一 解剖基础解剖学研究发现,第1―4颈神经与头痛关系密切,这些神经互相联结共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经,传导枕、顶、额以及面部的感觉.二 病因病理1.颈椎间盘退变和/或突出2.颈椎小关节功能紊乱3.颈部肌肉劳损临床大多患者为外伤和工作、生活姿势不良.三 临床表现 1)早期多为枕部、耳后、耳下部不适感,以后逐渐出现闷胀或酸痛,直至疼痛。疼痛可扩展至前额、颞顶部。2)伴随症状可有耳鸣、耳胀、眼部憋胀、头闷、颈部僵硬不适感,许多患者可有恶心、呕吐,严重者可有精神不振和四肢无力。3)疼痛呈现慢性迁延过程,时轻时重,寒冷、劳累、情绪激动可加重,休息后可缓解。随着病程进展,呈现逐渐加重趋势。四 体征1)耳下方颈椎旁、乳突下后方有明显压痛,颈部、颞顶部及颈部可有压痛。2)有的患者可有局部感觉减退,部分患者患侧嗅觉、味觉减退。3)压顶试验和托头试验可呈阳性五 辅助检查1)X线检查可有颈椎退行性表现,如颈椎生理曲度消失、椎体骨质增生、椎间孔变窄、椎间隙狭窄、脊上韧带钙化等。2)CT检查可见骨质增生、椎管狭窄、椎间盘膨出或突出等变化。3)颈椎MRI可显示椎间盘退变、突出压迫硬膜囊或脊髓、颈神经根有无压迫以及椎动脉孔有无狭窄等变化,是诊断颈源性头痛的首选影像学方法。4)排除引起引起头痛的其它原因:如眼源性、耳源性、鼻源性头痛,并排除颅内肿瘤、血管畸形、颅内感染等原因引起的头痛.六 诊断1.排除引起头痛的其它原因;2.症状和体征必须与颈椎影像学改变相吻合;3.试验性颈椎旁注射有效七 治疗1)康复锻炼游泳,慢跑,放风筝,打羽毛球等2)各方面的运动,不宜做转圈运动,推荐用“米字操”3)补钙,如喝牛奶4)药物治疗 年轻患者已肌肉松弛剂如巴录芬或妙纳配伍非甾体,老年患者以营养神经为主如腺苷钴胺加维生素B1注射液5)神经阻滞 颈2椎旁注射消炎镇痛药物,0.26%的利多卡因加10mg曲安奈德10ml6)症状较重者可住院治疗,采用CT引导下微创神经介入镇痛术,即通过硬膜外前间隙置管持续给予消炎止痛药物以消除椎管内炎症,随后注入胶原酶溶解压迫神经根之椎间盘。另外,还有盘内胶原酶溶解、臭氧盘内溶解、颈神经毁损等方法附米字操:两脚与肩同宽,两手叉腰,以头部带动颈部做写“米”字的活动,按笔画顺序进行。做8 个方位的旋转时,并默数8 拍,一横为2 拍,一竖为2 拍,其余4笔为1 拍。做“米字操”时动作要自如、缓慢、柔和,有节奏,头部摆动到最极点为止,此动作重复10 次。每天2 次,早晚各1 次,2周为1 个疗程.对缓解颈部肌肉痉挛有明显效果。
目前许多学者从不同方面、不同领域对疼痛机制进行了深入、细致的研究,较权威的有致痛释放学说、神经调节理论和闸门控制理论。 1.致痛释放学说 该学说认为刺激作用于机体达一定程度时,机体组织受损,释放致痛物质,如组胶、缓激肤、5-短色胶、乙酸胆碱、H+等,作用于痛觉感受器。这些痛觉感受器存在于游离的神经末梢和细纤维组织中,分布在皮下及深部组织的小动脉周围,产生痛觉冲动,沿传入神经传入脊髓,随后沿脊髓丘脑束和脊髓网状束传人大脑皮质的某一区域,引起痛觉。 2.神经调节理论 该理论则认为神经调节剂或影响神经冲动传导的物质,是疼痛的重要影响因素之一。这些物质存在于躯体感受器、脊髓后角的神经末梢及脊髓丘脑束的感受器中。它们可分为两类:神经递质和神经调质。神经递质可通过两个神经纤维的突触间隙传递电冲动,它包括P物质、血清素和前列腺素。而神经调质包括调节神经元的活动并调整或改变疼痛刺激的传送,但不直接通过突触间隙传送神经信号。人们认为它们是通过增加或降低特定神经递质的作用而间接地起作用。神经调质包括内啡肤、力啡肤和缓激肤。疼痛的药物治疗主要是考虑选择可影响神经调节剂的药物。 3.闸门控制理论 已知神经系统中无特定的疼痛中枢。该理论认为中枢神经系统的闸门装置可对疼痛冲动进行控制甚至阻断。闸门装置位于脊髓后角、丘脑和边缘叶系统的实体浆细胞中。疼痛冲动敞开时可顺利穿行,而当闸门关闭时就会被阻断。因此如何关闭闸门是疼痛干预的重点闸门的开闭由感觉神经元和大脑下行控制纤维这两者活动的平衡来协调。当A-σ和C 神经元起主要作用时,它们释放P物质有助于冲动通过闸门装置,个体就会感觉到疼痛。 当机械感受器、较粗的快速A-σ神经元的作用为主时,会释放起抑制作用的神经递:闭闸门装置,个体就不觉得疼痛。按摩可刺激机械感受器,因而有助于缓解疼痛。即冲动上传到大脑,大脑皮质中枢也可调节个体对疼痛的感知。内源性阿片类物质,如:生的天然止痛药一一一内啡肤,可沿下行神经通路释放,通过阻滞P物质的释放而关|装置。促进内啡肤释放的方法有分散注意力、心理咨询和运动等。 感知疼痛即个体对疼痛的意识。疼痛刺激经由脊髓上传到丘脑和中脑。在丘脑,疼痛信递到大脑的不同区域,包括躯体感觉皮质区和副皮质区(两者都位于顶叶)、额叶和系统。躯体感觉皮质区可辨别疼痛的位置和强度,而副皮质区决定个体对疼痛的感前认为边缘叶系统中有控制情绪特别是焦虑情绪的细胞。因此,边缘叶系统在疼痛的应方面有重要作用。在神经传导的末端,个体在高级脑中枢的作用下而感到疼痛。 人意识到疼痛时,一个复杂的反应就启动了。因此对疼痛的感知是心理因素、认知因经生理因素相互作用的结果。它可使个体意识和了解疼痛,从而作出反应。
1883年Liverpool 和 Alexander再结扎椎动脉治疗癌症时,误伤了交感神经,却得到了明显的治疗效果。此后许多年中一直采用外科手术切断颈部交感神经。1920年开始推广非手术经皮的星状神经节阻滞疗法。很快成为一种用途广泛的治疗方法。若杉文吉指出星状神经节阻滞已成为日本疼痛临床上应用最多的一种治疗方法。近年来,有关星状神经节阻滞的作用机理的研究很多。研究结果表明,形状神经节阻滞的作用涉及植物神经系统、内分泌系统和免疫系统,对上述系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性,使许多植物神经失调性疾病得到纠正。例如,此法用于治疗原发性、高血压和低血压、低热、和低体温 、多汗症和乏汗症或无汗症、体重增加或减少、甲状腺功能亢进或低下、肢端红痛症或肢端紫蓝症、嗜睡症或失眠症、过食症和拒食症或食欲不振症等。使失调的机能趋于正常,取得了较好的效果。目前,多认为星状神经节的阻滞作用主要有中枢神经作用和周围神经作用两方面,其通过调节丘脑的维护内环境的稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;其周围神经作用是由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制,分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制,此周围作用一直被、用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病。随着对星状神经节机能研究的深入,有理由认为,此法可能成为21世纪的一种重要的临床治疗方法。1 解剖和生理 颈部交感神经节位于颈部血管鞘的后方,颈椎横突的前方一般每侧有三个交感神经节分别称为颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节。颈下神经节也成为星状神经节或者颈胸神经节,其形状不规则,大于颈中神经节,位于第七颈椎横突基底部和第一肋骨颈之间的前方,椎动脉的后方,斜角肌群的内侧,肺尖在其下方。星状神经节呈卵圆形长约2cm,宽约1cm。星状神经节的下界位于胸膜的后方,被疏松的蜂窝组织和脂肪组织所包裹。另外,星状神经节也发出灰交通支、连接第七、第八颈神经和第一胸神经,还发出分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛,并随该动脉到达腋动脉的第一段。该节的另一些分支分别围绕椎动脉组成椎动脉丛,沿椎动脉上行。进入颅腔,围绕椎动脉及基底动脉,直到大脑后动脉,在此和起自颈内动脉的神经丛会合。星状神经节发出的心下神经沿锁骨下动脉后方,气管的前方下降,加入心丛而参与心脏的活动。操作方法(1)前侧入路穿刺法(气管旁接近法) 患者取仰卧肩下垫枕。常规皮肤消毒,术者位于左侧,先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第六颈椎横突)处用7号针头与皮肤垂直进针,一般的患者用食指尖可触及第七颈椎横突,引导进针,约穿刺2~3厘米触到骨质,表明针尖已经到达第七颈椎横突的前外侧,退针少许(0.2~0.4mm),回吸无血即可注入局麻药物,应注意穿刺星状神经节时并无异感,故不需寻找异感。注入药物的浓度和剂量应视治疗需要而定。一般可注入0.5~1%利多卡因或0.25~0.375%布比卡因~10ml,如欲同时阻滞颈上、颈中交感神经结和第1~4胸椎旁交感神经,可注入1%利多卡因20毫升,或0.5%利多卡因30毫升,药液沿筋膜间隙扩散,阻滞整个颈部和上胸部交感神经。阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征,表现为瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球下陷,鼻塞,眼结膜充血,面微红,无汗,温暖感。(2)高位侧入穿刺法 患者仰卧,头转向对侧,皮肤常规消毒。术者位于左侧穿刺点取在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处,相当于环状软骨或第六颈椎横突水平处。7号穿刺针头与皮肤垂直进针,使针头触及第六颈椎横突,然后将针退出少许,针尾再向头端呈45度倾斜,针尖在第六颈椎横突前侧通过,想着第七颈椎横突的方向前进约1cm,回吸无血及脑脊液即可注入局麻药物。3 适应症 星状神经节的适应症很广泛,可按部位分类如下:(1)全身性疾病 植物神经功能紊乱、原发性高血压、原发性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合症、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。(2)头部疾患 脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。(3)面部疾患 周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合症、下颌关节综合症。(4)眼部疾患 视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。(5)耳鼻喉科疾病 慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。(6)口腔疾患 拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。(7)颈肩及上肢疾患 上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合症、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合症、外伤性颈部综合症、胸廓出口综合症、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合症)网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭。(8)循环系统疾病 心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。(9)呼吸系统疾病 慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。(10)消化系统疾病 过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、胃炎、胃溃疡、克隆氏病、消化性溃疡、便秘、腹泻、痔疮等。(11)妇产科疾病 月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合症、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。(12)泌尿科疾患 神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。(13)腰及下肢疾患 腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。
疼痛门诊诊治疾病范围: 1. 头痛:颈源性头痛,偏头痛,外伤后头痛及各种顽固性头痛。2. 神经痛:三叉神经痛,臂丛神经痛,肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后遗痛、神经损伤后疼痛、幻肢痛、残端痛、糖尿病性神经痛、复杂的局部疼痛综合征。3.颈腰椎病及骨关节痛:颈椎病,颈椎间盘突出症,肋软骨炎,腰椎间盘突出症,尾骨痛,膝关节炎,足跟痛,颞下颌关节功能紊乱综合征,退行性骨关节炎,痛风性关节炎,颈腰椎外科手术后疼痛综合症。4. 软组织疼痛:急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎、纤维肌痛综合征、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、软组织损伤。5. 内脏性疼痛:顽固性心绞痛,心肌梗塞,慢性盆腔炎,腹腔神经丛痛。6.缺血性疼痛:雷诺氏症,闭塞性血栓性脉管炎,血栓性静脉炎,红斑性肢痛症,反射性交感神经萎缩症等。7. 癌性痛及良性肿瘤引起的疼痛,癌症手术后复发及转移性疼痛。8. 痛经、慢性盆腔痛、更年期综合症。9. 非疼痛性疾病:顽固性呃逆(打膈)、急性面神经炎(面瘫)、面肌痉挛、突发性耳聋、腱鞘囊肿、肝、肾囊肿。神经性皮炎,突发性耳聋,内耳晕眩症,痛风症,瘢痕痛,面肌痉挛,眼睑痉挛。10.各种慢性、复杂、病因诊断困难的顽固性疼痛。
2007年7月16日,国家卫生部发布了“关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加‘疼痛科’诊疗科目的通知”的重要文件(卫医发[2007]227号)。文件明确指出,在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码:“27”。“疼痛科”的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗。从此,我国临床医学中诞生了一个新的独立诊疗学科。慢性疼痛不仅仅是一种症状,其本身就是一种疾病,包括脊柱源性疼痛、软组织疼痛、神经病理性疼痛、癌痛、骨关节痛、不明原因的内脏痛、糖尿病所致的周围神经痛、带状疱疹后神经痛等。随着人民生活水平的不断提高,慢性疼痛作为一种常见病、多发病一直困扰着数以亿计的患者。据初步估计我国约有慢性疼痛患者超过三亿人,且每年还将以1000-2000万速度增加。疼痛带给人们的负面影响是巨大的,它使人产生各种不良情绪与心理障碍;导致各系统功能失调、免疫功能低下,降低患者的生活质量;严重者可引起残疾甚至威胁生命。在1999年第9届世界疼痛会议上,国际疼痛学会提出:“慢性疼痛不单纯是一种症状,而是一种疾病。”随着医学的迅速发展,疼痛医学已形成比较完整的理论、诊疗技术以及中枢痛、头面痛、腰背痛、软组织痛、癌痛、盆腔痛、疼痛神经阻滞与介入技术等分支专业,疼痛科学成为临床独立学科已具有必然性。长期以来,疼痛患者散落在骨科、神经内科、神经外科、麻醉科、康复科、肿瘤科等多个科室,难以从整体上把握慢性疼痛性疾病的规范化诊治,其结果往往是“小痛科科看,大痛无人管”,使众多慢性疼痛患者未得到有效治疗。没有疼痛科编制,给疼痛诊疗专业人员在工作安排、职称晋升、专业考核及继续教育等方面造成困扰,也严重影响疼痛专业学科队伍建设,成为阻碍疼痛医学发展的“瓶颈”。卫生部文件明确全国二级以上医院设立“疼痛科”为一级诊疗科目,必将有力推进我国疼痛医学的规范化发展,为广大慢性疼痛疾病患者带来福祉。我国目前已经建立起9万余人的疼痛专业骨干技术队伍,培养了一批学术、技术造诣深厚的专家学者和学科带头人,并初步建立起疼痛医学三个体系:专科理论体系、临床诊疗体系、疗效和康复评估体系。在中华疼痛学分会的努力倡导下,全国目前已经有近千个医疗单位设立了疼痛诊疗专科。疼痛分会还建立了1 0个疼痛诊疗临床中心。疼痛科是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生化学等方法诊断,并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的临床科室。主要业务范围为慢性疼痛的诊断与治疗,为患者提供专业疼痛诊疗服务。