上海市第一妇婴保健院乳腺科科普号

直播时间：2024年09月25日19:29主讲人：孙晓寅主治医师上海市第一妇婴保健院乳腺科问题及答案：问题：钼靶显示有簇状钙化点能给赠送一个问诊券帮我看一下吗？谢谢。视频解答：点击这里查看详情>>>

有很多乳腺疾病影响女性的健康，如乳腺炎、乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺囊肿、乳腺癌等。尤其是城市女性确实已经成为乳腺疾病的高发人群，其中精神紧张、压力大、生活作息不规律、长期劳累都是乳腺疾病高发的原因。此外，现代医学认为负面情绪因素会对免疫功能产生影响；另外，预防乳腺病，还需要避免摄入高脂肪、高热量饮食及外源性雌激素如胎盘、雪蛤、蜂王浆等含雌激素保健品，雪蛤是林蛙的子宫，含有丰富的雌性激素。此外羊胎素等以及含雌激素化妆品，和一些养殖周期短有可能添加雌孕激素饲料的鸡、甲鱼，黄鳝等食材。也增加了乳腺疾病的发生。预防乳腺疾病，作到早发现早治疗，首先我们要关注乳腺结节。乳腺结节是目前女性最常见的乳腺疾病，其发病率占乳腺疾病的首位。近些年来乳腺结节发病率呈逐年上升的趋势，年龄也越来越低龄化。据调查约有70%～80%的女性都有不同程度的乳腺结节，且多见于25～45岁的女性。很多病友超声结果显示：乳房内有低回声结节。因为超声大夫习惯把乳腺中的微小肿物叫做“结节”，久而久之，乳腺科大夫也就约定俗成地把乳腺内的微小肿物称为“乳腺结节”。我们一般把超声小于1cm的低回声称为乳腺结节。临床大夫对乳房结节进行病理检查证实：同样是结节，它的性质可能是乳腺纤维腺瘤、乳腺增生、乳腺癌。所以，如果发现乳腺内有结节，应当高度重视，并积极治疗。乳腺结节是乳腺内的实质性肿块，它自行消散的可能性很小。再加上它的性质不确定，除非做病理切片诊断，仅靠无损伤性的诊断很难断定它是良性还是恶性，所以，很多大夫选择用微创手术切除乳腺结节。尽管手术切除是目前治疗乳腺结节的常用治疗手段，但这方法凸显出一个问题：乳腺结节的再生性很强，不少患者刚做完手术不久，乳腺上又长出了新的结节，这就导致很多患者要反复做多次手术，既损伤了乳腺组织，又破坏了乳房的美观。这部分结节可以选择暂时观察，不做手术。就目前来说，市场上尚无有效的预防结节再生和结节消散的药物。较大的结节临床如果影像学恶性评估分级比较高的，还是得早点手术化验。不是所有的乳腺癌都能摸得到，特别是早期乳腺癌。当你摸到结节或肿块的时候，可能已经生长了一到两年，甚至癌细胞可能已经从乳房转移到淋巴结。还有一些误区，例如：“如果肿块是疼痛的，那就不是乳腺癌”，“如果你能感觉到一个光滑的肿块，或者肿块在组织里能自由活动，它不是乳腺癌。实际上，任何可以通过皮肤感觉到的肿块或异常肿块都需要由医生检查，有些特殊类型的乳腺癌如粘液癌也会摸起来圆圆的，活动的。乳腺疾病最怕被误诊。有病友乳房发现结节，认为是乳腺增生。但治疗了一年多，都不见好转。经详细问了病史，体检并结合病理学检查，才发现不是乳腺增生，而是乳腺癌。所以年龄大的女性，卵巢萎缩多年，乳腺也该退化了，乳房内多是脂肪组织，而不是乳腺组织，所以诊断乳腺增生应慎重。同时，乳腺增生患者的结节多不规则，质地较柔韧，有压痛或胀痛，多随月经或情绪的喜怒而减增。但多数很局限，边界不光滑，质地很硬，摸着不能移动，并与胸壁有粘连，腋下的淋巴也明显肿大。当然有些多发的结节，考虑良性的病友有可能做过乳腺结节的微创手术半年，切了几个，半年后又生长出几个。一般来说，结节如果是恶性的，多数是单发的，也就是说一侧乳房有多个结节恶性的程度可能会小些。毕竟多癌灶或双侧乳腺癌还是少见的。如果这些多发的，体检，超声，钼靶等结果还可以的，我们建议调整月经周期，稳定情绪，可以服用中药或中成药，定期检查，如有变化再手术不迟。有些月经不规律的患者，情绪不稳定的病友，每次来月经前，乳房都疼得厉害，并且月经总是提前两三天，有时竟然提前了7天。这部分病人乳腺小叶增生会加重，小结节产生会增多。因为我们知道健康的女性内分泌，对提高的女性生活质量、和谐家庭关系有重要的意义。可以维持女性正常的性征、月经、生殖功能、骨密度、血管弹性、皮肤弹性等。我们可以把甲状腺、乳腺、卵巢、胰腺等器官看成是一个整体，它们都是内分泌腺体，能分泌各种激素。它们自身也对各种激素非常敏感，是‘一损皆损’的关系。比如卵巢癌和乳腺癌，它们都和体内过高的雌激素水平有关。也正是因为这几个腺体之间的密切关系，国外专门成立了一个科室，叫‘腺体外科’，专门研究这个问题。在我们妇女专科医院，乳腺科和妇科已经达到了一个共识：有乳腺病的，看完后要多查一下卵巢、子宫，看妇科病的要再检查一下乳腺。现在随着乳腺结节在女性群体中的高发，患者在看病时最好也再查一下卵巢、子宫。乳腺癌的发病与女性体内雌激素的分泌确实是相关联的，研究发现，雌激素水平越高、作用时间越长乳腺癌发病的可能性也会随之升高。城市女性的一些生活习惯，恰恰使女性体内雌激素分泌的量增多、作用时间延长，结果自然是女性乳腺癌的发病率也随之升高。比如都市女性工作压力大，晚睡早起、睡眠不足，缺少运动等。过量脂肪组织的存在引起炎症，这可导致健康细胞中的癌症突变。超重和肥胖会增加血液中的胰岛素和相关激素水平，

30岁乳腺癌，她说胃一直不大舒服，吃得不多，也感觉胃胀，空腹也觉得不舒服，问我不是化疗后遗症，但是已经化疗结束一年多了，身体其他感觉都还好，她外婆就是胃癌她还是有点担心自己。我劝她去做一个幽门螺旋杆菌检测，再做一个胃镜。检查结果是有幽门螺旋杆菌感染，C13数值39，胃镜病理有萎缩性胃炎，属于癌前病变。鉴于她年轻又有胃癌家族史，我建议她基因检测，结果是CDH1种系P/LP变异，与遗传性弥漫性胃癌和小叶性乳腺癌症相关，乳腺癌症的累积终生风险约为39%至52%。她幽门螺旋杆菌感染伴胃炎，胃癌更加易感，需要杀菌抑酸等治疗，好好调养她的胃，并且需要定期胃镜筛查。尽量分餐制，因为人群中幽门螺旋杆菌阳性的很多，只是很多人没有症状。有研究发现，一半以上的CDH1基因变异患者没有癌症家族史，他们在进行风险降低性胃切除术时发现了早期印戒细胞腺癌。所以，乳腺癌患者如果感觉到胃不舒服，早点做胃镜筛查。

当前，新冠病毒肆虐，医院人员集中，是极易造成病毒传播的场所，因此近期除了迫不得已尽量别往医院跑。一些良性的疾病、问题完全可以等疫情结束再到医院就诊。但是肿瘤病人是一个特殊的群体，肿瘤的治疗对时间点的要求非常高，孙医生接下来就跟大家聊一聊“疫情期间乳腺癌患者辅助药物治疗是否可以延期”？1． 辅助化疗：也就是手术之后的化疗。对于手术以后初次化疗的患者，由于疫情的因素，可以适当推迟开始时间，最大限度是3个月。但是我个人建议还是尽量不要超过1个月，尤其是对化疗比较依赖的三阴性乳癌。已经开始化疗的患者，除非是因为各种化疗禁忌症导致延期，原则上不建议延期，特殊情况延期尽量不要超过一个化疗周期（3周）的时间。化疗期间尽量选择序贯疗法，避免骨髓抑制严重的药物联用，化疗后建议严格做好预防性粒细胞刺激因子处理，推荐一级预防采用长效粒细胞刺激因子。2． 新辅助化疗：也就是手术之前的化疗。由于绝大多数需要行新辅助化疗的患者都是病情相对严重的，因此按时的化疗非常重要，建议严格根据化疗方案按时化疗。化疗后建议严格做好预防性粒细胞刺激因子处理，推荐一级预防采用长效粒细胞刺激因子。3． 靶向治疗：无论是单靶向（曲妥珠单抗），还是双靶向（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），原则也是尽量按照3周的周期按时进行。疫情期间，如遇突发情况不能按时治疗时，该如何处理呢？有关延迟或漏用的建议，请参阅下表：还有一点需要注意，曲妥珠单抗开封后的有效期是4周，注意不要过期。4． 辅助放疗：此期间需要面对放疗的患者，一般都是化疗已经结束或者不需要化疗的患者，因此可以适当延后放疗的开始时间，一般不超过3个月是没有大问题的。5． 内分泌治疗：同样，单单内分泌治疗的患者，也是已经结束化疗或者不需要化疗的患者，因此内分泌治疗的起始时间延迟不超过3个月也是可以接受的，中断一定时间也是可以接受的（不超过3个月）。但是如果同时正在打OFS针做药物去势治疗的患者，建议严格按照规定时间28天打针，可以提早，尽量不要后延。6． PICC护理：PICC并不属于药物治疗，但它却是很多药物治疗特别是化疗的基础，为了保障化疗的顺利进行，建议按时进行PICC的护理，以免出现各种导管并发症。 最后，需要强调的是，上述辅助治疗在特殊情况下均可做相应的延迟，但是理论上都会对治疗产生或多或少的影响，因此在没有特殊的原因时尽量按时进行。而目前的疫情就是一个特殊时期，请患者们权衡斟酌，在医生的建议下能够在保护自己的前提下尽可能规范地进行肿瘤辅助治疗。再次提醒，做好防护！做好防护！做好防护！保护自己就是保护家人、保护社会、保护祖国！抗击疫情，需要大家地共同努力！参考文献：1. 江泽飞, 李健斌. 新型冠状病毒肺炎疫情下乳腺癌诊疗十个热点问题的思考 [J] . 中华医学杂志,2020,100( 00 ): E002-E002.2. 帕妥珠单抗中文说明书。3. 曲妥珠单抗中文说明书。

27岁乳腺癌，检查时候发现她腋窝附近皮肤有大片咖啡色斑，我问她家族有没人患神经纤维瘤类似的疾病，她说有皮肤上都是疙瘩的堂叔，不知道是什么病，我怀疑她有NF1基因变异，是一种常染色体显性遗传性癌症综合征，通常表现为神经皮肤综合征，其特征是咖啡斑和腋窝/腹股沟雀斑，与神经组织的非癌性肿瘤有关。患恶性外周神经鞘肿瘤和其他肿瘤的风险增加。芬兰的一项研究显示，NF1患者的终生癌症风险估计为59.6%。在癌症患者中，NF1与生存率降低相关，NF1患者的5年生存率为67.9%而非NF1患者为87.8%。40岁以下女性的发病率高。建议在30岁时开始钼靶筛查，更早开始B超筛查，也可考虑乳腺MRI筛查。有研究表明，从50岁开始，NF1患者的乳腺癌症风险可能与普通人群中的女性没有显著差异。因此，NF1患者的乳腺MRI筛查可在50岁时考虑停止。与NF1相关的并发症（如神经系统并发症）可能在幼儿或者年少时出现，并且有可能很严重。这位姑娘基因检测证实了NF1突变，她还没有生育，几年后有生育计划，我建议她考虑三代试管辅助生殖，可以生出不携带基因突变的健康宝宝。

外科手术已经全面进入微创时代，乳腺手术亦是如此。患者发现乳腺结节后就诊时，当医生提出需要手术时，时髦的患者都会问一句，“医生，我这个手术可以做微创吗？”得到肯定答案的患者心中会有一丝窃喜，但同时也多少会有心存疑问，微创手术到底好不好？今天孙医生就来给你答疑解惑。乳腺结节的微创手术学名叫“超声引导麦默通真空辅助乳腺微创手术”，它不同于腔镜手术，不需要内窥镜，而是在超声引导下通过麦默通实现。超声大家都知道，那麦默通又是什么东西呢？它全名叫“麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统（The Mammmotome System）”，是目前十分先进的微创活检系统，具体原理不展开赘述，大家自行前往度娘了解，只要知道它长这样就行了：微创手术的适应症：1.乳腺内一定尺寸以下的实性或囊性肿物的切除活检；2.超声可发现而临床触诊未触及的乳腺结节或肿块，尤其是病灶位置较深或病灶较小开放手术定位困难者；3.乳房多发结节；4.瘢痕体质患者或对乳房美观要求较高；5.可疑病灶的定位活检。细心的朋友们一定会问，一定尺寸到底是多大呢，关于这个标准，其实临床上是有分歧的，有些医生认为是3cm，有些认为是2cm，我的经验是以麦默通活检系统刀槽长度为标准，一般不超过2.4cm，但不代表3cm的肿块就不能微创治疗，只是肿块越大，术后残留的可能性也会越大，对于以根治为目标的患者，疗效会打折扣。这里指的肿块大小是指实性肿块，如果是囊性肿块的话，那对它的尺寸要求就没那么大了，5cm的囊肿也是可以微创手术的。我们再来看看微创手术是如何操作和实现的：1.使用超声在肿块表面进行精确定位，确定切口位置（一般切口会做在距离肿块2~3cm处）；2.做小切口，在超声引导下水平插入活检系统；3.将活检系统置于肿块的附近，一般是肿块的张下方或者侧面，保证刀槽打开后，肿块位于刀槽范围内（这一步也是整个手术最关键的一步，我称之为“直捣黄龙”）；4.逐步旋切肿块，每切一刀，标本都会自动从旋切系统中传输出来，而超声上肿块也会缩小一点，这样一刀一刀直至超声上肿块被完全切完消失，手术也就基本结束了。重点来了，微创手术与普通手术很重要的区别就是，微创手术可以直接精准的定位超声上可以显示的肿块，精准使用旋切系统仅仅处理肿块，而不必像普通手术那样花很多时间在寻找肿块上，不必切开切除过多正常的组织；同时它是将肿块变成一条一条长24mm直径约2mm的圆柱体标本取出来的，而不是完整的一个肿块。它被设计出来的初衷也是为了活检而已，并不是把肿块切除，只是勤劳智慧的中国医生巧妙地将它地功能拓展了一下，原本切两三刀仅仅是活检，多切几刀肿块就能切光了，何乐而不为呢？知道了微创手术的原理后，就方便介绍它的禁忌症：1.大小超过一定尺寸的实性肿块或者弥漫性病变；2.肿块位于乳头正后方；3.结节内有强回声的钙化。原因如下：肿块越大，手术残留的可能性就越大；微创手术系使用冷刀切除，手术器械本身不带止血功能，乳头正后方有较多粗大血管，使用微创手术处理容易造成不可控制的出血，进而形成血肿增加感染风险；之前已经介绍微创手术是将肿块切成一条一条取出来的，那如果肿块内含有钙化，活检系统就切不动肿块了，手术就有残留甚至失败的可能了（好比普通的肿块像肉，刀切肉天经地义；而含钙化的肿块就像骨头，虽然活检系统够锋利，但毕竟不是屠龙刀，也会有吃瘪的时候）。微创手术除了有上述禁忌症之外，还有一些缺点：1.活检系统不带止血功能，止血主要靠术后压迫，发生淤青、血肿的概率会高于传统手术；2.由于术中对肿块的判断完全靠超声，因此处理那些在超声上边界不太清楚的肿块容易发生残留；3.实现手术的重要工具“乳房活检系统”系一次性用品，且大多数地区为自费器械，价格约四千余元，如果双乳均要手术，那这个费用就要翻倍，这也让一些患者对微创手术望而却步。为了更直观地将微创手术的优缺点展示出来，我列了一张表对比了两种手术方式：总结一下，乳腺结节的微创手术是一种比较成熟的手术方式，具有许多传统手术不可比拟的优点，尤其是在伤口的美观方面，当然它也有自身的一些缺陷。在选择手术方式时，我的建议有两点：1.充分评估需要手术的肿块是否满足微创手术的适应症，有无禁忌症；2.找有经验的手术医生进行手术。这样就能把微创手术的缺点最小化，而把优点放到最大。