北京清华长庚医院普外科(甲状...科普号

这是今天一个病人问的问题，我心里也不知道答案。我只记得优甲乐的说明书上说不能和含有铝抗酸药同时服用(图一)，但能不能和奥美拉唑抑酸药(属于质子泵抑制剂)一起吃还真不知道。 自己也在百度上搜了一下，多数说抑酸药升高胃内PH值，优甲乐的吸收需要酸性环境，所以不能一起吃，要间隔4小时，但都没有科学依据。 我又问了一下消化科的任医生（学霸，协和八年制博士），奥美拉唑什么时间吃效果最好，他告诉我早餐和晚餐前半小时。 那就有点矛盾了，优甲乐最佳时间是早餐前1小时，如果要间隔4小时，奥美拉唑只能改到午餐前和晚餐前，这样时间分布不均匀，达不到稳定的药物浓度，治疗效果就会大打折扣。要不把优甲乐改到睡前服用？但有的人说睡前服用容易影响睡眠。 奥美拉唑一起服用真的影响优甲乐吸收吗？抱着怀疑的态度查文献，学术文献都没有提到奥美拉唑会影响优甲乐吸收的问题。又查了一下奥美拉唑的说明书，奥美拉唑是在小肠吸收，并不是服用后立刻生效，3～6小时吸收后才生效，所以不会立刻改变胃内PH值，所以要跟优甲乐间隔4小时的说法并不成立。 同时，也查到一篇文献，虽然病例数不是很多，但研究设计还比较严谨，研究结论是甲减患者开始服用奥美拉唑后，在不改变优甲乐的剂量的前提下，服用奥美拉唑前后TSH值并没有差异。(研究中药物服用顺序晨起服用优甲乐，过30分钟后服用奥美拉唑，再过15分钟吃早餐。)所以，说明奥美拉唑并不影响优甲乐的吸收。 而优甲乐说明书中提到的抗酸药特指含铝抗酸药氢氧化铝，这种药物呈碱性，作用机制是中和胃酸，所以服用后立刻生效，含铝药物还会跟优甲乐发生络和，两种作用同时妨碍其吸收，所以优甲乐不能与含铝抗酸药不能同时服用，而不是不能跟所有抗酸药同时服用。 综上：优甲乐和奥美拉唑可以同时服用，但考虑到两种药物在各自疾病上发挥最大作用，建议：早餐前1小时服用优甲乐，早餐前半小时服用奥美拉唑。

甲状腺癌发病年龄较其他肿瘤患者年轻，而且女性患者多于男性，所以很多患者问甲状腺癌术后怀孕的相关问题：能不能怀孕？什么时候可以怀孕？切除甲状腺对胎儿有没用影响？是否会增加复发下面逐一解答： 一、甲状腺术后能不能怀孕？ 当然能。甲状腺术后对子宫及卵巢无影响，当然可以正常妊娠，而且宝宝也会很健康。 二、术后多久可以怀孕 这个其实没有准确的答案。考虑到有些病人术前做了增强CT、全麻药物以及术后可能要调节优甲乐药量至稳定水平等因素，建议3个月以上怀孕比较安全。如果做了碘131，则在碘131后6个月可考虑怀孕。 三、那吃优甲乐这个药对怀孕有没有影响？ 没有影响，不能停药。很多人担心怀孕过程中吃药会对胎儿有不利影响，但优甲乐是一种替代自身缺失甲状腺的作用，吃优甲乐将甲功控制在正常范围不影响胎儿婴儿，相反不吃会影响，所以不要擅自停药，怀孕过程中每1到2个月复查甲状腺功能，随时调整用药剂量，保证孕妇甲状腺功能（TSH＜2.5），才能保证孕期胎儿正常发育，尤其是神经系统发育，避免后代智力受到影响。也有一部分哺乳期母亲担心吃优甲乐的同时哺乳会对婴儿有影响而擅自停药，适得其反，不仅没有影响，反而有好处。 四、甲状腺癌会不会遗传给下一代？ 甲状腺乳头状癌没有遗传倾向，不用担心会遗传给孩子，不要有心理负担。 五、怀孕会不会增加肿瘤复发风险？ 一般不会。很多人担心怀孕后HCG和雌激素的升高会刺激肿瘤复发。但目前没有证据表明甲癌术后怀孕会增加肿瘤复发风险。 六、怀孕了能不能吃碘盐？海鲜？ 胎儿和新生儿需要母体或者母乳中提供碘来合成甲状腺素，缺碘容易影响胎儿神经系统发育，可能影响智力。所以，怀孕和哺乳期间不要去限制碘盐，正常就好。详见

很多甲状腺癌的患者问：甲状腺癌术后能不能吃碘盐？因为海鲜含碘量高，也被一并封杀。自己查网上内容杂乱，有的说不能吃，有的说可以吃，没有明确答案。下面跟大家解释一下: 1.甲状腺全切患者：可以吃也可以不吃。 可以吃的原因是：没有证据表明碘与甲癌复发有关。摄入的碘在体内无法利用时，都会经过尿液排出。 可以不吃的原因：甲状腺已经切除，不需要摄入碘来合成甲状腺素，原本甲状腺的功能被优甲乐替代。 2.半切的患者：适量吃。 因为保留了一半的甲状腺，还是需要摄入适当的碘来提供原料合成甲状腺素，平时不要吃太咸就好，不用刻意去限制。我国大部分地区还是缺碘地区。 3.女性甲癌患者怀孕哺乳时:一定要吃。 胎儿和新生儿需要母体或者母乳中提供碘来合成甲状腺素，缺碘容易影响胎儿神经系统发育，可能影响智力。 4. 还要考虑家庭其他成员: 特别是家里有小孩的，注意给孩子补充足够碘。儿童青少年处于生长发育的重要时期，新陈代谢旺盛，需要碘来合成甲状腺素。 总之，甲癌术后没有必要去刻意限制碘盐和海鲜。因为目前没有证据表明碘能增加复发风险，虽然自己不需要碘碘，但也要考虑家庭中其他成员。

问：医生，这是我母亲的超声报告，县医院给4类之后我非常紧张。我现在就有那么几个问题不明白，根据您的经验这个是属于4A吗？临床上这种边界不清的结节有多少比例的恶性呢？答：您好，2mm，确实无法判断良性恶性，因为即便是恶性，太小，它的特点也没暴露出来。2mm的结节良性恶性都无所谓，不会影响你母亲的生命。长大的速度很慢，十年只有不到10%的概率会长大到6mm。定期复查不会耽误，完全没必要纠结，不是什么大问题。问：谢谢大夫 我多问一嘴哈 这个b超上写的边界不清是恶性指标吧 我是外行人我就在想这个2毫米能看清楚边界吗 会不会可能存在主观判定失误呢？或者不存在误判的话 这个边界不清2毫米的结节在一般的医院都会归为4类吧？答：对，边界不清是不好的指标。2mm结节边界的判断有主观判断因素影响，可能不同医生归类也不一样。目前看3-4a类。这么小确实不能明确是良性还是恶性，但明确的是现在没有任何危害，长大的概率也不高。打个比方：一个1岁的小孩不知道他以后是好人是坏人，但现在是无害的，没必要纠结，不会影响身体。每半年复查一次超声，没变化就继续观察，有变化长到6mm以上可以穿刺活检。定期复查，不会耽误病情。基本上所有晚期甲癌病人，都是不体检，等自己摸到包块才就诊的患者。总结：随着体检和超声的普及，大量微小的甲状腺结节被发现，通常无害，定期复查即可，没必要纠结。

问：刘大夫，超声看我的甲状腺结节纵横比＞1，网上说纵横比＞1就是恶性的，要不要做手术？答：虽然纵横比＞1是恶性特点，但这个结节还是倾向良性。因为这个结节是囊性为主的结节，囊实性结节不看纵横比，看纵横比的前提是实性结节。看下图这个例子，也是囊性结节，纵横比也＞1，甚至有点状强回声，也比你的结节更大，但是良性结节。所以纵横比的前提是实性结节，囊性为主的结节纵横比没有太大意义。所以不建议手术，观察，每半年复查。总结：看超声报告不能看到某一个特点就捕风捉影，抓住一个不好的特点就开始纠结，要综合判断。

病人提问:甲状腺结节可疑恶性，6mm大小，4b类，观察了2年，大小没有任何变化，还能不能继续观察？回答：这个确实可疑恶性，我的建议是穿刺，如果恶性尽快手术。虽然观察2年，确实没有明显变化，可能继续观察下去也不会对你造成危害。如果这个结节长在甲状腺的正中间，当然可以观察，长大一点也很安全。但目前这个肿瘤已经突破后被膜可能，不符合目前规定的观察的条件。谁也无法预测以后会不会长大，会不会淋巴结转移，但突破后被膜，万一长大，可能侵犯神经，造成不可逆的伤害，这个后果不是谁都可以承担的。

有一种乳腺癌是雌激素受体依赖型，在手术后的乳腺癌病理报告中能发现ER（+）这个指标，ER指的是雌激素受体，如果ER阳性，那么说明肿瘤的生长是依赖雌激素的，而卵巢是绝经前患者产生雌激素最主要的器官。所以切除卵巢，降低体内雌激素浓度，以达抑制肿瘤生长的目的。（

得了痔疮有什么症状？脱垂、出血、疼痛、肛门不洁或瘙痒感等都是痔疮的常见症状。早期内痔的主要表现是排便时肛门出血，血色鲜红，血量或多或少，有时点滴而下，有时如箭喷射，无疼痛或其他不适，有一定周期性。出血日久可引起贫血，患者感到头晕、气短、疲乏无力、精神差，机体免疫力下降。内痔发展到中期，除出血外，便时会有痔核脱出肛门外，便后多可自行恢复原位。有时咳嗽、行走也会使痔核脱垂，需用手还纳。内痔发展到后期，痔核长期脱出肛门外而不能回纳，其产生的分泌物刺激肛周皮肤使肛门潮湿、瘙痒。严重时形成嵌顿痔引起组织坏死。外痔在发炎或形成血栓时会感到剧烈疼痛。

什么是痔疮，痔疮有几种？ 现代学者把痔疮定义为肛垫的病理性肥大和移位，分为：内痔、外痔和混合痔。齿状线是直肠和肛管的交界线，距肛门缘约2~3cm，形如锯齿。发生在齿状线以上的叫内痔，发生在齿状线以下的叫外痔，横跨齿线上下的叫混合痔。外痔分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。

我们先介绍一下近期治疗的一例年轻乳腺癌病例，从实际病例中了解先化疗的优势： 34岁女性主诉：发现左乳肿物2周（2019-12-6 首诊于我科门诊）既往：体健查体：左乳2点光滑肿物，质硬， 3cm。腋窝淋巴结肿大。B超：左乳外上3.4x2.2cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见小强回声斑。左侧腋下多发肿大淋巴结，大者1.5×0.8cm，部分皮质增厚，0.4cm。钼靶：左乳上象限高密度影，伴有簇状钙化MRI：左乳3点钟方向，2.8cm×3.0cm×2.6cm，病灶边缘呈分叶状。穿刺（2019-12-11）：乳腺浸润性癌，非特殊类型，Ⅱ级，6分，IHC：ER(-)、PR(-)、HER-2(3+)、Ki67(40%+)。BRCA1/2未突变胸部CT(-)肝脏彩超（-）病例小结年轻女性，未生育，有保乳意愿左乳肿物约3cm穿刺：乳腺浸润性癌，非特殊类型，Ⅱ级，6分，IHC：ER(-)、PR(-)、HER-2(3+)、Ki67(40%+)。cT2N1M0 IIb期Her-2过表达型经过MDT团队讨论：考虑该类型对化疗及靶向治疗比较敏感，且患者有保留乳房愿望，故决定先行化疗及双靶向治疗。新辅助治疗前准备：1.原发肿瘤定位；2.生育能力保护：12月25号北医三院腔镜下卵细胞（12颗）+卵巢组织冻存术新辅助治疗方案：2020-1-3~2020-4-17 开始化疗联合靶向治疗TCbHP方案*6 q3W（ 多西他赛120mg + 洛铂50mg+曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗）同时药物卵巢保护：戈舍瑞林 3.6mg q28W新辅助治疗前后超声：肿块明显缩小新辅助治疗后钼靶：原高密度影消失，钙化仍然存在新辅助治疗前后磁共振：原肿块影完全消失新辅助治疗判效：cPR（临床部分缓解），ycT1N0M02020-5-12手术：保乳手术：超声引导下美兰肿物内注射定位，局部扩大切除保留乳房，并残腔周边法评价切缘。手术前后钼靶钙化对比：说明残留钙化完整切除术后病理：乳腺组织，小叶萎缩，部分导管囊性扩张，局灶伴钙化，间质纤维组织增生并玻璃样变性，伴组织细胞反应，未见癌浸润，新辅助化疗反应的评估：Miller-Payne分级为5级。腋窝淋巴结未见肿瘤。判效：pCR（病理完全缓解）总结：该患者为年轻女性，发现时肿瘤较大，穿刺病理为Her-2过表达型，该类型多数对化疗及靶向敏感，研究表明化疗联合双靶对该类型的完全缓解率达60%，也就是有60%的可能肿瘤会完全消失。故经过讨论后，我们对该患者先进行化疗联合双靶向治疗，最终成功保乳及保腋窝，保留了乳房外形同时避免了上肢水肿发生风险，同时还验证了该患者肿瘤对化疗联合靶向治疗的敏感性，可为术后的治疗方案提供重要依据。 但先化疗并不适用于所有人，那么哪些人适合先化疗呢？1.肿瘤较大，＞2cm，为缩小肿瘤进行保乳；2.分子类型对化疗敏感；（三阴性，Her-2过表达型，三阳性）3.肿瘤过大，不可切除，为缩小肿瘤以完整切除肿瘤。