余勇医生的科普号

我先讲一个我的患者求医的故事。张老伯2年前因左腿疼痛，走路受到影响，到医院求医。被诊断为“腰椎管狭窄症“，做了腰椎的内固定融合手术。手术很顺利。可是，术后却出现了顽固性的腰背部疼痛和双下肢的疼痛，无法正常生活。复查磁共振等片子，手术都是正常的。按照医生的意见，做了各种康复训练和保守治疗，也吃了好多种止痛药，效果都不理想。在疼痛的折磨下，张老伯寝食难安，夜不能寐，郁郁寡欢，出现了抑郁症，甚至出现了自杀倾向。整个家庭也为这件事闹得不安宁，到处求医问药，也没有好的结果。后来，张老伯在医生的咨询交流中得知，他的这种情况被称为“腰椎术后综合症“，可以通过植入一种脊髓电极，来治疗疼痛。医学界称为”脊髓电刺激（SpinalCordStimulation,SCS）“。张老伯在详细了解了具体情况后，选择了试一试。医生的帮助下，微创地植入了电极，在1周的测试阶段，张老伯疼痛明显缓解，基本上可以不再吃止痛药了，睡眠质量也明显改善。最后，医生根据测试阶段的良好体验效果，给张老伯植入了永久电极。1年下来，张老伯逐步恢复了正常生活，还出门旅游了2趟。久违的笑容开始出现在脸上。现在，我们就来详细的介绍一下这个神奇的电极。一）什么是SCS？它的基本原理是什么？SCS，SpinalCordStimulation的英文简称，指的是脊髓电刺激。SCS是一种用于治疗慢性疼痛的神经调控疗法。这种治疗方法是将电极植入椎管的硬膜外腔（图1），通过程序化控制的电流刺激脊髓后角的感觉神经元及后传导束，从而阻断疼痛信号的传递，达到缓解疼痛的目的。它通常用于那些对传统疼痛治疗方法没有反应的难治性慢性疼痛患者。二）SCS可以用于治疗哪些疾病？SCS的适用指征宽泛，而且，随着科学技术的不断进步和临床病例的积累，其适应症还将不断扩展。目前，主要可以用于以下情况：1.脊柱术后疼痛综合征：指患者接受过脊柱手术，例如腰椎减压融合手术，但原有的疼痛持续存在，没有解决，或者出现新发的疼痛症状。2.复杂性区域疼痛综合征：指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。通常影响四肢，特别是手臂和腿部。3.脑卒中后疼痛：指脑卒中（脑梗塞、脑出血等）后可能出现的顽固性疼痛。4.痛性糖尿病周围神经病变：糖尿病患者由于神经病变引起的疼痛。5.无法手术的外周血管疾病引起的疼痛：6.带状疱疹后神经痛：指带状疱疹愈合后遗留的疼痛。7.顽固性心绞痛：即使经过规范治疗也无法缓解的心绞痛。8.放化疗引起的痛性神经病变：放疗或化疗导致的神经损伤和疼痛。9.脊髓损伤：SCS可以用于改善脊髓损伤后疼痛和功能恢复。此外，脊髓电刺激也被用于治疗糖尿病足溃疡和改善下肢循环。值得注意的是，SCS治疗的适应症在不断发展和研究之中，例如，国内一些神经外科医生正在研究利用SCS来治疗脑损伤后植物生存状态。将来，可能还会有更多的疾病被纳入其治疗范围。三）SCS的电极有哪些种类？植入的方式有哪些？SCS的整个植入系统包括2部分：植入电极和刺激器。SCS的植入电极根据外形主要有2种（图2，图3）：1种是柱状经皮穿刺电极，就像一根电线一样，可以通过穿刺针经皮穿刺放置到脊髓硬膜外腔。还有一种是外科桨状（板状）电极，大概1厘米宽度，可以通过外科手术放置，可以提供更大的刺激覆盖范围。不管哪一种电极，都有自己的优缺点。现在，随着技术的发展、融合，我们设计了新的方案，可以利用脊柱内镜辅助来放置电极，更加微创和安全可靠。  四）一般的植入流程是怎样的？由于疼痛是一种复杂的个人主观体验，具有明显的个体差异化。所以，SCS治疗顽固性疼痛通常先有一个测试阶段。在测试阶段，医生在患者体内植入临时电极，通过导线，连接体外的临时刺激器。刺激器的刺激程序是可以调控的，治疗团队需要经过反复调试，找到一个比较理想化的程控程序。当刺激器开始有效工作后，患者自我体验疼痛的覆盖情况，有没有达到满意值。只有当患者的疼痛控制，确实达到满意值的情况下，医生才会在患者体内植入永久性的SCS植入系统。其中，电极在脊柱硬膜外腔，刺激器在皮下（通常在腹部、腰部或者锁骨下窝）。如果患者在整个测试过程中，没有达到满意的疼痛控制，医生将移除临时的电极系统，恢复至原来状态。从上述过程可以看出，SCS的治疗过程，是一个可逆的过程，这是它一个很重要的特征。五）SCS有哪些可能的风险？SCS虽然安全可靠，但在植入和使用的过程中，也会有一些风险和并发症的可能存在。主要包括：1.植入手术的并发症可能：例如穿刺部位感染、硬膜外血肿、脑脊液漏、脊髓损伤等。2.硬件并发症：例如植入的电极发生了移位、断裂、刺激器外露等。电极移位是最常见的硬件问题，需要通过调整刺激参数或手术重新放置电极来解决。3.刺激耐受：部分患者在SCS持续一段时间后可能出现刺激耐受，需要通过调整刺激参数或改变刺激方式来解决。   在进行脊髓电刺激治疗前，医生会对患者进行全面评估，以确保治疗的安全性和有效性。同时，患者也应被充分告知可能的风险和并发症，以便做出明智的治疗决策。 对于慢性顽固性疼痛的患者，疼痛带来的负面影响是多方面的，除了躯体的疼痛感受，会对患者的心理带来创伤，并对其社会活动产生影响。所以，对于疼痛的治疗也是多维度的，需要身心同治，精神、心理方面的治疗不可忽视。SCS仅仅是提供了一个有效的武器，综合性的多学科治疗是最科学的方法。同时，家庭和社会的理解和关爱也是有力的保障。 六）我们团队做的哪些创新工作？作为外科医生团队，经过这些年的努力，我们主要在怎么更微创、更安全的植入电极方面做了一些创新性的工作。这些工作现在都发表在国际疼痛杂志（图3），供全世界的同行参考、查阅。    传统的外科电极植入方法是后路椎板切除，需要较大的手术切口，广泛的椎旁肌肉剥离，手术创伤相对较大；也正是创伤较大，手术通常是在全麻下进行。从而，不便于医生和患者在术中就电极覆盖范围进行交流互动。余勇团队创新性的使用双通道内镜技术，通过2个小洞（1个7mm，1个12mm）把外科电极植入硬膜外腔，大大降低了手术创伤。从而使得手术适于在清醒麻醉下进行，弥补了这方面的不足。（图4、图5）    既往的穿刺电极的植入，是在X线的监视下，医生将穿刺针先穿置于硬膜外腔，然后把2根线状电极通过针芯放置到硬膜外腔的合适位置。这个需要有良好的硬膜外穿刺技术和经验。如果在椎板间窗狭小、黄韧带骨化等情况下，即使是有经验的医生，也面临着需要反复穿刺和透视，既有放射暴露的问题，也增加了硬膜破裂的风险。余勇团队创新性的把经皮内镜技术融入穿刺电极的植入，可以让外科医生在直视黄韧带的情况下，放置穿刺针，植入穿刺电极。2个微创技术的结合，不需要改变患者的麻醉方式，可以在局麻下完成。（图5、6）

1）什么是枕神经痛？有哪些临床特点？枕神经痛是一种出现在后枕部（头皮后部），主要涉及枕大神经、枕小神经或第三枕神经分布区域的疼痛症状（图1）。这种疼痛通常是单侧为主，少数可以是双侧的。疼痛的特点是阵发性撕裂样或针刺样疼痛，可能伴随受累区域的感觉减退或消失，这种疼痛可能会扩大牵涉至耳部、头顶，甚至前额与眼眶区。体检的时候，枕部会有压痛触发区域。有些患者睡眠时，头不能碰枕头，很痛苦。枕神经痛可分为原发性和继发性两种，原发性的往往难以寻找到明确病因；而继发性枕神经痛则可能由颈椎病变、外伤或其他全身性疾病引起。1）枕神经的治疗策略是什么？什么是顽固性的枕神经痛？对于一般的枕神经痛，能明确病因的，针对病因治疗。不能明确病因的，治疗原则是遵循“阶梯治疗原则”，针对疼痛症状治疗；首选止痛药物、物理治疗、针灸、推拿等保守治疗方案；有些患者症状可以得到有效缓解；如果保守治疗不行，可以考虑第二级的神经阻滞、射频等介入方案；第二级再没有效，或者虽然有效，但反复复发的，我们称为顽固性枕神经痛或者难治性的枕神经痛，此时，外科手术就需要考虑。2）什么是颈2神经节切除术？为什么可以用于治疗枕神经痛？80%的枕神经痛和枕大神经相关。枕大神经起源自颈2神经根（图2）。颈2神经节为外周感觉信号传入的第一个工作站。切除颈2神经节，可以有效地治疗顽固性枕神经痛。但是，由于颈2神经节位置很深，要切除它不容易。以前，传统的颈2神经节切除手术是在显微镜下做的，为了暴露颈2神经节，手术相关的创伤很大。1）对于顽固性枕神经痛，我们的创新性微创治疗方法是如何做的？中山医院神经外科余勇主任团队，利用经皮内镜技术，原创了一个新的微创术式：“经皮内镜颈2神经节切除术”。该项技术最早以封面论文的形式发表在美国神经外科官方杂志《OperativeNeurosurgery》上。（图3）由于内镜技术的特点，这个手术只需要一个7-8毫米的皮肤切口（图4），将高清镜头精准送至目标区域，清晰放大地看到颈2神经节（图5），安全切除。整个手术不需要分离肌肉，正常情况下出血很少，不到5毫升。相对于传统的方法，由于手术创伤大大下降，手术视野高清，出血少，使得医生和患者更能够接受这样一个治疗方法。通常，为了提高手术有效性的预判，我们在为患者做这个手术之前，会先做一个神经节阻滞试验，就是用细针在神经节上打一点药物，观察一段时间。如果打完药，患者的疼痛下降满意（超过70%），患者才比较适合做这个微创手术。因为这个手术是余勇主任团队原创的术式，所以，我们多次在全国神经外科学术界开始介绍这个方法（图6），并通过举办国家级培训班传播这个技术（图7、8、9）。希望能够造福更多的患者。

腰椎管狭窄症是老年人常见的疾病，发病率很高，它和腰椎间盘突出症不是一个疾病。主要表现为走路间歇性跛行：不能走远路，有的甚至步行不到200米，就要坐下来休息，下肢麻木无力。休息后可以好转，患者弯腰骑自行车往往不受影响。腰椎管狭窄极大的影响了老年人的生活质量，老人无法运动，无法出游。 腰椎狭窄保守治疗效果不好，基本上没有效果。很多病人，花了很多时间和精力，反复针灸、推拿、理疗，收效不大。但患者害怕手术，这是因为以前的手术往往需要做内固定（打钉子），老人们一想到打钉子，算了吧，能忍则忍。现代技术的发展，可以通过一个1厘米的小切口，医生在高清摄像头下，看着屏幕做手术。能够很好的解除狭窄，使受压迫的神经松解，改善患者腰椎狭窄的症状。而且，不需要打钉子。通过下面这个视频，大家可以看到，这基本上是个不出血的手术。临床工作中，见到很多老人家不了解这个疾病的新的解决方案，一味的忍受，生活苦不堪言，很是煎熬。其实，一个小切口往往就能解决问题。

一）什么是低温等离子髓核成型术？损伤大吗？安全吗？低温等离子髓核成型术,是目前各类颈椎、腰椎微创手术中,创伤最小、安全最高的一种微创治疗。主要用于治疗轻中度椎间盘突出症的微创前沿技术。1、说是手术，其实没有手术刀口，只是一个穿刺的针头。穿刺针直径仅为0.6毫米（图1）,经皮肤穿入病变的椎间盘当中;2、针头的位置放好好后（图2，3），将针头连接工作机器；针头工作温度在40℃-70℃间,使病变椎间盘内的部分髓核消融、固化（图4），以缩小椎间盘的总体积，降低其内压和减轻对神经根的刺激从而缓解症状。在距离刀头1mm外的组织温度没有升高,对神经无刺激及损伤；3、该微创技术不破坏脊柱的稳定性;4、局麻下操作,手术过程时长30分钟,术中患者清醒,感觉及应答均正常,安全性高。二）如果患有颈椎或腰椎间盘突出，应该怎样选择治疗方案？一般情况下，对于椎间盘突出，专业医生会根据患者病情，选择阶梯治疗，首先是保守治疗（药物治疗、推拿理疗、牵引针灸等），如果疗效不好，再选择低温等离子髓核成型、内镜髓核摘除术等微创方法，如果还是疗效不好，再选择固定融合手术。二）哪些颈椎病、腰椎病适合做低温等离子髓核成型术？该技术适用于多种类型的颈椎病及腰间盘退行疾病,凡是颈肩、腰腿痛经过保守治疗，但却经久不愈，影响工作生活,严重程度又没有达到手术指征的，就可以首先考虑低温等离子髓核成型术。1)颈椎病 常见症状有颈肩背痛、上肢麻木酸痛 胀痛或前胸痛、头痛头晕及心慌胸闷、行走 不稳四肢无力。颈型、神经根型、交感神经型、椎动脉型及部分脊髓型颈椎病均适用该治疗。2)腰椎退行性疾病 常见表现为慢性腰痛或急慢性腰腿痛,椎间盘突出症、腰椎管狭窄、椎间盘源性腰痛均适用该治疗。比较适合纤维环完好的，没有钙化的突出病人，对髓核脱出的病人相对禁忌。值得注意的是，再好的微创技术也不是包治百病，也要选择适合的病人。所以请有经验的脊柱专科医生进行筛选、诊治很重要。三）手术住院情况如何？是否要有人照顾？多久可以上班？一般术后只需要观察1天，住院期间，患者可以自由行走，生活可以自理。术后，大多数病友2周可以上班，进行非重体力工作。四）低温等离子的有效率是多少？我们经过统计分析表明，只要严格把握好治疗的适应症，无论是颈椎还是腰椎，术后绝大多数患者症状缓解明显。五）做完微创手术，是否就是彻底根治颈腰椎退行性变?颈腰椎退变性疾病,是伴随年齡增长表现出的生理病理过程,任何方法都不能阻止椎间盘退变的进展,更不可能让其“崭新如初”。所以再好的技术也不是一劳永逸的。术后必须调整不良工作生活习惯姿势,减少低头及繁重体力劳动,戒烟,避免剧烈体育运动,坚持颈椎、腰椎保健等,这样才能不复发，否则颈、腰椎病的症状可能会卷土重来。典型病例介绍：患者：女，38岁；主诉颈部发硬、酸胀，右侧上肢疼痛，伴头晕心慌；磁共振显示右侧颈椎间盘突出。药物和推拿、针灸理疗2个月，效果不明显。选择低温等离子髓核成型术，术后症状即缓解。本文系余勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一位甘肃的患者来找我看病，她是一位60岁的老人，微胖；长期腰痛（4-5年），走不了200米，会双下肢麻木无力，近期出现右侧下肢的疼痛。她的腰椎磁共振影像显示：腰4-5节段椎管狭窄严重。我把她收进了病房。我仔细研究了她的一系列检查，在术前沟通的时候，我告诉她最好选择TLIF术式。通俗的讲，就是做开放式的手术。患者说：“余医生，我们知道你很擅长做内镜微创手术，为什么不给我们做？做开放的手术，不是创伤大，花费多吗？”实际上，医生选择术式，一定是根据病人的具体情况，不是说微创一定就比开放好。一定要选择合适的病人。这个患者的X线平片显示腰4-5椎间隙非常狭窄，椎间盘内有气体，疏松；腰4不稳定；正是这种不稳定，造成韧带的增生、小关节的增生，从而产生狭窄。术前的CT的重建影像可以看的更加清楚。这个患者的手术最好能达到3个目标：1）对硬膜囊进行减压；2）恢复椎间隙的高度（椎间孔的高度）3）恢复L4-5的稳定。内镜手术当然非常微创。这个病人让我来做内镜下的狭窄手术，在现有的技术水平完全可以完成。但是手术只能完成对硬膜囊的减压。没办法达到恢复椎间孔的高度和重塑L4-5的稳定性，而这恰恰是固定融合能做到的。考虑到患者只有60岁，预期的活动寿命还很长，从长期效果来说，选择固定融合术式可能更加合理。下图是手术的情况。听了我的分析，患者和老伴非常开心的选择了经椎间孔椎体间固定融合术（TLIF）。术后可以看到固定的螺钉和椎体间的Cage的位置。术后患者的症状改善明显，花费也不多，住院4天，高高兴兴回家了。下面，我用示意图显示了手术的方法：在临床工作中，我经常碰到一些患者害怕手术，尤其是老百姓一听说要打钉子，都很害怕。现代医学发展到现在，这些技术都很成熟，而且现在传统手术也可以做的很微创，切口都不大。所以，不用害怕。微创是一种理念：微创不是简单的皮肤上有多大的切口，真正的保护好脊髓、神经，达到手术目的，在这个前提下减少创伤，才是真正的微创！

一）什么是椎间盘？什么是椎间盘突出？为什么椎间盘突出会引起腰腿痛？ 人的腰椎分5个节段，在腰椎和腰椎之间就是椎间盘（如下图）。椎间盘是有弹性的，就像弹簧一样。正是由于腰椎盘的存在，我们的腰部才能够自由的活动。正常人的椎间盘是与椎体后缘是平行的，不压迫神经。当到了椎间盘的弹性下降或是退变的时候，椎间盘就会向后突出，压迫硬膜囊及神经根，而这些神经是支配腰腿部感觉运动的，所以会引起腰痛、腿痛等一系列的症状，这就叫做腰椎间盘突出症。二）什么是经皮穿刺内镜下的椎间盘手术？为什么说它是最高效、最微创的治疗椎间盘突出的手术？经皮穿刺内镜下的椎间盘手术就是经腰背部皮肤穿刺（几毫米的穿刺切口），送入工作工作通道（就是一个中空的管道，医生通过这个管道进行手术操作），到达突出的椎间盘位置。由于在工作通道的头端，配有高清的摄像头，这样，手术医生可以清楚的辨别突出的髓核、神经根、硬膜囊，从而达到精准清除病变的髓核，完美保护神经根，并给神经根松绑，达到手术目的。经过以上的介绍，大家可以看到，现代的经皮穿刺内镜下的椎间盘手术实现了将小“孔”切口与高清可视化技术相结合，让手术医生能更好的观察手术区域。这一点十分重要，这是科学技术发展的结晶。在外科手术中，“有所见，才能有所得”，看的清楚，才能做的细致。科学技术的迅速发展，支持着临床医生从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出和脱出的手术摘除，该手术己成为当今最具发展潜力和最微创、最高效的脊柱内窥镜技术。三、咦，我听说好像是骨科医生做腰椎、颈椎，是不是搞错了？脊柱的疾病涉及骨头和神经2个部分，就像问题二中图二所展示的，病人出问题，恰恰是神经受到压迫和影响了。有神经的地方就有神经外科，神经外科的领域包括脑、脊髓、和周围神经三部分，而不仅仅是人们常常说的脑外科。在欧美，这些现代医学的发源地，神经外科绝对部分的手术不是脑部手术，而恰恰是脊柱手术，70%的脊柱手术由神经外科医生来完成的。在全世界，我们在脊柱领域有个权威的杂志《J Neurosurgery:Spine》，翻译过来就是《神经外科杂志：脊柱》，大家一目了然了吧，脊柱是神经外科的一部分。那在国内为什么产生这里面有个误区呢？这和中国的特殊情况有关系，一是中医传统就有骨伤科，而神经外科是随着现代医学传入中国后才有的，要晚的多。二是中国神经外科医生数量以前很少，都忙着开脑子，搞脑瘤、脑血管病等等，忽略了脊柱这一领域。那神经外科医生来做脊柱有什么优势呢？很简单，脊柱手术中很重要的一点，就是要保护神经、脊髓。大家可能都听说过某某病人开颈椎，开瘫掉了（这也是大家害怕手术的原因之一），其实，这就是手术过程中的脊髓神经损伤。而神经外科医生的优势就在此。大家就想一想：一个做脑部手术的，他的精细程度吧。现在，在国内，适应微创显微的潮流，神经外科医生做脊柱的越来越多，只是老百姓认知度还不高。严格意义上说：脊柱外科应该是一个相对独立的亚专业学科，它不属于哪个特定的科室。问题不在于谁来做，而在于做的人要受过专业化的培训。四、我还听说穿刺热融、激光、小针刀等等其它微创手术，有什么不一样吗？就单纯的椎间盘突出而言，还有一些其它的微创方法。这些方法有的时候对一些患者也有效果。区别在哪儿呢？其实看了问题一的介绍，大家就已经明白了，这些方法最大的差别就是“盲式操作”，整个手术过程中，术中医生并不能看到神经根、椎间盘等解剖结构。拿介入治疗中的射频热凝术、激光汽化术等术式举例，它们是将导丝经过经皮穿刺的管道放置入病变的椎间盘，通过光纤将椎间盘部分髓核热凝或者汽化，希望达到突出髓核自己回缩。显然，这些技术做不到精准可视。需要严格选择适合的病人，成功率也达不到内镜手术这么高效。五、听说微创手术容易复发，不彻底，是这样吗？这种说法是不科学的。我想，这种说法，可能是相对于开放的椎间融合手术来说的。椎间融合手术，是把所有的椎间盘全部掏掉，放入融合器，打上钢钉，把2节椎体变成一个整体。椎间盘都没有了，当然不存在复发。可是，这是以牺牲这2节椎体之间的正常活动度为代价的。而且，相邻节段的椎体活动势必要代偿性的增加，从而相邻节段的椎间盘出问题的可能性就增加了。内镜髓核摘除术只是切除突出的椎间盘，其它有用的椎间盘仍然保留着。注意：椎间盘是有用的！保留了它，就保留了我们腰椎椎体之间的活动，这一点很重要。当然，手术以后，需要注意日常保养，腰背肌的锻炼。这样，留下来的椎间盘部分就不会来找麻烦，而且发挥正常好的作用。不注意保养，就像不保养汽车的发动机一样，就会再出问题。六、什么样的椎间盘突出可以选择做经皮内镜微创手术？随着手术器械的研发、技术的进步，现代内镜下椎间盘手术可以处理各种类型的腰椎间盘突出和脱出的手术摘除。当然，有些区域由于解剖结构的关系，较为困难。需要较高的手术技巧和特殊的设备。总体而言，椎间孔镜下腰椎间盘切除术的优良率可以达到90-95%的水平，复发率在2.4-6.9%的水平。七、我在什么麻醉下手术？一般选择在局麻下做手术。如果是腰5骶1节段选择椎板间入路，可以选择全麻。现在有了成熟的神经监控技术，如果患者很紧张恐惧，也可以选择全麻下手术。八、如果我想做这样的手术，要准备住院几天？大概花费多少钱？国外很多是门诊手术，术后观察几个小时就出院。我们医院一般手术后观察1天，没什么特殊就出院。大概住院费用在一万元左右，如果有上海医保，自己只要出3千元左右。九、手术有风险吗？万一效果不理想，影像选择其它手术方式吗？应该说任何手术治疗都会有风险，但是内镜微创手术治疗相比开放手术来说，风险已经大大降低。通常手术医生在术前会在X光机确定穿刺针的位置，以防止神经损伤。如果治疗效果不理想，对以后治疗没有任何影响，仍然可以采取其他手术治疗方式治疗。最后，我想强调一点：很多医生倾注精力发展脊柱微创技术，不是因为它简单容易，而恰恰是因为它困难重重。“把困难留给自己，把优点留给病人”。每个从事微创技术的脊柱外科医生，都是要经历复杂和痛苦的学习曲线，才能熟练运用这一技术。其目标就是让病人以最小的代价获取最好的效果！本文系余勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰5-骶1椎间盘突出经皮椎板间入路内镜髓核手术篇每年春至，经过上海中山医院二楼的长廊，透过玻璃幕墙，这株盛开的樱花都会吸引我的注意，灿烂、热烈；彰显生命的热忱和华彩。看着她，总有些触动，似乎自己不做些什么，就是在虚度时光呢！09年去美国学习的时候，我热衷于内固定打钉子，是因为不会。Michael那时主要热衷于做MIS（我还帮助整理过资料，发了2篇文章在J Neurosurgery :Spine上），2010 年在美国脊柱杂志的论文2011年发表的论文：那时他经皮脊柱内镜不做。我看到其它教授在玩这个东西，觉得不错，和Michael探讨这个问题，他也认为这是一个微创的方法，但那时，我觉得他还没有提高到一个战略高度。但是，他现在已经在做了，而且做的比较前卫。 他在2016 年Focus上的论文，展示了他在脊柱内镜上的工作和理念：5月份，我看北京天坛开了个内镜神经外科的会，他也过来，是唯一讲脊柱内镜的。由此可见，微创的理念和技术在进展，每个人的观念也都在变化。就像幕墙外的樱花，每次盛开总有些不同吧。我回来的时候，特地买了一些资料。后来先后到台湾、德国参加经皮内镜微创手术的Cadaver Workshop。 2015年于德国培训，德国的培训条件是最好的。06、07年连续在医科大学办了2次学习班。 今年1月份在复旦大学医学院的培训班，日本教授前来交流：在这里，我仅展示一例椎板间入路经皮内镜治疗L5-S1椎间盘突出，患者通过一个7mm的皮肤切口，解决了由于椎间盘突出造成的腰腿痛。这是一位29岁的腰5骶1的椎间盘突出的患者，男性，29岁；从磁共振上看，似乎突出的不是十分厉害，但症状很重，药物保守治疗2周，不能缓解左腿疼痛，无法工作。我说：那咱们就做个微创的手术吧。患者的磁共振：手术场景：第一步定位，全程只要透视1次，手术切口7mm.内镜下辨识黄韧带：进入硬膜外腔，见到脂肪：辨识神经根和硬膜囊：摘除髓核，给神经根减压松绑：患者术后疼痛马上缓解了，很开心。还有一件令他开心的事是钱花的很少。观察了一个晚上，年轻人高高兴兴地回家了。我想：微创是一种理念，而不是特指某一类手术。脊柱的微创手术有很多方式，通道、内镜都可以。每个医生各有认识和擅长，不要非此即彼，非要争个高下。我想只要坚持这一理念，坚持思考、学习、变化，都会取得良好的结果。经皮内镜椎间盘的手术显然是非常好的一种微创方式，在目前来说，应该是最微创的外科手段，但是选择合适的病人很重要。椎间孔入路、椎板间入路只是入路不同，各有优缺点。当然，熟练了，适应症也是不断扩大的。脊柱内镜的手术需要有一个学习曲线，穿刺定位、镜下解剖结构辨识、镜下操作等等，都需要一个适应过程。充足的理论学习和尸体解剖操作必不可少，可以说是重中之重。回想以下，我从真实接触这一手术到自己做，一共参加了5次的Workshop，而且，之前一直在做其它类型的内镜手术。樱花灿烂，时日终短，转眼便落英缤纷﹍﹍可是，又有什么关系呢：燕子去了，有再来的时候; 杨柳枯了，有再青的时候; 樱花谢了，有再开的时候。其实，即使是在冬日，当我经过长廊，偶尔注意到她的时候，我的满眼都似乎都是她现在的模样，芳华如锦，婉约如期！

颈椎椎间盘突出、椎管狭窄在欧美，神经外科医生是做脊柱手术的主力军，神经外科的住院医生培训也有脊柱的部分。神经外科医生天生是微创、显微的拥趸，想一想，整天做脑子手术的人的精细程度吧。这些特质已经是我们的基因符号，而这些特质恰恰是颈椎手术最最需要的，可以大大提升手术的精确性。作为目前这一领域的后来者，我们只有充分发挥这一特质，才能拥有一片天空。下面，就介绍一例内镜视觉媒介的颈前路手术，其理念来自神经外科exoscopy手术经历。这是一例颈三四五三个节段椎间盘突出，颈椎椎管狭窄的患者，选择颈前路手术，并不复杂。我们的眼前经常会出现国内传统医生戴着头灯进行手术的形象。术者一个人忙活，可是别的同志只能是两眼一抹黑了，甚至连助手也看的不甚清楚。以下是患者的影像资料：借用内镜垂体瘤手术的理念，我们用0度内镜做观察系统，看着放大的屏幕完成这样手术，术中高清的图像极其震撼。如果，术中视野都不清晰，保护脊髓、神经只能是一句空话。我们的手术，主刀、助手、护士、参观学习者，所有人看着同一画面。外科中，‘有所见才有所得’。看的清，做的细。且益于教学传授。内镜下磨除椎体后缘骨赘：彻底减压，暴露硬膜囊，这一步需要非常精细操作，体现了显微操作的优势：术毕透视：术后3个月，复查磁共振，可见压迫全部解除。患者生活质量大大提高。作为一个神经外科医生，我们特有的既往经验是有价值的。一个常规手术，赋予一些新的元素，可以得到更有价值的效果。其实，这些武器的使用，会让我们发挥特长，跑得更快，飞得更高。

颈椎椎间盘突出、椎管狭窄在欧美，神经外科医生是做脊柱手术的主力军，神经外科的住院医生培训也有脊柱的部分。神经外科医生天生是微创、显微的拥趸（想象一下做脑部手术的精细程度），这些特质已经是我们的基因符号，而这些特质恰恰是颈椎手术最最需要的，可以大大提升手术的精确性。（患者害怕颈椎手术截瘫，就是脊髓损伤）作为目前这一领域的后来者，我们只有充分发挥这一特质，才能拥有一片天空。下面，就介绍一例内镜视觉媒介的颈前路手术，其理念来自神经外科exoscopy手术经历。这是一例颈三四五三个节段椎间盘突出，颈椎椎管狭窄的患者，选择颈前路手术，并不复杂。我们的眼前经常会出现传统医生戴着头灯进行手术的形象。术者一个人忙活，可是别的同志只能是两眼一抹黑了，甚至连助手也看的不甚清楚。以下是患者的影像资料：借用神经外科精细手术的理念，我们用0度内镜做观察系统，看着放大的屏幕完成这样手术，术中高清的图像极其震撼。主刀、助手、护士、参观学习者，所有人看着同一画面。外科中，‘有所见才有所得’。看的清，做的细。且益于教学传授。内镜下磨除椎体后缘骨赘：彻底减压，暴露硬膜囊，这一步需要非常精细操作，体现了显微操作的优势：术毕透视：术后3个月，复查。椎间盘突出压迫完全解除，患者生活质量大大提高。作为一个神经外科医生，我们特有的既往经验是有价值的。一个常规手术，赋予一些新的元素，可以得到更有价值的效果。其实，这些武器的使用，会让我们发挥特长，跑得更快，飞得更高。

颅底凹陷是由于各种原因造成的齿状突异常突入枕骨大孔，使延颈髓腹侧受压而产生临床症状的损伤性疾病。由于颅颈交界区复杂的解剖结构和生物力学特点，使其外科治疗具有巨大的挑战性。数十年来，经典的经口腔入路齿状突切除术成为标准术式而在临床广泛运用。虽然经口入路具有可以直接显露齿状突的优点，但该术式亦存在许多缺陷。例如：需要使用张口器，不可避免地造成牙齿损伤和舌的压迫肿胀；当显露不充分时尚需切开软腭甚至硬腭；手术创伤较大，影响术后发声；由于术后呼吸管道肿胀，需延长气管插管时间，甚至进行气管切开术；术后不能正常进食，需鼻饲，增加患者痛苦；口腔唾液中的细菌亦增加了术后感染的风险；以及术野较深，视角受限等。近年来，随着神经内镜技术的迅速发展，单纯内镜下齿状突切除术解除延颈髓腹侧压迫成为可能。但目前这一手术方式尚处于起步阶段，在国际上仅在少数医疗中心开展。 我们通过临床病例，体会内镜下经鼻入路进行齿状突切除术术具有如下优点：（1）可近距离、广角全景观察术野，消灭了手术死角，术者能在更为清晰的视野下直视操作，使手术更安全、微创。（2）手术切口位于鼻咽部，高于经口腔入路的黏膜切口（口咽部），因此不影响进食通道理，患者术后早期即能正常进食，无需留置胃管鼻饲。本院患者均于术后第2天正常进食，从而减少了患者术后的痛苦。（3）传统经口入路需切开软腭并应用牵开器，术后易发生舌、口咽部黏膜等上呼吸通道肿胀，影响气管插管早期拔除时间，有些患者甚至需行气管切开术，给患者带来额外痛苦。而内镜下经鼻入路对呼吸通道影响小，术后早期即可拔除气管插管，，大大减轻了患者痛苦。（4）经口腔入路手术切口位于口咽部，始终处于唾液的浸润沾染中，术后极易发生伤口感染。而内镜下经鼻入路切口位于鼻咽部，避免了唾液的沾染，降低了术后感染的可能性。（5）传统的经口腔入路有时由于显露不充分，需切开软腭甚至切开硬腭，增加了创伤。术后咽部和软腭伤口愈合所形成的疤痕可能使接受经口腔入路手术的患者发生发音困难。 目前，关于内镜下经鼻入路手术的文献报道较少，我们的体会是：（1）不打开蝶窦、不切除中鼻甲，保存中蝶窦和中鼻甲的完整性。Kassam等采取切除中鼻甲、广泛打开蝶窦前壁，以期获得足够的操作空间和显露所有的解剖标志。Leng等则采取保留双侧中鼻甲但打开部分蝶窦以确定解剖标志。我们认为，该入路手术操作主要位于中鼻甲以下水平，保留双侧中鼻甲并不影响手术操作空间，而且保留中鼻甲有利于鼻腔内空气层流，保持鼻腔湿润和减少术后伤口结痂。术中神经导航亦可帮助辨认重要解剖标志，无需打开蝶窦前壁。如此可使手术操作更为微创。（2）采用双侧鼻孔入路，并切除少量骨性鼻中隔后下端的骨质形成较宽广的通道，必要时可以进行“双人四手”操作，能够获得较为满意的手术操作空间和灵活性。Wu等仅以单鼻孔进行操作，且于手术开始阶段于中鼻甲和鼻中隔之间放置鼻腔撑开器以获得操作空间。但笔者认为，采用单鼻孔操作并使用鼻腔撑开器恰是造成手术操作空间狭窄的原因。显微内镜的优势之一即是利用鼻腔的自然空间，来满足手术操作空间，而鼻腔撑开器则会影响内镜操作的灵活性。（3）对于齿状突压迫硬脊膜严重者，其齿状突后方的韧带和硬脊膜比较薄弱，易造成硬膜撕裂和脑脊液漏发生。由于内镜经鼻入路难以有效缝合硬脊膜，因此脑脊液漏一直是困扰内镜颅底外科手术的难题。我们既往已应用内镜经鼻蝶入路治疗鞍上第三脑室颅咽管瘤、鞍区垂体瘤及斜坡肿瘤，积累了大量颅底重建手术经验，与此同时，利用颅底多层重建技术加上术后脑脊液持续引流，从而有效地预防和治疗脑脊液漏的发生。本文例2即很好地证实了这种方法的有效性。（4）由于该手术区域位置较深，周围毗邻重要解剖结构，因此手术精确度要求高。术中导航和X线“C”形臂扫描仪的结合运用，对术中鉴别重要解剖结构、引导手术方向和确定齿状突切除范围至关重要。 内镜下齿状突切除手术，除了经鼻入路外还有经颈部等手术入路。正如显微外科理念给神经外科带来的深刻革命一样，内镜技术的发展也必将给很多传统思路和手术方法带来冲击和变革。无论如何，均需要建立在内镜手术技术广泛普及的基础上。值得关注的是：颅底凹陷畸形外科手术治疗的另一发展方向是经颈椎后路固定复位技术，它可使许多患者仅行经颈椎后路枕颈固定术即可，术中将齿状突向前下方向复位，解除延颈髓腹侧的压迫，从而使许多患者免除了经颈椎前路切除齿状突手术之痛苦。由此可见，新的神经外科技术的发展，使得颅底凹陷的外科治疗朝着更微创、更简化的方向发展，我们必须学习和掌握这些新的方法和技术，才能根据患者的具体情况，设计出合理而具有个性化的治疗方案。