昌宁县人民医院心血管内科科普号

-------记河南大学附属郑州颐和医院胸痛中心记者：邢璐心脏病是急诊中主要的急危重症，死亡率极高。对抢救的时间要求很高，时间就是生命，时间就是心肌。时间，对于生命到底有多重要？胸痛患者的急救，非常强调“时间就是生命，时间就是心肌”的概念。ST段抬高的患者，原来“国家指南”要求患者进入医院大门到急诊介入手术球囊扩张时间，来衡量医院的急救能力。各国指南均强调门→球囊时间（D-to-B）控制在90分钟以内，但目前国际指南发布：应该在首次医疗接触（FMC）后2小时内完成紧急血运重建。即FMC-to-B为120分钟。这样要求就更高了。因为首次医疗接触到医院大门这段时间，延误太长，即使D-to-B控制在90分钟以内，FMC-to-B仍无法达到120分钟的标准。因此，必须将急救战线前移，重整急救程序，绕过急诊科、绕过CCU;院前急诊医生在救护车上就直接联系有资质的介入医生，电子传递心电图信息；介入医生决定启动导管室，完成PCI手术，开通梗死相关血管，挽救心肌，挽救生命。 120急救车→介入医师→启动导管室2016年10月21日中午13点01分，急诊科接到120指挥中心电话，有位胸痛患者（女性）在呼救，13点01分30秒急救车立即出发，13点14分达到现场，院前急救医师李战胜看见患者表情痛苦，胸痛，大汗，呕吐；迅速完善心电图等生命监测信息，心电图如下：在车上很快与具有心脏介入资质的心内科穆晓光主任联系上；患者未到，信息先到，完成院前诊断。术前准备、知情同意谈话沟通。穆主任这边迅速启动介入导管室，时刻准备急诊PCI手术。伴随着呼叫声，急救车绕行急诊科及CCU，于13点48分赶到颐和医院（A座3楼下）。13点50开始进入介入导管室，手术开始了，冠状动脉造影显示:前降支完全闭塞，接着导丝通过闭塞病变处，14点39分血管再通了，坏死心肌得到了再灌注，抽吸血栓，植入一枚支架，血流TIMI3级。如图1，图2,；手术结束了，。从首次医疗接触时间算起，FMC—to—B只用了85分钟（指南要求是小于120分钟），而其中D—to—B才用了51分钟。图1：LAD近段100%闭塞。图2：LAD开通，血流正常。真正实现了院外院内无缝连接。急性心肌梗死（AMI）到达医院前，极易发生突然死亡，发病后的120分钟是抢救患者的黄金时间。在与死神争夺时间的赛跑中，尤其患者及时求救，是争取时间的第一棒。救治时间是STEMI 患者评价和治疗的根本问题，血流恢复越早，心肌细胞存活率越高，心功能保存就越好。胸痛患者---120---心内科介入医生，有意识完美的合作，这个世界明天就美好！抢救结束后采访了患者家属及术者：通讯员 ：通过这次急救经历，你有什么感悟？患者家属：胸痛时能选择拨打120，当李战胜医师告诉我病情非常严重，需要马上急诊手术时，我不是说给朋友打电话咨询来咨询去商量，耽误时间，而是马上签字决定手术，觉得这是挽救她生命的两个重要选择。通讯员：这次急诊，从首次医疗接触时间算起，FMC—to—B只用了85分钟。你觉得关键点在哪里？穆晓光：关键点在“急救战线前移”。首先是急诊科缩短了FMC→D的时间，只用了46分钟。13点01分接到120电话后，13点01分30秒急救车立即出发，13点14分就达到现场，李战胜医师院前诊断信息准确、迅速，在车上就把心电图等信息传达给我，于13点48分就赶到医院A座楼下。接到院前传来信息后能很快决定启动导管室，缩短整个进程时间。其次就是，患者家属非常明智、果断决定，给介入医师足够的时间，这一点很重要。通讯员：你想和胸痛患者说些什么吗？穆晓光：我想说：关键是，当你没有能力与死神啊，病魔啊抗争的时候，你把这个东西交给最专业的人，让他们帮你处理，告诉家人尽量配合。我们有非常好的办法，去应对这个疾病，但最关键的是时间，只要有足够的时间就会帮你挽救生命！心内科一病区：0371—56570263 ；56570264

典型心绞痛症状有何特点？ 1. 疼痛部位与范围：为胸前区（胸骨体后面），常常伴随左肩、颈部、手臂放射痛。心前区疼痛范围一般为巴掌大小。 2. 疼痛性质：多为压榨样痛、压迫、发闷或紧缩感，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。由于活动会加剧心肌缺血，典型心绞痛发作时多需要停止活动，步行患者表现为被迫止步。 3. 持续时间：多持续数分钟或十余分钟，一般不超过半小时。 4. 缓解方式：多数患者经休息数分钟内即可缓解，或含服硝酸甘油或救心丸后数分钟内即可缓解。 5. 诱因：一般在体力活动（如便秘时用力排便、快速步行、提重物、爬山或体力劳动等）、情绪激动、寒冷、饱餐时发生。也可在休息、睡觉时发生。 如果有上述特征，应足够重视，尽快就诊。即使只有部分特征吻合，也应及时就诊，请心脏专科医师进行综合分析判断，决定是否进一步检查。

急性心肌梗死严重危害人们生命。发作之前一般都有前兆，如：发作性胸痛、背痛、牙痛、上肢酸胀和上腹部疼痛等，每次5--10分钟不等，伴有出汗或胸闷，重者有频死感，缓解后就如好人一样，没任何不适。可以反复发作，几天1次，或一天多次。其危害性在于缓解后无任何不适，很多人照样工作、应酬，以至于突发加重，导致心肌梗死，甚至猝死。 建议：一旦出现上述症状不适，不管是否与心脏有关，正确的做法是都应该立即到医院去看心脏专科医生，鉴别诊断，以免酿成心脏危险事件。如果医师确认是急性心肌梗死前兆，应尊医嘱住院，卧床休息、积极治疗，控制病情发展，避免发生急性心肌梗死。

患者，男，64岁，肥厚梗阻性心肌病患者，近日在郑州颐和医院心内科接受了室间隔心肌化学消融手术，并获得成功。肥厚型心肌病是一种遗传性心脏病，在人群中发病率为0.2%。其特征表现为非对称性心肌肥厚，主要累及室间隔，左心室容积减少，左心室功能呈高动力性。临床上根据是否存在压力阶差分为梗阻性和非梗阻性。心肌化学消融治疗不同于一般的冠状动脉介入治疗，是一种损伤性治疗，使用无水乙醇将罪犯室间隔支堵塞，局部室间隔心肌坏死，瘢痕形成，左心室流出道增宽，左心室—主动脉压力阶差降低，达到改善生活质量的目的。但手术过程复杂、难度大，全国仅有少数医院开展，这是本院2016新年伊始开展的第一例。患者表现为发作性胸痛胸闷伴心慌、头晕4年，加重2月余。从一楼步行到二楼便出现胸闷、心慌等症状，曾在当地医院一直按冠心病口服药物治疗无效。后来因胸痛就诊于某三甲心血管专科医院心内科，行心脏彩超及左心室造影及左心导管检查，诊断为肥厚型梗阻性心肌病，建议行心外科手术治疗。但患者拒绝，想寻找其它方法治疗。于是经过了解，亲戚朋友推荐，几番比较，锁定了郑州颐和医院心内科，做心内科介入治疗。住进我院心内科后，为此患者做了全面心脏检查，并进行了术前讨论手术方案，是不是化学消融PTSMA适应症很关键，决定使用微泡剂注射间隔支观察其支配心肌区域。造影加超声心电监测，避免伤害不相关心肌，防止并发症发生。且手术过程中有出现完全性房室传导阻滞等并发症风险，需要包括助手、导管室护士、超声科医师整个团队的密切配合。1月8日上午，先行左心室导管检查，以5F 猪尾造影导管分别行左心室造影及心尖部、主动脉瓣下及根部测压，结果提示：左心室呈芭蕾舞足尖样改变。如图1。图1典型的肥厚型梗阻性心肌病的左心室造影改变。再行冠状动脉造影，充分显示室间隔支。左室心尖部212/8mmHg，主动脉根部118/84mmHg，并连续记录压力曲线，静息LVOPG 达94mmHg。如图2.患者有化学消融术的适应症，决定行PTSMA-HCM术。图2-1图2-2遂经动脉鞘给予6000u普通肝素。1%利多卡因局麻，成功穿刺股动脉及股静脉，置入6F动脉鞘成功后，经股静脉置入右室临时起搏电极。沿导丝经股动脉送入6F EBU3.5指引导管，将runthrough导丝送入LAD远端，BMW导丝送入室间隔支S2，为消融靶血管，沿BMW指引导丝及 Apex Flex OTW 1.5×15mm球囊至间隔支动脉S2，并经中心腔造影及注入氟化硫微泡剂1ml，确定间隔支S2供应心肌区域及与其它冠状动脉无沟通。然后以10atm扩张球囊持续阻断血流，观察10分钟，心电监护示LV心尖部压力有所下降，通过1ml注射器经OTW球囊中心腔缓慢推入5ml无水酒精后，压力明显减低，左室心尖部137/22mmHg，主动脉根部111/78mmHg，并连续记录压力曲线，静息LVOPG：26mmHg。术前术后LVOPG 阶差降低达68mmHg。5分钟后复查造影间隔支动脉远段造影剂滞留，心肌染色。如图3,图4.术中及术后心脏彩超监测主动脉瓣跨瓣压及左心室流出道血流速度明显下降，手术成功。图3图4手术顺利结束后几天去病房查房。患者告诉我，“病生在自己身上，只有自己才能深切体会，感觉术前、术后真的完全不一样，现在胸闷、心慌等不适都消失了，休息几天就可出院，真庆幸自己选对了医院”。

前几天，一位A型主动脉夹层术后的患者神秘的向我咨询了一个问题，让我一时有些错愕。控制血压心率要紧，我随口就回答了，还是算了吧。对方颇有些失落，是啊，这位仁兄才三十多岁。饱汉子不知饿汉子饥，追求性福是每个成人的权利，我见状，小心的改口建议：要不轻柔些？ 严重心血管疾病后，是否能性福？欧美心脏学会相关指南均推荐，对于患者在发生急性心肌梗死后是否可恢复性生活的问题，患者需咨询医生。但实际情况是，没有研究资料提供依据，故医生很难给出切实的医疗建议。 为此，由127家美国和西班牙医院参与的多中心前瞻性研究Variation inRecovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients （VIRGO）探讨了年轻患者心梗后性生活的问题，并将结果于2014年12月15日在线发表于《Circulation》杂志。 其共收集了18到55岁，平均年龄为48岁的2349例女性和1152例男性年轻急性心梗患者的基线及1个月时数据，以探讨年轻心梗患者的性生活的问题。 在心梗前有性生活的患者中，54%的男性和63%的女性于心梗后1月时在继续追求性福。有趣的是，9%心梗前已停止性生活的患者，心梗后1月时恢复追求性福。与心梗前的一年相比，此后一个月的性生活频率有下降，追求性福的人数减少。所有患者中，只用12%的女性和19%的男性在发病后1个月内期间咨询医生了有关性生活内容。对这些咨询者，68%被建议限制性生活。那些体能较差的患者被建议应限制性生活的比例更高。 大部分患者认为与医生探讨性生活的问题是恰当的。然而，在美国这个话题常由患者起头，而在西班牙，医生是主动提及的一方。尽管医生常做出限制性生活的建议，三分之二的咨询患者表示对医生给出的建议完全满意。这是一个奇怪的现象，也提示我们实际临床中，医患沟通不是死板的，医嘱也不是军令，也许患者对医生的答案怀疑，甚至一笑而过，但他们享受了沟通的过程，这也是良好的医患关系。 该文摘要部分的结论也有些奇怪，“只有少部分患者报告在急性心梗后咨询了关于性生活的问题。提出限制性生活的建议并不被临床证据或指南支持。”该文并没有进一步给出数据，心梗后性生活是否影响预后，但按照研究的一般逻辑，且进一步探讨此问题的数据貌似对该研究团队是如此唾手可得，想必他们会有后续文章发表，这也符合他们的名字Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMIPatients（康复的变异因素：年轻急性心梗患者的性别对预后的影响），从他们反对限制性生活的口吻看，他们提供的临床证据应该是支持性生活能改善预后的。

冠状动脉造影显示狭窄程度在70%以上，伴有严重的心绞痛或心肌梗死等，药物治疗效果不好就需要接受支架治疗。冠心病介入治疗经过几十年的发展已经成是十分成熟的技术，是治疗冠心病非常好的一个手段。目前临床上使用的支架都具有非常好的生物相容性，放到人体内一般不会引起不良反应。冠状动脉像一棵树一样有很多分支，很多病人，尤其是合并糖尿病的病人往往是多支血管病变、或者一根血管上有多处病变。介入治疗是在重要的血管病变部位放了支架，达到部分血运重建。简单来说，支架，就像一把小雨伞，通过从手腕的桡动脉或者大腿的股动脉处先置入一个鞘管，经此插入一根导管，在X光的指引下，移动到狭窄部位，把小伞撑开，以使狭窄部分得到扩张，让血流顺利通过。一枚小小的支架，直径2—4毫米，重量不足万分之一克。1.当施行局部麻醉后，导管由患者桡（股）动脉进入，直达心脏部位。导管到达冠状动脉入口后，将会注入显影剂，使血管在X光摄取电影下清晰显示出来。 导管进入右冠状动脉口 导管进入左冠状动脉口 左冠状动脉造影 右冠状动脉造影2.当球囊导管沿导丝进入狭窄部位后，将球囊加压把血管撑开，以使其复通。3.狭窄部位复通后，在此部位放置金属支架，以防血管塌陷导致再次的狭窄。 支架定位 支架释放 支架释放后4.当手术完毕后，医生还会再次进行复查造影拍摄，以对比手术前后的变化，确保冠状动脉血流通畅。5.术后要给予桡动脉处加压包扎，帮助伤口愈合，压迫时间大概需要6小时。以上就是支架植入的全过程。

1. 早期诊断冠心病的方法很多，运动核素心肌灌注显像准确性最好，运动平板试验次之，普通心电图准确性较低。而多排CT检查是从冠状动脉管腔斑块和狭窄程度来评价冠心病，阴性排除的准确性高。如果和运动试验、心