法，中医，各种颌夹板，调验，修复，正畸和关节腔内灌洗。常用的中医治疗包括热疗、针灸治疗、按摩和综合治疗。针灸治疗TMD常用的经络与针刺穴位包括主穴（下关、颊车、听宫、上关）和配穴（合谷、曲池、翳风、头维、外关、听会、阴陵泉），治疗有效率可达92.3%-96.8%。而且拇指推压颊车、下关等穴和指压颊车、下关、听宫、听会穴以及点穴疗法治疗有效率可达94.17%，治疗口颌系统肌肉疼痛的有效率为92.31%，治疗关节弹响的有效率为89.47%。(2)咬合治疗：TMD的咬合治疗包括咬合板等可逆性咬合治疗和调验、修复、正畸、拔牙等不可逆性咬合治疗。咬合板按功能分类可分为稳定性咬合板、松弛咬合板、再定位咬合板、枢轴咬合板和修复性咬合板等；按位置可分为上颌咬合板、下颌咬合板和全牙列咬合板等；按材料可分为软弹性咬合板、硅胶咬合板、塑料咬合板和金属咬合板。各类咬合板分别用于以下情况：稳定性咬合板多用于肌肉功能紊乱，松弛性咬合板主要用于肌源性张口受限，再定位咬合板多用于可复性关节盘前移位，枢轴咬合板主要用于早期不可复性关节盘前移位。(3)老年人TMD治疗：颞下颌关节疾病诊断和治疗的复杂性以及老年人生理和病理的特殊性，构成了老年人颞下颌关节疾病及其诊治的困难。对老年人TMD应采取综合治疗的方式，咬合板、封闭和义齿修复是主要的治疗方法。采用综合治疗后39.3%显效，53.6%有效，7.1%无效。对于无牙颌TMD患者，95%采用全口义齿修复的保守治疗手段，从而保持适的垂直距离，良好的义齿稳定性和调颌对全口义齿修复十分重要。康复治疗应贯穿老年人颞下颌关节疾病治疗的始终。(4)外科治疗：对于TMD中严重的结构紊乱疾病和骨关节病经保守治疗效果不佳，严重影响关节功能和正常生活的病例，须进行颞下颌关节外科治疗。外科治疗包括关节冲洗、关节镜外科和开放手术治疗。随着颞下颌关节镜在临床的广泛应用，外科手术向着微创外科的方向发展。颞下颌关节镜手术属微创外科，具有损伤小、恢复快的特点。自20世纪80年代起，原华西医科大学、原北京医科大学均开展了颞下颌关节镜的动物实验和临床研究。1990年，原上海第二医科大学报道了诊断性颞下颌关节镜。粘连松解灌洗术可使疼痛平均减少66%，有效率达84%；盘前份松解和盘后区凝灼术术后张口度由平均31 mm变为平均43 mm，有效率达95.6%；关节盘牵引缝合术总疗效为74.2%，可复性盘移位疗效为93.3%。手术与咬合板联合治疗取得了良好的疗效。目前，我国开放外科治疗仅用于少数严重影响生活质量的TMD患者。在对TMD患者的诊断和治疗中，医师越来越关注患者的心理状态。治疗效果评价采用前瞻性随机对照试验在我国高度重视循证医学在TMD中的应用。四、我国TMD的基础研究1．颞下颌关节(temporomanibular joint，TMJ)的分子生物学研究：在TMJ滑膜中存在一些分子标志物，其中基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)2、3，白细胞介素(interleukin，IL)1β、6、8，转化生长因子(transforming growth factor，TGF) β1和NO与TMD的发病相关，可用作TMD诊断指标。一些分子涉及TMD髁突软骨的病理改变，如热休克蛋白70(HSP70)、P物质(substance P，SP)、Ⅱ型胶原、纤连蛋白（fibronectin）、TGF-β1、TGF-α、护骨因子、NF- KB受体激活蛋白配体(receptor activator of NF-KB ligand，RANKL)、成纤维细胞生长因子2(fibroblast growth factor-2，FGF-2)/成纤维细胞生长因子2受体1（fibroblast growth factor-2 receptor-1，FGF-2R-1）、11-β、雌激素、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor，IGF-1)、骨形成蛋白2（bone morphogenetic protein-2，BMP-2）、增殖细胞核抗原( proliferating cell nuclear antigen，PCNA)和降钙素基因相关肽(calcitonin generelated peptide，CGRP)参与TMD髁突软骨的病理变化。骨质疏松相关分子包括NO/Inos、Ⅱ型胶原、MMP-3、MMP-13、PCNA、金属蛋白酶组织抑制物(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)1和IL-8，其可能在TMJ的骨质疏松中起重要作用。2．口颌面痛与TMD：TMD患者口颌面痛的发生率高。16-30岁人群中女性TMD患者的疼痛发生率高于男性。80%的TMD患者关节液中有P物质，TMD疼痛患者关节液中P物质含量高于无症状患者。TMD患者关节液中的5-羟色胺含量也出现变化。TMD疼痛患者关节液中的5-羟色胺含量高于无症状患者。3．咬合创伤与口颌面痛的基础研究：目前，关于咬合的生理和病理性作用至今尚无定论。多数动物实验结果显示，咬合创伤可对口颌系统产生各种生物学影响，主要表现为对牙髓组织、牙周膜、牙槽骨、咀嚼肌、颞下颌关节甚至中枢神经系统产生的影响。咬合创伤可增加初级感觉神经元兴奋性递质的产生和中枢神经末梢传导物质的释放。初级感觉神经元的致敏可能是咬合创伤导致慢性口颌面痛的原因之一。三叉神经脊束核的神经元、星形胶质细胞和各种细胞因子也参与了口颌面痛的形成。咬合创伤激活脑桥内蓝斑和结合臂旁核内神经元、星形胶质细胞和小胶质细胞，参与了伤害性信息传入中枢的处理。咬合创伤时，海马区的星形胶质细胞被激活，可能参与了口颌面痛的形成和情绪调控。五、我国颞下颌关节病学及颌学专业委员会组织结构的发展历史1983年，由中华医学会口腔科学分会主任委员、已故著名口腔医学专家朱希涛教授主持，在南宁召开了全国第一次颞下颌关节紊乱综合征座谈会。1989年由已故著名颌学专家王惠芸教授主持在西安召开了全国第一次验学研讨会，建立了中华医学会口腔科学专业委员会验学组并亲任组长。1997年在北京召开了全国第二次颞下颌关节病研讨会，并成立了中华口腔医学会颞下颌关节病学组，组长马绪臣教授。2002年前后在张震康、邱蔚六、王大章、洪民教授指导下在广州两个学组合并成立了中华口腔医学会颞下颌关节病学及颌学专业委员会，马绪臣教授担任首任主任委员。当时中华口腔医学会颞下颌关节病学及颌学专业委员会是中华口腔医学会中唯一跨专业的专业委员会。自2002年起，每年举办TMD研讨会和继续教育学习班，与日本、韩国、美国、瑞典、奥地利等国家进行国际学术交流。于2008年7月在日本大阪签署了中日韩三国学会之间的合作协议。于2012年分别成立颞下颌关节病学、颌学及口颌面疼痛学组。我国颞下颌关节病学与验学专业委员会自成立以来出版了二十余本颞下颌关节病与颌学专著，近十年在国内外期刊发表了两千余篇文章。我国TMD与口颌面痛的专科医师约100人，此外，口腔修复科、正畸科、种植科以及神经内科、心理科等其他各专业医师也参与了TMD和口颌面痛的治疗。随着我国国民经济的迅速发展和国民文化素质的不断提高，TMD患者的求治需求将日益增加。这就要求广大从事临床及研究工作的同道共同努力，深入进行相关的临床和基础研究工作，使我国TMD的基础理论研究水平和临床诊治水平跻入国际先进行列，以适应我国TMD患者的需要。

我国颞下颌关节病的研究与临床进展(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)我国的颞下颌关节病研究始于20世纪50年代。改革开放的三十余年以来，我国颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)的基础和临床研究发展较快，取得了可喜的成绩，现就我国近二十年来TMD的研究和临床进展，从以下几个方面进行评述。一、我国的TMD患病率TMD是口腔科常见病和多发病。我国TMD的既往功能紊乱和临床检查功能紊乱的患病率分别为18.3%和54.2%，虽然患病率不尽相同，但可以看出在非患者人群中，TMD是一种普遍存在的现象，许多被调查者并未意识到TMD的存在，或者说轻度的TMD症状并未引起不适。根据发展中国家如埃及、坦桑尼亚以及我国研究人员的报道，既往功能紊乱的患病率为l3%-26%，较发达国家低，而临床检查功能紊乱的患病率为39%-76%，与发达国家相似。可见TMD在既往功能紊乱方面受地域、经济、人种及社会等诸多因素的影响较大，而在临床检查功能紊乱方面，即TMD真正的患病率与这些因素的关系并不显著。1．年龄、性别与TMD患病率的关系：我国不同年龄段人群TMD患病率分别为3-19岁：39.5%；17-23岁：35.19%-52.06%; 40-49岁：46%-63%；年龄>60岁：56.3%。40岁以后患病率较高。关于性别与TMD患病率的关系，大多数研究报道女性患病率更高。而在临床检查功能紊乱严重的被调查者中，男、女并无明显差异，3-19岁：男性17.2%，女性18.7%；17-23岁：男性40.4%，女性30.5%；40-88岁：男性58%，女性66%。2．错验畸形与TMD患病率：目前，学者们仅将错颌畸形作为TMD的1个发病因素，尚无证据证明错颌与TMD有必然联系，仅其中的部分类型（如开颌、深覆颌等）与TMD相关。也有研究显示深覆颌、深覆盖、反颌和开颌等错颌畸形的发生与TMD患病率无显著相关性。3．老年人TMD患病率：老年人TMD的患病率为56.3%；一些危险因素与TMD的高患病率相关。老年人患病率较高的原因主要包括以下几个方面：（①肌肉、软骨、韧带等颞下颌关节退行性改变；②颌骨骨质疏松；③牙齿缺失。老年人TMD的临床症状中86.9%伴有疼痛，X线检查37.9%可见关节骨性改变，13.6%为关节全间隙狭窄，老年人TMD发生器质性变化的比例明显增多，牙齿缺失与磨损是老年人TMD的重要病因。4．无牙颌患者TMD患病率：无牙颌作为一种特殊的验型，不同于天然牙列，无牙颌TMD的发病有其不同于天然牙列之处，无牙颌位是无牙颌患者颞下颌关节的特殊位置。Hongchen等在1992年提出无牙颌位的概念，并发现在无牙颌位至正中关系位时颞肌咬肌有相同的肌力。无牙颌患者TMD的患病率为15%-32%，单颌牙列缺失患者TMD的患病率为44.5%。无牙颌TMD患者中44%表现为关节弹响，32.9%表现为下颌运动偏斜，而关节区疼痛和张口受限症状较轻。二、TMD的诊断1．我国TMD的诊断标准：目前普遍采用的TMD分类诊断标准为Okeson编写的美国口颌面疼痛学会分类和1997年我国马绪臣和张震康分类。1992年，美国华盛顿大学Dworkin和LeResche主持完成的TMD研究用诊断标准(research diagnostic criteria for temporomandibular disorders, RDC/TMD)已广泛见于各种国际专业学术期刊，并有17种语言版本。2005年马绪臣和张震康参考该分类，并结合其课题组的研究结果、实践经验及我国TMD临床工作的实际情况，建议推动我国的TMD双轴诊断标准。对于躯体疾病（轴I）的诊断基本保留了1997年的分类，包括咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、关节炎性疾病及骨关节病。对于与疼痛相关的功能丧失和心理状况的评估（轴Ⅱ），将疼痛与功能丧失分为O-Ⅳ级，将精神心理状况按症状自评量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）调查结果分为正常、中度和重度异常3种情况。由于我国TMD领域对精神心理因素的研究还远远不够，广泛实行TMD的双轴诊断尚需要相当的时间。但是，在我国启动并逐渐推广应用双轴诊断标准，无疑将有利于我国TMD临床工作由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，从而进一步提高我国的TMD诊治水平。2．诊断方法：(1)临床检查包括：最大开口度、下颌运动的偏斜、息止颌间隙、颞下颌关节触诊、咀嚼肌触诊疼痛情况、肌接触位与牙位关系的检查、关节杂音、口内缺失牙和牙齿颌面的检查。(2)影像学检查：影像诊断通常为X线检查、曲面体层X线检查、关节造影检查、数字减影关节造影检查、多排螺旋CT、锥形束CT。此外，MRI、肌电图、T- scan、关节内压检查，超声波和声图也是TMD重要的影像学检查方法。

口腔溃疡是一种常见的口腔疾病，养成良好的生活规律，保证充足的睡眠，避免过度操劳;培养自我心理调节能力，因为情绪因素不但影响神经系统，而且可导致消化系统功能紊乱和营养障碍，情绪不良，精神紧张，下面给大家介绍13种治疗口腔溃疡偏方让大家远离口腔溃疡。13种治疗口腔溃疡偏方1、鸡蛋：鸡蛋打入碗内拌成糊状，绿豆适量放陶罐内冷水浸泡十多分钟，放火上煮沸约1.5分钟(不宜久煮)，这时绿豆未熟，取绿豆水冲鸡蛋花饮用，每日早晚各一次，治疗口腔溃疡效果好。2、六神丸：取六神丸1支(30粒)碾碎成粉，加2毫升凉开水浸透成稀糊液备用。用前先清洁患者口腔，然后用细长棉签蘸上六神丸液涂于溃疡面，以餐前1~15分钟用药为佳，每天3次，睡前加用1次。一般用药5分钟即可起到止痛效果。小溃疡1。2天可痊愈，溃疡面较大者5天痊愈。3、云南白药用云南白药外敷口腔溃疡创面，一日2次，一般2-3天痊愈。4、全脂奶粉：选用全脂奶粉，每日2至3次，每次一汤匙，加少许白糖，开水冲服，晚间休息前冲服效果更佳。一般2天溃疡症状即可消失。5、西瓜：西瓜半个，挖出西瓜瓤，挤取汁液，瓜汁含于口中，约2～3分钟后咽下，再含新瓜汁，反复数次。6、维生素C ：将维生素C药片1~2片压碎，澈于溃疡面上，闭口片刻，每日2次。7、甲氰咪胍：将甲氰咪胍1～2片研成细末，用棉签蘸药粉涂于溃疡面上，10分钟内不要饮水，每日2次。8、六味地黄丸：口服六味地黄丸每日2～3次，每次6～8克。9、浓茶：我国明代药典《本草纲目》称：“茶苦而寒，最能降火……火降则上清矣，”据研究，茶含单宁，具有收敛作用，浓茶漱口可促使口腔溃疡愈合。10、庆大霉素：用消毒棉签蘸取庆大霉素4万单位2毫升注射液轻涂口腔内溃疡面，数分钟后再涂一次，每日4次，即三餐后和睡前，漱口后涂上药液，一般2～3日即愈合。11、西红柿：西红柿汁含口中，每次含数分钟，一日多次。柿霜：从柿饼上取柿霜，用开水冲服或加入粥中服用。12、芭蕉叶：采鲜芭蕉叶适量，将其用火烤热贴敷于口腔溃疡处，每日2～3次。13、95%乙醇：用棉签沾上95%乙醇，轻压口腔溃疡点，并轻轻转动棉签除去溃疡面上的腐败组织，每天2～3次，每次20～30秒。治疗口腔溃疡，绝大多数在2—3天愈合。口腔溃疡在很大程度上与个人身体体质有关，因此要想完全避免其发生可能性不大，但如果尽量避免诱发因素，仍可降低发生率。口腔溃疡的治疗方法虽然很多，但不能完全控制复发，所以预防口腔溃疡的发生尤为重要。

唇癌和口腔癌AJCC(2010年第七版)TNM分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径≤2cm T2 2cm＜肿瘤最大径≤4cmT3 肿瘤最大径＞4cm T4a 中等晚期局部疾病* （唇）肿瘤侵犯骨皮质、下牙槽神经、口底或面部皮肤（如颏或鼻） （口腔）肿瘤侵犯临近结构[如穿透骨皮质（下颌骨或上颌骨）至舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤]T4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和/或包绕颈内动脉 *注释：原发齿龈的肿瘤仅侵犯浅表牙/牙槽窝不足以分为T4。 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm N2 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm； 或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cmN2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cmN2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN3 转移淋巴结最大径＞6cm 远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 解剖分期/预后分组 0期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0；T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0 ⅣA期 T4a N0 M0；T4a N1 M0；T1 N2 M0；T2 N2 M0；T3 N2 M0；T4a N2 M0ⅣB期 T4b 任何N M0 ；任何T N3 M0ⅣC期 任何T 任何N M1 组织学分级（G） Gx 级别无法评估； G1 高分化； G2 中分化；G3 低分化； G4 未分化

颈部胸腺囊腺瘤1例异位胸腺囊肿为罕见病例，现报告我科（河北医科大学第四附属医院口腔科）于2012年5月经手术、病理证实的1例颈部胸腺囊腺瘤。1．病例资料：男性，10岁，主因左颈部肿物半月余来诊。患儿缘于半个多月前被发现颈部一约“大枣”大小中午，质软，无疼痛的不适症状，未行任何针对性诊治，肿物生长缓慢。患儿系第一胎，足月顺产，既往全身情况可，无重大疾病史，家族中无遗传病及类似病史，其父母均健康。入院全身检查、胸片、心电图及血常规等均未见明显异常。查体见左颈近中线处轻度隆起，表面皮色正常、皮温不高，可触及一4cm×3cm×2cm大小肿物，界欠清，质软，活动度差，无明显触压痛。超声及CT结果均提示为“囊实性病变”。针吸细胞学检查结果：可见小团增生的腺泡上皮细胞级散在泡沫细胞。初步考虑为左颈部良性病变，在全身麻醉下行左颈肿物切除术，术中见肿物位于胸锁乳突肌前缘深部，呈椭圆形，与周围组织无明显粘连。术后病理结果：CK（+），Vim（+），CD5（+/－），CD4（－/+），CD8（－/+），CD1a（+/－），D2-40（－），CD34（+/－）。异位胸腺囊腺瘤。2．讨论：颈部异位胸腺囊肿较罕见，相关文献报道很少，系胸舌咽管、胸腺导管或腮裂的残余，多为颈部无痛性囊肿，少数患者有吞咽疼痛、吞咽困难、呼吸疼痛和脊柱麻痹。多发生于20岁以下，男多于女。好发于颈部胸锁乳突肌前缘深部，其次为纵隔。肿块可小而呈单房性，也可大而为多房性，囊壁为排列规则的胸腺组织，可有实体胸腺分叶从囊肿向下伸入纵隔。颈部是异位胸腺肿瘤常见发生部位，工作中应结合具体临床表现和CT、彩超等检查，对较难确诊患者,可考虑细针抽吸或穿刺病理学检查,与鳃裂囊肿、甲状腺肿瘤及颈部淋巴疾病等相鉴。胸腺是一退化器官，发育至青春期达最高重量，然后开始缓慢退化，变为纤维组织细和脂肪组织，对于异位胸腺或异位胸腺囊肿，尤其是有症状者，临床上多主张手术完整切除，术后一般不会影响免疫功能或引起免疫缺陷。

李天客主任团队目前陆续开展以下项目1.口腔癌综合治疗平台建立，为所有口腔肿瘤医生提供最好治疗方案，达到治疗同质化2.头颈部缺损皮瓣修复高级修复3.放射性粒入治疗4.肿瘤全程化管理，利好患者，服务患者，提升MDT5.口腔及颌面部恶性肿瘤术后精确放疗6.颌骨颌下腺腮腺手术术后快速康复出院流程建议7.唾液腺恶性肿瘤全程化治疗8.唾液腺良性肿瘤微创手术治疗9..口腔及颌面部恶性肿瘤术后辅助治疗用药10.口腔黏膜病变免费筛查及多元化治疗

二、下颌骨重建术的技术要点1．下颌骨原始位置的记录与测量：对于有稳定颌关系者，术前制备颌板可术中引导残颌正确就位，保证重建下颌骨位置的准确性，也可用以校正术后早期出现的轻度错颌畸形：对于二期骨修复患者尤其是单纯软组织瓣修复，术前制备斜面导板以矫正术后下颌骨偏颌畸形，保存残颌功能。对术前头颅定位正、侧位片的测量，可从颅颌面结构精确推算面下宽度、下颌体长、升支高度以及制备下颌骨外形导板，进一步指导移植骨的获取和塑形，此法对失位性大型下颌骨缺损重建具有实用价值：目前，在国内部分医疗中心可实现将下颌骨及供区螺旋CT数据导人商业化计算机辅助外科软件，如：比利时Materialise公司的Surgicase-CMF软件，进行下颌骨重建的手术模拟，通过快速成形技术制备颌骨或移植骨切割导板和定位导板指导下颌骨精确个体化重建。2．下颌骨的定位与移植骨塑形：两端稳定咬合关系的下颌骨重建：通过颌板复位及颌间结扎恢复其原始位置，按缺损范围和下颌骨外形角度（颏角120°与下颌体角140°）行下颌骨重建板（或次重建板）的单侧“三段式”成形及两残颌端>3枚钛钉的双骨皮质固定，应注意防止中线（眉心一鼻尖一颏前点）的偏斜。同时行移植骨的楔状截骨塑形，可用预成的腓骨截骨导板协助操作。(1)单端稳定咬合关系的下颌骨重建：有咬合的颌原始位置可通过颌板复位及颌间结扎获得，而无咬合残颌的原始位置则需通过外固定桥（或颌间固位板）记录与恢复，按单侧“三段式”行下颌骨重建板和移植骨的成形与固定。应注意控制面下的宽度及无咬合的颌髁突的复位达到稳定的、可重复获得的关节后位。(2)无稳定咬合关系的下颌骨重建：恢复原始位置均应采用外固定桥（或颌间固位板）记录与恢复，下颌骨重建板及移植骨的成形及固定同前。应注意保持面下部的宽度、防止中线偏斜以及双侧髁突的复位。(3)失位性下颌骨重建：指下颌骨原始位置丧失，可通过对头颅定位正、侧位片的三维测量精确推算下颌骨外形参数（面下宽、下颌体长、升支高）和制备下颌骨外形导板指导残颌复位、重建板与移植骨的塑形和固位：或通过数据库优化匹配，寻找最优下颌骨，指导颌骨重建。应该指出的是下颌骨“三段式”简化成形技术较传统的重建板预成形技术操作更简单、移植骨塑形就位精确，且不受下颌骨破坏程度和形变的影响，但残颌位置的准确记录与复位是该技术应用的关键。三、下颌骨缺损重建种植义齿修复采用游离骨血管化移植骨或用骨代用品植人可恢复下颌骨的连续性，但往往忽略或轻视咀嚼器官功能的有效重建和恢复：即使应用部分义齿修复，但终因牙槽骨低平、单端缺失等不良修复条件而致固位不稳，修复义齿后无法行使正常咀嚼功能。应用骨内种植体在骨移植同期或后期进行移植骨段的种植骨整合，为下颌骨缺损骨移植修复后义齿重建提供了可靠途径。1．种植修复方案的选择：白体移植骨可分为游离移植骨和血管化移植骨两种。游离移植骨的愈合方式为替代爬行，在移植骨块逐步吸收的同时通过周围受植骨再生完成修复。因此，选用游离骨内种植时应掌握时机，通常在植骨后12个月开始分期进行种植体植入、种植体植入6个月后行基台连接和上部种植义齿修复。血管化移植骨修复骨愈合呈骨折愈合方式，若采用之可在骨移植同期或延期（移植后6个月）先后进行种植体植入、基台连接及上部结构修复术。骨移植同期植人种植体最大的优点是大大缩短了治疗周期。2．移植骨源的选择：种植体与移植骨产生骨性结合才能在体内长期存留起支持和固定作用，选用白体骨血管化及非血管化植骨均可同期行种植体植入术。血管化骨移植有以下优点：①经吻合的动静脉建立了自身固有血液循环，其成活不受植骨床的条件限制，对受植区血供要求不高，如伴软组织缺损还可制备成复合组织瓣移植：②可保持骨细胞的成活，骨愈合无需经过“爬行替代”过程，移植骨吸收少，种植体同移植骨间达到骨性结合的时间短。同时避免了非血管化白体骨移植的一些并发症。目前可供血管化骨移植的供骨区有：肋骨、肩胛骨、腓骨、髂骨等。但从骨的形态、厚度、供骨量以及对供骨区的影响等因素进行综合选择，应以髂骨为首选。髂骨可提供宽厚的骨块，易于塑形，最适合于恢复下颌骨缺损、尤其是牙槽骨形态的，唯一不足的是骨松质相对较多。腓骨的优点则在于骨皮质较多，但骨的高度不足，牙槽骨形态不易恢复，塑形较有难度。3．移植骨块大小与移植方位选择：移植骨块的高度应参照缺损下颌骨的高度，通常以20 mm左右为宜。移植髂骨块塑形时为防止血供受损，应在外侧纵行切开骨皮质，勿损伤内侧骨膜，然后着力弯曲塑形，切勿在内侧面做楔形切除。植入时尽可能将移植骨块向牙槽嵴方向提升靠拢，在不影响创口关闭的前提下尽可能恢复牙槽嵴的高度，以保持修复后种植牙的冠根比例，防止产生不良应力，导致义齿修复的失败。术中应依据上颌牙位及颌关系仔细确定种植体的植入位置，力求使其同上颌牙舌侧牙尖相对应，并且各个种植体应尽量保持平行，为后期义齿的镶装及功能恢复提供良好条件。4．种植体植入方式选择：根据受植骨的血运和结构宜采用分段埋植式种植体时，不可采用一次性穿龈种植法，该法因过早受力影响种植体与骨的结合，同时增加了感染机会，致手术失败。下颌骨重建已经从恢复外形发展到恢复咀嚼功能，但这并不是下颌骨重建的终点，精细功能重建必定是下一步研究的目标。咀嚼运动需要坚固的骨骼、牙列系统和灵活的关节，还需要强有力的“动力系统”，即动力肌群、神经信号传导和反馈系统，也需要保持双侧运动平衡的韧带悬挂系统。复杂的下颌骨重建往往需要考虑动力恢复问题，这将是发展的趋势。文章摘自《中华口腔医学杂志》2014年5月第49卷第5期P318-319文章作者：张陈平

下颌骨是颌面部的重要组成部分，是支撑面下1/3的框架，它维系面容并协助呼吸、语音等重要功能。随着肿瘤手术、交通创伤以及其他伤害事故的增多，口腔颌面部骨性缺损尤其是下颌骨缺损甚至缺失的患者越来越多。运用现代医学科学手段恢复及功能性重建下颌骨成为当前口腔颌面外科医师的一项重要任务。必须强调，下颌骨的功能性重建与目前所倡导的肿瘤综合序列治疗一样，由最初重建颌骨的连续性及生理凸度、维持颌骨骨量及重建牙槽突高度，之后恢复上、下颌骨生理性位置关系及运动平衡，直至植入骨结合牙种植体并进行种植体支持的牙列恢复，最终完成功能性下颌骨的重建。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院1989至2012年共完成了1 600余例下颌骨重建，对下颌骨重建的问题积累了一定的经验，现对骨瓣的选择、技术要点和术后种植的相关问题进行讨论。一、下颌骨重建常用骨瓣的选择重建下颌骨首先应详细评估原发病灶。除详细了解下颌骨病损范围外，需对周围软组织受累情况尤其是颊、口底的受累情况进行评估。对咬合关系的预测和评估可为选择重建方法和功能预后提供重要依据，稳定的咬合关系对正确复位和正确固定移植骨具有指导意义。供区综合评估应排除供区的各类发育畸形（包括骨瓣血管变异）、疾病、创伤等，便于术中应用，同时对皮岛穿支血管精确定位，供区的影像学检查可对骨瓣的骨量、形态有更全面的了解，使骨瓣的选择更具针对性。除了考虑下颌骨体部的下缘轮廓线，以达到良好面部形态的恢复外，还要考虑重建功能，充足的骨量及一定的垂直高度是同期或二期牙种植成功的基础。非血管化白体骨移植（含白体冷冻骨再植）适于修复下颌骨<6 cm的缺损，供区通常为髂骨，适应证：受床血供条件良好、无感染及瘢痕组织；有充足健康的软组织覆盖；可以良好的固定；无放疗史。血管化白体骨移植（含或不含即刻种植牙修复）是目前即刻下颌骨重建的“金标准”，较非血管化白体骨移植，该法愈合快、抗感染能力强、骨吸收少，适于修复各种下颌骨缺损。供区通常来白于髂骨、腓骨、肩胛骨。1．髂骨：骨量最丰富，有利于种植牙修复，因髂前上棘的形态与下颌角的形态非常相似，髂骨的形态适宜修复半侧下颌骨缺损，尤其是升支与体部的缺损；髂骨有充足的骨量、高度与宽度，同样适用于下颌骨体部的缺损。髂骨受长度的限制，因解剖和位置的关系，髂骨修复>9 cm的下颌骨缺损是困难的。2。腓骨：适于修复大面积的下颌骨缺损，因髂骨与肩胛骨瓣对于下颌骨大的缺损是无能为力的。腓骨携带的小腿外侧穿支皮岛组织量少，适于修复下颌骨联合、较小的口底及颊部软组织缺损：但其垂直高度不足，东方人尤其突出，1．0 -1.5 cm的垂直高度并不能完全满足牙种植的需要，腓骨双叠( double-barrel)和同期牙种植牵引都是解决垂直高度不足的有效方法。3．肩胛骨瓣：可携带大组织量、大自由度软组织皮岛，用以修复下颌骨-咽侧-舌根的三维复合组织缺损，对于下颌骨放射性骨髓炎等下颌骨伴有大面积软组织缺损的修复有独到之处。东方人肩胛骨本身比较薄，携带的骨量不利于种植牙修复。适应证：①对于软组织床健康，非感染、非放疗的病例，<6 cm的缺损应选择非血管化的单纯游离骨移植，一般为髂骨：≥6 cm -<9 cm的下颌骨体部缺损，应选择血管化髂骨肌（皮）瓣，以利于同期或二期牙种植，尤其是含有下颌角体部与升支缺损者，髂骨肌瓣更值得推荐。②≥9 cm的节段性缺损可选择腓骨肌（皮）瓣进行修复。③下颌支缺损并伴大面积软组织缺损的病例最好采用肩胛骨肌（皮）瓣，甚至肩胛骨-背阔肌皮瓣，同时修复下颌支及周围的软组织缺损。④单纯髁突缺损可选择钛制人工关节头置换，亦可取白体肋骨-软骨修复，后者尤其适用于生长发育期的儿童患者。⑤全下颌支缺损的修复方案可有多种选择，首选肩胛骨或髂骨带人工关节：其次肋骨-软骨：再次是腓骨移植-末端圆钝处理或接人工关节，或接肋骨-软骨。