上海市第一妇婴保健院乳腺科科普号

当前，新冠病毒肆虐，医院人员集中，是极易造成病毒传播的场所，因此近期除了迫不得已尽量别往医院跑。一些良性的疾病、问题完全可以等疫情结束再到医院就诊。但是肿瘤病人是一个特殊的群体，肿瘤的治疗对时间点的要求非常高，孙医生接下来就跟大家聊一聊“疫情期间乳腺癌患者辅助药物治疗是否可以延期”？1． 辅助化疗：也就是手术之后的化疗。对于手术以后初次化疗的患者，由于疫情的因素，可以适当推迟开始时间，最大限度是3个月。但是我个人建议还是尽量不要超过1个月，尤其是对化疗比较依赖的三阴性乳癌。已经开始化疗的患者，除非是因为各种化疗禁忌症导致延期，原则上不建议延期，特殊情况延期尽量不要超过一个化疗周期（3周）的时间。化疗期间尽量选择序贯疗法，避免骨髓抑制严重的药物联用，化疗后建议严格做好预防性粒细胞刺激因子处理，推荐一级预防采用长效粒细胞刺激因子。2． 新辅助化疗：也就是手术之前的化疗。由于绝大多数需要行新辅助化疗的患者都是病情相对严重的，因此按时的化疗非常重要，建议严格根据化疗方案按时化疗。化疗后建议严格做好预防性粒细胞刺激因子处理，推荐一级预防采用长效粒细胞刺激因子。3． 靶向治疗：无论是单靶向（曲妥珠单抗），还是双靶向（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），原则也是尽量按照3周的周期按时进行。疫情期间，如遇突发情况不能按时治疗时，该如何处理呢？有关延迟或漏用的建议，请参阅下表：还有一点需要注意，曲妥珠单抗开封后的有效期是4周，注意不要过期。4． 辅助放疗：此期间需要面对放疗的患者，一般都是化疗已经结束或者不需要化疗的患者，因此可以适当延后放疗的开始时间，一般不超过3个月是没有大问题的。5． 内分泌治疗：同样，单单内分泌治疗的患者，也是已经结束化疗或者不需要化疗的患者，因此内分泌治疗的起始时间延迟不超过3个月也是可以接受的，中断一定时间也是可以接受的（不超过3个月）。但是如果同时正在打OFS针做药物去势治疗的患者，建议严格按照规定时间28天打针，可以提早，尽量不要后延。6． PICC护理：PICC并不属于药物治疗，但它却是很多药物治疗特别是化疗的基础，为了保障化疗的顺利进行，建议按时进行PICC的护理，以免出现各种导管并发症。 最后，需要强调的是，上述辅助治疗在特殊情况下均可做相应的延迟，但是理论上都会对治疗产生或多或少的影响，因此在没有特殊的原因时尽量按时进行。而目前的疫情就是一个特殊时期，请患者们权衡斟酌，在医生的建议下能够在保护自己的前提下尽可能规范地进行肿瘤辅助治疗。再次提醒，做好防护！做好防护！做好防护！保护自己就是保护家人、保护社会、保护祖国！抗击疫情，需要大家地共同努力！参考文献：1. 江泽飞, 李健斌. 新型冠状病毒肺炎疫情下乳腺癌诊疗十个热点问题的思考 [J] . 中华医学杂志,2020,100( 00 ): E002-E002.2. 帕妥珠单抗中文说明书。3. 曲妥珠单抗中文说明书。

外科手术已经全面进入微创时代，乳腺手术亦是如此。患者发现乳腺结节后就诊时，当医生提出需要手术时，时髦的患者都会问一句，“医生，我这个手术可以做微创吗？”得到肯定答案的患者心中会有一丝窃喜，但同时也多少会有心存疑问，微创手术到底好不好？今天孙医生就来给你答疑解惑。乳腺结节的微创手术学名叫“超声引导麦默通真空辅助乳腺微创手术”，它不同于腔镜手术，不需要内窥镜，而是在超声引导下通过麦默通实现。超声大家都知道，那麦默通又是什么东西呢？它全名叫“麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统（The Mammmotome System）”，是目前十分先进的微创活检系统，具体原理不展开赘述，大家自行前往度娘了解，只要知道它长这样就行了：微创手术的适应症：1.乳腺内一定尺寸以下的实性或囊性肿物的切除活检；2.超声可发现而临床触诊未触及的乳腺结节或肿块，尤其是病灶位置较深或病灶较小开放手术定位困难者；3.乳房多发结节；4.瘢痕体质患者或对乳房美观要求较高；5.可疑病灶的定位活检。细心的朋友们一定会问，一定尺寸到底是多大呢，关于这个标准，其实临床上是有分歧的，有些医生认为是3cm，有些认为是2cm，我的经验是以麦默通活检系统刀槽长度为标准，一般不超过2.4cm，但不代表3cm的肿块就不能微创治疗，只是肿块越大，术后残留的可能性也会越大，对于以根治为目标的患者，疗效会打折扣。这里指的肿块大小是指实性肿块，如果是囊性肿块的话，那对它的尺寸要求就没那么大了，5cm的囊肿也是可以微创手术的。我们再来看看微创手术是如何操作和实现的：1.使用超声在肿块表面进行精确定位，确定切口位置（一般切口会做在距离肿块2~3cm处）；2.做小切口，在超声引导下水平插入活检系统；3.将活检系统置于肿块的附近，一般是肿块的张下方或者侧面，保证刀槽打开后，肿块位于刀槽范围内（这一步也是整个手术最关键的一步，我称之为“直捣黄龙”）；4.逐步旋切肿块，每切一刀，标本都会自动从旋切系统中传输出来，而超声上肿块也会缩小一点，这样一刀一刀直至超声上肿块被完全切完消失，手术也就基本结束了。重点来了，微创手术与普通手术很重要的区别就是，微创手术可以直接精准的定位超声上可以显示的肿块，精准使用旋切系统仅仅处理肿块，而不必像普通手术那样花很多时间在寻找肿块上，不必切开切除过多正常的组织；同时它是将肿块变成一条一条长24mm直径约2mm的圆柱体标本取出来的，而不是完整的一个肿块。它被设计出来的初衷也是为了活检而已，并不是把肿块切除，只是勤劳智慧的中国医生巧妙地将它地功能拓展了一下，原本切两三刀仅仅是活检，多切几刀肿块就能切光了，何乐而不为呢？知道了微创手术的原理后，就方便介绍它的禁忌症：1.大小超过一定尺寸的实性肿块或者弥漫性病变；2.肿块位于乳头正后方；3.结节内有强回声的钙化。原因如下：肿块越大，手术残留的可能性就越大；微创手术系使用冷刀切除，手术器械本身不带止血功能，乳头正后方有较多粗大血管，使用微创手术处理容易造成不可控制的出血，进而形成血肿增加感染风险；之前已经介绍微创手术是将肿块切成一条一条取出来的，那如果肿块内含有钙化，活检系统就切不动肿块了，手术就有残留甚至失败的可能了（好比普通的肿块像肉，刀切肉天经地义；而含钙化的肿块就像骨头，虽然活检系统够锋利，但毕竟不是屠龙刀，也会有吃瘪的时候）。微创手术除了有上述禁忌症之外，还有一些缺点：1.活检系统不带止血功能，止血主要靠术后压迫，发生淤青、血肿的概率会高于传统手术；2.由于术中对肿块的判断完全靠超声，因此处理那些在超声上边界不太清楚的肿块容易发生残留；3.实现手术的重要工具“乳房活检系统”系一次性用品，且大多数地区为自费器械，价格约四千余元，如果双乳均要手术，那这个费用就要翻倍，这也让一些患者对微创手术望而却步。为了更直观地将微创手术的优缺点展示出来，我列了一张表对比了两种手术方式：总结一下，乳腺结节的微创手术是一种比较成熟的手术方式，具有许多传统手术不可比拟的优点，尤其是在伤口的美观方面，当然它也有自身的一些缺陷。在选择手术方式时，我的建议有两点：1.充分评估需要手术的肿块是否满足微创手术的适应症，有无禁忌症；2.找有经验的手术医生进行手术。这样就能把微创手术的缺点最小化，而把优点放到最大。

很多患者非常紧张三阴性乳腺癌，三阴乳癌是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和HER2均阴性的乳腺癌,有谣言三阴性乳癌5年复发率80%，据说是网上查的，我非常诧异有这样不负责任的数据在患者中流传。所以收集了近10余年一些肿瘤诊疗中心在专业杂志发表的相关数据给大家（数据可能不是十分全面，但能一定程度反应三阴性乳腺癌的生存状况。另外，可能因为各家统计的数据差异不大，所有不是所有诊疗机构都做相似统计发表论文）。2000年1月-2004年12月中山大学肿瘤防治中心1280例乳腺癌，23.8%(305/1280)病例为三阴性乳腺癌,诊断时通常肿块较大、年轻、淋巴结阳性较多,有乳腺癌家族史的患者较多。截止至2007年6月，三阴乳腺癌组患者中位随访时间为52个月(28～89个月)。三阴乳腺癌患者的5年无病生存率和总生存率分别为73.7%和88.5%，低于非三阴乳腺癌患者(80.8%和92.8%)。2003年-2010年海南医学院肿瘤研究所560例乳腺癌患者回顾性分析，三阴性乳腺癌患者的3年生存率及5年生存率为85.5%和73.3%，低于非三阴性乳腺癌患者(95.1%和88.0%，P<0.05)。2002年1月～2002年6月天津医科大学附属肿瘤医院509例乳腺癌，21.4%(109/509)的病例为三阴型乳腺癌,其髓样癌、组织学Ⅲ级的比例以及复发转移率高于非三阴型乳腺癌(P<0.05)。三阴型乳腺癌和非三阴型乳腺癌5年无瘤生存率分别为78.9%和87.3%。2004年1月-2005年1月天津医科大学附属肿瘤医院1264例乳腺癌，19.46%(246/1264) 病例为三阴性乳腺癌。与非三阴比较，三阴性乳腺癌患者小于35岁的患者所占比例大8.54%(21/246)，有乳腺癌家族史者多8.13%(20/246)，肿瘤直径≥5cm者多11.79%(29/246)，腋窝淋巴结阳性者多58.13%(143/246)，组织学分级较高,Ⅲ级占20.73%(51/246)。三阴性乳腺癌患者的5年无瘤生存率和总生存率分别为79.67%(196/246)和89.84%(221/246)。2005年-2009年美国Lehigh Valley HealthNetwork机构回顾性研究，224例三阴性乳癌，年龄范围29至88岁，41例为0期，72例为1期，64例为2期，24例为3期，23例为第4期。总体5年生存率为78.6%。5年生存率阶段明显包括0期92.7%，1期95.8%，2期78.1%，3期54.2%和4期26.1%。其中基因检测的32个病例中，17个具有野生型，9个具有BRCA1突变体，6个具有BRCA2突变体。BRCA突变的患病率为三阴性乳腺癌病例的7.21%。低于其他文献中报道（预测值约为TNBC的20%）。这种变化的可能原因包括诊断时的年龄和患者拒绝接受检测。2017发表的来自美国MD Anderson乳腺癌数据库的研究数据，873例5年以上的三阴性乳癌患者，中位随访时间为8.3年。10年无复发间隔（RFI）为97%，无复发生存（RFS）为91%，为92%；15年无复发间隔（RFI）为95%，无复发生存（RFS）为83%，远期无复发生存（DRFS）为84%。5年以上无复发的三阴性乳癌在随后的10年里再发生复发的概率非常低。单因素分析显示淋巴结状态、肿瘤大小、临床分期、脉管瘤栓对患者总生存率有影响。多因素分析显示淋巴结状态和肿瘤大小是影响三阴乳腺癌总生存率的独立因素。患者年龄、病理类型、肿瘤大小、临床分期、组织学分级,特别是淋巴结状态对于判断预后有重要指导意义。另外还有个体的具体状况以及对治疗的敏感性，以上数据仅作参考，相信自己属于大多数能够治愈的群体，勿焦虑，勿听信谣言！

肿瘤遗传咨询门诊一位患者，十几年前左侧乳腺癌，当时35岁，她母亲几年前因卵巢癌去世。她知道自己遗传基因突变可能很大。乳腺癌早发现预后还好，而卵巢癌早期不易发现，病情进展快，结局往往很糟糕，现在经常焦虑得睡不着，她希望能预防性切除卵巢，腹腔镜手术损伤也很小，她自己了解了很多。看过好多妇科医生，没有愿意为她切除健康的卵巢，目前医疗行情对于非传统、非常规的手术，医生都很谨慎，害怕医疗纠纷。我推荐她去找我们医院另一个做遗传咨询的妇科医生，今天那位妇科医生告诉我，已经帮她联系了遗传基因检测，如果有明确的致病基因，通过医务科的行政谈话签字，同意帮她预防性切除卵巢，目前国内外已经有指南指征能做，只是大部分医生依然保守谨慎。

乳腺原位癌，包括小叶原位癌和导管原位（内）癌，目前对其生物学行为及自然病程仍不完全明了，在过去的几十年里，其筛查、诊断和治疗等方面仍存争议，下面简单介绍目前的指南共识。（一）小叶原位癌的治疗1.手术治疗穿刺活检发现非典型性增生和小叶原位癌后，需行病灶完全切除，至切缘阴性。2.放疗小叶原位癌病灶切除后，如果没有合并其他癌变，可以考虑随访观察，不推荐放疗。3.预防性治疗a、药物预防性治疗他莫昔芬（20mg/d，口服5年）是绝经前、后妇女预防ER阳性乳腺癌的有效选择。雷洛昔芬（60mg/d，口服5年）是绝经后妇女降低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的选择。依西美坦（25mg/d，口服5年）和阿那曲唑（1mg/d，口服5年）被认为是绝经后妇女降低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的另一种选择。针对35岁以上、有发生乳腺癌高风险（包括既往手术证实为乳腺小叶不典型增生、导管不典型增生、LCIS及DCIS）的女性，都可以考虑以上4种药物的使用可能，讨论可基于危险因素例如年龄、家族史、药物史和生育史等。2014年，NCCN降低乳腺癌风险指南同样将他莫昔芬作为绝经前乳腺癌高危女性预防用药的Ⅰ类推荐药物，将他莫昔芬、雷洛昔芬、依西美坦及阿那曲唑作为绝经后乳腺癌高危妇女预防用药的Ⅰ类推荐药物。b、预防性双乳切除术对于具有乳腺癌高危因素的女性来说，预防性双乳切除术可降低90%～95%的乳腺癌发病风险。小叶原位癌作为乳腺癌的一项高危因素，可以结合患者的其他风险因素（如家族史，有关BRCA基因突变等）行预防性双乳切除。（二）导管原位（内）癌1.手术治疗全乳切除术对98%的DCIS患者是一种治愈性处理方法。近来的研究发现，肿块切除＋全乳放疗与全乳切除术有相似的生存率。发现有浸润性病变的患者，应按照浸润性癌的原则进行处理（包括淋巴结分期）。阴性切缘的定义目前仍存在争议。目前NCCN专家共识认为，安全切缘距离为2mm。对于部分基底或表面切缘不足2mm又无法进一步补充切缘时，小于2mm的阴性切缘也是可以接受的。对于明显为单纯DCIS的患者，在明确诊断没有浸润性癌以及不存在肿瘤转移时，不应当直接进行全腋窝淋巴结清扫。如肿瘤位于乳腺腋尾部，对将来前哨淋巴结活检可能带来的影响，可考虑在手术当时进行前哨淋巴结活检。2.放疗DCIS保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。3.化疗目前不建议化疗。4.内分泌治疗以下情形考虑采用他莫昔芬治疗5年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险。⑴接受保乳手术加放疗的患者，尤其是ER阳性的DCIS患者；ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。⑵仅接受保乳手术的患者。对于接受全乳切除术的DCIS患者术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险，但需权衡临床获益与不良反应。绝经后DCIS患者术后（包括保乳手术及全乳切除术）可考虑通过芳香酶抑制剂预防并降低对侧乳腺癌风险。4.靶向治疗对于HER2阳性的导管原位癌，目前不推荐靶向治疗。（三）原位癌复发的风险和处理全球范围多项前瞻对照研究提示，保乳手术组的8～10年局部复发率为4%～20%，全乳切除术组为2%～9%，但保乳手术组＋放疗后的局部复发率可降低至与全乳切除术相当或略高水平。许多因素决定局部复发的风险：肿块可触及、体积大、分级高、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、年龄小于50岁或者复发风险指数高。临床上，对单纯的小叶原位癌，应进行积极随访。而手术治疗后的导管原位癌患者，则应接受每6～12个月1次的病情随访和体格检查，持续5年后改为每年1次。每12个月应进行1次乳房X线摄片（保乳手术患者放疗后每6～12个月1次）及乳腺超声检查。对于乳腺原位癌，复发中约一半是乳腺浸润性癌，一半仍为原位癌。对复发后仍为原位癌的患者，则仍按照原位癌治疗。而复发为浸润性癌的患者，则按照浸润性癌的原则进行处理。注:乳腺导管原位癌治疗方式选择的参考国外某些学者采用VNPI作为一个客观的指标以协助临床医生对DCIS治疗方式进行决策。VNPI对DCIS按肿瘤大小、患者年龄、手术切缘和肿瘤细胞核分级4个方面综合考虑，每一方面评分分为1分（最佳）至3分（最差），4个方面总分由最低的4分（最佳）至最高的12分（最差）。VNPI10～12分者建议行全乳切除术，VNPI4～6分者可行单纯局部切除术，而VNPI7～9分者则建议行局部广泛切除联合全乳放疗。

又是一位年轻的哺乳期乳腺癌，临床、咨询平台上，这两年妊娠期、哺乳期乳腺癌明显增多，二胎放开，高龄孕妇增多。一方面，高龄暴露在妊娠期高激素水平之下，对于一些高危人群会诱发乳腺癌；另一方面，年轻化的乳腺癌正好撞上妊娠哺乳期，加速病情进展。建议高龄孕妇孕前体检加上乳房，发现早期病灶及时处理。此外，有年轻、三阴、双侧、有家族史等因素之一的，提示可能基因突变导致乳腺癌易发，可能是遗传导致，也可能是自体胚胎时期突变。问诊的这位妈妈可能会是BRCA1/2基因突变，可以用新药奥拉帕尼，只是这个药目前国内还未上市，可能明年会有。

30岁乳腺癌，她说胃一直不大舒服，吃得不多，也感觉胃胀，空腹也觉得不舒服，问我不是化疗后遗症，但是已经化疗结束一年多了，身体其他感觉都还好，她外婆就是胃癌她还是有点担心自己。我劝她去做一个幽门螺旋杆菌检测，再做一个胃镜。检查结果是有幽门螺旋杆菌感染，C13数值39，胃镜病理有萎缩性胃炎，属于癌前病变。鉴于她年轻又有胃癌家族史，我建议她基因检测，结果是CDH1种系P/LP变异，与遗传性弥漫性胃癌和小叶性乳腺癌症相关，乳腺癌症的累积终生风险约为39%至52%。她幽门螺旋杆菌感染伴胃炎，胃癌更加易感，需要杀菌抑酸等治疗，好好调养她的胃，并且需要定期胃镜筛查。尽量分餐制，因为人群中幽门螺旋杆菌阳性的很多，只是很多人没有症状。有研究发现，一半以上的CDH1基因变异患者没有癌症家族史，他们在进行风险降低性胃切除术时发现了早期印戒细胞腺癌。所以，乳腺癌患者如果感觉到胃不舒服，早点做胃镜筛查。