田孝东医生的科普号

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年升高的趋势。胰腺癌治疗原则是以外科手术为主的综合治疗，手术是唯一可能达到彻底治愈的治疗方法，但不是唯一的治疗手段，必须结合放、化疗等辅助治疗，才能达到最好的治疗效果。有手术切除机会的胰腺癌患者均建议进行手术切除，即使没有根治可能的晚期胰腺癌患者，由于常合并有严重的梗阻性黄疸、肿瘤压迫十二指肠无法进食等情况，仍需进行姑息性手术治疗，包括胆肠吻合术缓解黄疸、胃空肠吻合术解决进食问题等。由于胰腺是重要的消化器官，具有极其重要的生理功能，而且胰腺手术创伤大、风险较高，术后患者可能面临各种手术并发症，或者因胰腺内、外分泌功能不全等一系列问题影响生活质量，因此了解胰腺手术后需要注意哪些问题，有助于平稳度过围手术期，更好地配合疾病的治疗，促进术后康复。胰腺癌根治手术属于相对较大、复杂的腹部手术，尤其是胰头部肿瘤，需要联合切除胰头、十二指肠、胆囊及部分胆管、近端空肠等，有时还需要切除一部分胃，切除后需要进行胰腺空肠吻合、胆管空肠吻合、胃（或十二指肠）空肠吻合三个吻合口，可见手术的复杂性，吻合口较多也是术后并发症发生率高的主要原因。即使是胰体尾部的肿瘤，手术时也需要同时切除胰腺体尾部和脾脏，尽管不需要进行消化道的吻合、重建，但胰腺断端术后出现胰液漏出（即胰瘘）的风险仍较大。另一方面，胰腺癌容易侵犯周围的重要血管，有时手术中需要对一些重要的血管进行切除和重建，更增加了围手术期的并发症风险，所以说各类胰腺癌手术对患者而言均有较大的创伤。一般而言，手术结束后还会留置1~2根腹腔引流管，用来观察胰瘘、出血等情况，加上胃管、导尿管、镇痛泵、静脉输液通路等等，看上去病人术后身上“插满了管子”。如此大的手术创伤，多个消化道吻合口，还有腹腔引流管、胃管和尿管等，是不是手术后必须要在床上躺个3~5天才能“恢复元气”、“保护吻合口”呢？答案是否定的。首先患者做完外科手术后、恢复的过程中切不可静卧不动，一定要在医护人员的指导下尽早开始适当活动，术后早期活动是有利于减少并发症、促进恢复的；其次，腹腔内部的各种吻合口决不会因为正常的术后活动、翻身拍背、咳嗽咳痰等过程导致“裂开”的。具体的术后注意事项，可以分为术后早期（2~3天之内）、出院前阶段、出院后几个时间段分别进行阐述。胰腺癌患者做完手术之后，早期的恢复过程主要是配合医生护士的治疗和护理。一般做完手术6个小时之内要采取平卧状态，6个小时之后要把床头抬高一些，这样有利于引流管的通畅，同时也可以减轻腹肌的张力，有利于患者深呼吸，减轻了疼痛感。要对患者定时进行翻身，有痰时及时拍背、咳痰，同时严密观察患者的生命特征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等，观察引流管的引流量和颜色，有异常或不适时及时向医生护士反馈。手术后切口部分会有疼痛感，一般会使用止痛药物、镇痛泵等控制疼痛，达到不影响呼吸和正常活动的程度，如疼痛程度较严重，需要在除外腹部并发症的前提下增加镇痛药物的治疗，以不影响正常呼吸、咳嗽咳痰、术后活动为宜。目前术后康复理念认为，合理术后镇痛是加快康复过程、减少并发症的重要手段，正常的术后镇痛并不会增加药物滥用或导致成瘾，因此术后不必强忍疼痛，而是要在镇痛的基础上尽快开始活动。术后第一天应开始在床上翻身、活动手脚，根据情况可以坐起，一般每天要进行1到2次的雾化吸入，多鼓励患者进行深呼吸，这样有利于痰液排出体外。为促进肠功能恢复，可以咀嚼口香糖，有研究认为嚼口香糖可以缩短术后排气时间。此后每日逐渐增加活动量，需要注意的是活动时一定要注意保护各种引流管，避免意外脱落、拔出，避免引流管打折或被挤压造成引流不畅。胰腺癌患者手术后可能会禁食2~3天不等，此后会逐渐拔除胃管、尿管，并根据情况逐渐恢复饮水、进食，慢慢过渡到正常的饮食。这一阶段患者要保持平和的心态，听从医嘱，避免急躁。既要保证逐渐增加进食量和活动量、争取每天都比前一天“有进步”，也要避免步子迈的太大、增加胃肠道和身体的负担。一般来说，拔除胃管后可以少量饮用温热白开水，具体量可以根据个人意愿调整，以不引起饱胀、恶心感觉为度，少量多次。饮水量可以逐渐增加，饮水无不适后，可以过渡到流质饮食，然后是易消化的半流质食物，具体的量也是少量多次为宜，一次不要进食过多，如果有饱胀的感觉就不要勉强进食。术后的活动量要根据个人情况决定，总体原则是白天尽量减少卧床不动的时间，避免白天睡眠过多影响夜间睡眠时间，制定合理的活动计划并逐渐增加运动量。这一阶段的恢复极为重要，患者在身体、心理和生理上逐渐恢复到手术前的正常状态，为后续的抗肿瘤综合治疗（化疗或放化疗等）提供基础和保障。由于每位患者的手术复杂程度、疾病状态、身体素质、术后并发症情况等均不相同，因此具体的康复时间表需要根据情况调整，康复过程中要注意循序渐进、量力而行，积极配合医生护士的指导。活动时要保护好各种引流管避免脱落，可以经常挤捏引流管以保持引流通畅；咳嗽时注意保护腹部切口，除正确利用腹带保护伤口外，可以用手捂住伤口减少冲击力。当患者恢复至能正常进食半流质或普通食物、能正常活动、无发热或其它严重手术并发症、不需要输液治疗时，即达到出院标准，可以出院。此时部分患者可能并未拔除腹腔引流管，即带管出院，这时需注意在家中也要保护好引流管，经常挤捏引流管以保持引流通畅，每日观察记录引流量及颜色，定期（一般每周换药1~2次）换药及更换引流袋（一般每1~2周换一次引流袋），并按医嘱复诊或拔除引流管。胰腺癌患者出院后，早期阶段需要注意的主要事项是积极进行辅助治疗，主要是化疗或放化疗，以及其它针对肿瘤制定的治疗方案。化疗是目前胰腺癌最为有效的辅助治疗手段，推荐所有胰腺癌患者均应在根治术后进行辅助化疗。具体化疗方案需要由医生根据每位患者的具体情况决定，患者需要配合的是尽量按照化疗周期进行足量、足疗程化疗。化疗开始的时间需要根据患者术后恢复情况决定，原则是尽早开始，一般建议在术后1个月左右开始化疗，但有并发症的患者会推迟化疗时间，所以指南建议在术后8周之内开始辅助化疗。化疗前患者需要达到的基本要求是各项化验指标合格、身体恢复良好，能正常活动和进食。化疗开始后，患者可能会出现相应的化疗反应，最常见的是恶心、呕吐、食欲减退、乏力、手足麻木等，一般均能够通过药物治疗恢复或自行缓解；化验检查方面可能会出现骨髓抑制或肝功能损害，严重者需要使用药物治疗，如口服或注射升白药物，使用保肝药物等。在此期间需要注意加强营养，多进食好消化和营养丰富的优质食物，可以进食补品或中药调理，并及时进行血液化验。首先一定要清楚自己的化疗方案、用药周期，可以在每次用药的前2~3天化验血液，一般指血常规和肝、肾功能，如果有异常的话可以通过及时就诊、用药治疗使指标恢复至正常，从而避免影响化疗周期。化疗期间如出现过严重的骨髓抑制，可以预防性使用升白药物。如果化疗期间出现发热，一定要及时进行血液检验，严重的骨髓抑制必须及时就医处理。胰腺癌根治术后的辅助化疗时间一般是6个月左右，而肿瘤术后还应定期进行复查，一般是每3个月一次，因此，在术后辅助化疗期间应至少进行一次全面复查，一般包括血清肿瘤标志物和腹部增强CT（或磁共振）和胸部CT，化疗全部结束后（即术后半年）再进行一次全面复查。如果复查结果无异常，恭喜您，漫长的治疗过程终于结束了。全部治疗结束后，并不意味着就可以“高枕无忧”了，毕竟胰腺癌还是恶性程度极高的恶性肿瘤，还是有不少病人会出现肿瘤的复发或转移的。因此，在每长的时间内还是需要积极进行定期复查的，一旦出现肿瘤复发、转移的征象，尽早发现并及时处理，才有可能获得更好的治疗效果。胰腺癌患者最常见的复发、转移时间是在术后2年之内，因此在根治术后的前2年里，要求每3个月进行一次全面检查，包括前面说的血清肿瘤标志物和腹部增强CT（或磁共振）和胸部CT。2年之后，建议每6个月左右进行一次全面复查，5年之后可以每年复查一次。除了针对肿瘤进行定期复查之外，胰腺癌术后不少患者会出现胰腺内、外分泌功能的减退，具体表现是血糖升高、新发糖尿病和消化不良。血糖升高是指“糖耐量异常”，即虽未达到糖尿病标准，但进食过多含糖食物后血糖仍高于正常上限，这主要是由于胰腺被切除一部分之后，能够分泌胰岛素的胰腺细胞减少了，对血糖的处理能力下降导致的，此时可通过减少主食摄入、多动力等进行调整。胰腺切除术后患者新发糖尿病的概率明显增加，有糖尿病家族史的患者更为明显，表现为患糖尿病的年龄提前，原有糖尿病的患者可能导致病情加重、胰岛素的使用量增加。因此胰腺癌术后患者要密切监测血糖变化，有异常时要及时到内分泌科就诊，积极控制血糖，减少糖尿病并发症。胰腺是一个重要的外分泌器官，参与调控我们身体里的糖、脂肪和蛋白质的消化和吸收，因此胰腺切除术后除了血糖异常之外，还可能出现脂肪和蛋白质的吸收不全，严重者会出现营养不良和脂肪泻，即进食油腻高脂肪食物后出现腹泻。这类患者主要口服补充胰酶类药物帮助脂肪、蛋白质食物的消化和吸收。总之，胰腺癌被誉为“癌中之王”，是预后最差的恶性肿瘤之一。要重视胰腺癌的早期发现，对于高危人群应定期检查身体，养成良好的生活习惯。一旦发生胰腺癌，治疗以手术切除为主，术后必须辅以化疗等综合治疗。胰腺癌手术后，早期应做好护理、积极康复；化疗应尽早开始，足量、足疗程，期间注意及时查血、提早处理，避免影响化疗周期；长期随访应注意定期复查，及时发现异常；胰腺切除术后要注意内、外分泌功能不全导致的糖尿病和营养吸收障碍，及时进行针对性治疗以减少相关并发症。

多学科综合诊疗协作组（multidisciplinary team，MDT）起源于20世纪60年代，是建立于循证医学基础上由传统经验性医疗向现代化协作组决策医疗转化的新型诊疗模式。在传统的医学模式里，病人生病后到哪个医院、哪个科室就诊具有很大的 “随机性” ，而病人的诊疗决策则主要由就诊的科室医生决定，经常是外科医生建议手术治疗、内科医生建议药物治疗、介入科医生建议微创治疗，让病人感到无所适从，不知道应该听谁的，最终只能自己决定听从哪位医生的治疗建议。MDT诊疗模式则是一个由内科、外科、影像科、病理科等多个学科的专家组成诊疗团队，针对某一特定病人（通常是肿瘤患者），通过讨论会的形式，汇集病人的全面资料，以及各学科最新发展动态，综合考虑病人的疾病分期、诊疗需要、经济状况、心理承受能力等诸多因素，权衡利弊后制定出更科学、更合理、更规范的诊疗决策，从而保证病人获益的最大化。在医学快速进步的今天，每一个学科的发展、知识的更新都日新月异，单一学科的医学专家难以做到在各个领域都保持权威性，尤其是恶性肿瘤常涉及诊断、治疗、疗效评估、方案调整等多个方面，因此患者的诊疗决策并非任何一个领域的专家能够独自完成的。有研究显示，恶性肿瘤患者的诊断和治疗应由MDT团队共同实施，与非MDT模式下诊治的患者相比，经过MDT模式治疗的肿瘤患者生存时间显著延长，因此，国内外很多医疗中心都建立了MDT诊疗模式，所有肿瘤患者均在MDT模式下制定全面的诊疗方案。近年来，MDT模式在胰腺癌的诊疗中发挥的作用也越来越得到重视。胰腺癌是发生在胰腺导管上皮细胞的恶性肿瘤，是恶性程度最高、预后最差的消化道恶性肿瘤之一。近年来胰腺癌发病率在全球范围内呈上升趋势，而其治疗效果虽有进步，但仍未取得突破性进展，患病后总体5生存率仅为8%左右。因此胰腺癌的诊断和治疗都具有挑战性。胰腺位于胃的后方，横贴于腹后壁上部，呈长条状。由于胰腺位置深在，所以发生肿瘤时，通常不会出现明显的临床表现，只有在肿瘤较大、压迫了周围器官时，才会出现相应的临床症状而促使患者就医。这些症状包括皮肤和巩膜的黄染（即黄疸）、上腹痛或饱胀不适、腰背部疼痛、消瘦等等，临床上不少患者甚至出现远处转移（如腹水、肝转移、淋巴结肿大等）的表现后才发现患有胰腺癌。然而这些症状都不是早期胰腺癌会出现的，在出现上述临床表现之前，腹部影像学检查（尤其是增强CT、核磁共振MRI等检查）和血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）是诊断胰腺癌的重要手段。健康人群建议每年至少进行一次全面的体检，包括腹部彩超和血清肿瘤标志物的检测，一旦有可疑的异常，则需要进一步做敏感性更高的CT或MRI等检查。长期吸烟、高龄、高脂饮食、肥胖、慢性胰腺炎、糖尿病人群是患胰腺癌的高危人群，上述人群如果出现腹部不适、消瘦乏力、黄疸、消化不良、腹泻等症状，应高度警惕胰腺癌，及时到医院就诊完善检查。经过超声、CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿瘤后，还需要结合血清肿瘤标志物、肿瘤的影像学特点等进一步分析肿物的性质，有时需要结合穿刺活检（一般会在内镜超声的引导下经过胃壁穿刺肿瘤）进行病理检查，才可以确诊胰腺癌。胰腺癌的治疗方法包括手术切除、化疗、放疗等方法，近年来胰腺癌的靶向药物治疗、免疫治疗和生物治疗等也取得了部分进展，合并胆道梗阻的黄疸患者可能还需要进行减黄治疗。可见，胰腺癌从诊断到治疗，均需要在MDT模式下进行综合考虑。MDT模式下胰腺癌治疗理念的转变近年来，在多学科合作的背景下，胰腺癌病人的诊断和治疗模式发生了很多改变，患者可选择的治疗手段也更多。随着人们对胰腺癌的疾病认识逐渐深入，手段更为全面、合理，对治疗效果的评价也更加客观。MDT模式下胰腺癌治疗理念的转变主要体现在以下几个方面。（1）治疗决策上，从手术优先模式向MDT多学科诊疗模式转变。胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后最差，只有一小部分的患者可以手术切除治疗。即使有手术切除机会的这部分患者，其中大多数仍会在术后出现癌症的复发、转移，约半数患者会在术后2到3年内死亡。近年来通过MDT多学科综合诊疗模式，人们认识到单纯依靠外科医生的手术刀并不能使胰腺癌患者达到最满意的生存获益，必须联合手术前后的放、化疗才能最大限度地延长胰腺癌患者生存时间。同时随着对胰腺癌生物学行为的认知的提高，结合国内外大量临床研究的结果，对胰腺癌患者的治疗决策也发生了转变，部分具有高复发风险的胰腺癌患者可能无法从直接手术治疗中获益，这部分胰腺癌需要在手术前进行新辅助治疗，然后在化疗有效的前提下再进行手术治疗，从而避免过度无益的手术切除。可见，MDT模式下胰腺癌的外科治疗决策更趋理性、规范，真正做到从患者的利益出发。（2）治疗手段上，充分发挥多学科优势，从单一治疗模式向多学科治疗模式转变。传统胰腺癌仅依赖手术切除达到根治效果，事实证实其疗效并不令人满意。随着近年来化疗领域取得的进展，所有手术切除的胰腺癌患者均提倡进行术后辅助化疗，使得根治性切除术后的胰腺癌患者预后明显改善，然而总体疗效仍不理想。在MDT多学科诊疗模式指导下，部分患者开始进行手术切除前的系统治疗，改变了直接手术后很快复发、转移的劣势。同时放疗、靶向药物治疗、免疫治疗、生物治疗领域均在不断进行努力，以改变胰腺癌总体治疗效果差的现状。只有在MDT模式下，才能全面把握各个领域正在进行的前沿临床试验结果，同时还能够了解不同领域正在进行的相关临床研究，为患者提供更为全面的治疗选择。（3）理念进步：从可切除/可能切除胰腺癌向潜在可以治愈胰腺癌转变。临床上对胰腺癌的分类，包括肿瘤分期和可切除性评估。可切除性评估主要依据肿瘤与周围重要血管和器官的侵犯情况，分为可切除胰腺癌（可以手术彻底切除肿瘤）、可能切除胰腺癌（肿瘤部分侵犯周围静脉，但可切除并重建，有根治性切除的可能）和不可切除胰腺癌（肿瘤侵犯重要动脉或静脉，无法切除重建）。上述可切除性评估主要基于肿瘤侵犯血管情况，同时还与手术医生的技术有关，因此部分患者可能被影像学医生判断为“不可切除”，而外科医生可能判断为“可能切除”甚至“可切除”，从而彻底颠覆治疗方案决策。近年来在MDT模式指导下，将 “可切除” 和 “可能切除” 的胰腺癌患者合并称为 “潜在可治愈” 胰腺癌，体现出对这部分患者的治疗应以 “治愈” 为目标。若患者无高复发危险因素，建议先行手术切除，然后进行术后辅助治疗。若患者存在高复发风险（如肿瘤过大、侵犯血管、瘤标明显升高、淋巴结转移、疼痛明显或体重下降显著等），则建议先行术前新辅助治疗，再进行手术切除和术后辅助治疗，也是有可能治愈的。即使对于局部侵犯广泛、无法直接进行根治性手术切除的“局部晚期”的胰腺癌患者，在MDT模式下，也可尝试通过术前治疗使肿瘤缩小后，然后再先进手术治疗，从而为患者带来根治机会。（4）另辟蹊径：从模糊的经验性治疗到精准的个体化治疗的转变。基于恶性肿瘤的分子分型（或基因分型）的精准治疗是近年来肿瘤治疗领域的重大突破，众多靶向药物的问世，使得很多肿瘤的治疗效果得到突破性进步。尽管近年来在胰腺癌的分子分型领域也取得了部分进展，但与其它肿瘤相比仍远远落后。目前胰腺癌仍缺乏明确可靠、对治疗有指导意义的分子分型标准，临床上仍局限于传统的形态学分型或肿瘤分期，通过医生的临床判断进行经验性治疗，手段贫乏、模式简单、治疗效果不理想。目前胰腺癌治疗中唯一被证实有效的靶向药物是 PARP抑制剂（奥拉帕利），研究证实可用于伴有胚系 BRCA1/2 突变的遗传性胰腺癌铂类化疗有效后的维持治疗，然而这类人群在所有胰腺癌患者中的比例极低，仅7%左右的胰腺癌患者能检测到胚系 BRCA1/2 突变。尽管如此，这仍代表了正确的发展方向，未来可能会发现更多的对胰腺癌有效的靶向治疗药物。精准治疗即针对每个患者的具体情况制定个体化治疗方案，更需要在MDT模式指导下才能进行。目前主张对所有胰腺癌患者均进行胚系基因突变的检测，有突变的患者应进行遗传咨询，同时也提倡对胰腺癌标本进行基因突变检测，以筛选出可能从靶向药物治疗、免疫治疗当中获益的患者，进行个体化治疗，或者指导参加相应临床试验。总之，MDT模式有助于发挥不同学科医生的专业特长、减少无效性治疗，并针对患者个体情况制定精准的个体化治疗方案。胰腺癌治疗效果不理想，更需要在MDT模式指导下充分发挥不同学科的优势，避免单一治疗模式的不足。尽管目前胰腺癌的精准治疗仍然缺乏有效的评价指标，但代表了未来正确的发展方向。

北京大学第一医院普通外科副主任医师田孝东救死扶伤，肝胆相照，虽无豪言壮语，使命却时刻铭记心底。套管插针，腹腔探查，精细的操作，露出仁爱的真情。每一次手术精益求精，每一次检查耐心细致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就会有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科医生。本期名医访谈，我们有幸邀请田主任一起探讨“胆管结石应该如何治疗？”相关话题。胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。在欧美成人中发病率为10%～15%。我国胆石病的种类和发病率随着人民生活水平的提高也出现了很大变化，成为严重影响人民健康生活的常见疾病。● 胆管结石也有肝内肝外之分吗？什么样结石是肝内胆管结石？胆管结石有肝内肝外之分。人体胆道系统的结构像树一样：一部分位于肝脏内部，即肝内胆管，类似于树的枝叉，有各级分支，被称为一级胆管、二级胆管、三级胆管等等；另一部分在肝脏外部，即肝外胆管，类似于树干，包括肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管。根据结石生长位置的不同，胆管结石则有肝内、肝外之分，长在肝内各级胆管里面的是肝内胆管结石，长在肝外的分别叫做肝总管结石、胆囊结石，以及胆总管结石。● 肝内胆管结石严重吗？尽管不常引起急性腹痛，但肝内胆管结石往往较肝外胆管结石更难处理。由于结石处于肝内胆管，严重时会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、发热、甚至黄疸的表现；另一方面，如果反复发作胆管梗阻、胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列肝脏病变，患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；再严重的话，还会进一步转变为肝内胆管癌、肝细胞癌等严重疾病。另外，肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情反复、迁延不愈。总之，肝内胆管结石是良性胆道疾病死亡的重要原因。● 肝内胆管结石，什么情况下需要手术治疗？一旦确诊为肝内胆管结石后，最好能及早治疗，避免疾病进一步恶化。肝内胆管结石的治疗方法有两类，一类是手术治疗，一类是非手术治疗。大多数肝内胆管结石患者最终都是需要手术治疗的，只有对于结石较小、数量不多、症状不明显的早期患者，可以先尝试保守治疗，如注意保持低盐低脂饮食，进行消炎、利胆、保肝等药物治疗以缓解症状等等。但需注意，保守治疗往往治标不治本，即使结石较小、没有明显症状，也并不代表疾病不严重，更不代表疾病不会继续进展。对于肝内胆管结石，越早治疗效果越好，若是一味采取保守治疗，后期仍可能会发生反复的胆管炎、门静脉高压症、肝功能损害，甚至发展为恶性肿瘤。所以，肝内胆管结石患者即便是没有症状，结石较小，也最好积极选择手术治疗。非手术治疗仅适用于高龄、身体状况差等患者，或在疾病早期、尚未下定决心接受手术时进行短时间观察。肝内胆管结石患者出现以下情况时一定要手术治疗：①已经出现了腹痛、发热、黄疸等胆管炎的表现，此时炎症会加速肝脏向肝萎缩、肝硬化发展，也可能导致严重的感染，出现败血症、休克、甚至死亡；②已经有胆管狭窄、增厚，或者肝脏萎缩、纤维化等情况，不管结石情况如何，都要手术治疗，尤其肝段、肝叶萎缩，是肝内胆管癌发生的高危因素，一旦出现，一定要尽早手术切除萎缩的肝段、肝叶；③肝功能检查结果异常；④肝内胆管结石合并肝外胆管结石；⑤病程较久、已经出现轻微的肝硬化者；⑤肝内胆管结石已经进展为胆管癌，只要不是特别晚期、没有侵犯到大的血管，还是要尽快手术切除。● 治疗肝内胆管结石，需要切肝吗？肝内胆管结石不一定都需要肝切除，需根据疾病具体情况选择最佳的手术方式。对于仅分布于某一肝段、肝叶的肝内胆管结石患者，可以选择肝切除术，尤其已合并肝段、肝叶萎缩者。通过这种手术方式切除发生结石的病变肝脏，可以把结石及周围病变的胆管、肝脏一起去除，从根本上治疗疾病。目前，肝切除可以采用腹腔镜的方式，在肚皮上打几个孔，就能完成，患者所受的创伤小，术后恢复也快。有时肝内胆管结石广泛分布于左右肝脏，无法进行全肝切除，此时医生会根据情况切除病变严重、已经发生萎缩的肝脏，而对于尚未发生萎缩的那部位肝脏，则需要结合术中胆道镜取石、建立胆管皮肤通道（如放置T管、胆囊造瘘+肝门胆管成型、胆管空肠吻合并放置盲襻引流）等手段，术后继续进行经皮胆道镜取石治疗，争取将全部结石取净。总之，肝内胆管结石的手术治疗没有固定术式，总体原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，对于狭窄的胆管和已经萎缩的肝段（叶）一定要手术切除以防止恶变，对于没有胆管狭窄、尚未萎缩的肝段（叶）内的结石，则应尽可能联合通畅的胆道引流、术中尽量取出结石、建立术后胆道镜取石通道等手段，为术后彻底的胆道镜治疗创造条件。对于已经发生全肝萎缩、肝硬化的患者，肝脏移植手术将是唯一的治愈手段。● 肝内胆管结石手术效果怎么样？术后会复发吗？肝内胆管结石的特点是不易取净、易于残留和复发，所以本病的复发率较高。分布于两侧肝脏的复杂结石，术后复发率可以达到60%～70%，而仅分布于某一肝段、肝叶的则会明显降低，完整切除病变肝段（叶）后有可能彻底治愈。肝部分切除术是目前公认的治疗肝内胆管结石的最有效的方法，这种方法能够彻底清除肝内病变胆管，从根本上治疗疾病。而对于分布于两侧肝脏的复杂肝内胆管结石患者，如何彻底贯彻上述“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的治疗原则是降低术后复发的关键。总体而言，术中尽量将萎缩部分肝脏和发生狭窄的胆管完整切除、建立良好的术后胆道镜取石通路、术后经胆管皮肤通道反复进行胆道镜取石，可以最大限度地取净结石、减少术后复发率。● 胆总管结石需要手术吗？不一定。胆总管结石的治疗方案根据患者具体情况而有所不同，应在专科医师的诊疗下根据具体情况选择，具体治疗方式有保守治疗、手术治疗及微创治疗等多种治疗方法。没有症状的胆总管少量小结石，可选择保守治疗而不进行手术，通过调整饮食、口服利胆药物、松弛胆道括约肌等治疗使结石自行排出，但该方法有引起十二指肠乳头梗阻、诱发急性胰腺炎的危险。部分胆总管结石还可选择微创治疗，即EST手术，通过十二指肠镜经十二指肠乳头插管进入胆总管，行胆道逆行造影，根据结石数量和大小决定是否行乳头切开，用金属网篮取出结石。该方法属微创治疗，不需要手术但是需具备一定条件的医院才能开展，同时存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并发症的危险。另一方面，EST手术不能同时处理胆囊结石，也很难取出肝内胆管结石，同时切开十二指肠乳头后也增加了反复发生胆管炎的风险，因此并非所有胆总管结石患者都适用。大多数胆总管结石患者还是需要手术治疗的，手术治疗疗效肯定，易于取净胆总管结石，同时还可切除有病变的胆囊。目前多采用腹腔镜微创手术方法，具有创伤小、出血少、恢复快的优点，术后根据结石情况可能需要留置T管，部分患者在确定结石取净的前提下可以直接缝合胆管而不放置T管。● 胆总管结石腹腔镜手术怎么做？腹腔镜手术时，医生通过1cm粗的腹腔镜将图像传输到电视屏幕上，看着屏幕进行手术操作，这样一来，医生只要在腹壁上打3～4个小孔（一般在0.5-1cm），通过插入相应器械来进行手术操作。术中切开胆总管前壁0.5-1.5cm，联合利用取石器械、水冲洗、胆道镜网篮取石等手段，将胆总管内的结石彻底取净。最后根据情况，可在胆总管切开部位放置T管经腹壁引出，以便于引流胆汁、术后应用胆道镜经T管窦道进一步取净残余结石等；也可直接缝合胆总管。腹腔镜手术结合术中胆道镜，可对结石数量不多的胆总管结石病人进行彻底治疗，该方法创伤小、出血少、恢复快、效果好，成为目前治疗胆总管结石最常用的术式。● 胆总管结石梗阻出现急性胆管炎怎么治疗？当出现胆管炎时，患者会出现急性腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现，此时应该及时就医，积极进行治疗。对于表现出上述症状的患者，急诊科医师会及时进行血常规（了解感染情况）、肝肾功能（了解黄疸情况）等检测，并进行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像学检测明确胆管结石的情况，包括部位、大小、数量等，综合制定治疗方案。临床上一般会先进行非手术治疗，最为重要的就是抗感染治疗。非手术治疗既是胆管炎的重要治疗手段，同时也是术前准备的一部分，为积极的手术治疗创造条件，主要内容包括抗感染、抗休克治疗、维持水电解质平衡等。极少数患者可能经过上述保守治疗后结石顺利排入十二指肠而病情好转，大多数患者仍需进行手术治疗解除胆总管结石造成的胆道梗阻。手术治疗方式包括前面提到的内镜下EST术和腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术，甚至在不具备进行腹腔镜手术的条件下，开腹进行胆总管切开取石、T管引流手术。总之，手术治疗的目的是为了解除梗阻，手术治疗的时机、具体采取的术式会因人、因病情而异，保守治疗效果好的，可以选择择期或限期手术，效果差或病情危重的则须进行紧急手术；不论采取何种手术方式，尽快取出胆总管结石、解除胆道梗阻才能达到治疗目的，而不应为了一味追求“微创、保胆”等延误了治疗时机。● 胆总管结石可以保胆吗？理论上部分患者可以保留胆囊。胆总管结石患者往往合并胆囊结石，此时为求彻底治疗应同时切除胆囊，具体治疗方式包括同期行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术，或先行EST内镜下治疗胆总管结石、以后再择期进行腹腔镜胆囊切除术。原则上同时合并胆囊结石与胆总管结石的患者，均应切除胆囊，以免以后胆石病复发，再次发生胆总管结石。少部分患者胆囊内没有结石，仅胆总管结石需要治疗，此时可选择EST内镜下治疗，或根据情况选择腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，而不处理胆囊。目前国内有学者主张在处理结石的前提下保留有功能的胆囊，适用于胆囊结石数量少、胆囊有功能且结构正常的少数患者，多数胆石症患者并不适用。● 胆总管结石同时有肝内胆管结石如何治疗？胆管结石总的治疗原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，在此原则指导下，需要结合患者具体情况制定具体治疗方案。比如肝内胆管结石数量不多、没有明显的胆管狭窄者，建议行EST内镜下手术，同时取出胆总管结石和肝内结石，尽管肝内胆管结石不易完全取出，但在没有胆管狭窄的情况下，小的肝内结石有可能自行经胆总管排出，而EST后胆总管末端的括约肌被切开，也利于结石的顺利通过、排出。如肝内胆管有明显的狭窄、甚至伴有所属肝叶的萎缩，就需要外科手术来一并解决肝内外胆管结石了，手术需要切除萎缩的部分肝脏，同时术中可行胆道镜取净胆总管结石，根据情况可以放置T管便于术后进一步经过胆道镜取石。对于部分有胆管炎症状、同时身体状况较差无法耐受切肝手术的患者，可以考虑先行EST手术取出引发胆管炎的胆总管内的结石，暂时解除胆道梗阻、缓解病情，肝内胆管结石相对而言危害小一些，可以留待以后再择期手术治疗。总之，只要有胆总管结石就应该尽早治疗，否则会发急性胆管炎或急性胰腺炎，而肝内胆管结石症状一般不严重，可以暂时观察，在充分准备的前提下择期进行手术。具体选择哪种冶疗方式，需要根据具体情况综合判断。

胰腺癌是一种发生在胰腺的、恶性程度很高且诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤。随着人们生活水平的提高，有吸烟、饮酒、高脂肪、高蛋白饮食等不良生活习惯的人越来越多，胰腺癌的发病率逐年上升；同时，胰腺癌起病较为隐匿、临床症状不明显、病程发展迅速、治疗效果不理想，死亡率也较高。因此，胰腺癌被称为“万癌之王”。那么一旦得了胰腺癌应该如何治疗呢？目前胰腺癌的治疗方法主要有手术、化疗、放疗、生物靶向及免疫治疗等。其中，手术切除是唯一可能治愈胰腺癌的方法。然而，只有少数符合手术条件、有手术指征的病人适合手术治疗。由于胰腺癌在早期缺乏典型症状，绝大多数患者仅表现出一些非特异性的症状，如腹痛、食欲不振、体重减轻、腹泻、皮肤及巩膜变黄等，而这些症状都不是胰腺癌独有的，通过会被认为是胰腺癌以外的疾病引起，因此当患者被诊断出胰腺癌时，通常已经处于晚期状态。临床上确诊的胰腺癌患者中，仅有约五分之一为早期发现、适合进行手术切除。从治疗的效果来看，根治性手术切除的胰腺癌患者，术后存活超过5年的概率（即5年生存率）约为20%左右；如果淋巴结还没有发生转移的早期胰腺癌，根治切除术后5年生存率可以达到40%左右；手术切除的胰腺癌患者大多能够存活2~3年以上的时间。尽管上述生存数据并不理想，但是对于不能进行手术治疗的晚期胰腺癌，几乎所有患者都不可能长期生存，平均存活时间仅1年左右，可见积极手术切除还是能够明显改善胰腺癌预后的。因此一旦确诊胰腺癌，治疗上应首选手术切除，同时需要积极配合医生进行化疗、放疗等综合治疗，从而尽可能延长患者生存期、提高生活质量。胰腺癌的手术治疗难度有多大呢？外科手术按照难度系数来划分，可分为四个级别，其中第四级是难度最高、步骤最多、操作最复杂的一级，而胰腺癌手术就属于这一级。这是由于胰腺所处的解剖位置深在、周围解剖结构复杂，决定了胰腺癌容易累及到许多重要的血管和内脏器官，手术切除过程中稍有不慎就会引起严重后果，并且胰腺手术过程中需要进行消化道的重建，这一操作过程也很复杂，导致胰腺术后并发症的发生率也比较高。那么，如此复杂的手术操作过程，是否适合采用“微创”手术方式进行呢？对这个问题，我们主要从两个方面进行评价：一是微创胰腺癌手术的安全性如何，即“微创”手术是否会增加手术并发症甚至死亡率？二是微创胰腺癌手术的肿瘤学效果如何，即“微创”手术是否会导致胰腺癌切除不彻底、根治性不足？在回答上述两个问题之前，我们先了解一下什么是微创手术？为什么要进行微创手术？通常来说“微创”是指“创伤小，受损组织少”，临床上“微创治疗”除了使用腹腔镜等进行微创手术外，还有射频消融、微波消融、光动力疗法等微创介入治疗。对于手术操作而言，“微创”手术一般是指应用腹腔镜或机器人等特殊设备，通过体表的几个小孔插入器械进行手术操作，即通常所说的“打孔”手术。这里强调一下，对于肿瘤的治疗来说，“微创”绝不是治疗时应追求的目标，而应以肿瘤的根治效果为终极目标，即追求“切除更彻底”，在达到相同根治效果的前提下，采用传统开放手术还是“微创”手术，其差异可能仅在于皮肤表面看到的切口不同，而对于腹腔内部而言，两者应达到相同的切除范围，也就是说，这时的“微创”手术其实和传统开放手术对人体内部的创伤是一样的。既然如此，为什么还要选择“微创”手术呢？首选，从创伤的程度上来看，不要小看皮肤表面的切口大小差异，传统开放胰腺手术的切口长度一般会超过20cm，而且术中为了显露深部器官，必然对切口进行撑开、牵拉，导致术后伤口疼痛更加严重，病人术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间都会延长，因此，尽管深部脏器的创伤没有减少，“微创”手术还是能够加快术后恢复过程的；其次，为达到相同的切除效果，在腹腔内的操作过程中，开放手术势必要求对周围脏器进行解剖和翻动，而微创手术中这种“非必要”的解剖操作明显减少，对于血管的解剖和切断也更为精准，因此术后脏器功能恢复更快、腹腔粘连程度明显减轻，可见“微创”手术确有其减少创伤、加快康复的作用。最后说一下微创手术的“缺点”：首先微创手术要求在腹腔内注入气体建立操作空间，因此不适合严重心肺疾病（他们往往无法耐受“气腹”）患者，以及腹腔内粘连严重（如以前做过复杂的腹部手术）的患者；第二腹腔镜毕竟无法完全代替人手，对于太过复杂的手术操作难以胜任，因此不适合疾病过于复杂（如肿瘤较晚期、侵犯大血管等）的患者；最后，由于需要大量使用器械完成手术操作，微创手术本身需要花费的耗材费用肯定高于传统手术，然而总的治疗费用不一定会差别很大，因为术后恢复过程中需要的花费可能会减少。总之，在保证相同手术根治效果的前提下，微创手术还是有利于患者康复的，但是并非所有患者都适合进行微创手术。接下来让我们看看胰腺癌微创手术的安全性问题。与传统开放手术相同，胰腺癌的微创手术同样是比较复杂的手术。客观而言，微创手术或者开放手术，只有操作途径不同，内部的手术切除范围其实是一样的，因此，开放手术会出现的术后并发症和手术风险，在微创手术中一样会遇到，两者的安全性应该是一样的。然而，由于微创手术相对来说属于“新技术”，不像开腹手术已经应用了上百年，技术上相对更为成熟、定型，因此总会有人质疑微创手术能否胜任太过复杂的胰腺癌切除手术。事实上，类似的问题在30年前腹腔镜胆囊切除手术开始普及时，也一度成为外科医生们热议的焦点，那时的医生和患者恐怕很难想象在不久的将来，腹腔镜胆囊切除术几乎完全取代了开腹胆囊切除术，不论在手术创伤、手术时间、美观、治疗效果等方面均完胜前者，成为首选术式。那么，在手术技术和手术器械飞速进步的今天，胰腺癌的微创手术是否也能够完全取代开腹手术呢？很遗憾，目前还不能一概而论，需要根据具体情况而定。不同部位发生的胰腺癌需要进行不同的手术，其复杂程度是完全不同的。治疗胰体尾部癌的手术方式是胰体尾+脾脏切除术，这种手术切除之后不需要进行消化道重建，相对来说操作的复杂程度不是太高，大多可在腹腔镜下完成。从目前的临床研究结果来看，腹腔镜胰体尾癌根治术完全可以达到与开腹手术一样的效果，而手术创伤明显减小：手术时间基本一样、术后并发症发生率一致，微创手术切口小、出血量更少、术后胃肠功能恢复更快、住院时间更短。所以说，只要适合做微创手术的胰体尾部癌，都可以放心选择微创手术。而对于胰头部癌的微创手术治疗，争议则较大。这个部位的肿瘤需要进行“胰十二指肠切除术”，是一种操作极为复杂的手术，除了需要切除的器官很多，还要进行数个消化道重建，需要有经验的胰腺外科医生才能完成。如果采用腹腔镜的手段进行这一术式，其难度必然更大：是否会由于手术操作困难造成大出血？是否会由于消化道重建复杂导致术后并发症增加？上述两个问题，归根结底是质疑微创手术技术是否过硬。不可否认医生经验是影响术后并发症的因素之一，然而即使经验丰富的外科医生，各种手术本身也是存在一定并发症风险的，这一规律无论在开腹手术还是微创手术都是一样的。因此，在微创手术开展的初始阶段，有可能存在并发症发生率略高的情况，这和开腹手术的学习过程是一样的道理。那么，对于已经熟练掌握了微创技术的有经验的外科医生，微创胰十二指肠切除术的安全性如何呢？目前已经发表了大量比较微创胰十二指肠切除术和传统开放手术的安全性的临床研究文章：总体来看，两组的术后并发症发生率基本一致（个别研究显示微创手术后并发症发生率略高，也有认为微创手术后并发症更少，多数研究两者没有差别）；微创手术的手术时间明显长于开腹手术；微创手术的优势在于，切口小、术中出血量明显减少、术后恢复快、住院时间明显缩短。可见，微创胰十二指肠切除术有其优势，但对医生的技术要求较高，目前仅适合在大的胰腺中心开展，医生会综合考虑各种情况决定每位患者是否适合进行。最后，我们来看看胰腺癌微创手术的治疗效果问题。对于癌症而言，手术治疗的目的是彻底切除肿瘤，其评价指标有几个方面：一是手术切缘无肿瘤残留，即R0切除率；二是清扫淋巴结的数目，一般认为数目越多根治效果越理想；三是术后开始辅助化疗的时间，即术后多久身体状况能够恢复，足以承受化疗打击；四是术后生存时间，这是患者接受治疗的主要目的，但也是最难以评价的指标，因为其影响因素众多。不论胰头癌还是胰体尾部癌，尽管不同研究之间的存在差异，但总体而言目前可以得出下列结论：（1）微创手术的R0切除率与开放手术一样；（2）微创手术的淋巴结清扫数量更多、术后患者能够更早开始辅助化疗，说明其可能优于开放手术；（3）在术后生存期方面，有的研究结果显示微创手术后患者出现复发、转移的时间明显推迟，可能与更早开始辅助治疗有关，但多数研究显示两组生存期并无差异；（4）目前结果一致认为，无论采用何种术式，胰腺癌患者术后的总生存时间并无显著差异，微创手术并不会增加胰腺癌播散、转移的风险，也不会使患者总生存期延长。可见，从肿瘤治疗效果的角度来讲，微创手术只是一种技术手段，只要做到根治切除，其效果和开放手术并无明显差别；从微创效果而言，即使对于胰腺癌这一高度恶性的肿瘤而言，微创手术也具有其优势：出血少、术后恢复快、住院时间短。综上，无论微创手术还是开腹手术，都只是胰腺癌综合治疗中的一个环节。微创手术相比传统手术，在不影响肿瘤治疗效果的前提下，切口更小、出血更少、恢复更快、住院时间更短，确有其优势；然而微创手术对医生的技术水平要求更高，有可能需要更长的手术时间和更高的手术费用，也并非适合于所有患者。在选择具体手术方式时，外科医生会综合考虑各种情况，做出最适合患者的决定。不论进行了何种方式的手术，都不会影响肿瘤治疗的最终结果，胰腺癌患者仍需要积极配合医生进行系统的综合治疗，才能达到最佳的治疗效果。

肝癌，经常被称为“癌中之王”，是严重危害人类生命健康的重大疾病之一。全球每年新发肝癌病例约62.6万人，其中约55%发生在中国，因此我国是当之无愧的“肝癌大国”。目前肝癌已成为我国仅次于胃癌和食道癌的第三位消化系统恶性肿瘤，平均每年有20万人因肝癌去世。尽管近年来恶性肿瘤的早期诊断、药物治疗及手术技术等方面均取得了很大进步，但是由于肝癌患者在疾病早期缺乏特异性临床表现，因此仍有一大部分患者由于延误诊断，错过了最佳治疗时机，无法进行手术根治。总体来说，肝癌的5年生存率仍较低，仅约40%左右，而早期发现的肝癌（指直径小于2cm的肝癌），手术治疗后的5年生存率可达90%。可见早期发现、早期治疗对于肝癌患者的意义十分重大，尤其对于可能罹患肝癌的高危人群，更应该严密监测。而慢性乙肝患者，就是这样一群罹患肝癌的高危人群。一、乙肝与肝癌的关系？乙肝是乙型肝炎病毒感染后导致的肝脏传染性疾病，是我国最为常见的肝炎类型，而我国是慢性乙型肝炎大国，全世界一半以上的乙肝患者分布在中国。大量的研究表明，乙型肝炎病毒感染与肝癌发病之间存在密切的相关性。从流行病学的角度看，有以下几点证据表明二者之间的关系：（1）肝癌高发的国家或地区，同时也是肝炎的高发区；（2）同一地区内，患肝炎的人群患肝癌的危险性比无肝炎的人群高得多，尤其是乙型肝炎，研究表明乙肝病毒感染者比未被感染者发生肝癌的风险高出20倍；（3）肝癌患者中乙型肝炎表面抗原(HBsAg）阳性者显著高于HBsAg阴性者，近60%的肝癌患者存在乙肝病毒感染。临床上超过半数的肝癌患者经历了病毒性肝炎→肝硬化→肝癌的病史，亦证实了肝炎与肝癌的关系极为密切。被乙肝病毒感染的肝细胞，在增生的过程中容易产生的长期的慢性炎症，造成肝脏纤维组织增生，进而会导致肝脏变硬，也就是肝硬化。约40%~50%的肝硬化患者最终发展为肝癌。二、 “小三阳”更容易致肝癌吗？临床上常用检验血清中乙肝病毒的抗原或抗体来判断乙肝病毒感染情况，结果中常见的有“小三阳”和“大三阳”两种。民间有人认为“小三阳”患者更容易罹患肝癌，其实并不准确。尽管临床上肝癌中“大三阳”患者的比率低于“小三阳”患者，但实际上并不是“小三阳”患者更容易致肝癌。相较而言，“大三阳”的患者乙肝病毒往往更为活跃，因此肝炎相关的临床症状严重，容易引起重视而加以治疗，同时对于肝脏本身也更为关注。而转变为“小三阳”或表面抗原转因的患者，由于其临床症状不明显，易于被忽视，对肝脏本身的关注程度也会下降，可能更容易在肿瘤发展到一定程度后才被诊断。实际上，在肝炎发展的过程中，不论“大三阳”还是“小三阳”，如果不做定期检查，对活跃状态下的病毒进行治疗，都很容易进展为肝硬化甚至是肝癌，其中“小三阳”患者可能病程更长，积累的伤害更多，从这个角度看，“小三阳”患者罹患肝癌的概率确实大于“大三阳”患者。最后，一定要注意的是，所有被肝炎病毒感染过的慢性乙肝患者，其罹患肝癌的机率均不同程度的升高，尽管很多慢性乙肝患者体内病毒已经被清除，或不再活跃，仍不可放松警惕，应坚持定期对肝脏进行检查，及时发现可能发生的肝癌。三、乙肝转肝癌的症状乙肝病毒感染后，在病毒复制活跃的阶段，会表现为急性肝炎的症状，主要体现在肝功能损害、黄疸等；进入慢性肝炎后，肝功能可能会趋于稳定，但这时病毒是否仍然在复制，需要进行特殊的血液检查来确定，并不是肝功能正常了病毒就不再活跃了；在发展成肝癌之前，一般患者会先经历肝硬化阶段，肝硬化的诊断主要靠B超、CT等影像学检查确定，此时患者可能会出现不同程度的门静脉高压的表现（如脾大、脾功能亢进、腹水、消化道出血等）。一旦进展成为肝癌，在早期一般没有任何明显的临床表现，随着疾病的发展，肝癌患者可能会出现以下症状：（1）肝区疼痛，多为右上腹部持续性钝痛、刺痛或胀痛；（2）全身和消化道症状，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，部分患者可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等；（3）肝肿大，可在右侧肋下摸到肿大的肝脏，是晚期肝癌常见的重要体征。有肝硬化的患者身体出现这些情况一定要高度警惕，要马上去医院进行检查。然而，当肝癌患者出现上述表现时，绝大多数患者已进展为晚期肝癌，手术治愈的机率大大降低。因此，强烈建议肝硬化患者在出现任何临床症状之前就要坚持定期进行检查。对于肝癌的早期筛查，最简单有效的就是血清甲胎蛋白（AFP）的测定和腹部彩超检查，应6-12个月进行一次，一旦发现异常，可根据情况进行增强CT或增强磁共振（MRI）检查。四、乙肝对肝癌影响如此大，那么在预防和治疗乙肝上注意什么呢？临床上目前尚无彻底治愈乙肝的方法，因此对于乙肝的预防更为重要。目前最为有效的预防手段是接种乙肝疫苗。我国已经为全部新生儿和婴儿免费接种乙肝疫苗，因此现在年青人和青少年的乙肝患病率已经明显下降。然而，乙肝疫苗的有效性并不是绝对的，也不是终身的，约4%左右的人可能接种后并不能产生抗体，即便产生了抗体，在5-10以年后也有可能消失或滴度不足而不能产生保护作用。对成年人来说，绝不是曾经接种过乙肝疫苗就不会被传染乙肝，是否具有“保护性抗体”，需要进行血清检测，只有拥有足够滴度的乙肝表面抗体，才具有防护作用。如果体内没有乙肝表面抗体或滴度不足，建议即时到医院进行预防接种，直至具有足够滴度的保护性抗体。即使体内有了“保护性抗体”，也不意味着可以掉以轻心，如果不慎直接接触了乙肝患者的体液，还是有被传染的风险，此时可以在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，封闭病毒抗原，最大限度地降低感染风险。乙肝主要通过血液传播与母婴垂直传播。也可通过睡液、精液等亲密接触传播。控制传染源和切断传播途径是有效的预防措施，必须严格管理血制品，严禁不合格输血制品的采集与应用，避免不洁性行为等。另外，加强体育锻炼，增强自身抵抗力，也可以抵御乙肝的入侵。一旦感染乙肝，病人病情往往迁延不愈，需要长期治疗延缓疾病进展，多数患者最终将丧失劳动能力，给家庭和社会带来沉重的负担。在治疗乙肝方面，主要是进行抗病毒治疗和保护肝脏功能治疗。在病毒复制活跃时，需及时进行抗病毒治疗，并及时复查了解病毒复制情况；保肝药物主要用于肝功能异常时，平时则尽可能减少肝脏负担，减少不必要的药物摄入。除按时、合理用药外，患者还应注意定期复查。复查是了解治疗效果和病情变化的必要程序，复查的项目要全面：肝功系列检查可以综合判断肝脏功能状态，判断病情处于什么阶段；乙肝病毒学指标（即乙肝“两对半”）与乙肝病毒DNA定量可以帮助了解病毒复制情况及传染性大小；并定期检测甲胎蛋白等肿瘤标记物。定期进行腹部彩超（即B超）检查，可以了解肝脏大小形态、评价肝硬化情况、是否存在门静脉高压、脾大和腹水等情况，并判断有无肿瘤发生。若B超发现异常，如怀疑有肝癌时，还应进行增强CT或核磁共振检查以帮助诊断。若高度怀疑癌变，则应及时就诊，争取早期治疗。可见，定期复查既可了解病情的转归或发展情况，便于医师调整用药、疗程或治疗方案，也是早期发现肝癌的“第一道防线”，只有及时进行手术、介入等综合治疗，才能最大限度地提高肝癌患者的生存率和生存质量。此外，不仅慢性乙型肝炎患者是肝癌的高危人群，丙型肝炎如果没有及时治疗，也容易引起肝硬化并最终进展成为肝癌。因此，对于慢性乙肝和慢性丙肝患者，都需要按照上述建议定期进行复查。而急性甲型肝炎不会转变成慢性肝炎，也不存在恶变风险，只要及时治疗痊愈即可。

肿瘤标志物在现代生活中，许多人都有每年定时去体检的情况，在体检单子上我们常常能看到AFP、CEA等检查项目，为了让大家对自己体检结果有个更充分的认识，本文就将介绍这些体检中常用到的肿瘤标志物。什么是肿瘤标志物？肿瘤标志物又称肿瘤标记物，是指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或由恶性肿瘤细胞异常产生的物质，或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，并能反映肿瘤发生、发展，监测肿瘤对治疗反应的一类物质。肿瘤标志物存在于肿瘤患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测到。肿瘤标志物根据其存在的部位，可分为循环血的肿瘤标志物和组织的肿瘤标志物。我们通常通过抽血的方法检测，也即主要测定循环血中的肿瘤标志物。肿瘤标志物的来源主要有四条：1.肿瘤细胞的代谢产物2.分化紊乱的细胞基因产物3.肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液的物质4.机体对肿瘤的刺激反应而产生的物质。而在临床上肿瘤标志物的用途也是十分广泛的：①肿瘤的早期发现②肿瘤普查、筛查③肿瘤的诊断、鉴别诊断④肿瘤患者手术、化疗、放疗疗效监测⑤肿瘤复发的指标⑥肿瘤的预后判断⑦寻找不知来源的转移肿瘤的原发灶常见肿瘤标志物详解CEA（癌胚抗原）CEA是首先从结肠癌和胚胎组织中发现的一种酸性糖蛋白，是构成细胞膜结构的一类蛋白质，也是一种广谱的肿瘤标志物，正常值为＜5ng/mL。CEA在恶性肿瘤中的阳性率依次为结肠癌（70%）、胃癌（60％）、胰腺癌（55％）、肺癌（50％）、乳腺癌（40％）、卵巢癌（30％）、子宫癌（30%）。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肺部疾病等多种疾病，15%～53%的患者血清CEA也会升高，所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。同时，CEA也是多种肿瘤复发和转移的重要标志，复发和转移会使得血清CEA浓度升高，在临床上应用十分广泛。AFP（甲胎蛋白）AFP是一种糖蛋白，它属于白蛋白家族，主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成。甲胎蛋白在胎儿血液循环中具有较高的浓度，出生后则下降，至生后2～3月甲胎蛋白基本被白蛋白替代，血液中较难检出，故在成人血清中含量极低，正常参考值为<25ug/L(25ng/mL)。AFP与肝癌及多种肿瘤的发生发展密切相关，在多种肿瘤中均可表现出较高浓度，可作为这些肿瘤的检测指标，如性腺来源的肿瘤：非精原细胞生殖细胞肿瘤、内胚窦瘤、胚胎细胞癌和多胚瘤癌、混合性生殖细胞肿瘤和一些未成熟畸胎瘤。此外，一些罕见的癌症，比如胃肝样腺癌，也会出现AFP升高。目前临床上AFP主要作为原发性肝癌的血清标志物，用于原发性肝癌的诊断及疗效监测。CA19-9（糖类抗原19-9）CA19-9是糖抗原的一种，增高多提示有消化道肿瘤、胰腺炎、肝硬化、糖尿病的可能，临床上用于胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、结直肠癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标。尤其是对于胰腺癌，CA19-9具有较高的临床应用价值，术前CA19-9水平较高的病人，比如大于1000U/mL，其手术切除率下降，术后生存时间降低；治疗后（包括手术、放疗、化疗等）CA19-9升高者，多提示肿瘤进展、复发、远处转移，预后不佳，其对监测病情变化和复发有很大意义。CA19-9正常参考值在0-40之间（单位：kU/L）。CA24-2（糖类抗原24-2）CA24-2与CA19-9相类似，都是一种糖抗原。在临床上被用于消化道恶性肿瘤尤其是胰腺癌、结直肠癌的诊断，与CA19-9、CA50相比，CA24-2在胰腺癌、胆囊癌和消化道癌中的灵敏度、特异性更高(CA50、CA19-9易受肝功能以及胆汁郁积的影响，在良性阻塞性黄疸以及肝实质性损害疾病时常出现假阳性)。CA125（癌抗原125）CA125是从上皮性卵巢癌中检测出的一种糖蛋白，来源于胚胎发育期体腔上皮细胞，因此在正常的卵巢组织中不存在。临床上具有较高的敏感性，但特异性较差，最常用于卵巢癌症的检查，80%的卵巢上皮性肿瘤患者血清CA125升高。除了卵巢癌外，输卵管腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌和肺癌患者CA125的水平也可能会升高，应用较广泛。临床正常参考范围为血清<35U/mL。CA724（胃癌相关抗原）CA724是检测胃癌和各种消化道癌症的化验标志，也是一个非特异性肿瘤标志物,此指标升高不代表一定就是患了肿瘤。临床上该指标主要对胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小细胞肺癌敏感度较高，对胆道系统肿瘤、结直肠癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。目前CA724被认为是诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，敏感性可达28-80%。临床正常参考范围为<6 U/mL。CA153（癌抗原153）CA15-3可作为乳腺癌辅助诊断，术后随访和转移复发的指标。对早期乳腺癌的敏感性较低（60%），晚期的敏感性为80%，转移性乳腺癌的阳性率较高（80%）。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如：肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。CA15-3的参考值为<28U/ml。综上可总结如下表：肿瘤标志物可以用于筛查癌症吗？对于肿瘤标志物，临床上主要用于癌症的辅助检查，在一定程度上也可作为鉴别诊断的标准。需要注意的是，并不是得癌了肿瘤标志物一定会升高，肿瘤标志物高了也不一定是癌，某些炎症、良性疾病也有可能导致肿瘤标志物含量的升高。因此在实际应用肿瘤标志物的过程中，单个标记物的敏感性或特异性往往偏低，不能满足临床要求，理论上和实践上都提倡一次同时测定多种标志物，以提高敏感性和特异性。同时，提倡将肿瘤标志物与临床症状、影像学检查等其他手段综合考虑，肿瘤确诊一定要有组织或细胞病理学的诊断依据。如果在体检中发现肿瘤标志物升高，我们需要做的并不是惊慌失措，而是在1个月左右再次进行复查，如果标志物含量正常或呈下降的趋势，那么便可不必惊慌，之后只要保持每年一次定期体检就可以了；但对于复查持续性升高的患者，需要进行进一步全面的检查，如CT、胃肠镜、核磁共振等进行综合判断，看看自己是否患上了癌症。专家提示最后，总结一句话就是：肿瘤标志物在鉴别诊断癌症方面具有重要作用，但肿瘤标志物仅供参考，还需要结合其他检查手段才能减少误诊可能性。

胰腺癌是常见的消化道肿瘤之一，也是恶性程度最高的消化道恶性肿瘤，近年来其发病率有增加趋势。胰腺癌具有起病隐匿、临床症状不明显、治疗效果不理想、预后差、生存率低等特点，因此诊断及治疗均较为困难，是真正的“癌中之王”。手术治疗是唯一可治愈胰腺癌的方法，但是，由于胰腺癌早期诊断困难，患者就诊时多属晚期，因此手术切除率仅为20%左右，即10个胰腺癌患者中仅有2个有机会进行手术切除。如果没有机会进行根治性手术，胰腺癌治愈的可能性极低，平均来说确诊后生存期仅为6~9个月。即使进行手术治疗，加上化疗等辅助治疗手段，术后多数患者的5年生存率仍仅为20%~30%（即10个手术切除的患者中仅有2~3个能够生存5年以上）。多数胰腺癌患者经过手术切除加上积极的化疗等辅助治疗，生存期仍仅为2年左右，这主要是由肿瘤分期决定的，早期（肿瘤直径≤2cm且没有发生转移）胰腺癌患者手术切除后约40%~50%能够存活5年以上。然而临床上这种早期胰腺癌患者极为少见，因此想要提高胰腺癌治疗效果的关键在于早期诊断、早期治疗。同时我们在日常生活中也要学会预防胰腺癌的发生。胰腺癌难以早期发现的主要原因是由胰腺所处的位置决定的。胰腺位于上腹部邻近后背，其位置深，前方被胃所遮盖，因此常规的体检项目腹部B超检查难以探查到直径较小的胰腺肿瘤。临床医生一旦怀疑患者胰腺存在病变，最常用的影像学检查手段是腹部增强CT或磁共振检查。CT或磁共振检查均非常规体格检查项目且费用昂贵，但却是发现早期胰腺癌最为有效的检查手段。因此，我们很难依靠常规体格检查发现早期胰腺癌。想要早期发现胰腺癌，就需要了解患胰腺癌的高危人群，并关注胰腺癌可能出现的早期症状：1.年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适者；或长期吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。2.有胰腺癌家族史者；或患有遗传性（家族性）肿瘤史（如家族性腺瘤性息肉病等）者；被诊断为慢性胰腺炎的患者。3.原因不明的顽固性腹痛、腰背痛的人群。胰腺癌早期疼痛为性质模糊的胀痛、隐痛或钝痛等；胰头癌的腹痛偏于右上腹，胰体尾癌偏于左上腹，少数人可有脐周痛；后期可有腹背痛，常与体位有关，仰卧加剧，弯腰、前倾坐位或侧卧位稍缓解，进食后加重，夜间疼痛更甚。4.不明原因的上腹部不适、厌食及消瘦者。胰腺癌症状虽隐秘，但其引起的消耗症状却很明显，大多胰腺癌患者会出现明显体重减轻，1个月内体重可减轻10公斤或更多。5.不明原因的黄疸（眼白或皮肤发黄）者。黄疸是胰头癌最突出的症状，通常呈进行性加重的黄疸，不伴发热、急性腹痛。大便的颜色随着黄疽加深而变淡，最终呈白陶土色，小便颜色则越来越深，呈酱油色。多数病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。6.近期突然出现原因不明糖尿病者，尤其是没有糖尿病家族史也不肥胖却突然发生糖尿病，而且很快形成胰岛素抵抗者需要警惕。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。对于出现上述症状的人群，就要警惕胰腺癌的发生，一定要及时到医院进行相关检查，特别是对于患胰腺癌的高危人群，不能掉以轻心，才能做到早发现、早诊断、早治疗，防止疾病进一步恶化。同时也要养成定期体检的好习惯，这样对于各种疾病的早发现都是必不可少的。尽管腹部B超难以直接观察到早期胰腺癌，但仍有可能发现一些间接的证据，如胆囊增大、胆管扩张等。而血清胆红素升高、肝酶异常、肿瘤标志物升高等，也是胰腺癌常见的表现，均可在体检时发现。需要注意的是，为诊断（或排除）胰腺癌，医生会为患者进行腹部增强CT或磁共振检查，增强检查即在血管里注射特殊的造影剂，只有这样才能发现小的胰腺肿瘤，千万不要因为害怕使用造影剂会增加肾脏负担而要求医生只做平扫检查，除非肾功能有异常的患者。其实对于更多的人来说，学会预防胰腺癌的发生同样重要：1.禁烟控酒，烟中含有多种致癌成分，酒精会对胰腺组织产生一定刺激，因此两者都是能少则少；2.预防或及时治疗慢性胰腺炎、糖尿病，患有这些疾病的人群有更高的胰腺癌发生率，除了要定期检查以早期发现胰腺癌，更要好好控制疾病的进展，降低进展为胰腺癌的概率，同时要尽量保持低脂、低糖饮食，避免加重病情；3.健康生活，健康作息，健康饮食，合理锻炼对保持身体健康也是必不可少的。最后，一旦不幸罹患了胰腺癌，千万不要丧失治疗的信心。近年来外科手术治疗胰腺癌已经取得了巨大进步，尤其是手术安全性有了较大提高；胰腺癌的化疗也是近年来医学界研究的热点，目前普遍认为手术+化疗是目前治疗胰腺癌的最佳组合，能够最大限度地提高患者生存期；此外，胰腺癌的靶向治疗、免疫治疗、放疗等领域也不断有新的研究成果报告。相信随着医学的不断发展、进步，不久的将来胰腺癌的治疗效果一定会取得突破性进步。

一、化疗是改善胰腺癌治疗现状的最大功臣胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年升高的趋势，据统计我国胰腺癌发病率位在全部恶性肿瘤中排第9位，而相关死亡率位居恶性肿瘤的第6位。近年来随着外科手术技术的进步和新的抗肿瘤药物的不断涌现，很多恶性肿瘤的治疗效果有了突飞猛进的提高，然而，令人遗憾的是在胰腺癌领域仍然没有突破性进展。虽然胰腺癌外科手术治疗的安全性得到了显著提高，但术后长期生存情况的改善仍不理想。总体而言，胰腺癌患者一旦确诊，总体5年生存率仅为8%左右；对于能够获得根治性手术切除的病人来说，其5年生存率约为20%~25%，中位生存期约为2年左右；相对来说，早期（肿瘤直径小于2cm且没有淋巴结转移）胰腺癌患者的治疗效果更为理想，根治术后5年生存率有望达到40%左右；而对于无法进行根治切除的晚期胰腺癌患者来说，如果不加治疗或者治疗效果不好（如对化疗无反应），则中位生存期仅为6-9个月，5年生存率为0%。需要强调的是，上述根治术后的生存率，是在根治性手术治疗的基础上联合了术后辅助化疗的结果，大量的临床研究数据显示，胰腺癌患者如果手术治疗后不进行辅助化疗，其生存获益将大打折扣。另一方面，对于无法行根治手术的晚期胰腺癌患者，化疗也是目前最为重要的治疗手段之一，研究表明，接受化疗的晚期胰腺癌患者中位生存期明显延长，当然具体生存时间获益因人而异。因此，可以说化疗的进步是近年来胰腺癌治疗效果获得提高的最大功臣。二、化疗的原理与要点：联合化疗、化疗周期与疗程尽管目前胰腺癌还没有特效的靶向治疗药物问世，然而近年来在胰腺癌的化疗领域仍取得了一定的进展。顾名思义，化疗及化学药物治疗，即利用化学药物的毒性作用杀死体内增殖活跃的肿瘤细胞。不同的化疗药物杀死不同肿瘤细胞的机理和效果并不相同，而且这种“毒性”作用是非选择性的，也就是说化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，也会对机体正常的细胞造成伤害，尤其是机体里那些增殖活跃的细胞，如骨髓的造血细胞、消化道粘膜细胞等。另一方面，由于化疗药物在体内的代谢过程需要经过肝脏或者肾脏，因此也会对这些器官造成一定的负担甚至损伤。这就是化疗药物的毒副作用，主要体现在骨髓抑制、消化道反应、肝损伤、神经毒性和肾毒性等方面。所有的化疗药物均存在不同程度的毒副作用，因此人体根本无法耐受足以杀死所有肿瘤细胞的化疗剂量，这种“伤敌一千，自损八百”的治疗模式，决定了单一的化疗药物无法完成彻底消灭肿瘤细胞的任务。为此，学者们想到了应用不同的化疗药物进行组合治疗，尤其是将具有不同杀伤机制、不同代谢途径和不同毒副反应的化疗药物组合应用，既增加了对肿瘤细胞的杀伤作用，还可以降低单一用药的剂量从而减少毒副反应，这是就联合化疗，是目前肿瘤化学治疗的最重要的模式。除了联合用药，化学治疗的另一个要点是化疗周期和疗程。绝大多数化疗药物对增殖活跃的肿瘤细胞更为敏感，但是狡猾的肿瘤细胞也有自己的求生办法，即体内始终会有小部分肿瘤细胞处理“休眠”状态，而化疗药物对于这些休眠中的细胞是没有杀伤作用的，等到体内的化疗药物被代谢出去的时候，这些原本休眠的肿瘤细胞又会进入增殖活跃的状态，此时必须再进行一轮化学药物治疗，才能将这一批进入增殖状态的肿瘤细胞杀死，也就是下一周期的化疗。不同的化疗药物杀死肿瘤细胞的机制和毒性反应不同，因此开始新一轮化疗的时间也不相同，这就是不同化疗方案的化疗周期和给药方案会有差异的原因，也是为何应该尽可能按化疗周期坚持用药的原因。因此，每个化疗周期化学药物都会尽力将处于增殖状态的肿瘤细胞杀死，而对处于休眠状态的肿瘤细胞则“无能为力”。然而，随着化疗周期的增加，被迫进入“增殖活跃”状态而被杀死的肿瘤细胞越来越多，理论上来说，经过8-12个化疗周期，即6个月左右的时间，体内所有的肿瘤细胞都将被清除，这就是化疗疗程。可见，术后尽早开始化疗、坚持按化疗周期按时用药、尽量坚持完成6个月左右（8-12个周期）的化疗疗程，才能达到最佳治疗效果。三、胰腺癌常用的化疗药物和主要副作用胰腺癌的化学治疗，大致经历了3个段：（1）1997年以前，只有氟尿嘧啶（5-FU）一种化疗药物应用于胰腺癌的治疗，且疗效并不理想；（2）1997年人们发现吉西他滨为对于胰腺癌的疗效优于氟尿嘧啶，从此吉西他滨单药成为治疗胰腺癌的首选药物（也是唯一的药物）；（3）近十年来，替吉奥胶囊（相当于一种口服的氟尿嘧啶，但疗效更好）、白蛋白结合型紫杉醇等新型化疗药物不断问世，为胰腺癌的联合化疗方案提供了更多选择，同时，一些传统化疗药物的组合也被临床实验证实可以显著提高胰腺癌治疗效果。目前，临床上应用于胰腺癌治疗的化疗药物主要有：吉西他滨、白蛋白结合型紫杉醇、奥沙利铂、伊利替康、替吉奥胶囊等药物。下面分别对这些化疗药物的常见毒副反应和注意事项做一简单介绍。1. 吉西他滨：即择菲、健泽或其它产品。主要的毒副反应是骨髓抑制，即血白细胞（WBC）减少，尤其是中性粒细胞减少，或者血小板减少、红细胞减少等。因此应用此药的患者在每次进行化疗前和治疗后，都必须注意血象变化，根据骨髓抑制程度，及时进行对症支持治疗：轻度骨髓抑制可通过口服升高白细胞或血小板的药物；中、重度骨髓抑制者需注射升白针或刺激血小板产生的针剂；必要时应将化疗时间推迟或调整剂量。白细胞减少的患者应注意少参加聚会、出门带口罩、注意保暖和饮食卫生等，以防止细胞或病毒感染；血小板降低的患者则应避免磕碰伤或食用坚硬食物，以防止意外出血。红细胞减少即贫血，需注意增加营养，可补充含铁食物或补铁药物，同时观察是否有便血、黑便等出血现象。需要注意的是，化疗药物造成的骨髓抑制，多于用药后2天左右开始，可能持续至2周左右，因此如果用药前即存在骨髓抑制表现，用药后2-3天应复查血常规，并定期监测，即使结果正常，也需要在用药后1周、2周或下次用药前及时复查，以及时发现并处理严重的骨髓抑制。如果发现3度以上严重的骨髓抑制则需根据情况及时治疗并监测，必要时调整用药剂量和时间。当然，如果化疗过程中并无严重骨髓抑制，则不必频繁验血。吉西他滨的其它常见副作用包括胃肠道反应（恶心和呕吐、腹泻等）、疲乏、肝功能异常、皮疹，等等。这些副反应多可通过对症处理或休息得到缓解。2. 白蛋白结合型紫杉醇：目前市场上有多家公司生产，进口与国产均有，成分与疗效并无显著差异。白蛋白结合型紫杉醇与传统的紫杉醇药物并不相同，不论药物机理、适应证、用药方法和毒副反应同，均不能和传统紫杉醇药物混为一谈。白蛋白结合型紫杉醇人化疗反应相对轻微，主要是骨髓抑制，多为白细胞（中性粒细胞）减少，一般可耐受。其它副作用包括感觉神经毒性（即手指麻木）、胃肠道反应（恶心和呕吐为主）、疲乏、肝功能异常，等等。这些副反应多可通过对症处理或休息得到缓解。需要注意的是，胰腺癌应用白蛋白结合型紫杉醇时多与其它化疗药物联合使用，最常见是联合吉西他滨或者替吉奥胶囊等，因此其耐受性还取决于联合用药方案，尤其与吉西他滨联合方案，骨髓抑制的副作用更为明显。3. 奥沙利铂：即乐沙定、艾恒或其它产品。该药用于胰腺癌患者多是与氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊利替康联合应用（即FOLFIRINOX方案），或与吉西他滨联合用药。因此，虽然其单药的毒副作用并不十分明显，在联合用药时的副反应则不容忽视。奥沙利铂最常见的毒副作用是胃肠道反应，以恶性、呕吐为主，也可表现为腹泻。恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应一般在用药2~3天内明显，以后会逐渐减轻，但每次化疗过程中可能都会出现，一般可用抗呕吐药物(如甲氧氯普胺、昂丹司琼、格拉司琼或其它减轻胃肠道反应的药物等)控制。另一常见副作用是神经毒性，即用药后患者会出现手足发麻，尤其是接触冷水或受凉刺激时更为明显。奥沙利铂的神经毒性副作用是剂量累积性的，且会持续很长时间，即这种感觉异常会在整个化疗期间持续存在，并随着用药总量的增加而加重，且持续至停止化疗后一段时间（一般几个月）才会慢慢恢复。尽管口服弥可保等营养神经的药物可能减轻其神经毒性，但总体而言并无明显特效的治疗方法，主要通过减少接触冷空气、冷水等刺激达到减轻症状的目的，而且由于其剂量依赖性，导致奥沙利铂的总用药量受到限制，一般经过10-12个周期的化疗，奥沙利铂的神经毒性作用就会达到极限量，因此必须停止用药。此外，奥沙利铂骨髓抑制的副反应也较常见，多呈剂量依赖性，即可通过减量或对症处理得到缓解。其它副作用包括疲乏、肝功能异常、皮疹，等等。这些副反应多可通过对症处理或休息得到缓解。4. 伊利替康：即开普拓等。该药用于胰腺癌患者主要与氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂联合应用（即FOLFIRINOX方案）。伊利替康最为显著的副作用是胃肠道反应，主要是腹泻，与剂量相关，严重时可因剧烈腹泻导致脱水。胃肠道反应多可通过化疗前预处理和服用止泻药物（如易蒙停等）控制。其它常见副作用有骨髓抑制、疲乏、肝功能异常等等。5. 替吉奥胶囊：即爱斯万、维康达等。为口服氟尿嘧啶类药物复方制剂，其组份为：替加氟、吉美嘧啶及奥替拉西钾。其简单的作用原理为：药物到达肿瘤内部之后，利用肿瘤细胞产生的一种酶类，将前体药物代谢生成氟尿嘧啶药物，发挥抗肿瘤作用，因此与传统氟尿嘧啶相比，替吉奥胶囊的抗肿瘤活性更强、副作用更轻微。主要副作用包括剂量限制性骨髓抑制、肝功能异常、胃肠道反应、疲乏等。多可通过对症处理或减量等得到缓解。四、胰腺癌常用化疗方案及临床选择上述化疗药物应用于胰腺癌的治疗，可组成不同的联合或单药化疗方案，临床上需根据疾病情况、病人身体状态、副反应程度等因素，选择应用不同的化疗方案。从治疗效果来看，目前的临床研究的结果认为疗效最好的化疗方案是FOLFIRINOX方案（即氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂、伊利替康联合应用），其次为白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨的方案（AG方案），然后可能为白蛋白结合型紫杉醇联合替吉奥胶囊（AS）方案，再次为国内应用较多的吉西他滨联合替吉奥胶囊（GS）方案，以及吉西他滨单药或替吉奥胶囊单药的方案。当然，化疗疗效好的同时必然意味着副作用更大，上述化疗方案按照副反应从大到小的顺序排列：FOLFIRINOX方案→AG方案→吉西他滨联合替吉奥胶囊（GS）方案→白蛋白结合型紫杉醇联合替吉奥胶囊（AS）方案→吉西他滨单药方案→替吉奥胶囊单药方案。综合上述疗效与副作用等因素，国外对于中晚期无法手术切除的胰腺癌患者，多提倡使用FOLFIRINOX方案或AG方案联合化疗，术后辅助化疗方案则推荐FOLFIRINOX方案或吉西他滨单药（或联合卡培他滨）方案化疗。考虑到FOLFIRINOX方案或AG方案联合化疗的副作用较大，患者往往难以耐受等问题，我们在临床实践中仅对少数相对年轻、身体状极好的晚期胰腺癌患者尝试使用上述方案，而对于多数无法手术切除的中晚期胰腺癌（或者无法耐受FOLFIRINOX方案或AG方案）的患者，则更多采用白蛋白结合型紫杉醇联合替吉奥胶囊（AS）方案或吉西他滨联合替吉奥胶囊（GS）方案化疗，而根治术后辅助化疗方案则多采用吉西他滨联合替吉奥胶囊（GS）方案，吉西他滨单药方案主要用于无法耐受联合化疗的患者,替吉奥胶囊单药的方案则主要用于少数需长期维持化疗的患者，或身体状态较差无法耐受其它化疗方案者。不同化疗方案均有其固定的周期，药物剂量需要根据患者身高、体重、体力状况及副反应等情况计算得出，而具体化疗疗程则需根据疾病的具体情况决定。一般而言，根治性切除手术后的辅助化疗，总化疗疗程一般为6个月左右（建议在手术后2个月内开始化疗）；对于无法手术切除或者手术后出现复发、转移的晚期肿瘤患者，则应尽早开始化疗，化疗一般持续进行，直到肿瘤进展或副作用无法耐受，再根据情况更换治疗方案；对于手术治疗前的新辅助化疗，目前尚无明确推荐术前的化疗疗程，一般可考虑进行2-3个月的新辅助治疗，然后进行手术治疗，术后再继续化疗，直至总疗程达到6个月。

以下内容来自网络，转载自arbinZ的微博（weibo.com/arbinz）。画的实在很好，借来和患者朋友们分享。1. 胆囊结石，开还是不开？年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。2. 什么时候手术比较合适？一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。尽管目前有单位开展急诊腹腔镜胆囊切除术，可以在急性发作时做微创手术切除胆囊，但手术风险还是要高得多，所以应尽量在没有炎症的情况下选择微创手术切除胆囊。3.微创胆囊切除手术怎么做？胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。4. 我可以保胆吗？保胆取石术怎么做？B超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。并且，由于胆囊炎是诱发胆囊癌的危险因素，一部分胆囊炎患者实际上已经发生了胆囊癌变，此时如果做了保胆取石手术可能会延误胆囊癌的治疗时机。即使目前没有癌变，如果胆囊壁增厚、炎症持续存在的话，也会增加以后胆囊癌变的机会。5. 胆管结石和胆囊结石有什么区别？生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。6. 为什么胆管结石手术要放引流管？因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根T形管，防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置6-8周，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。7. ERCP是什么？胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种较好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行ERCP取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且ERCP并不能保证100%成功。8. 胆囊切除后会对我的生活造成什么影响？胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，否则由于缺少胆汁帮助消化，术后可能会出现进食后腹泻。一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。

一、什么是腹腔镜手术腹腔镜手术即应用直径3mm~10mm的腹腔镜经直径1cm的穿刺孔进入腹腔内，再放置其他微创器械进入腹腔进行的手术。腹腔镜用冷光源（不发热的光，如：荧光灯，当然，医疗上最常应用的是氙等）提供照明，运用数字摄像技术（如同数码相机中的CCD或CMOS）将图像显示到监视器上。然后医生通过观察监视器进行手术。 由于腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐附近，手术后基本看不到。所以，仅在上腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的手术切口。所以，有人称之为“钥匙孔手术”、“微创手术”或“微入路手术”。 二、腹腔镜手术的发展 腹腔镜手术于上个世纪80年代末由法国外科医师Philipe Mouret首先完成。1988年5月，法国医师Dubois首先发表成功案例，并于第二年4月的美国消化内镜医师协会年会上放映了手术录像，一举轰动。尤其在美国，兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段发展到临床实践。上个世纪90年代，我国完成首例腹腔镜胆囊切除术。近三十年来，我国开展的腹腔镜外科手术种类多达几十种（几乎包括所有的传统开腹手术），完成病例上百万。三、腹腔镜的手术切口 多采用2～4孔操作法（常规胆囊切除可应用1~2个小孔进行手术，孔的多少与手术者的熟练程度、疾病情况、腹腔粘连情况、手术器械及病人支出费用等有关），其中一个开在人体的肚脐附近，手术后基本看不到。所以，仅在上腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的手术切口。在手术结束后，伤口通常或做内部缝合，表面用生物胶或医用胶带粘合。所以大多不必拆线。但是要注意保持伤口清洁干燥。完全愈合（约7~10天）后，方可接触水。 四、腹腔镜手术后的饮食 通常腹腔镜应用全身麻醉（即：手术中完全不知道）。除胃肠道手术外，恢复清醒后（大约为手术后6小时）就可以恢复进食，起先，先喝些温开水，若无不适，即可以开始进流质的食物（例如：稀饭），隔天就可恢复正常的饮食，由于伤口的愈合需要利用蛋白质，因此要摄取高蛋白质的食物（例如：鱼、瘦肉、鸡蛋等），以加速伤口的愈合，并避免刺激性的食物。胃肠手术后应根据肠道恢复情况逐渐恢复饮食，一般来说要比传统开放手术早几天恢复进食。对于术后有恶心、呕吐等症状时，也不必勉强进食，可以通过打点滴补充抗生素和营养。 五、腹腔镜手术与传统开腹手术的区别 腹壁创伤小，恢复快。腹膜腔暴露小，污染轻，手术后肠粘连发生的几率低。某些手术的手术野暴露比传统手术充分。手术干扰轻微。切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，有利于术后尽早康复。六、什么样的手术可以通过腹腔镜完成理论上几乎所有的传统开腹手术都可经腹腔镜完成。但实施腹腔镜手术时，术者只能借助于显示器上的二维图像进行操作，缺乏立体感；不能直接触摸病变的质地软硬，有时难以判断病变的范围、性质等。因此腹腔镜手术很大程度上依赖于手术设备和器械，并且对主刀医生的技术要求较高。另外，如果患者以前做过腹部手术，尤其是与病变位置接近的开放手术，腹腔内会存在不同程度的粘连，会增加腹腔镜手术的难度。普通外科常见的腹腔镜手术种类包括：胆囊切除术、阑尾切除术、疝修补术、甲状腺切除术、胃大部切除术、结肠部分切除术、直肠癌根治术、脾切除术、胰体尾切除术、肝脏部分切除术等。具体疾病是否适合行腹腔镜手术，要根据病变具体情况由手术医生决定。