蔡鸣医生的科普号

目前对于唇裂一期修复术的时机大多数观点是宝宝3-6个月时。门诊总会碰到患儿家长希望尽早手术，也在会议时听到过有新生儿进行手术的，并见到过案例，效果很一般，也许第一时间做更多是满足了家长的心愿吧。 昨天做了一个3个月大的宝宝，唇裂隙很宽，肌肉量较少，张力较大但一期修复效果还不错。我个人认为对于完全性唇腭裂不建议太早做，要根据患儿的体重和体质，足够的体重可以保证上唇组织丰满，足够的肌肉，黏膜和皮肤有利于术者更精细的对位与可靠的缝合。 而且宝宝有良好的体质对麻醉的耐受高，术后照顾方便，有利于伤口护理和加强营养，有时对于早产或合并其他身体疾病的宝宝，还需要综合评估，补足月龄。 总之，对于唇裂修复，我追求的是手术效果而不是越早越好，毕竟唇裂修复事关外貌与心理，是艺术，而不是比谁先完成的短跑比赛。

上唇外伤常见于车祸、摔伤、打架等意外，如受伤时有皮肤或软组织缺损在一期清创缝合后容易导致瘢痕挛缩，唇外翻等继发畸形，严重影响患者面容和功能。合理的二期整复治疗：手术联合激光等护理有助于改善畸形

1992年McCarth等首次报道了4例口外牵引延长下颌骨的病例，将牵引成骨技术（Distraction osteogenesis, DO）首先引入了口腔颌面外科领域。牵引成骨在下颌骨的应用较为成熟，由于面中部复杂的解剖结构及其与长骨形态结构上的差异，使之在上颌骨及面中部骨骼的应用受到了较大的限制。自1993年以来陆续有一些牵引成骨技术矫治唇腭裂、外伤、手术以及颅面综合征引起的面中部畸形和缺损的报道。1 上颌骨先天畸形的矫治DO在面中部应用最初是在1993年由Rachmiel等[1]报道的,他们应用牵引成骨技术成功矢状向延长了成年羊面中部骨骼，并对牵引过程、影像学及组织学检查、术后复发等问题作了系列研究。实验证实了DO应用于上颌骨这一不规则骨的可行性。Cohen等[2]1995年报道用正畸扩弓器改制的牵引器对一半侧颜面发育不全的患儿行牵成骨治疗，借助三维CT证实了上颌骨在垂直、矢状向的延长及新骨的形成。之后他们对2名唇腭裂继发上颌发育不足的儿童通过LeFort I截骨术后行上颌骨前牵引[3]。治疗唇腭裂继发上颌骨发育不足是目前牵引成骨在上颌骨应用最多的领域，Mofid等[4] 总结3278例病例中此类患者占面中部牵引成骨的40％左右。90年代中期以来颅外固定牵引成骨器( Rigid external distractor，RED)被广泛使用于唇腭裂引起的上颌骨发育不全患者的牵引成骨治疗中并取得较理想的结果。较多被采用的RED有KLS Martin、Jacksonvile等产品。此类外置式牵引器可以根据需要在牵引过程中调节牵引方向、角度等，依靠不同部件之间的关节连接及不同部件的组合可满足Le Fort I或Le Fort II、III型牵引及多向牵引的需要。目前具有颅外牵引器以KLS Martin的RED II系统最具代表性。按照我科自上世纪90年代以来的经验，上颌骨内置式牵引器由于存在无法控制牵引方向，安置牵引器时需要保持双侧位置平行，但操作难度较大，牵引过程中由于牵引杆位于患者口内，故牵引期间患者不易实施牵引、且需要二期手术取出，因此目前我们应用较少。当然，外置式牵引器也有其弊端，其装置比较复杂，对患者正常社交、生活、尤其是睡眠时有比较大的影响，如使用和护理不但，容易导致继发感染，甚至牵引器断裂、骨折等意外。传统正颌手术前移上颌骨虽然采用了坚固内固定技术，但是由于腭部大量疤痕收缩的因素，上颌骨前移的幅度还是有限，如前移距离过大其复发风险较高。而上颌骨前牵引由于截骨间隙有新骨生成，可明显降低唇腭裂患者上颌骨前移术后复发率，成骨同时相应延长周围软组织并避免正颌手术后腭咽闭合不全加重等问题[5]。而Chanchareonsook 等[7]通过对唇腭裂患者需前移上颌骨病例，随机分组研究了传统Lefort I型正颌手术前移与DO前移对患者术后短期腭咽闭合功能的影响，结果两组间未发现异常，但由于样本量较小（共22例）、随访时间较短（术后3个月），随意远期疗效有待进一步评价。对于严重的上颌骨横向发育不足病例，一般会采用外科辅助的皮质骨切开术辅助扩弓，实际上这也属于牵引成骨范畴。上世纪80年代末国外首先应用了骨支持式上颌骨扩弓器来快速扩弓（Transpalatal distrator, TPD），从而有效避免了传统牙支持式扩弓器容易产生的诸如牙齿倾斜、牙根暴露、牙槽骨吸收、复发率较高等不足,应该说骨支持式上颌骨快速扩弓器是将来治疗上颌骨横向发育不足的趋势[8]。此外，Monasterio等[6]对半侧颜面发育不良患者行Le Fort I截骨术及下颌升支截骨术后行上、下颌骨同时牵引，通过颌间结扎固定上、下颌骨后整体牵引以保持原有的咬合关系，获得了良好的治疗效果。2 颅颌面畸形的矫治常见的颅颌面畸形往往累及面中部多个解剖区域，面中部骨骼的牵引成骨不仅涉及上颌骨、还可以包括鼻骨、颧骨、额骨等，一般需要行Lefort II或III型截骨手术，不少学者在这方面有着研究。Rachmiel等[1] 对山羊行LeFort II截骨术及眶部的环形骨切开术后作多向同时牵引，使羊面中部向前延长的同时使两侧眼眶分别向不同方向延长，结果论证了面中部同期多方向的牵引成骨可以矫正复杂面中部畸形。Cedars等[9]对14例严重面中部凹陷畸形的患者行LeFort III截骨牵引成骨术，其矢状向延长距离平均达18mm，这种移动幅度是传统正颌手术无法达到的。同时他们对术后并发证、x线头影测量变化、呼吸、语音、视力改变等进行了一系列研究。在对术前存在OSAS的7名患者术后随访1年发现所有7名患者症状均有较明显的改善，其中3名术前依赖持续气道正压呼吸(CPAP)的患者术后完全可停用，2例术前因重度OSAHS行气管造瘘术的患者中1例术后顺利拔除套管且OSAHS症状消失，另1例患者术后低血氧状况亦有明显好转。卢晓峰等[10]报道了采用Lefort III型和改良Lefort I型截骨手术治疗伴有OSAHS的Crouzon综合征的患者，前移最大幅度达到35mm，术后症状得到明显改善。由于上颌骨与面中部严重发育不足往往造成上气道阻塞而引起OSAHS，故DO对伴有OSAHS症状的严重面中部发育不足是一种十分理想的选择。对于一些复杂的畸形严重的颅颌面综合征治疗上，如上面提到的Crouzon综合征、还有Apert综合征、Treacher Collins综合征等，DO越来越多地为临床医师所重视，扮演了十分重要的角色。穆雄铮等[11]报道了8例Crouzon综合征与Apert综合征患者接受了Lefort III型截骨前牵引手术，使用RED II系统，面中部平均前移9mm，下降1.5mm，术后随访5个月没有明显复发，术后1例患者出现颅骨固定处感染、1例出现血肿，未见其他并发症。Mezzini等[12]对17例患儿接受Lefort III型DO手术（平均手术年龄7.3岁）进行了最长达10年（平均6.1年）的随访，发现远期疗效稳定。Holmes等[13]采用内牵引器对7名颅颌面综合征患者进行了Le Fort III牵引成骨，使面中部在多个方向均获得了不同程度的延长，说明用内牵引装置使面中部向多方向的同时牵引延长是可行的，具有多方向牵引功能、易于拆除、小型化的内置式牵引成骨器是目前发展的主流。Mealing等[14]也报道了7例应用内置式牵引器行Lefort III型截骨前牵引病例，平均前移福大23mm，术后主要并发症是鼻中隔偏曲、暂时性牙关紧闭1例、以及术后溢泪1例。我们在面中部DO手术中的体会是Lefort II型截骨可以采用传统的冠状切口，也可以采用面部小切口结合口内切口实施；而Lefort III型截骨一般均采用头皮冠状切口入路，其创伤较大。外牵引装置易于控制方向，可以在牵引中根据治疗需要及时调节牵引角度和方向，对骨块移动的控制力较佳。而内置式牵引器摆放在双侧时需要保持平行，否则可能干扰术后前牵引移动，另外在内牵引过程中我们也发现内置式牵引器固位力较差，面中部骨骼离断后受重力作用有向前下移动的趋势，这计划外的移位可能影响牵引的效果。外置式牵引器其固位力较强，但在颅骨固定处较易出现皮肤继发感染。3 面中部获得性畸形的矫治外伤、肿瘤切除手术等是造成的面中部骨骼缺损的常见原因之一，骨移植修复是目前较多应用进行整复的方法。但由于骨移植术技术复杂、创伤大，受骨源限制较大，自体取骨后常可出现移植区功能受损，移植骨也易出现坏死、移位、吸收，因此如何发展一种创伤较小、临床效果较好的修复方法是广大口腔颌面外科及整形外科医师所共同关注的热点。组织工程技术离真正的临床应用还有一段时间，而牵引成骨作为一项“内源性组织工程技术”已成为重建颌骨缺损方式之一。但是由于上颌骨缺乏类似下颌骨相对规则的形态结构，故DO修复上颌骨缺损还有待于进一步进行基础理论与实践上加以完善，目前仅局限于较小范围的上颌骨缺损如牙槽突缺损、小范围的上颌骨缺损等的治疗。2001年，Henkel等[14]报道了在猪牙槽突裂模型上应用DO关闭裂隙并应用于临床；Jensen等[15]对牙槽嵴缺损的患者通过牵引方式增加垂直高度以满足种植需要；香港学者张骞等[16]报道了利用转移盘牵引重建猴上颌骨后部缺损的动物实验，由于猴与人类种属关系相近，实验为临床应用提供了一定的可行性依据。我们建立了山羊上颌骨前部缺损模型（平均缺损12.7mm），同期制作前颌骨转移盘后安装牵引器，牵引重建上颌骨前部缺损，术后通过三维CT、组织学检查等观察成骨质量良好[17]。对于面中部后天性缺损畸形的治疗，我科的经验多局限于上颌骨部分缺损（缺损范围小于1/2）。如采用DO修复，一般需要设计个体化牵引器以适应上颌骨不同部位缺损形态的特点，由于上颌骨形态具有弧形特点，所以牵引疗程较长，一般成品牵引器往往难以达到修复治疗需要。我们对于数例上颌骨部分缺损的患者行个性化DO治疗，达到了比较理想的效果。对于牙槽突裂的DO修复，由于其裂隙形态不规则、部分伴有口鼻瘘、软组织量不足等因素，故临床应用较少。回顾文献，对较大范围的上颌骨或面中部缺损牵引修复尚无报道。鉴于牵引成骨所具备的优点，尽管将其用于上颌骨缺损重建的实际应用目前尚不成熟，但牵引成骨为重建上颌骨缺损提供了一个全新的思路。4 面中部DO的进展计算机辅助外科已日趋成熟，成为口腔颌面外科领域发展的方向之一，同样涵盖了面中部前牵引成骨治疗领域。Samehukou等[18]通过计机模拟下颌骨牵引延长及增宽过程，得出了两侧下颌骨牵引时两侧牵引器牵引方向必须平行以避免不利的生物力影响的结论，同样也适用于上颌骨的牵引成骨。Gateno等[19]报道了对7例因半侧颜面发育不全、Nager综合征、Treaeher Collins综合征等引起的颌骨畸形患者进行计算机模拟，分析获得不同患者在实际治疗过程中需要的截骨线、牵引器放置的最佳位置、多方向牵引时牵引器连接部的角度及牵引的方向。这为实际操作的准确性提供了重要的参考依据。朱敏等[20]亦采用CASSOS系统模拟、预测上颌骨牵引成骨前后软、硬组织变化，预测结果与手术昏后结果对比有较高的相似性。计算机辅助外科技术可完成上颌骨及面中部三维影像分析、骨截开线设计、个体化牵引成骨器的设计及放置、模拟牵引成骨过程以及结果预测等一通过对手术过程及效果的模拟和预测，也可以克服单纯凭经验带来的盲目性。当前随着软件技术、立体摄影技术的不断发展，对颌骨移动后面部软组织三维形态的预测、以及实时三维面型即所谓“四维”预测正在开发应用中。快速原型技术可以使外科医师在术前获得患者头颅三维原型，在模型上分析缺损特点、设计牵引成骨器及治疗方案，有利于更精确完成治疗方案的制定，很大程度上避免由于术前对患者颌骨真实情况不了解造成的手术范围不必要的扩大及创伤，达到个性化治疗。对于复杂的颅颌面畸形或缺损的患者，术前快速原型的制作已成为我们的常规诊疗手段之一。可吸收材料的发展也正被应用到牵引成骨领域。2001年Cohen等[21]报道了采用MID 系统与可生物降解材料结合的内置式牵引成骨装置,对Crouzon综合征患者行DO治疗。牵引期完成后拆除牵引器，利用可吸收聚乳酸网板起固定作用并保护新生骨。其强度在9个月后减至约70％ ，12个月后至50％ ，l8～36个月后通过水解完全降解。结果证明在可吸收材料的应用一定程度克服了内置式牵引成骨器的现有的一些缺点。在面中部特别是行Lefort III截骨牵引，可用于取代现在常用的金属牵引器。但是由于可吸收材料的强度问题，可能应用于儿童患者更为有利。内镜辅助下的Lefort I型截骨安置内置式上颌骨牵引器早在2001年已有报道[22]，但今年来少见类似研究，但是随着微创外科概念的深入人心，相信内镜辅助以及计算机辅助的导航外科在不久的将来被应用到颅颌面牵引成骨治疗中。目前颌骨牵引成骨理论基本沿袭了Ilizalov 提出的张力拉力法则。但是颌骨在结构、血供、生长方式与长骨存在较大的差异，已有一些学者提出在颌骨牵引成骨生物机制、牵引速率等方面与长骨牵引成骨的差异。Chin等[23]报道了对Crouzon综合征患者分别行Le Fort III、I截骨牵引，术后48h内开始牵引延长达20mm，三年后通过x线检查可见成骨良好。Weinzweig等[24]通过动物也证实了有无牵引前间歇期对成骨的质量及术后复发无显著差异。因此对颌骨牵引成骨的基础理论仍有待进一步研究完善。面中部截骨手术创伤较大，虽然大多的报道均认为术后并发症明显低于传统正颌手术，但亦存在着潜在风险。Rieger等[25]报道了1例行外牵引因跌倒致颅脑损伤的病例。我们也发生一例RED II牵引术后颅骨固定处骨折的病例。如何使这一技术可以更安全的应用，是临床医生需加以认真考虑的。

1． 牙颌面畸形外科治疗的历史牙颌面畸形（Dento-maxillofacial Deformities）系指因颌骨发育异常引起的颌骨的体积、形态以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常，和随之伴发的牙牙合 关系及口颌系统功能异常与颜面形态异常。广义的牙颌面畸形还包括了外伤、肿瘤等因素引起的继发性畸形。以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科为正颌外科（Orthognathic Surgery），它是一门新兴的综合性边缘学科，也是口腔颌面外科学的一个分支。牵引成骨术（Distraction Osteogenesis, DO）是一种具有开创性的矫治骨骼畸形和整复骨缺损的理论和技术。是一项通过对切开后仍保留骨膜及软组织附着和血供的骨段，施加特定的牵引力，以延长或扩宽骨骼，达到矫治骨骼畸形或缺损的外科技术。文献上也称牵张成骨术、骨牵引术、骨痂牵引术、骨延长术等。目前DO技术与正颌外科手术的合理应用与配合，使牙颌面畸形的外科治疗进入了一个崭新的发展阶段[1,2]。通过外科手术矫治骨性牙颌畸形，为美国学者Hullihen于1849年首次报道。其后，虽有很多学者进行了努力的探索和改进，但限于当时的科技与医学水平，治疗效果很不理想，在其后的近100年中，牙颌面畸形的正颌外科治疗进展缓慢。1957年Obwegeser[3] 首次报道经口内途径行下颌支矢状劈开术（sagittal split ramus osteotomy）矫治下颌发育畸形，标志着外科矫治牙颌面畸形进入了新的阶段。20世纪70年代 Bell[4]进一步奠定了现代正颌外科学的生物学基础。Obwegeser和Bell两名著名学者的研究工作改变了正颌外科的历史，指引了当代正颌外科学科的发展。20世纪80年代以来随着坚固内固定技术（rigid internal fixation）、手术前后正畸治疗（pre- and post-orthodontic treatment）的成功临床应用，使正颌外科治疗更趁完善，真正进入了功能与形态相结合的新时期。1905年意大利骨科医师Codivilla首先提出了骨及其周围软组织可以通过缓慢牵引而延长的设想。上世纪50年代，俄罗斯骨科医师Ilizarov又将该技术应用到临床上来，通过大量的临床应用和生物学方面的研究，逐渐完善了这种骨延长技术，建立了一整套牵引法则[5，6]。牵引成骨在颅颌面外科的研究和应用较晚。1973年，Snyder[8]首先报告应用DO延长动物下颌骨的实验。真正意义上的颌骨牵引技术目前公认为1992年，美国医生McCarthy等[7]报道应用DO技术延长4名儿童下颌骨的成功病例。1995年McCarth , Wangerin等[9，10]先后设计了口内入路的颌骨牵引器，开启了内置式牵引成骨的新阶段并成为口腔颌面外科及整形外科研究的热点，具有里程碑意义。20世纪后期以来，DO技术成为颅颌面整复与重建外科领域具有重大意义的新进展，可将其视为内源性骨组织工程技术（endogenous bone tissue engineering）。目前牵引成骨术已经成为矫治牙颌与颅颌面畸形的一个极具发展前景的新的领域。2．牙颌面畸形的综合序列治疗概念正颌外科适应证是各类发育不足或发育过度的牙颌面畸形，包括前后方向、垂直方向、颜面不对称畸形以及一些部分累计牙列的畸形。牵引成骨临床应用可以涵盖延长颌骨、增加颌骨横径、前移上颌骨、增高修复牙槽骨、修复颌骨节段性缺损、重建颌骨及颞下颌关节等，并可与正颌外科手术联合治疗一些复杂的牙颌面畸形。正颌外科联合正畸治疗可以治疗绝大多数牙颌面畸形病例，其疗程短，基本可一次解决问题，费用较低，其不足主要是手术创伤较大。随着围手术期各项处置和手术技术、器械、材料的发展，目前已成为相对安全的常规手术。牵引成骨术对治疗复杂疑难的牙颌面畸形病例有着传统正颌外科难以替代的优势。手术操作相对简单、操作时间短、不需供区手术、手术年龄可放宽到幼儿、可以延长骨骼和扩张软组织、复发率相对较低。其主要弊端在于需二期手术取出牵引器、疗程较长、患儿不宜配合治疗、费用较高等[11]。值得一提的是虽然牵引成骨技术对于矫正严重的牙颌面骨骼畸形优势很明显，但我们仍应紧记外形与功能的并重，尤其是咬合关系，单靠外科医师是难以建立精确的咬合功能的，这就需要我们结合正畸科、正颌外科等技术的配合，从治疗方案的制定、到术后的随访，应该始终把咬合关系贯穿于整个牵引成骨治疗过程之中[1，2]。作者认为牙颌面畸形的规范治疗应该与口腔颌面外科其他众多分支学科一样， 根据具体情况进行综合序列治疗。对一些先天性畸形的患者，如唇腭裂患儿，在新生儿阶段就可以开始进行矫治器治疗，减轻鼻唇畸形的发展。对于早期发现有牙颌面骨性畸形发生趋势的，可以在生长发育前期或生长发育期进行干预治疗，如佩戴活动矫治器等，以期尽量减轻畸形的进展，减少将来手术带来的创伤。患者在接受综合治疗前，非常关键的步骤就是进行多个相关学科的会诊讨论，结合临床检查、X线头影测量分析、模型分析、计算机分析预测结果等，为患者度身定制一套个性化的治疗方案。绝大多数牙颌面畸形患者在外科治疗前都需要进行正畸治疗，术前正畸的目的是排齐牙列、协调牙弓、去除代偿性倾斜、调整咬合曲线、控制牙根移动，为手术中截骨、准确拼对咬合关系，术后稳定的恢复并重建咬合提供坚实的基础。一些口腔卫生不良、有牙周炎或龋齿的患者，可能会影响正畸治疗和术后伤口愈合，在序列治疗前应尽可能治愈或控制牙体牙周疾病。对绝大多数能采用正颌手术一次性矫治牙颌面畸形的患者应该首选正颌外科治疗方案，而对于某些预计传统正颌手术疗效不佳或难以矫治的病例，才考虑牵引成骨治疗。例如对于小下颌伴OSAHS病例，传统正颌手术双颌前移幅度有限，可以选用牵引成骨足够前移颌骨，达到充分扩张上气道的目的。对于一些复杂疑难病例，如唇腭裂继发上颌骨发育不足、陈旧性外伤颌骨错位愈合等，可以采取牵引成骨联合正颌手术治疗。例如颌骨宽度狭窄，可以先行牵引手术扩展牙弓，而后进行正畸治疗排齐牙列，再行正颌手术矫治畸形的颌骨关系。如颞下颌关节强直继发不对称畸形病例，可先行关节成形术解决张口问题，然后可选择牵引成骨重建颞下颌关节，对于伴有上颌骨颌平面倾斜的病例需要再次行Lefort I型手术矫正。术后由于肌动力平衡改建适应等因素，咬合关系需要弹性牵引及术后正畸治疗进一步精细微调，最终达到良好的咬合。而对于一些伴有软组织畸形的患者，一般建议在骨组织畸形矫正后再进行二期手术。每一个患者的畸形都有着其个性，因此只有针对不同的病因，采取多学科合作的个体化综合治疗，才能达到外貌与功能并重的矫治目标。3． 新技术在当代牙颌面畸形外科治疗中的开展2．1计算机辅助外科随着信息时代到来，计算机的普遍已成为第四次工业革命的标志，其与生命科学的相互交叉渗透产生了计算机辅助外科技术（Computer aided surgery, CAS），为外科技术的发展开辟了崭新的领域。医学影像学发展是CAS的基础。计算机图像图形处理技术的飞速发展，使得正颌外科的发展达到了一个新的水平。自丹麦皇家牙学院在1958年开发了世界上第一套计算机辅助的头影测量系统后，随着数字化技术的不断进步和医学影像学技术的不断发展，此项技术越来越广泛地为正颌外科医师所应用。与传统手工测量比较，计算机辅助头影测量技术分析过程简单、精确、效率高、结果准确、预测直观，非常利于医患间的交流。但在定点问题上仍需手工进行，存在一定人为误差，目前已有机构研究针对这个问题开发计算机自动识别进行定点测量。另外图像的质量也决定了头影测量的结果，传统的X线片在不对称畸形患者的正面形态测量上误差较大，新兴的数字化X线技术通过X线曝光后转化为光信号，由光导纤维经光电耦合转换为电信号，再转换成数千灰度级的图像信号，其图像质量高，辐射剂量小，成像快，有利于计算机自动识别定点和分析[12]。在软组织侧貌预测方面，1971年Holdaway提出了“形象化治疗目标”（Visual treatment objective, VTO）的概念后，许多学者致力于研究计算机软组织预测系统[13]。图像技术结合计算机软组织预测可以非常直观的预判手术后患者面型的变化，对手术方案的设计、跟患者的沟通方面起着重要的作用，但根据文献回顾，软组织预测系统目前仍然具有预测不精确、缺乏个性化预测、误差较大等缺陷，因此其应用有一定限制性，但相信随着图像技术与计算机软件产品的更完美结合、发展，软组织预测系统将更为广泛地为临床所应用。快速成型技术（Rapid prototyping, RP）是20世纪80年代末期发展起来的一门新兴技术，是指在计算机控制下根据物体进行计算机辅助设计（computer aided design, CAD）模型或CT数据，及计算机辅助制造（computer aided manufacture, CAM）堆积制造原型。该技术集中体现了CAD、激光加工、数据和新材料开发邓度学科领域技术的综合应用，是近20年制造技术领域的重大突破[14]。目前RP技术已广泛地应用到个体化植入赝复体制作等缺损修复，以及复杂牙颌面畸形术前头颅模型制作中，对复杂疑难牙颌面及颅颌面畸形、缺损的术前诊断、设计及术中精确指导、缩短手术时间、方便医患交流等方面有着重要的意义。临床使用中RP技术仍存在一定问题，虽其工业精度可以达到0.1mm，但临床中精度有所降低，在牙齿形态重现、咬合关系重建上存在一定的误差。未来的CAD/CAM技术发展方向为：支持并行工程技术和逆工程技术、实现异地网络传输、支持现场构造、实现虚拟设计和虚拟制造[15]。近几十年来，欧美发达国家科研机构巨额投资了颅颌面三维重建及模拟仿真系统方面的开发，逐步实现了颅颌面软硬组织立体三维可视化、手术模拟交互式截骨[16]。目前具有影响力的是德国Caesar研究中心开发的Juliush[17]和ZIB实验室开发的Amira[18]。传统的正颌外科分析和模拟是在二维平面上进行的，由于人体颅颌面结构复杂、面部并非左右完全对称，在X线投照左右侧重叠问题影响了传统的手术模拟及疗效预测。模型外科虽然实现了立体化概念，但脱离了面部软组织轮廓，难以预测手术后立体的软组织面貌的变化。因此计算机三维可视化手术模拟预测系统引入到牙颌面畸形矫治领域中，延伸了外科医生有限的视觉，突破了传统外科手术的界限，为提高手术精度、减小创伤、提高成功率有着重要的意义。Cevidanes等[19]报道了应用Cone-beam CT结合计算机三维操作软件来评价正颌手术前后下颌骨髁突移位情况，认为可视化的三维模型可以清晰的显示髁突的形态并可对髁突位置的改变进行定向、定量的研究。但这些外科三维手术模拟系统设备昂贵、无法携带、购买软件无法继续开发，故国内有学者自主研发了PC机上的三维正颌手术模拟系统，具有便捷、普及、灵活的优越性[20]。也有学者发表了在正颌外科手术三维模拟基础上结合了快速原型技术，成功的制作了定位牙合板的报道，避免了传统模型外科手工制作的繁琐过程，提高了工作效率和手术精度[21]。在CAS技术不断发展再号化拟imal invasive surgery, MIS)的背景下，借助空间定位导航系统，实现术中实时三维可视化定位的导航外科概念（3D navigation）引入口腔颌面外科领域中，为外科技术趋于精细和微创开辟了崭新的思路[22]。导航外科最早在神经外科和骨科领域被临床使用。在口腔颌面外科领域的应用主要集中在口腔种植及颅颌面畸形的外科矫治。其基本组成是虚拟现实技术（virtual reality, VR）和定位跟踪系统。VR技术系指可以人为控制的三维图像界面，该系统可以快速修改和控制其他影像装置采集的数据，并计算、显示、重建和传输虚拟图像，由此外科医生可应用逼真的三维图像对人体解剖结构进行任意角度的观察，对病变进行定性、定量的分析，并模拟指导手术。严重的牙颌面合并颅颌面畸形患者，其骨性三维空间关系复杂，传统的二维评价手段对此类畸形应用受到明显限制。因此三维空间技术的引入为该类患者完善术前设计和提高疗效带来了福音。口腔颌面部导航外科的趋势在于进一步发展VR技术，完善模拟手术教学与培训系统。结合医学机器人和遥控外科（telesurgery），发展远程医疗系统，为外科治疗的精确化、微创化、人性化建立基础[23]。2．2微创外科概念微创外科(Minimal invasive surgery, MIS)和外科微创化的思潮已经成为21世纪外科的潮流。1983年英国泌尿外科医师Wickham首先提出了现代微创外科的概念[24]，主要是指以内镜外科代替传统外科，借助专门器械利用微小切口和微小创伤的外科治疗手段。在保证手术疗效的同时将患者生理与心理创伤降至最低。上世纪90年代初期以来，随着电子设备在内窥镜技术的普遍应用，以腹腔镜、宫腔镜、关节镜为代表涉及到几乎所有的临床外科科室腹腔镜展迅速，套特殊设备：。目前内窥镜在普外科、妇产科、泌尿外科临床应用最为普及。随着口腔颌面外科的不断发展，近年来微创外科已被应用到一些临床常见疾病的诊治中，在颞下颌关节外科、颅面部外伤、涎腺疾病，美容外科等领域取得了一定的成果。在正颌外科领域，近年来可见一些国外相关的动物实验和临床报道，把微创外科的概念引入了各种先天性和获得性颅颌面畸形的外科治疗中。Rohner等[25,26]报道了借助内镜技术在6例人头颅标本上施行了Le Fort I 型截骨术，并分别对两名唇腭裂继发上颌骨发育不全的患者实施了微创Le Fort I型截骨术。Sakai等[27]提出在内镜下进行翼上颌连接处截骨非常安全且出血量小于50ml。Troulis等[28]选用了小型猪了进行内镜下下颌骨垂直截骨后退和内固定术，平均后退下颌骨6mm。对数例下颌骨畸形患者进行了内镜辅助下颌升支垂直截骨术和坚强内固定术[29]。然后又报道了应用小型猪进行内镜辅助下的下颌骨角部的牵引成骨术取得了成功[30]。Wiltfang等[31,32]发表了微创外科辅助的上颌骨快速扩弓取得成功的论文。Levine等[33]报道了小切口进行Lefort III型截骨、面中部外置式牵引成骨的动物实验研究。总结文献，将微创外科技术结合到正颌外科和牵引成骨技术中，可以清晰的显示颅面部的解剖结构、视野清晰，能够保护诸如面神经、下牙槽神经、颌内动脉等重要解剖结构，疤痕隐蔽，手术剥离范围较小、出血少，骨块复位准确，术后并发症少，能够早期进行功能锻炼，有利于减轻患者痛苦加快术后康复，缩短住院时间，具有较明显的优势。但微创外科对设备和器械的要求非常高，同时由于切口及器械的限制，其操作区域有限，一些复杂的手术操作必需由传统的“开放式”手术才能完成，另外术者需专业培训，手术要求高、难度大、学习过程长，初学者不易掌握。国内外关于微创正颌外科和牵引成骨的研究较少，可能由于传统正颌外科操作绝大多数可以在口内进行且手术操作不算复杂，所以微创技术的优势一时难以体现，故目前临床应用仍比较局限。但相信随着计算机技术、导航外科技术、微型机器人辅助外科、手术器械等不断发展，微创正颌外科和牵引成骨技术会有相当的发展空间[34,35]。2．3 可吸收材料上世纪60年代起国外就开始研究可吸收内固定材料，自1971年Cutright等[36]使用聚左旋乳酸材料对猕猴下颌骨作了内固定研究以来，可吸收材料在口腔颌面外科领域的发展已日益引起关注，Haers等[37]报道应用SR-PDLLA材料进行正颌外科手术治疗安氏II类及III类错颌与颏成型术，取得了与传统金属钛板相当的疗效。一般所指的可吸收材料即生物降解材料，为人工合成的高分子有机物或天然高分子材料，其在体内经水解、氧化反应最终产物为CO2和H2O，通过呼吸泌尿系统排出体外，不在体内蓄积，因此可吸收材料对人体几乎无毒副作用、无需二次手术取出，与传统金属内固定材料相比，具有较低或无应力遮挡作用、无腐蚀作用、不干扰放射影像等优点。常用的可吸收材料有聚乙交酯（聚羟基乙酸，poly glycolic acid, PGA）、聚丙交酯无乎收hel Maxillofacial Surg, 1971,29:393.polyactic acid[J]. （聚乳酸，poly lactic acid, PLA）、聚酰胺（polyamide）、及自增强材料（self reinforced PGA、SR-PGA）等。天然高分子生物材料，如甲壳素等，具有抗微生物、抗肿瘤、抗凝血活性、免疫增强、促进组织修复等一系列生物活性，随着近年来不断地开发研究，作为一种新型可吸收材料有望逐步应用于临床。可吸收材料的不足之处在于其机械强度的不足，尤其是随着体内降解反应其强度下降衰减较快，有时在骨质尚未愈合时已达不到内固定的要求，也有局部非特异性炎症的报道。因此虽然可吸收材料具有金属材料无法取代的优势，但其仍需不断发展已适合临床普及用的需要。其主要研究方向和发展趋势是：进一步研究在不同环境下可吸收材料的相容性、强度、降解速度及其机制；进一步提高材料尤其是可吸收螺钉的机械强度；开发可吸收材料制作的牵引器；如何降低、避免及预防迟发性无菌性炎症反应的发生率；将不同的生长因子与材料结合，使可吸收材料作为载体和控释系统具有骨传导和骨诱导两种生物活性；以及国产化产品的开发[38，39]。2．4 个性化设计牙颌面畸形是一种病因复杂、涉及多个学科的综合性疾病。正如前文提及，对于牙颌面畸形患者，其治疗方案应是针对畸形个案的综合序列个性化设计。对于一个疑难病例，我们可以应用CAD/CAM结合RP技术制作头颅模型，同时结合计算机三维模拟预测系统进行诊断、分析、方案设计及疗效预测，以期达到最适合病人个体的治疗效果。个性化牵引器的发展也是一个研究方向，对于一些复杂病例，传统DO可能需要多次手术治疗，如尝试设计个体化牵引器，如针对带有弧度的缺损范围较大的牵引器[40]，多方向的一体式牵引器，牵引结合种植牙的一体化牵引器等，以避免多次手术，缩短疗程。另外，骨支持式的上颌骨扩弓器、不同设计的各种牙槽骨牵引器也是临床研究的热点。相信随着计算机技术、材料学等新兴技术的不断发展，精确术前模拟和预测系统、导航外科、高性能生物降解材料、微创外科理念将把牙颌面畸形的外科治疗带入一个崭新的时代。

目的：应用计算机咬合分析系统，评价正颌手术前后骨性III类错颌患者颌力的变化。方法：收集15例骨性III类错颌需正颌手术病例, 利用T-Scan II颌诊断分析系统在术前1周内、术后3个月和术后6个月时对患者的牙合 力进行测定，分析患者的总牙合 力(TOF)、MIP/MAX指数、牙合 力不对称指数(AOF)、牙合 力中心点位置(COF)及咀嚼时最大位移距离(MCOF)，应用配对t检验进行比较研究。结果：术后3个月时TOF有所上升，6个月时与术前水平相比已有显著差异(p<0.05)，说明患者牙合 力水平已有提高。MIP/MAX指数略有下降，但6个月时增大并超过术前水平。AOF术后呈下降趋势，在3个月和6个月时均比术前减小明显(p <0.01, p <0.001)。术后COF逐渐接近正常，MCOF减小，在术后6个月时水平均较术前有明显改善，说明患者牙合 力水平已有提高。结论: 正颌正畸联合治疗能够改善骨性III类错颌患者牙合 力水平及牙合 力平衡性。

目的：应用下颌运动轨迹仪评价骨性III类错颌畸形患者正颌手术前后下颌运动的变化。颌牙合 畸形需正颌手术病例和20例正常颌对照组,采用ARCUS Digma下颌运动轨迹仪测定受试者最大张口运动，前伸及左右侧边缘运动距离，记录由计算机通过切牙运动模拟的双侧髁突的运动轨迹间的最大差数(MRC)。通过自身比较以及与对照组比较，来评价患者在术前、术后3个月及6个月时下颌运动的变化以及髁突运动的对称性。采用团体t检验和配对t检验的统计方法。结果：术前患者除张口度外，其他运动距离均小于对照组，前伸运动差异显著(p<0.05)；张口时MRC值大于对照组 (p<0.05)。术后3月时，张口度及左侧运动距离下降，前伸和右侧运动略有增加；MRC呈上升趋势。术后6月时，下颌运动距离均有所增加，除张口度外其余均超过术前水平，与对照组无统计学差异；MRC小于术前水平且与对照组差异无显著性。结论：骨性III类错颌畸形患者下颌运动水平与正常颌存在差异，髁突运动对称性较差。正颌手术能够有效地改善患者的下颌运动功能。

目的：应用肌电图仪评价骨性III类错牙合 畸形患者正颌手术前后咀嚼肌功能的变化。方法：收集16例骨性III类错牙合 畸形需正颌手术病例和20例正常牙合 对照组，应用Medelec Synergy肌电图仪分别在静息放松、正中紧咬、前伸、张口、侧方和咀嚼运动时，测定双侧颞肌前束、咬肌和二腹肌前腹的表面募集电位，并计算其肌不对称指数运动。病例组在术后3个月和6个月时重复测定，采用t检验进行统计分析，并与对照组对比研究。结果：手术前病例组咀嚼肌电位小于对照组，尤以紧咬和咀嚼时差异显著(p<0.05)，肌不对称指数与对照组无差异。术后3个月时，部分肌功能恢复，但紧咬和咀嚼时募集电位下降明显(p<0.001)，肌不对称指数也有增大，提示此时肌功能尚未完全恢复。术后6个月各种功能运动时的募集电位均大于术前水平，肌不对称指数则基本小于术前水平，说明肌功能有所改善。结论：骨性III类错牙合 畸形患者手术前咀嚼肌功能弱于对照组，正颌手术矫正了颌骨位置和咬合关系，改善了患者咀嚼肌功能。