【摘要】:目的研究腮腺腺泡细胞癌临床诊治方法。方法回顾性分析我院1985~2007年收治的19例腮腺腺泡细胞癌诊治经过,4例行腮腺浅叶切除,3例行腮腺浅叶加部分深叶切除,5例行腮腺全切除术,6例行腮腺全切除术加颈清术,其中8例行术后放疗。1例外院活检术后仅行根治性放疗。术后随访1~20年。结果无1例死亡,有5例术后复发,复发率26.3%(5/19)。结论彻底的手术切除和术后放疗是腮腺腺泡细胞癌的主要治疗方法。
法国巴黎大学的Hadoux教授等对甲状腺进展期髓样癌的治疗进行了综述,文章发表在2016年1月份的Lancet Diabetesand Endocrinology。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。放眼网络,充斥着各种关于甲状腺癌高发、甲状腺癌年轻化等信息,但,各位亲是否知道:绝大部分甲状腺癌都是乳头状癌及滤泡癌,而二者的预后极好:根据AJCC/UICC分期,甲状腺乳头状癌I期患者的10年生存率为99.8%,即使到了极晚的IV期10年生存率也有40.7%;滤泡癌的10年生存率则有83-85%。因此对甲状腺癌来说,正确的做法应该是准确判定其亚型并判别其风险程度的基础上进行正规治疗。甲状腺髓样癌就是这样一种具有自己特点的甲状腺恶性肿瘤:研究表明甲状腺髓样癌查见远处转移后的5年生存率为26%,10年生存率为10%。因此准确识别出该组肿瘤并进行针对性治疗意义重大。简介甲状腺髓样癌发生于甲状腺内产降钙素的C细胞,约占全部甲状腺恶性肿瘤的3-5%。约75%的髓样癌为散发病例,其余则为常染色体显性遗传。家族型髓样癌主要与RET基因突变有关,散发型病例中也有高达50%者可检出该基因的突变。甲状腺髓样癌首诊如无转移,则可手术切除,但常见复发及远处转移,且部分病例以远处转移为首发表现。进展期髓样癌则包括无法手术切除的局部进展期病例、远处转移病例。首诊检出远处转移约占所有病例的4-17%。也有部分病例临床虽未检出转移,但甲状腺全切术后降钙素水平却持续升高。临床表现临床多表现为甲状腺结节,伴转移时有些会表现为淋巴结肿大,此时治疗一般为甲状腺全切并行颈部淋巴结清扫。首次手术后复发者则多表现为淋巴结肿大,罕见于甲状腺床及软组织。某些首诊即表现为颈部广泛病变或复发患者可能无法手术切除。远处转移可累及内脏器官,并可同时累及多个器官,如肝脏、肺、骨,脑及软组织少见。症状上则与受累部位及转移器官相关,同时还与肿瘤的激素类产物有关,如腹泻、面色潮红,少见的情况下还会出现Cushing综合征。也有患者可能无症状,但因血清降钙素及癌胚抗原(CEA)升高而行影像学检查发现远处转移。实验室及影像学评估血清标志物:降钙素及CEA的倍增时间正常C细胞及肿瘤性C细胞均可分泌降钙素,这是该肿瘤诊断中高度敏感及特异的标志物。而CEA则仅由肿瘤性C细胞分泌,相比降钙素而言敏感性和特异性稍差,但CEA浓度高一般与病变快速进展、预后差有关。这两个指标倍增时间的计算需连续测定至少4次。不同患者间该结果高度不一,可自数月至数年不等,甚至某些患者终生倍增时间无改变。血清降钙素浓度与肿瘤体积密切相关,而倍增时间则是肿瘤进展及生存的强力预测因素:降钙素倍增时间大于6个月者5年生存率92%、10年生存率37%,短于6个月者这两个指标分别为25%、8%。某些患者血清CEA浓度进行性增加而降钙素浓度不变甚至降低,这表明细胞出现了去分化。因此应对这两项指标均进行测定并据此确定影像学检查的频率。也有不足1%的患者血液中并不能检出降钙素,这些患者一般为分化差的甲状腺髓样癌。影像学检查影像学可用于确定病变部位及可能的远处转移灶,系统治疗前进行影像学检查还可用作疗效评估及判定进展。对于可测定降钙素水平的患者,颈部及肝脏超声是常规检查项目。术后降钙素水平仍高于150pg/mL者,降钙素水平越高、影像学查见颈部及远处病变的几率越高。远处转移灶则应进行头、颈、胸、腹部增强CT检查。脑部及肝脏推荐进行MRI检查,因为对于肝脏转移灶来说MRI更加敏感,且抗血管生成治疗期间CT可能很难查见肿物。脊柱及骨盆的检查则推荐骨扫描及MRI。除少数快速进展的髓样癌患者18F-FDG摄取较高外,大部分患者摄取低。进展期病变的评估通过降钙素及CEA倍增时间可以判定肿瘤进展,但在进行系统治疗前应通过影像学证实。值得注意的是血清指标的降低并不一定同步伴有肿瘤体积的减小。此外,治疗期间降钙素的波动不应视为病变进展的证据。根据实体瘤的疗效评价标准(RECIST)1.1版,只有肿瘤大小可视为疗效判定指标并据此确定是否继续治疗。未治疗的情况下,应每6个月复查影像学;如果肿瘤标志物倍增时间减少,则影像学检查应更频繁。进展期髓样癌患者的治疗局部病变及局部复发性病变的治疗对于局部病变及局部复发性病变患者,应行影像学检查确定病变相关部位(如颈部、纵膈及远处)的临床情况。颈部及纵膈复发者首选手术,但是否手术应结合复发灶的大小及范围、有无远处转移而定。如果无法切除、或切除不完全,则可考虑对颈部及纵膈行体外放疗以达局部控制,尤其是无远处转移时。肿瘤累及上呼吸、消化道时也可行颈部手术及放疗,且手术对于避免激酶抑制剂治疗时的致命性出血很关键。髓样癌累及中央气道时可考虑激光或光动力疗法、或气道支架。综合治疗及局部治疗腹泻的治疗包括饮食指导(低渣膳食、忌酒)及止泻药物。干扰素α及生长抑素类似物仅对少数患者具有一过性作用。同时还应进行心理疏导。对于伴Cushing综合征者则应考虑:对于肝脏转移灶进行手术或化学栓塞减瘤,应用酮康唑、米非司酮、氨鲁米特、美替拉酮、米托坦等药物治疗,双侧肾上腺切除,凡德他尼治疗。甲状腺髓样癌骨转移可考虑应用双磷酸盐及德尼单抗治疗局部疼痛及骨骼相关症状。具有局部症状或局部并发症风险较高的患者推荐在系统治疗之前进行局部治疗,如对局限性转移灶进行手术;不过甲状腺髓样癌转移时在受累器官内常为多灶性,因此手术目的主要是姑息性。外部放疗可迅速减轻骨骼转移所致疼痛。脑转移时不适合手术,可行立体定向全脑放疗。肝转移为主者则可进行栓塞或化学栓塞。而骨、肺或肝多处转移者也可进行经皮消融进行局部治疗,且该治疗可与其他方案结合。分子靶向治疗甲状腺髓样癌的分子靶点主要有两个:RET激酶及血管内皮生长因子受体-2(VEGFR2)。如前所述,几乎所有家族型甲状腺髓样癌病例均有RET种系突变,约半数散发型髓样癌具有RET体细胞突变;这些突变中85%发生于918号密码子,且预后不良。已经有几种分子靶向制剂在转移性甲状腺髓样癌患者中进行2期研究,且均证实有效。但获批进入3期研究的仅有凡德他尼及卡博替尼。分子靶向药物也有部分不良反应,如凡德他尼会引起腹泻、面色潮红、皮肤毒性、血压升高、心电图QT间期延长,多为1或2级。QT间期延长可导致尖端扭转及猝死,因此应高度重视:基础QT间期要低于450ms,控制钾、钙、镁离子等电解质浓度,禁用可以延长QT间期的药物等。必要时可以减量,且没有证据表明减量后会影响疗效。卡博替尼的不良作用则有腹泻、腹部不适、血压升高、掌跖红斑、黏膜炎症、体重减轻、食欲减退、恶心、疲倦,多为1或2度。但16%的患者会因不良作用而停药、79%的患者需减量。激酶抑制剂治疗期间,甲状腺刺激素的血清浓度会升高,并可因此而增加每日所需左旋甲状腺素的剂量。术后甲状旁腺机能减退的患者治疗期间也会出现低血钙,可能需增加钙剂及维生素D类似物。值得注意的是,仅血液中检出标志物而影像学上无病变证据、以及肿瘤较小(直径<1cm< span="">)而影像学上无病变进展证据且生活质量较好的无症状患者不能应用这类药物。该类药物是否可作为一线方案还有争议,应综合考虑。至于二者孰优孰劣,目前尚无头对头的比较数据,因此还没有定论。另一个问题是何时停药,比如进展时、还是无更多临床获益时。迄今为止,这一点还是根据医师经验结合获益、肿瘤生长速度、患者耐受性及意愿来判断的。这类药物的原发耐药及治疗期间耐药机制尚所知甚少。病变发生进展的原因可能是药物剂量不足,也可能是肿瘤自身原因。下一步还需对目前的靶向药物加强研究,并拓展新的靶向药物。此外还需研究其他药物并注意多药联合、治疗方案的顺序、单用免疫治疗或与激酶抑制剂联合治疗。当然,这一罕见疾病的治疗方案需专业机构根据指南并在全国性及国际性框架下进行多学科研究。文献来源:Management of advanced medullary thyroidcancer[PMIDA26608066]
当B超检查甲状腺后,很多人又会对检查发现的“甲状腺结节”忧心忡忡。那么发现甲状腺结节后应该如何处理呢?1.甲状腺结节有哪些?甲状腺结节有良恶性之分。良性甲状腺结节包括甲状腺腺瘤、甲状腺肿,甲状腺炎等,其最大的危害是当结节逐渐长大时,可能会压迫气管产生呼吸困难的症状;也有些良性肿瘤随着时间的推移,可能会经历恶变的过程逐渐转化为癌。还有些良性肿瘤突出在颈部表面影响美观。而恶性甲状腺结节主要是甲状腺癌。虽然甲状腺癌恶性程度不如肺癌、胃癌高,但也有少部分甲状腺癌会侵犯气管或食道、转移到肺或骨、广泛的淋巴结转移而危及生命。也有些甲状腺癌侵犯神经引起声音嘶哑,严重影响病人的生活。2.发现甲状腺结节如何就诊?上海长征医院普外科张伟近十年全球发病率增长最迅速的恶性肿瘤就是甲状腺癌,韩国15年间甲状腺癌发病率升高了15倍,美国近10年巨大甲状腺癌、伴有淋巴结转移或侵犯周围组织的晚期甲状腺癌的发病率也增加了2倍。国内近年甲状腺癌的发病率也成迅猛增加的趋势,特别是年轻人甲状腺癌的检出较以前明显增高,是一个值得重视的现象,这也说明体检发现了甲状腺结节应该积极地就诊,听取医生的建议。B超是检查甲状腺结节和判断结节性质的简便、安全而有效的手段。B超一则可以测量甲状腺结节的大小,二则可以看出有无边界不清、有无钙化、是否垂直生长等甲状腺癌的常见表现,对于判断甲状腺结节的性质很有帮助。特别现在根据弹性分级对判断结节性质很有帮助,有时需要做穿刺以近一步明确良恶性,甚至做BRAF基因检测就可以明确诊断。3.如何阅读B超报告?甲状腺的B超检查已成为健康体检不可或缺的一项内容。很多人的甲状腺B超结果都提示这样那样的“异常”,有些朋友甚至非常担心是否甲状腺出了“大问题”。那么如何解读医生出具的甲状腺检查报告呢?上海长征医院普外科张伟(1)什么是甲状腺结节?其实,甲状腺结节、甲状腺肿物(肿块)、甲状腺占位等等描述都是B超医生在B超机上发现的与正常甲状腺组织不一样的结构,这些只是一些形态描述,也就是说,医生发现了甲状腺上长了个“小东西”,至于它是什么,大家尽可不必紧张,因为大多数所谓的结节都是良性的。大家不必因为甲状腺上长了个“结节”就忧心忡忡,医生关于结节的细节描述才更能体现对结节性质的判断。(2)为什么不同的医院检查的结节大小不一样?测量甲状腺结节大小是医生对甲状腺结节性质描述的重要内容,但由于大部分甲状腺结节都不是圆形的,不同的医生测量的角度和方向有所差别,可能会在不同的医院出现差异。大家不必纠结于为什么甲状腺结节的尺寸有所差别,间隔几个月后在同一家医院复查一次B超,观察结节大小有无变化才是更有意义的做法。需要指出的是,甲状腺恶性肿瘤的大小常常是不变的,所以需要结合其他指标判断。(3)什么叫甲状腺结节边界不清?所谓边界清与不清是医生对结节有无包膜的一个判断。所谓边界不清,就像是一滴墨滴在宣纸上的效果,往往提示结节比较活跃,细胞有向外活动的趋势,这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比,边界不清的结节恶性可能更高,需要密切关注。(4)什么是钙化?钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征,如果B超提示细点状或沙粒样钙化,特别是合并边界不清,往往提示结节是恶性的。以往常提示粗大钙化是良性结节的特征,但近年也有和多B超提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此,合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。(5)什么是胶质潴留?常有报告提出胶质潴留的情况,这是一种甲状腺激素合成过程中出现的“水泡泡”,根本不是肿瘤,因此,即使有1cm左右的胶质潴留,长期随访即可,不需进一步处理。(6)什么是囊实性结节?囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速,瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身,囊性部分是液化的血液。一般来讲,囊实性结节大部分是良性的,即使迅速增大,也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术,只有较大的囊实性结节(2cm以上)才需要处理。(7)什么是甲状腺回声不均?这是临床医生对甲状腺信号的一种描述,表现的是甲状腺组织质地的均匀与否及有无局部水肿,往往与甲状腺炎症相关联,本身不是大问题。(8)弹性分级2005年,弹性成像首次应用于测量患者的甲状腺组织,发现大部分乳头状癌的组织硬度要比正常和良性甲状腺组织的硬度大。甲状腺弹性图像评分基本上和乳腺检查相同,大多数采用5分法评分。0级:病灶区为囊性,基本不见实质成分,表现为红蓝绿相间;1级:病灶区与周围组织成均匀的绿色;2级:病灶区以绿色为主( 绿色区域面积>90%);3级:病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主( 蓝色面积介于50%~ 90%);4级:病灶区几乎为蓝色覆盖( 蓝色区域面积>90%)。以5分法评定甲状腺肿瘤时认为,在肿块的弹性系数>4分时,其恶性的可能性非常大,特异度为96%,灵敏度为82%。国内良性病变弹性分级以0~2级多见,而恶性病变多以3~4级多见,以3 级以上( 含3级) 作为判断恶性的标准,其灵敏度为100%,特异度为77.1%,准确度为81.8%。对于甲状腺结节良恶性的鉴别,超声弹性分级诊断的灵敏度为90.9%,特异度为76.47%,准确度为80.00%。超声弹性成像在甲状腺单发结节良恶性鉴别诊断中的价值明显高于二维灰阶超声的变量,认为超声弹性成像较其他超声检查更有助于甲状腺单发结节良恶性鉴别诊断。所以关于甲状腺B超检查报告中最为重要的内容是结节的大小、边界是否清楚以及有无钙化,及弹性分级。当然,仅凭B超结果只能做一个初步判断,有经验的超声科医生检查的准确度固然更高,但最终诊断的确立还是需要结合临床体检,穿刺细胞学检查和手术切除的病理学检查结合起来。4.甲状腺结节哪些症状需要注意?女性发病率较男性高,男女之比为1:4~7,35岁以下多见。结节性甲状腺肿病人大部分无症状,被别人发现或查体时才发现有肿物。甲状腺内为多发结节,单发少见,临床查体为单发实际可能是多发,只不过查体时触不到而已,肿物可以在甲状腺两侧或一侧。可以呈囊性或部分呈囊性。肿物巨大时出现周围器官受压迫症状,气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难,食道受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时可出现声带麻痹,出现声音嘶哑(少见),胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状腺肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉明显扩张(未恶变时少见)。颈部发现肿大淋巴结需要特别注意,尤其是大于2cm,质地坚硬,活动度差的。5.哪些甲状腺结节需要做手术?甲状腺良性结节大于3cm,影响美观、影响工作、生活的,压迫气管移位造成呼吸困难的、胸骨后甲状腺肿以及怀疑有恶变的。甲状腺结节穿刺明确恶性,B超弹性3,4级怀疑恶性,基因检测BRAF阳性都是手术适应症。6.甲状腺手术会出现哪些并发症?及术后做哪些治疗?(1)术后呼吸困难和窒息 是手术后危急的并发症,多发生在术后48小时以内。 (1)主要原因:①手术区内出血压迫气管;②喉头水肿;③气管受 压软化塌陷;④气管内痰液阻塞;⑤双侧喉返神经损伤。 (2)处理:一旦发现病人呼吸困难,立即床旁抢救。主要措施:①去除病因:拆线,敞开切口,清除血肿;地塞米松等激素静滴消除喉头水肿;吸痰给氧等;②如无改善则立即行气管切开或气管插管;③如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。(2)创口出血 如有创口肿胀,或引流血量过多,应重新手术止血。(3)神经损伤: 包括喉返神经、喉上神经损伤。 (1)喉返神经损伤:喉返神经损伤主要由手术操作的直接损伤引起,如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度,少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。前者在术中立即出现症状,后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤;挫夹、牵拉或血肿压迫所引起的多为暂时性损伤,经理疗后,一般在3~6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶,可由健侧声带过度地向患侧内收而好转;两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹,引起失音或严重的呼吸困难,需作气管切开。(2)喉上神经损伤:多为结扎、切断甲状腺上动静脉时,离甲状腺腺体上极较远,未加仔细分离,连同周围组织大束结扎所引起。外支损伤,会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。内支损伤,则使喉部粘膜感觉丧失,容易发误咽和饮水呛咳,一般经理疗后可自行恢复。(4)手足抽搐 为甲状旁腺被误切或血供不足所致,血钙下降至2.0mmol/L以下,轻则面唇、手足麻木,重则四肢抽搐。预防应强调术中保护好甲状旁腺安全区域,避免甲状旁腺被误切或丧失血供。处理:症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20ml;口服二氢速固醇长期效果较好。甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时,可考虑胎儿带血管甲状腺-甲状旁腺移植至腹股沟区,可有良好效果。(5)甲状腺危象 多与术前准备不够、甲亢症状未控制有关。表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等,多发生于术后36小时以内,病情凶险。处理:①口服碘剂或静滴碘化钠5~10ml(加入葡萄糖溶液500ml中);②应用激素;③普萘洛尔口服或静滴;④其他:应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。(6)甲状腺功能减退 多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致,常表现为术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。可口服甲状腺素治疗。术后治疗:良性服优甲乐,1.5年。恶性优甲乐终身服用。严重病人结合碘131治疗及放疗。Tips:有些人认为甲状腺手术是个“小手术”,其实不然,甲状腺在普通外科手术中的分级很高,是和胃癌肠癌等同级别的手术。这主要是因为甲状腺周围重要的血管神经多,需要保护的组织结构多,而操作的空间小,故技术难度大,需要医生具有丰富的操作经验和解剖知识,对于复杂情况有充足的应对预案,能够保护喉返神经(防止术后出现声音嘶哑等情况)、甲状旁腺(预防术后出现手足麻木、抽搐等情况),避免损伤气管食道等重要结构。所以医生的手术经验对甲状腺手术的安全至关重要。甲状腺手术的另外一个特点是手术在脖子上做文章,而脖子上留下明显的疤痕会使很多病人“介意”。而甲状腺疾病又是女性病人多见,女性有特别在意颈部的容貌,那么那些需要做甲状腺手术的病人,如何解决颈部美容的问题呢?一是将手术切口转移到隐蔽部位,如胸前或腋下,通过长柄的手术器械,在内镜的引导下完成手术,手术疤痕可以轻易地被内衣遮蔽;二是缩小手术切口,将原来的手术切口缩小一半,通过细小的器械完成手术。前一种手术的美容效果最好,可以做到颈部“无疤痕”;后一种手术美容效果略差,但手术损伤明显减小,患者疼痛轻,术后恢复快。所以,体检发现了甲状腺结节,首先不要紧张,在医生的指导下,经过检查,明确结节的性质至关重要,这也是决定后续治疗的依据。即使需要手术也不用担心,在有经验的外科医生手下,甲状腺手术都可以安全地实施,而且,您还有很多不同的手术方式选择,根据自己的容貌需要,决定自己的治疗选择。在医生的指导下,可以为你判定甲状腺结节是否需要手术。
最近,美国癌症联合委员会发表了第八版癌症分期系统,并于明年1月1日正式执行。此版分化型和未分化型甲状腺癌分期系统相比于上一版有哪些区别?其意义何在?下文对此进行了详述。 2016年10月,美国癌症联合委员会(AJCC)发表了第八版AJCC/肿瘤、淋巴结、转移(TNM)癌症分期系统,从而取代2009年开始使用的第七版分期系统。第八版分期系统的正式执行日期为2018年1月1日,从而确保肿瘤治疗机构有充分时间评估和理解第八版的改变。 虽然在解剖层面进行疾病分期对预后具有重要意义,但是基于TNM分期,第八版分期系统将生物和分子标志物整合起来,旨在创建一种更个性化的分期方法。因此,根据第八版进行的分期将需要整合更广泛的信息,包括患者的病史和体格检查结果、影像学结果、术中发现、病理学数据。分化型和未分化型甲状腺癌的第八版分期系统由多学科团队使用偱证医学方法完成。 分化型和未分化型甲状腺癌的第八版分期系统概述 在保持和第七版系统相同的T、N、M基础依据的同时,第八版分化型甲状腺癌分期系统在以下方面做了实质性的改变:(1)区分低风险与高风险的年龄分界;(2)仅靠组织学检测到的轻微甲状腺外扩散和依据影像学或临床评估鉴别出的总甲状腺外扩散之间差异的重要性;(3)甲状腺癌中的小体积淋巴结转移对死亡率预后意义的缺乏。第八版中,分化型甲状腺癌分期的年龄分界从45岁增至55岁,并且轻微甲状腺外扩散和淋巴结转移都不能将患者分期为T3期或Ⅲ期。最后,为了与解剖学分期保持更加一致,Ⅶ级颈部淋巴结(高纵隔淋巴结)应分期为N1a期(中央颈)而非N1b期(颈侧)。 分化型和未分化型甲状腺癌的T分期 为了保持与第七版的一致性,第八版分化型和未分化型甲状腺癌分期也使用了相同的TNM分期定义。其中,TX、T0、T1a、T1b、T2、T4a和T4b分期定义未改变。T分期的最主要改变为T3期的定义。 第七版中,T3期的定义为,肿瘤最大直径超过4cm且局限于甲状腺,或具有最小甲状腺外扩散(指延伸至胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)的任何大小的肿瘤。该定义造成了许多45岁以上的患者被分期为Ⅲ期。第八版中,T3期分为两个亚组:(1)T3a,定义为肿瘤超过4cm且局限于甲状腺;(2)T3b,定义为总甲状腺外扩散入肩带肌的任何大小的肿瘤(即胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌)。由于该改变,仅靠组织学检查识别的轻微甲状腺外扩散不再是确定T分期的变量。很明显,合理确定T3分期将取决于合理整合影像学检查或体检确定的总甲状腺外扩散的临床结果,以及组织学证实为肿瘤侵犯到带状肌。 分化型和未分化型甲状腺癌的N分期 第七版中,区域淋巴结分为N0期(无区域淋巴结转移)、N1a期(转移至Ⅵ级淋巴结,包括气管前、气管旁、喉前和Delphian淋巴结)、N1b期(转移至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ级颈淋巴结上的单侧、双侧或对侧淋巴结;或咽后淋巴结;或Ⅶ级纵隔上淋巴结)。 第八版提供了更详细的N0期定义,包括N0a期(细胞学或组织学检查证实为无疾病的1个或更多个淋巴结)和N0b期(无影像学或临床证据显示局部-区域淋巴结转移)。第八版也明确表明,分期不需要病理学确定淋巴结的状态。 第七版中,N1a期包括颈侧和咽后淋巴结,第八版除了将纵隔上淋巴结(第Ⅶ颈部淋巴结)被列为N1a期(中央颈)外,N1a期和N1b期的定义与第七版相比没有发生改变。这一改变将提高中央和外侧颈部疾病的报告准确性。 分化型和未分化型甲状腺癌的M分期 第八版与第七版对M期的定义相同。无远处转移证据的患者为M0期,而存在远处转移者为M1期。 分化型和未分化型甲状腺癌的TNM分期 分化型甲状腺癌的预后分期定义 第八版对分化型甲状腺癌预后分期的定义与第七版出现了显著的变化,可总结如下:(1)年龄分界从≥45岁增加至≥55岁;(2)不再将老年患者存在轻微甲状腺外扩散或淋巴结转移定义为Ⅲ期;(3)对于55岁或以上的患者,Ⅲ期现已需要总体浸润到皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经(T4a)伴或不伴淋巴结转移;(4)在无总甲状腺外扩散的情况下N1b受累不再将患者定义为ⅣA期;(5)ⅣA期现已需要存在甲状腺外扩散累及椎前筋膜或包围的颈动脉或纵隔血管(T4b),而不论肿瘤大小或无远处转移情况下的淋巴结状态;(6)M1期老年患者现已被分为ⅣB期,并取消了ⅣC期。 甲状腺癌中,手术切除甲状腺时很难获取完全分期信息,因此,第八版明确表示,甲状腺手术后4个月内获取的信息可用于定义N和M分期。此外,合理的分期需要仔细评估临床数据。 未分化型甲状腺癌的预后分期定义 第七版中,所有未分化型甲状腺癌都为第八版的Ⅳ期。对于分化型和未分化型甲状腺癌,为了保持一致,第八版使用了相同的T分期定义,而不是使用第七版甲状腺未分化癌(T4a)或具有总甲状腺外扩散的未分化型甲状腺癌(T4b)的T分期名称。然而,解剖分期的基础前提仍然保持一致:甲状腺未分化癌为ⅣA期,存在淋巴结受累或总甲状腺外扩散不伴远处转移为ⅣB期,而存在远处转移为ⅣC期。 总结 这是美国癌症联合委员会第八版癌症分期手册关于分化型和未分化型甲状腺癌主要改变的综述。除非远处转移,否则所有低于55岁的患者都为Ⅰ期疾病,而远处转移者为Ⅱ期。55岁或以上的患者中,存在远处转移为ⅣB期,无远处转移者则进一步根据总甲状腺外扩散的存在与否、肿瘤大小和淋巴结状态进一步细分。肿瘤为4cm或更小(T1~T2)并局限于甲状腺(N0、NX)的55岁或以上患者为Ⅰ期疾病,肿瘤为4cm以上并局限于甲状腺(T3a)的55岁或以上患者为Ⅱ期,而不论淋巴结状态。局限于甲状腺、肿瘤为4cm或以下(T1~T2)、存在任何淋巴结转移(N1a或N1b)的55岁或以上患者为Ⅱ期。证实为总甲状腺外扩散的患者,仅当带状肌严重受累(T3b)时才考虑为Ⅱ期;若皮下组织、喉、气管、食管或喉返神经(T4a)严重受累,则考虑为Ⅲ期;若椎前筋膜严重受累或肿瘤包绕颈动脉或颈内静脉(T4b)时,考虑为ⅣA期。
临床上分化型甲状腺癌 (DTC) 的常见转移部位为颈部淋巴结。一方面,有淋巴结转移者往往预后相对较差 [1] ;另一方面,淋巴结转移情况是制订 DTC 手术和术后治疗、随访策略的重要考量指标。所以,早期发现颈部淋巴结转移是 DTC 患者个体化诊治的重点和难点之一。颈部超声是目前公认的有效的检测颈部淋巴结病变的方法,但任何可疑的超声发现 ( 圆形、囊性变、高回声或微钙化、不规则血流等) 单独说来,诊断淋巴结转移的特异度均不足 [2-4]。淋巴结细针穿刺 (FNA) 细胞学检查已被广泛应用在可疑病灶的进一步鉴别诊断上,但其诊断精确度距理想状态仍相差甚远 [5]。为了改进淋巴结 FNA 细胞学 (FNA-C) 的诊断效果,有专家想到测定 FNA 的穿刺针洗脱液中的甲状腺球蛋白 (FNA-Tg),因为甲状腺球蛋白 (Tg) 是由甲状腺滤泡细胞产生的特异性分子,其在非甲状腺组织中的表达可作为 DTC 转移的佐证 [6]。2006 年欧洲甲状腺癌诊治共识和 2009 年美国甲状腺学会 DTC 诊治指南 [1,25] 中,均推荐可联合使用 FNA-C 和 FNA-Tg 来评估可疑颈部淋巴结,特别是在 DTC 术后随访中。这也是从官方角度认可了此项技术的可行性和临床价值。更好地向临床推广颈部淋巴结的 FNA-Tg 检测、充分发挥其在 DTC 诊治中的作用对这些因素的目前认识可做如下总结。1FNA-Tg 诊断 DTC 淋巴结转移的切点值尚未确定尽管目前已经广泛认可 FNA-Tg 测定有助于发现 DTC 术后的淋巴结转移 [10,12],但是对于诊断的切点值仍未达成共识。既往研究中( 见表 1),多采用同期血清 Tg 水平 [13,15,19,23]、测量均值±2 倍标准差、检测试剂的功能敏感度或 ROC 曲线分析下得到的最佳切点值 [10,14,16-18] 等方法确定诊断切点值,最终实际使用的诊断切点值从 0.2~50.0μg/L 不等。有两项研究比较了不同诊断切点值对 FNA-Tg 诊断准确性的影响:Suh 等分析了三个不同切点值 (1μg/L、10μg/L 和同期血清 Tg 值)的诊断价值,结果显示无论采用哪个切点值,FNA-Tg 的敏感度及阴性预测值均为 100%;三个切点值的准确性分别为 91.5%,95.7%和 91.5%[26];Kim 等则分析了五个不同的切点值(1μg/L、10μg/L、100μg/L、同期血清 Tg 值,以及经组织学检查确定为良性淋巴结的 FNA-Tg 测定结果的均值+2 倍标准差即 32μg/L) 的诊断功效,最终作者建议考虑使用血清 Tg 水平、10μg/L或 32μg/L作为诊断切点值,因为这三个切点值具有相似的诊断性能。2血清 TgAb 对淋巴结 FNA-Tg 测定可能无影响血清中存在 TgAb 可以干扰血清 Tg 的检测。鉴于 FNA-Tg 与血清 Tg 均采用同种测定方法和试剂,所以有人提出 TgAb 可能也会干扰 FNA-Tg 的检测结果[9,24]。但是,根据 Baskin 等的报道,患者血清 TgAb 是否阳性并未造成 FNA-Tg 测定值的明显区别 [27] ;Boi 等在研究中也发现,即便 FNA 洗脱液标本的 TgAb 阳性,无论这种 TgAb 来自于标本污染,还是来自于患者本人,最终 FNA-Tg 的测定结果均与 TgAb 无显著关联[8]。3血清 TSH 对淋巴结 FNA-Tg 测定的影响尚无研究甲状腺细胞(正常或仍具分化功能的 DTC 细胞)分泌 Tg 的能力有赖于 TSH 的刺激,因此血清 Tg 测定结果与 TSH 水平相关。理论上,FNA-Tg 的来源是转移到淋巴结的 DTC 细胞,它们分泌 Tg 的能力也应当受 TSH 的调节。但是,TSH 刺激后的淋巴结 FNA-Tg 水平是否能进一步提高诊断效能,是目前尚未解答的问题。4甲状腺组织对淋巴结 FNA-Tg 测定的影响仍需探讨甲状腺手术前、甲状腺非全切或术后未进行 131I 清甲,均意味颈部存在或残留甲状腺组织。研究结果显示,甲状腺组织是血清 Tg 的主要来源[9,14],如果淋巴结穿刺过程中血液污染了穿刺针,则淋巴结 FNA 洗脱液可能因血液 Tg 的污染,导致 FNA-Tg 假性升高[8]。据此,有学者提出,淋巴结 FNA-Tg 的诊断性能在无甲状腺组织残留的患者中更高。但是,Suh 等提出了不同看法,因为在他们的研究中,无论患者是否经过 131I 治疗清除残余甲状腺,采用同样的淋巴结 FNA-Tg 切点值诊断其淋巴结转移的准确性几乎一致[26]。因此,甲状腺组织的存在究竟多大程度上干扰淋巴结 FNA-Tg 的测定结果,如何减少或避免这种干扰,还需要更多研究,这也是将此技术更好应用于 DTC 术前评估颈部淋巴结转移的关键问题。
一、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3):介绍:T3是由甲状腺滤泡细胞合成及分泌的激素。FT3约占T3的0.5%,能透过细胞膜进入组织细胞,发挥生理效应,其浓度与组织中的三碘甲状腺原氨酸浓度一致,也与机体代谢状态一致,对非甲状腺疾病也有诊断价值。临床意义:增高:见于甲亢、三碘甲状腺原氨酸型甲状腺功能亢进。降低:见于甲状腺功能减退正常参考值:4~10pmol/L二、游离甲状腺素(FT4):介绍:血清游离甲状腺素是甲状腺功能体外试验的灵敏指标,即使在生理或病理情况下引起血浆甲状腺素结合蛋白结合力和浓度改变时,也能较准确反映甲状腺的功能。临床意义:增高:甲状腺中毒症、突眼性甲状腺功能亢进症、无痛性甲状腺炎伴甲亢、亚急性甲状腺炎伴甲亢、甲状腺制剂服用过量、甲状腺受体不应症、慢性甲状腺炎伴甲亢。降低:甲状腺功能减退(原发性)、垂体性或者无痛性亚急性甲状腺炎的一过性功能减退期、低白蛋白血症。正常参考值:10~31pmol/L三、促甲状腺激素(TSH):介绍:促甲状腺激素是腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和机能的激素,具有促进甲状腺滤泡上皮细胞增生、甲状腺激素合成和释放的作用。临床意义:增高:原发性甲状腺功能减退、伴有甲状腺功能低下的桥本病、亚急性甲状腺炎恢复期。摄人金属锂、碘化钾、促甲状腺激素释放激素可使促甲状腺激素增高。降低:垂体性甲状腺功能低下、非促甲状腺激素瘤所致的甲状腺功能亢进,以及摄入阿司匹林、皮质激素及静脉使用肝素可使促甲状腺激素降低。正常参考值:2~10mU/L四、抗甲状腺过氧化物酶自身抗体(TPOAb):介绍:甲状腺过氧化物酶是甲状腺微粒体的主要抗原成分,其功能与甲状腺素的合成有关。抗甲状腺过氧化物酶抗体或抗甲状腺微粒体抗体可能使甲状腺细胞损伤。检测抗甲状腺过氧化物酶抗体的方法与抗甲状腺球蛋白抗体类似。测定抗甲状腺过氧化物酶抗体的临床意义与抗甲状腺球蛋白抗体也大致相同,主要对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、原发性甲状腺功能减退症,有辅助诊断、疗效考核价值。临床意义:桥本(Hashimoto)甲状腺炎患者血清中ATG检出率可达90%~95%;甲状腺功能亢进患者检出率40%~90%不等,检出率高的可能与部分病例属于桥本甲亢有关;原发性甲状腺功能低下症患者检出率65%左右。五、总三碘甲状腺原氨酸(TT3):介绍:10%~20%T3由甲状腺合成与释放,80%~90%来自于周围组织T4的脱碘转化成T3。T3为主要发挥生物活性的甲状腺激素。血清中T3的绝大多数(99.5%)与血浆中特异蛋白结合,仅极少数处于游离状态(0.5%)。血清中TT3浓度的改变,表示甲状腺功能的异常,TT3浓度的改变常和TT4平行,但有时存在差异,如T4型甲亢,TT3则正常。因此,临床上常同时测定TT3和TT4值。临床意义:增高:TT3是诊断甲状腺功能亢进(甲亢)最灵敏的指标,甲亢时TT3可高出正常值4倍;同时TT3是诊断T3型甲亢的特异性指标。降低:常见于甲状腺功能减低(甲减)。正常参考值:血清TT3值与年龄有关,出生后TT3水平高于正常成人,5岁后随年龄增长逐渐下降,老年人TT3常低于正常人。成人:1.54~3.08nmol/L(100~200ng/dl)。六、总甲状腺激素(TT4):介绍:TT4是甲状腺分泌的主要产物,也是构成下丘脑-垂体前叶-甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。TT4测定可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测。临床意义:增高:甲亢,急性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,急性肝炎,肥胖症,应用甲状腺激素时,进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等。降低:甲减,全垂体功能减退症,下丘脑病变,剧烈活动等。正常参考值:4.5~12ug/dl七、抗促甲状腺素受体抗体(TRAb):介绍:促甲状腺素受体抗体(TRAb)又称甲状腺刺激性抗体(TSAb)或甲状腺刺激性免疫球蛋白(TSI)。TRAb是一种甲状腺的自身抗体,根据生理学作用不同也分为:甲状腺刺激性抗体(TSAb)和甲状腺阻断性抗体(TBAb),是在毒性弥漫性甲状腺肿自身免疫过程中产生的,可以刺激甲状腺产生甲状腺激素,测定TRAb有利于对弥漫性毒性甲状腺肿发病机制的研究。抗促甲状腺素受体抗体测定多用ELISA法测定。临床意义:阳性:TSAb阳性:可见于自身免疫性甲亢,新生儿一过性甲亢。TBAb阳性:甲状腺炎伴甲状腺功能减退,特发性甲状腺功能减退。正常参考值:ELISA:<10%< span="">
甲状腺网络病例讨论碘 131 是治疗甲状腺疾病如分化型甲状腺癌(DTC)和甲亢的重要手段,但很多临床医生仍然有许多疑惑,如碘 131 治疗到底有没有限制,是否可以一直做下去?如何评估碘 131 治疗的有效性?桥本甲状腺炎有没有碘 131 治疗的指征?上海交通大学附属第六人民医院核医学科@陆汉魁教授,参与碘 131 与甲状腺疾病的网络病例讨论。1问:一个小女孩 16 岁发现有甲状腺癌,做了手术,又做了大剂量的碘 131 治疗,之后发现有肺转移,之后就陆陆续续的给她做了 16 次的碘 131 治疗,对于这种病人碘 131 治疗有没有限制?大剂量碘 131 治疗对病人有没有潜在的影响?专家解答 陆汉魁教授:甲状腺癌肺转移的病人做 16 次碘治疗很可能是不恰当的。按照通常情况,应该是太多了。如果单从碘治疗后的碘 131 全身扫描图像来讲,可能负责碘治疗的医生看到肺病灶摄碘了就认定肺转移灶可以治疗,就一直给她做治疗,到不再摄碘为止。但是,我不清楚负责碘治疗的医生有没有给她做甲状腺球蛋白(Tg)监测以及碘治疗前后肺部 CT 的动态评估?要特别注意:单纯根据扫描图像看是否吸碘是不可靠的,要看 CT 的变化病灶是不是在缩小,Tg 是不是在减少。如果病灶没有缩小,Tg 也没有下降,治疗是无效的,我们叫碘抵抗,也就是说“尽管病灶明显摄取放射性碘,但碘进去了也不起治疗作用”。通常放射性碘治疗超过 5 次,效果就不太好。而且累计过量的治疗可能出现严重的毒副反应。过量放射性碘治疗分化型甲状腺癌肺转移,除可能出现肺纤维化之外,病人将来会产生再生障碍性贫血,性腺功能影响,消化系统影响等。另外,经过长期反复治疗的这种女性患者,始终会感到压力,生活质量很差。实际上我所经治的许多肺转移病人,适度碘治疗后主要依靠优甲乐替代及抑制治疗。即使在碘治疗后仍然存在明显的肺转移灶,绝大多数患者在优甲乐抑制治疗一段时间后,病情可以得到控制或明显缓解(尤其 Tg 会逐渐下降)。像这类病人,只要血的指标 Tg 不高,肺病灶不多,就可以认为她病情稳定,风险低。病人得到医生积极的信息,生活也会乐观一些,医从性也会增强,对优甲乐替代及抑制治疗的重要性自我理解和认识也比较强。2问:有一病人,桥本甲状腺炎脖子特别大,但是她又不考虑做手术,又害怕手术留疤痕,但是她又想要美观,就给她做了一次碘 131 治疗,这样做到底有没有依据?专家解答 陆汉魁教授:根据目前的情况,如果确定是桥本甲状腺炎,不是 Grave’s 甲亢,要看患者的吸碘率。吸碘率有鉴别诊断价值。如果明确是桥本,吸碘率不高,碘治疗效果不好。因为吸收碘少,所用的剂量又很大,碘治疗以后,甲状腺可能会小一点。我们以前也治疗过,效果不明显,反而很快诱发甲减。根据目前相关指南, 桥本甲状腺炎是不能做碘治疗的。除非病人是 Grave’s 合并桥本,那么碘治疗是没有问题的。但是单纯的桥本,不推荐碘治疗。3问:在碘 131 治疗前需不需要停药(赛治、PTU)?专家解答 陆汉魁教授:通常的做法都是建议要停,相关的指南也是这样建议的。一般老说,碘 131 治疗前要停赛治 3 天。根据我自己的个案经验,特殊案例(例如合并严重心脏病的患者)可以不停,因为这类病人,一旦停药,甲状腺血液指数会反弹得很高,反而短期内加重病人的症状和并发症的危险性。但是,需要特殊处理的个案,要跟病人(和家属)讲清楚,要他们签字认可。