宁晋县妇幼保健院科普号

认知行为治疗与森田疗法在失眠障碍治疗中的比较分析 侯存吉 宁晋县妇幼保健院 河北 邢台 055550 摘要：针对失眠的认知行为治疗与森田疗法在失眠障碍治疗中的发病机制与治疗方法进行了多方面的比较。虽然两种疗法产生于不同的文化背景，但是基础理论，发病机制及治疗方法却存在诸多相似，且都有一定疗效和优势。本文对其原因进行探讨，为两种疗法进一步整合奠定基础。 关键词：失眠障碍 失眠的认知行为治疗 森田疗法 比较分析 关于失眠障碍的发病机制与治疗方法，各种心理治疗方法都有不同的见解。临床实践和大量文献查阅表明，失眠的认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia CBT-I）对失眠障碍疗效显著，且已有大量循证医学证据[1,7]。而森田疗法也是治疗失眠障碍的常用方法，亦有很高的实用价值。森田疗法不仅对失眠障碍有效，对神经症、抑郁障碍、精神分裂症及行为成瘾等也有效[2,10]。虽然两种疗法产生的针对失眠的认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia CBT-I）与森田疗法在失眠障碍中的发病机制与治疗方法进行了多方面的比较。文化背景不同，但是基础理论，发病机制及治疗方法却存在颇多相似。虽然两种疗法治疗程序和操作方法不同，但是却存在很多可整合之处。本文对两种疗法的理论基础、治疗原理和治疗方法进行多方面比较分析，探其根由，为其整合进一步奠定基础。 1CBT-I与森田疗法理论基础之比较。 1.1CBT-I[3,7] 目前用于解释失眠慢性化的理论模型是“3P”假说，“3P”假说认为失眠的发生是易感因素、促发因素和维持因素积累达到一定程度的结果。其中易感因素是指在躯体、情感以及认知水平高反应性倾向。促发因素主要是指日常的社会心理事件和偶发疾病。维持因素是指使失眠持续存在的不良行为，比如在卧室或床上从事非睡眠的活动、长时间醒着待床行为、日间瞌睡和长时间午睡等。在此假说基础上，结合认知治疗和行为治疗的相关理论提出了CBT-I。 1.2森田疗法[4,5] 森田疗法是一种起源于日本的具有东方文化特色的心理疗法，其最佳适应症为神经症，即森田神经质，基础理论包括：①疑病性素质是发病的因素，其主要表现为精神内向、完美欲和自省力强烈、过度敏感等。②精神交互作用和精神拮抗作用是病情加重和顽固的因素，主要指患者试图用意志控制症状，却形成了症状的强迫观念，进而出现使感觉与注意在心理上彼此放大而陷入自我束缚状态。③思想矛盾? 即想法与实事之间的矛盾。这种现象不受意志掌控，用意志控制必然会导致心理冲突。 ④生的欲望和死的恐怖,生的欲望主要表现为：追求身体健康，想长寿；追求美好生活，想幸福；追求被人尊重，想被人认可；追求知识，想学习；追求自我完善，想向上发展；追求自我实现，想成为伟人。生的欲望强烈的人同时也伴有很强的死的恐怖，比如怕出错、怕死亡等。 1.3 CBT-I与森田疗法在基础理论上的互通 森田理论能较完善的解释失眠慢性化的形成和转化，而“3P”假说也能解释森田神经质的形成，也可以说慢性失眠只是森田神经质的一个特例。①森田神经质是失眠的易感因素，而慢性失眠患者也常存在疑病素质。森田神经质存在高反应性情绪、易紧张和沉思的倾向；而慢性失眠障碍患者也存在过度敏感、精神内向和完美欲强的特点。②促发因素都是日常社会心理事件和偶发疾病。③两者都存在对不适症状的过度关注和消除症状的强烈欲望，其中过度关注都是通过对症状的感觉和注意彼此强化导致的；产生消除症状的强烈愿望都起源于对刺激的过度觉醒或者敏感，其基础是易感素质，其中介是不良认知。失眠患者常存在对失眠问题及日间后果的苦恼，总是把所有的问题都归咎于失眠（防卫单一化），常试图用主观意志消除这些不适症状，结果却形成了失眠的强迫性观念（精神拮抗作用），再通过精神交互作用使症状在心理上逐步放大（实际上这个过程也是行为的不断强化和信念的不断歪曲的过程），进而出现了维持失眠持续存在的不良行为模式，逐渐发展成慢性失眠障碍。 2.CBT-I与改良森田疗法对失眠障碍治疗方法的比较。 2.1CBT-I[6.7] CBT-I可以提高睡眠效率和增加总睡眠时间，并可长期维持疗效而没有不良反应,是失眠障碍治疗的一线疗法,其构成：①睡眠卫生教育主要帮助患者识别睡眠的不良行为和环境，并避免这些不良行为的出现。②睡眠限制疗法通过减少总卧床时间，避免日间瞌睡和尽量不午睡，促使睡眠负债增加，进而提高夜眠效率。③刺激控制疗法通过重建床、睡眠环境与睡意之间的有效联系，使床真正成为入眠的诱导信号,使患者易于入睡,进而形成稳固的睡眠觉醒节律。④放松训练可以降低促发因素引起的躯体和认知性高唤醒，改善入睡困难和减少夜间觉醒。⑤认知治疗使患者保持合理的睡眠信念和态度，进而增加行为治疗依从性。 2.2森田疗法 森田疗法主要是通过转移对失眠问题过度关注的注意力，纠正错误的睡眠信念和态度[8,12]，进而缓解精神痛苦，增加对失眠行为治疗依从性和防治相关共病的。相对于失眠患者来说，首先要做到对失眠症状的顺应自然，在现实生活中为所当为。①顺应自然:患者要学会接纳失眠的症状及伴随的苦恼，认识到睡眠有其自身的发展规律，是不受意志支配的，对它要不强求、不抵抗、不压制和不回避。如果面对失眠不恐惧、不强求、不压制、不回避，精神就会自然放松，放松有助于入眠。②为所当为：患者要在现实生活中破除情绪本位，坚持以目的本位标准的行动，即不管症状，坚持像正常人一样工作、学习和生活。总体来说，就是要患者不把症状当做自己的敌人，要有与之共存的态度，因为症状是主观的，会伴随日间行为的改变而改善。 本文所采用的森田疗法是在遵循睡眠卫生的门诊森田疗法，具体措施：①全面检查，明确失眠障碍的诊断及其共病的诊断，确定适应症。②向患者解释失眠慢性化的森田理论机制及睡眠卫生的相关知识。③指导患者坚持做好睡眠卫生，保持与自己实际相符的睡眠时间，并接受自己日间不适症状和失眠事实，不要再企图排除它，即使感到痛苦也要坚持做好该做的事。④积极主动参加生活、学习和工作。⑤患者每天坚持记录睡眠日记和森田日记，通过日记指导下一步的治疗任务。⑥原则上每周治疗1次，每次治疗一个小时。 2.3 CBT-I与森田疗法治疗方法之相通。 CBT-I与森田疗法的临床实践都强调以行为治疗为主导的心理疗法，操作简单方便而都没有副作用，且长期维持治疗更为有效。其中失眠的认知行为治疗的主导疗法是睡眠限制疗法、刺激控制疗法；而森田疗法主张“外表自然、内心健康”,认为行为的改变也会带来认知的改变。在失眠障碍治疗“为所当为”的具体内容是指遵循睡眠卫生指导，做到睡眠限制治疗和刺激控制治疗，日间清醒期像正常人一样去生活、学习和工作；“顺应自然”即患者面对失眠所带来的不适感的态度，是增加“为所当为”的依从性的的认知疗法。 2.4CBT-I与改良森田疗法在失眠障碍治疗中的不同 （1）面对睡眠剥夺带来的痛苦症状，CBT-I常用“剪裁者”的损失-收益程度来说服患者继续实施睡眠限制的益处[9]，以获取治疗的依从性；而森田疗法却给于一种治疗理念和处世态度，要求患者不去关注痛苦症状，使关注痛苦的精神能量转移到努力行动上，认为痛苦症状是主观的，会随着行为的改善而消失。 （2）面对失眠症状，CBT-I的直接目的是消除失眠症状，即运用其治疗的五个模块将睡眠认知和行为回归到自我认可的体验。而森田疗法却是间接的通过改善日间行为和处世态度来改善失眠症状的，即要求患者不管症状，做好当下，带着症状集中力量进行建设性的生活，认为随着日间行为和应对态度的改善，失眠症状也会自然而然的改善。 （3）相对失眠的认知行为治疗而言，森田疗法的实施更有利于回归社会。森田疗法的根本目标在于回归社会，回归社会后症状仍在进一步改善中[10]。森田疗法是一种人生哲学和生活态度，随着理论的理解深入和实践经验的积累，最终可以转变失眠的易感性格[11]，性格的转变即意味着疾病的真正治愈。森田就这样说过：“经他治疗的患者，不但症状消失，而且成为更加活跃的事业活动家，生活中更能忍受艰难，更能适应环境的变化”。 综上所述，CBT-I与森田疗法在治疗失眠障碍的基础理论，治疗原理和治疗方法都有许多相似之处，这就为两种疗法整合奠定了理论基础。但是两种治疗方法产生的文化背景不同，主要适应证不同，治疗理念和侧重点不同，比如CBT-I是针对失眠的特效疗法，疗效肯定且循证医学证据多；而森田疗法不仅能治疗失眠，还能治疗相关共病性，适应症较为广泛，然而在临床实践中更多见的是共病性失眠。相对于长期治疗而言，森田疗法给人于一种治疗理念和处世态度，使患者在无形之中去改变和遵从，这样就加更有利于完善失眠的易感性格；而CBT-I更为客观而具体，针对性和操作性更强，这样就弥补了森田疗法在治疗失眠障碍具体操作细化的问题。也有研究表明，CBT-I和森田疗法是解决失眠障碍问题最有价值的研究方向[12],两种疗法的整合将会推进失眠障碍心理治疗的进一步发展。 参考文献 [1] 吴昭含, 高隽. 认知行为治疗对失眠的疗效:系统回顾和针对联合治疗的元分析[J]. 中国临床心理学杂志 2020年28卷5期, 1066-1071,974页, ISTIC PKU CSCD. [2] 胡佩诚，赵旭东，等 心理治疗[M].3版. 北京：人民卫生出版社，2018：424-432. [3]郝伟，陆林，等 精神病学[M].8版. 北京：人民卫生出版社，2018：195-198 [4]平延勋. 论森田疗法的中国传统文化基因[J]. 兰州教育学院学报, 2015(1):139-140. [5]大原健士郎，大原浩一，森田疗法与新森田疗法[M].北京：人民卫生出版社，2002. [6] 赵忠新 睡眠医学[M].北京：人民卫生出版社，2016：83-112. [7]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].2017版.中华神经科杂志，2018.51（5）：324-332 [8]赖雄, 陈盈, 何厚建,等. 从森田疗法角度探讨如何治疗心因性失眠[J]. 医学与哲学(B), 2017, 38(010):77-79. [9]MichealL.Perlis, CarlaJungquist, MichaelT.Smith. 失眠的认知行为治疗:逐次访谈指南:a session-by-session guide[M]. 人民卫生出版社, 2012. [10]田代信维. 森田疗法入门:人生的学问[M]. 人民卫生出版社, 2006. [11]长谷川, 洋三, 李治中,等. 行动转变性格:森田式精神健康法[J]. 人民卫生出版社, 1992. [12]张俊英, 张永珍, 舒京平,等. 门诊森田疗法对失眠患者元担忧、功能失调性睡眠信念与态度的影响[J]. 精神医学杂志, 2017(04):274-277. 发表于期刊《大健康》2021年21期 页码：39-40,43 共3页

我在学生时代就热爱学习和研究，并负有远大的理想和抱负，虽然很努力，但是学习成绩并不理想，还在高考那年不幸的患上了俗称的“神经衰弱症”（在那个时代学生们都害怕患上此病，患上此病后就意味学习成绩很难提高，甚至还会辍学，对自己影响很大，此病在学生人群中也很流行），学习成绩更是每况愈下，糟糕至极（我就因此还复读过，但是成绩提高不大，甚至还有倒退的时候）。就在那时起我开始四处寻医问药，尝试各种认为有效的治疗方法，包括中医中药疗法、物理疗法、体育运动疗法、心理疗法、气功疗法等等，并试着去搜集各方面的信息，以提高记忆能力和思考问题的能力，增强学习成绩，继而考上理想大学，实现伟大梦想。但是治疗效果不尽人意，最终高考失败，在万般无奈之下选择了医学院校，走上学医之路，放弃了以前的理想专业，就从那时起我就选择了以研究俗称的“神经衰弱症”为主要课题的研究方向，借此来继续实现自己的伟大而神圣的“研究家之梦”。但是在以此为人生奋斗之理想的同时却付出了很大代价，专心致志为之奋斗的同时却耽搁了很多宝贵时间和同龄人该做的事情，大好青春为之逝去很多，也遭受过很多人的非议（也不怨他们，毕竟他们不是专业人员，就算是相关专业人员多数不了解这些知识或者知之甚少，多数也只是望文生义，胡乱解释和陈旧概念罢了，更别说是疾病概念在不同时代的变迁了），但是我却依然坚持着自己的初衷梦想，我相信我的梦想一定会实现，我也坚信我一定能够找到一些行之有效的易被大众接受的疗法（我也确确实实找到了一些行之有效的方法，并取得了一定的治疗成绩），让更多的患者及早摆脱痛苦，继续努力而高效的为自己所热爱的事业和理想而奋斗，并最终圆满的到达目的地，就好像我自己，实现做一个伟大而神圣的“研究家之梦”一样。

阑尾炎是外科常见的急腹症之一，阑尾炎的手术治疗上多采用传统阑尾切除术，传统阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的经典手术，距今已有100年的历史，虽然技术成熟，开腹切除手术方法治疗，存在诸多不足，尤其对患者产生较大的创伤，开腹手术有较高的肠粘连、盆腔脓肿形成、切口感染等并发症。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜阑尾切除术被越来越多地应用于临床，效果良好，从而使传统的方法受到挑战，传统的开腹阑尾切除术切口稍大，术后恢复慢，腹壁留有一明显的切口疤痕，目前，腹腔镜手术在外科领域作为一种常见的微手术切除已被公认是一种有效的、最彻底的治疗方法。近年来随着现代电视腹腔镜技术的进步,腹腔镜阑尾切除术已经成为阑尾手术的一大突破，目前已广泛应用于临床,腹腔镜阑尾切除( LA )是一种安全、可靠、损伤少,恢复快的手术，其方法是在腹部做3个0.5～25px的小孔，置入腹腔镜器械，切除阑尾，且切口无需进行缝合或仅缝合1-2针。LA术中视野清晰，可探查全腹腔，及时发现腹腔内其他病灶，并能切除病灶、取活检，减少漏诊、误诊的发生。 腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术比较，有以下4点优势： 1、腹腔镜阑尾切除术能全方位探查腹腔。尤其是对于诊断不十分明确的病例，通过腹腔镜可行广泛探查，还可同时发现并处理阑尾以外的病变; 2、切口感染低，可防止传统开腹阑尾切除引起的脂肪液化及切口疝。腹腔镜阑尾切除术操作时，炎性反应病灶阑尾在整个手术中不与腹壁接触，阑尾切除后从套管内取出或标本袋取出，同时腹腔镜可以充分冲洗及吸净腹腔脓液，能防止术后肠间脓肿及盆腔脓肿的发生; 3、术后发生肠管粘连远低于传统手术。腹腔镜手术术后发生粘连机由此引起的腹痛、粘连性肠梗阻等并发症发生率远远低于传统手术方式; 4、腹壁组织损伤小，术后患者切口疼痛轻微，术后未用镇痛剂;切口不需要或仅作1针缝线拆线，腹壁疤痕小，可早期下床活动，术中腹腔干扰少，术后肠管功能恢复快，住院时间明显缩短，术后恢复重体力劳动时间也明显缩短，术后腹壁切口不适感大大减轻。 缺点：腹腔镜阑尾切除术手术费用较传统开腹手术稍高，麻醉多采用全身麻醉。

胆囊结石是常见病，在我国患病率呈逐渐升高趋势，目前患病率为10%以上，可引起腹胀、消化不良等消化道症状，严重者诱发胆绞痛，并发胆管感染、梗阻性黄疸、胰腺炎等，且与胆管肿瘤亦密切相关，因此对其治疗需要给予足够重视。胆囊结石与多种因素有关。胆道感染、胆汁排出减缓、胆固醇代谢失常可促使胆结石的形成。肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、肝硬化、溶血性贫血、饮食不规律等因素也可引起胆囊结石。大多数患者无症状，仅在体检时发现，称为静止性胆囊结石。部分患者的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛：疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。2.右上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。胆囊结石的危害：1）部分引起黄疸，较轻；（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。诊断主要依靠病史，影像学检查。首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。胆结石的治疗：治疗：包括口服药物溶石（熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸：只是对胆固醇性结石有一定的效果，但是对胆囊内的结石很难通过检查确定是胆固醇还是胆色素结石）、利胆排石、体外冲击波碎石（体外震波碎石疗法由于不用手术，容易的到患者的认可，但是它有很多的缺点，就是不一定能完全清除胆囊结石，结石复发率较高。震波碎石后，细小而形状不规则的结石在排出胆道的过程中，胆结石由胆囊进入胆总管后不能顺利排入十二指肠而歁顿于胆总管内引起胆源性胰腺炎，如果治疗不及时会威胁生命，因此近年来已经很少应用了，）等。对于胆囊结石来说，最主要的治疗方法还是应该做胆囊切除手术治疗：1.腹腔镜下胆囊切除术已经成为胆囊切除首选的手术方式。1.相比经典的腹部开刀胆囊切除具有损伤小，疗效确切，伤口小美观，痛苦小，恢复快、出血少的优点。2.手术适应症：（1）有症状的或有并发症的胆囊结石；（2）结石数量多及结石直径>2-3cm；（3）胆囊壁钙化或磁化胆囊；（4）伴有胆囊息肉>1cm；（5）伴有慢性胆囊炎,（6）充满型胆囊结石；（6）估计病人有良好的耐受。随着医疗技术的发展进步，对于年轻、胆囊功能好、有明确保胆意愿的患者我们可以开展内镜微创保胆取石术。取出结石、保留胆囊。无症状的胆囊结石患者可定期观察随诊，必要时手术。胆结石的预防（这里有两个意思：预防结石形成、预防结石复发）：1、规律饮食饮食与胆结石息息相关，想要预防胆结石，平时应减少摄取高脂、高热量、高胆固醇食物，除了降低体内胆固醇浓度外，也可预防肥胖。此外，三餐须定时定量，尤其要记得吃早餐（空腹时间较长），以便刺激胆囊将胆汁排出，避免胆汁一直积存在胆囊内，提高结石风险。多吃蔬果或全谷类食品（如糙米）也可预防胆结石。2、规律运动运动也是对抗胆结石的方法，也能降低胆结石发生率。如何制订个体化治疗方案，应在保留有功能的胆囊和减少并发症发生之间获取平衡。新式的保胆取石术为胆囊结石的治疗提供了一种新方法、新思路，最终的效果和前景有待于更多临床证据和更多研究。不想胆结石缠身，赶快调整生活与饮食习惯吧！如果有胆结石危险因素，也应前往医院接受检查，才能降低胆结石发生机率，以及减轻它带来的危害。

儿童疝气对身体的影响都有哪些?疝气专家告诉：疝气是儿童再常见不过的疾病，儿童疝气千万不能忽视，儿童疝气一旦发现，一定要及早根治，只有及早根治疝气才是健康的根本选择，下面就让我们详细了解儿童不治疝气的危害。儿童疝气是怎么形成的?儿童疝气也叫“小儿疝气”，是常见的外科疾病之一，儿童疝气多见刚出生不久的宝宝，其中早产儿和体重不足最易发病，且可能发生在两侧。儿童疝气发病多因先天性发育不足引起，由于胎儿时期鞘状突没有闭合全，鞘状突则是用来固定睾丸降入阴囊或子宫圆韧带，宝宝出生后发生咳嗽、便秘等引起腹压增高，从而会引起体内的疝气跑出来，从而形成疝气。儿童有疝气常常在腹股沟部位有肿块，对于儿童疝气我们且不能忽视，儿童疝气一定要及早治疗。儿童疝气对身体的影响都有哪些?1、儿童疝气长期不治，其肿块就会越来越大，会影响儿童的身体健康，造成儿童经常感觉身体不适、行走不便等，但是儿童只要稍微休息平躺就没事，容易被家长们忽视。2、儿童疝气长期不治，就会影响消化系统，会导致儿童出现下腹坠、腹胀、腹痛、消化不好、身体体质差等表现，长期就对儿童的生长发育有着不可估计的影响。3、腹股沟部位和生殖泌尿系统的相邻，疝气内的小肠、结肠等一旦进入到阴囊阴唇，就会挤压睾丸、输卵管等正常发育，长期就会影响正常生育，给患者带来极大的伤害。4、儿童疝气长期不治，疝囊的小肠等反反复复，就容易摩擦发生嵌顿绞窄，就可能引起小肠粘连、小肠坏死、肠梗阻等危险，不及时到必须做手术，就会引起生命健康的威胁。目前小儿腹股沟斜疝的治疗以手术为主。手术治疗已相当安全，可不受年龄限制。但是其为择期手术，所以需要选择适当的时期，1-6周岁最佳。手术治疗小儿腹股沟斜疝，一般只要求高位结扎疝囊颈即可。手术分为传统手术和腹腔镜微创手术。微创手术适合于14岁以下的患儿，但最佳年龄在6周岁以下。重点介绍一下腹腔镜微创手术的优点：1、可以观察对侧鞘状突有无闭合。对于单侧疝气患儿来说，对侧鞘状突有无闭合，是困扰很多家长的一个现实问题，如无闭合有再出疝气可能，传统手术无法解决该问题，而腹腔镜可清楚地明确对侧鞘状突有无闭合;2、创口较小。目前腹腔镜微创手术可以在脐部单口进行，脐部愈合好后基本看不出伤口瘢痕，对于有强烈美观要求的家长来说，是极佳的选择;3、对输精管的扰动较小。传统手术时需将输精管及精索血管自疝囊后壁剥离，此过程有损伤输精管及精索血管可能，微创手术则很好的避免了此损伤，因为它不需要剥离输精管及精索血管;4、可以发现腹腔内其他畸形。复发率小于0.2%。

关于胆囊结石治疗的争论由来已久，主要是切胆和保胆之争。长期以来，人们对于胆囊结石的治疗主要是切除胆囊，去除结石，一切了之，无可非议。为什么反对保胆取石？理论根据何在？主张切胆取石的理论乃由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时并无内镜技术的落后条件下，该氏针对老式胆囊造瘘取石，术后结石极易“复发”的弊病，他提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石，故只能行胆囊切除。”此即为著名的“温床学说”。100多年来人们奉为“圣旨”，尊为“金标准（gold standard）”，影响了几代人。温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，故该氏在落后的条件下，作出了一个错误的结论。然而，当时的温床理论现在看来是否正确，保胆术后结石复发率果真极高吗？胆囊造瘘术后结石“复发率”高的原因是温床学说吗？倒底是什么？然而胆囊切除术后病人如何生活？有何远期的弊病？对病人有何影响？这些问题许多外科医生并非十分清楚。 18年来我们应用高科技新技术——胆道镜，对这一问题进行了认真的探索与研究。我们在内镜直视下，能够做到完全，干净的取净胆囊结石，把所谓的结石复发率降了下来，揭开了保胆术后极易复发的秘密；揭示了“温床理论”的局限性和错误；并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。新式保胆取石方法发现：真正的保胆取石术后“结石复发率”并不高；老式保胆“术后复发率”实际上大部是术中残留所致，应为残留率，这也是本文争论的核心。 一．资料与方法本组病例是由北京大学第一医院等4家医院组成，从1990年—2008年6月开展了内镜微创保胆取石术，治疗胆囊结石1520例，其中男性511例，女性1009例；男：女为1：1.95。在1520病例中手术成功1508例，成功率98。62％。其中22例中转手术（1.38％），多为胆囊管内嵌顿结石，胆囊腺肌瘤，胆囊壁特厚达1cm或胆囊萎缩等情况。手术方法：在胆道镜直视下将结石完全、可靠、取净后，缝合胆囊，保留胆囊器官功能。合并症：此种手术微创、简单、安全、可靠；无严重合并症，无死亡率。唯有4例保胆术后次日有胆囊床轻度积液，保守治愈。术前不放置胃管，不放导尿管；术后不禁食。术后随访：据不完全统计，随访时间：1-17年；在1520例中，随访回信者1008例，随访率为66.32％，术后结石复发率为：2-4-10%（不同医院）。在随访病例中，仅举北京大学首钢医院一组病例，时间较长，资料完整，介绍如下。在本组随访的761例中，有结果者612例，随访率为80.42%；复发者33例，复发率为5.39%（33/612）。但经统计学的严格统计，随着保胆术后时间的推移。关于随访率和复发率，要使术后病人全部随访成功，十分困难。一般来说，术后有问题的病人容易回访，不请自来。但术后正常的病人，却因怕麻烦不愿回答；由此类推，未回信者也应该算在未复发者之列，故其复发率就更低了（33/761；4.34%）!二．讨论 关于胆囊结石治疗争论的焦点主要是切胆和保胆。切胆的理由是：复发率高；病灶论和癌变论，等。1．关于保胆术后的高复发率——温床学说旧式保胆取石方法（旧式保胆）是在无胆道镜直视下的盲人取石，它不能保证取净结石；加之，取石方法是用取石钳盲目夹取，刮匙乱刮，常常把结石破碎，无法取净，遗留残石在所难免，故形成了极高的保胆术后复发率，实际上大部为残留率！不是真正的复发率。 正因为如此，“内镜微创保胆取石术”却克服了旧式保胆方法的盲区，避免了胆囊造瘘术中“胆石遗漏”，真正降低了造瘘术后的“复发率”，还了“保胆取石的本来面目”。 为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，除了内镜直视条件外，我们还规定：（1）必须用胆道镜取石；无胆道镜不能完成保胆取石！（2）取石时，只许用取石网篮将结石完整地取出胆囊之外；不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免将结石破碎，漏掉碎屑；（3）如万一发现有碎石或胆泥，则必须用胆道碎石治疗仪取净；（4）如果发现胆囊管有较大结石嵌顿，可用碎石机碎石后，加用胆道碎石治疗仪取净。⑸.一定要探查到胆囊管开口处，并有胆汁源源流入胆囊方能结束手术； 经此新法严格处理后，如果结石再长，方可真正称为“结石复发”了。 临床实践证明：新式内镜保胆取石术后结石的复发率不高，这就使我们对过去Langenbuch 的温床理论产生了怀疑。众所周知，胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说，该氏认为胆囊胆汁中因为胆固醇浓度过饱和，析出了固态的胆固醇结晶形成了胆固醇结石。但是胆固醇是从肝脏生成分泌而来，因此生成结石的“温床”不在胆囊，而是在肝脏。故我国胆道前辈冉瑞图教授认为胆囊切除术的适应症(胆囊结石)应当修正。因此笔者认为，通过临床实践和理论的探讨，温床学说时至今日就不完全正确了，不可提倡。2．关于病灶论以往多数医生认为，胆囊内由于结石的刺激，常常伴有胆囊壁的慢性炎症存在，相互因果。既然旧式保胆取石术后复发率极高，胆囊炎症无法解决成为病灶，只有切除，一绝后患，理由似乎充足。但是新法已经降低了术后的复发率，况且结石既然已经去掉，产生炎症的刺激因素也就不存在了，肯定对炎症有好处，胆囊炎症没有理由不可痊愈。何况临床上的任何炎症都应该是可逆的。北京和平里医院一组病人对胆囊炎症病例的随访，保胆取石术后1-2年，84%病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善和恢复,这说明胆囊炎症是完全可逆的。3.关于胆囊结石与癌变的关系,以往的报道有些误区和耸人听闻，也是胆囊切除的重要理由之一。目前临床所报的胆囊结石和癌症的伴发率是指的住院病人的发生率，并非是胆囊癌在全部胆石患者中或正常人群中的发生率！住院胆囊结石病人只是占自然人群中的极小的一部分，不必大惊小怪！况且，在保胆取石后，刺激胆囊癌变的因素——结石已经去掉，炎症消退了，癌变的因素也去掉了，保胆取石不正是一剂良药吗？对于那些胆囊无病而预防癌变的胆囊乱砍乱切观点，黄志强院士多次强调和质问“LC预防胆囊癌想法对吗？”当然，这种理论是错误的。 4.关于保胆术后复发率的误区。尽管对于保胆术后复发率的真实面目有了新的认识，对于胆囊病灶论和癌变论解除了部分顾虑，但总是对复发率耿耿于怀，跳不复发率的误区。似乎结石复发大逆不道，不可逾越的鸿沟。如果以人为本，以保护器官功能为重任，即使50％的复发率，因为保住了另外一半的胆囊，也是合算的。何况新式保胆取石方法已经把术后复发率降至10%以下了；对于保胆术后复发病例处理证明，并无严重粘连，再次保胆取石十分简单。况且结石复发比起胆囊切除的那些并发症来说就显得微不足道了。因此，不必大惊小怪，更不是随便切胆的理由5．保留胆囊的重要性。 以往外科医生对于胆囊功能的了解并不十分清楚，也不重视。除具有浓缩和收缩功能外，只是一个储存胆汁的囊袋，因此认识浅陋，视胆囊功能可有可无。这是胆道外科的最大误区。 但是，随着近年来科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后的种种弊病的探索，提示了胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。正因如此，胆囊切除术后将带来许多严重远期副作用，应该引起术者的高度重视，它直接影响到病人的生活质量，甚而危及病人的生命。但此点却常被外科医生忽略了。现在分析如下:5-1．消化不良和返流性胃炎。就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊留做进食高脂肪餐时，方才排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除，待到患者进食膏梁厚味之时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀腹泻之苦了。但是此种症状常常被外科大夫忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流（Duodenogastric Reflux DGR）和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降；Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成了持续性排入十二指肠，24小时之内12指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃炎的机会当然增多，产生DGR。 5-2．胆囊切除术后导致胆管损伤的问题。众所周知，胆囊切除术发生胆管损伤机会总有一定的概率（胆管损伤：0.18~2.3% ）；且有一定的死亡率，早期为5~8%；目前仍有0.17%.其中包括：胆管损伤，肝管损伤，血管损伤，胃肠损伤等等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除而引起者为75%; 以美国为例，每年要做胆囊切除约50万例；如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生；我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上。特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗！我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼：胆管损伤是胆道外科医生“永远的痛”！做为一个普外科医生;你就无法回避胆管损伤的问题!你就永远无法淡忘胆管损伤病人的那种绝望和痛苦的面容！因此，与胆囊切除相比，保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官；此点必是胆囊切除的很大缺陷。加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，就应该慎重考虑了。 5-3胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。临床常见，胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，就北大医院病例统计，切除胆囊比未切除胆囊对比中，胆总管结石的发病率在2:1; 分析结石形成的原因时，其中以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，从而又使胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的重要学说。如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸；哪种结石最具危险？孰轻孰重，不言而喻。5-4．胆囊切除术对结肠癌发病率的影响。 近年来，许多欧洲学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中，发现不少病例都有胆囊切除的病史，引起注意。Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中，发现患结肠癌者12例；而另100例未行胆囊切除的病例中，仅有3例结肠癌患者。Morvay通过动物实验指出：肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸；胆囊切除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂倾向，使结肠癌的发生率增高，升结肠尤著。 5-5．胆囊切除术后综合徵。以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念；随着现代ERCP和MRCP影象学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，而只有胆道术后发生的Oddi`括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，而这一征候的治疗临床上甚感困难。综上所述，在探索内镜微创保胆取石术的课题中，18年来取得了巨大的进步。把langenbuch 保胆术后所谓的复发率降了下来，而且揭开了“复发率”极高的秘密。总之，对于胆囊结石的治疗，要有一个观念的转变，要向泌尿外科大夫学习，以人为本，要保护病人的健康，要保护胆囊功能的存在。对于胆囊疾患，医生应该首先考虑保护人体的器官功能，维持内环境的平衡，必要时再考虑胆囊切除。更不要无理由的“预防”和“顺便”借口随便切除胆囊。这才是治疗胆囊疾病的正确观点。内镜微创保胆取石技术在全国经过18年实践，积累了5000病例以上，分部地域广泛，越来越多的外科医生支持这一新的理念，终于水到渠成，在2007年12月在广州召开了全国首届内镜微创保胆取石学术大会。我国胆道外科大师裘发祖院士，黄志强院士，髯瑞图教授表示支持保胆思想，并为大会题词表示祝贺，医学会外科分会副主席冷希圣教授，胆道外科主任委员董家鸿教授亲临大会祝贺。更令人兴奋的是，在今年8月第13届全国胆道外科学术大会的闭幕式上，黄志强院士语重心长的指出：内镜保胆取石理念是21世纪的大事，是中国外科的一件大事！这是对内镜保胆取石事业的巨大支持，也是诚挚的鞭策。在降低了保胆术后复发率和揭开了保胆术后复发率极高的秘密之后，国内许多医生感到胆囊结石一律切除的观点值得怀疑。不少学者和分会纷纷要求组织学习班，咨询保胆取石技术细节，多家杂志纷纷来函约稿交流，使我们深深的感到一个内镜微创保胆取石术的新时代已经到来了。

精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长，多见于左侧，由于患侧阴囊内温度升高并反射至对侧，可使精原细胞退化、萎缩、精子数减少。静脉曲张的严重程度与症状的轻重常常是不一致的，轻度的精索静脉曲张也可以引起较明显的症状。少数病人会伴有神经衰弱的症状。检查时立位可见一侧阴囊胀大，睾丸下垂，以左侧多见。明显的精索静脉曲张肉眼可见，或者摸到成堆的蚯蚓状曲张静脉，平卧托起阴囊后扩张的静脉团可以完全消失或明显缩小，站立时再度充盈。手术过程： 距内环口3 cm处沿精索血管表面剪开侧腹膜2～3 cm，游离出精索血管约2c m。用4号丝线结扎精索静脉2次。排空腹腔内气体，压力<5 mm Hg时再次检查术野有无渗血，然后退出操作器械。我科采用腹腔镜精索静脉曲张的高位静脉结扎术，这种方法与以往经典的手术方法相比具有几个优点：(1) 应用放大镜头可以更清楚的看到血管的结构，因此能够更简单的辨别精索静脉和精索动脉，防止损伤这些结构。(2) 进行更彻底的外科分离和精索静脉旁支结扎，降低了复发率。(3) 对于双侧精索静脉曲张，腹腔镜手术避免了第二次手术切口，并缩短了手术时间。(4) 在腹腔镜手术中，用手牵拉睾丸可以帮助明确穿过内环的精索血管和并行的静脉。(5) 术后精液质量改善优于传统手术。