郑大一附院核医学科科普号

2015年5月13日，在美国临床内分泌医师协会上，来自美国科罗拉多大学医学院的Bryan R. Haugen 教授对2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南进行了解读。他主要就流行病学数据、指南的修订以及以患者为依据的修订等方面进行了介绍。 （一）甲状腺癌流行病学证据 2014年7月，一组发表在Cancer Research的流行病学资料显示，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，预计到2030年，甲状腺癌会上升至女性恶性肿瘤的第二位，男性恶性肿瘤的第三位（图1）。而甲状腺癌的诊治给患者带来了巨大的经济负担，在所有肿瘤患者中，4.6%的患者是由于甲状腺癌而导致破产。 图1. 甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势 （二）2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南的修订 与2009 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南相比，2015年指南内容更多、更细化，另外在指南推荐等级上采用的是美国医师协会（American College of Physicians，ACP）改编后的体系。2015年的指南以循证医学和临床指导性为目标。与2009年指南相比，在推荐项目、参考文献、图表等方面都有明显增加，内容也更丰富。 （1）甲状腺结节的超声诊断：指南推荐将超声诊断分为5个级别，分别为高度怀疑（恶性程度70%~90%）、中度怀疑（恶性程度10%~20%）、低度怀疑（恶性程度5%~10%）、极低度怀疑（恶性程度＜3%）和良性（恶性程度＜1%）。 （2）甲状腺结节超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）：根据超声特征推荐进行诊断性的FNA分为6个级别，详见图2。 图2. 根据超声特征的诊断性FNA推荐 （3）推荐对不符合FNA诊断的甲状腺结节进行随访：根据怀疑程度的高低分别推荐6~12个月、12~24个月、≥24个月以及更长时间的复诊甲状腺超声。 （4）2015年指南增加了一项新的推荐意见：病理报告应该包含AJCC/TNM标准、血管侵犯和侵犯的血管数量、淋巴结的数量、最大的转移性淋巴结大小以及淋巴结外侵犯。 （5）指南根据分化型甲状腺癌的分期将甲状腺癌分为低风险复发、中风险复发和高风险复发，详见图3。 图3. 分化型甲状腺复发风险 （6）放射碘（RAI）消融/辅助治疗：根据肿瘤分期和复发风险推荐是否进行术后放射碘消融治疗，详见图4。 图4. 放射碘消融/辅助治疗推荐 （7）指南推荐低至中风险复发的甲状腺癌可以进行人重组促甲状腺素（rhTSH）的治疗，而对于高风险复发的甲状腺癌患者不推荐。 （8）指南推荐根据抑制性甲状腺球蛋白、刺激性甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体的水平和颈部影像学检查来判断治疗的反应。 最后Bryan R. Haugen 教授对2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南进行了总结归纳，总体来说，2015 年的指南是在循证医学的基础上制定的，对临床更具有指导性。《国际糖尿病》：您对甲状腺微灶癌是否需要积极手术治疗持怎样的态度？ Haugen教授：从定义上来讲，甲状腺微灶癌大小不足1 cm。有很好的数据显示，不论切除了一半甲状腺、整个甲状腺还是进行了包括淋巴结清扫在内更积极手术治疗，大多数超声未见异常淋巴结的甲状腺微灶癌患者预后都非常好，癌症持续/复发及因甲状腺癌死亡的风险均非常低。《国际糖尿病》：我们注意到，对于低危甲状腺癌（如，没有明确转移病灶的介于1~4cm之间的分化型甲状腺癌），新指南更加推崇甲状腺腺叶切除术。这一趋势使得以甲状腺球蛋白为主要参考指标的随访受到挑战，请问您如何看待？ Haugen教授：对低危甲状腺癌患者，我们推荐要么进行甲状腺切除术要么进行甲状腺腺叶切除术，并不是要强迫人们选择采用甲状腺腺叶切除术。进行术式选择时，医生需要与患者进行沟通与讨论，尊重患者意愿最终确定采用甲状腺腺叶切除术还是甲状腺切除术。当然，选择进行甲状腺腺叶切除术，确实会为血清甲状腺球蛋白的测定带来了更多挑战。但是，也有些研究显示，我们可以根据TSH的水平进行随访。此外，因为患者还保留了一半的甲状腺，所以其甲状腺球蛋白的水平可能为8μg/ml、10μg/ml、15μg/ml或20μg/ml。我们可以将其作为基线水平，然后进行随访，观察甲状腺胎球蛋白的变化趋势。当然，这确实会让监测更具难度。《国际糖尿病》：您认为，中低危甲状腺癌患者术后是否有必要进行TSH 抑制治疗? Haugen教授：真的低危甲状腺癌患者（尤其是那些并不需要碘放射治疗的低危患者）并不是必须要行TSH抑制治疗，很多患者的TSH可以保持在0.5mU/L~2mU/L 。如果在发病第一年或第2年时存在一些问题的话，我们可以将其TSH轻度抑制至0.1mU/L~0.5mU/L。如果患者对治疗的反应较好，则可以将TSH的维持范围放松至参考范围的下半段范围。《国际糖尿病》：您认为TSH的最佳维持目标应该是多少？ Haugen教授：就TSH的最佳维持目标，新指南中有一个非常科学的表格并作了专门的讨论，需要根据中低危患者对治疗的反应以及甲状腺激素治疗情况来决定。例如，若患者伴有严重的骨质疏松症，则存在需要进行TSH抑制治疗的较高风险。如果患者对治疗有较好的反应，则可以适当将TSH的控制目标放宽松一点。因此，TSH的控制或维持目标需要根据个体患者对治疗的反应以及需要进行左旋甲状腺素治疗的风险来决定。《国际糖尿病》：在本届AACE 2015年会上，您在讲座中提到了应如何定义分化型甲状腺癌放射性碘治疗抵抗。能否请您详细谈一下？ Haugen教授：要想探讨如何对这些患者进行管理，就要首先对放射性碘治疗抵抗患者进行定义。简单来说，指的是那些对放射性碘治疗无反应的患者。复杂一点说来，有关其定义尚未完全完成，目前可主要包含几种患者：①伴有局部或转移病灶的分化型甲状腺癌患者，无法吸收放射性碘；②患者既往曾能吸收放射性碘，但现在无法再吸收；③放射性碘只能浓聚在某些病变而无法浓聚至转移性肿瘤等其他肿瘤的患者；④患者虽然能够浓聚放射性碘，但接受放射性碘治疗后仍出现了疾病进展、肿瘤增长或新发病变等情况，考虑存在放射性碘治疗抵抗。（编译：郑佳 北京协和医院）

患者提问：一年多年前，眼皮开始肿，慢慢的眼睛分泌物多，视力模糊，眼睛肿胀，滴眼药水也没多大改善，后来在当地查出是甲亢，graves病，甲状腺相关性眼病，吃药到现在，指标快恢复正常了，可是眼睛还没改善，甲亢突眼该怎么治疗，如果治疗的话，先用哪种方法治疗好郑州大学一附院核医学科常伟回复：甲亢突眼，可以糖皮质激素、免疫抑制剂、或者球后放疗。99锝-亚甲基二磷酸盐治疗突眼效果，根据我的经验总结，效果跟激素相当，且无明显副作用。

我现在在美国，前一段时间得了甲亢，在美国做了碘131。我发现大家对碘131的认识和美国跟西方的医学完全不一样，协和医院跟307医院最好的医生我也见了（而且是我父母亲的朋友帮私下约见的), 所以我想在这里和大家分享一下我的经验， 也给要做碘131治疗的朋友们一些希望对你们有用的信息。 我是1个月以前查出来有甲亢， 吃了2个星期的心得安， 之前没有任何甲亢（TAPAZOL）一类的服用史， 1个星期前吃了碘131的胶囊。 好了呵呵 首先， 碘131是100%会造成甲减的，中国最权威的内分泌医生这么和我说， 但是中国医生的用量比较保守， 所以有的人很快就甲减了， 有的人10年以后开始减， 有的可能20年以后等等。 美国的医生直接就和我说我要一生服用甲状腺素片， 因为美国医生计量相对大一些， 所以基本上1，2年内都甲减了。 在国内一些后来得了甲减的病人怀疑医生的医德什么的， 挺不应该的。其实我个人觉得计量大小是无所谓的，美国人觉得既然早晚都甲减， 还是早点让身体适应这个状态， 然后多检查， 及时调整甲状腺素的量。中国医生觉得保守一点好， 但是用量如果过于保守的话很多人服一次碘131就不能彻底治愈还要2次3次碘131， 但最后都会导致甲减。但是甲减并不可怕，在美国甲减就算治愈了， 因为风险比甲亢低的多的多。 顺便和大家说一下美国人治疗甲亢的情况，美国的医生都会和患者说吃药复发的可能性非常高， 只有20%到30%的人一次治疗（2年半左右）会好，大部分人是会复发的， 即使你很注意很小心还是很容易复发。尤其是未生育的女性，几乎在孕期是必然要复发的，到时要吃药控制的。 所以， 美国人大部分会选择做碘131， 因为经常检查也是对心理和生理的折磨。 还有很重要的一点是， 如果你准备怀孕， 美国的医生一般就建议碘131. 美国医学普遍认为怀孕时候服药即使是PTU也有一定的危险的， 而且即使孩子生下来健康， 智商也比正常孩子低10几个点。 所以如果准备怀孕，美国人几乎都是碘131先治疗好。 第2，美国医生在我做治疗前和我聊了快3个小时关于我所有的担心和疑虑， 他们告诉我几十年以来这个技术非常成熟。 大家最关心的两个问题1. 会不会影响受孕和怀孕？ 答案是风险和正常孕妇一样。 2， 会不会更容易得癌症？ 他们告诉我风险也是和健康的人一样的。 我还问了会不会影响寿命， 他们告诉我完全不会（免的大家怀疑， 我有医疗保险，很便宜， 也就是说他们不会为了挣钱来让我做131， 吃药比131还贵）。还和我比喻说就好比自己家产不了粮食要去买粮食吃一样， 及时是服用甲状腺素片没有必要担心。 也许大家关心中国医生给我的建议， 我一共见了4个医生（名字我就不说了基本上是最权威的）， 2个协和的， 2个307的核医学医生。 3个建议我用碘131，还有一个医生觉得我不重可以先吃药但是不反对131。 第3。 碘131服用后大部分人没什么感觉， 20%的人会有一过性加重， 我看很多人不知道也好还是忽略了这个以为自己很可怜， 其实是完全正常的， 一般2个星期以后就会好，或者慢一些的要4个星期才觉得舒服， 但是最多8个星期应该都感觉很好了。 我现在感觉无力， 然后挺恶心的不过今天开始已经没什么太大的感觉了就是活动以后有点累。 恩， 大概就这些希望对大家有用。 我得病期间在美国也有病友， 大家都非常非常的乐观， 希望我的话能对大家有用， 对治疗都多点信心吧， 真心的希望大家都能好起来：） 美国这边是持续做检查看什么时候开始减，减了就马上吃甲状腺素片然后人的甲状腺各项水平就全都正常了啊， 而且还是建议经常检查（1年一次左右）调整甲状腺素片的计量。 所以说甲减是暂时的（非常短暂美国目前是1个月检查我一次， 所以就是甲减了最多也就1个月就会被发现）---因为你会一直被医生观察着减了以后马上就吃上替代的甲状腺素， 吃上以后就和正常人完完全全一样啊！！！ 但是这个甲状腺素片要每天吃，而且和人分泌的甲状腺素是完全一样的作用， 唯一的缺点就是你体内需要的量是随着年龄和生活的变化发生变化的，而我们没办法非常精确的算出我们需要多少，所以半年一载的要去医院看看目前服用的量合适不合适。 永久性甲减说的是完全不服用任何替代甲状腺素片的情况下， 但是131以后基本上人就甲减， 美国都是131之后就开始吃甲状腺素片了， 除非你不吃（但没人会不吃的吧？！）不过美国医学认为甲状腺素片和人体分泌的是一样的，没有任何副作用，就像我们吃的粮食一样， 比起常年的药物治疗对身体的伤害可以说完全没办法比。 我几乎查遍了所有英文的关于这个病的说法和治疗之类的，哪怕能对大家有点帮助也好。国内大部分地区对碘131还没有足够全面的认识。 这个病一点也不可怕呀， 美国这里的人都是碘131治疗然后服甲状腺素片， 根本不拿这个当病。 所以我希望大家都能乐观一些啊。 在美国准备怀孕的话（比如我，我今年24，打算2年内怀孕）都是先131治疗才怀孕。 可以说你要是准备怀孕的话131是首选， 因为服药治疗容易复发不说，尤其怀孕的时候体内激素水平变化更容易复发， 美国几乎很少边怀孕边服药的，因为医生认为怀孕期间服用药物虽然不会让孩子畸形，但对胎儿的智力多少还是有些影响--虽然不是弱智虽然是健康的宝宝但是不会很聪明。一般碘131半年以后就怀孕就可以要了， 有些医生保守一点的话建议1年之后怀孕（当然了甲状腺素片是一直要吃的，甲状腺素片不是药物，只是以片剂的形式补充我们体内自己产生的甲状腺素，终生服用就像终生吃饭一样，没有副作用，而且很便宜） 现在国内采用碘131的人也越来越多了，国内的技术也已经比较成熟了，尤其是大城市，每年都做成千上万例，所以大家在国内做的话也应该很不错的。 我发现这就是中国和西方的文化还有观念不同。中国人比较保守一些，因为吃药比较好调整，而做碘131做了就终生甲减了，就要终生服用甲状腺素替代了，觉得好像一辈子吃药。其实，吃这个就像我们每天吃饭一样，体内产出不了那么多甲状腺素，就外在加一些。其实这就是文化的差异了。中国人宁可带药怀孕也不做碘131.这个就看个人观念了，呵呵。

1、分化型甲状腺癌（简写为DTC）预后较其他恶性肿瘤为好，但易复发以及转移。2、针对DTC而言，“手术+碘-131（131-I）治疗+甲状腺激素抑制治疗”是目前国际上公认的有效治疗方案。3、131-I治疗的主要原理和作用是：131-I利用对甲状腺组织和DTC转移灶的高度靶向性，借助其发射的β射线，摧毁残留甲状腺组织和DTC转移灶。4、DTC术后采用131-I清除残留甲状腺的临床价值主要包括： a、彻底清除可能藏匿的微小肿瘤病灶，降低局部复发；b、提高甲状腺球蛋白（Tg）监测复发和转移的敏感性，有利于长期随访；c、有利于治疗转移灶，并提高碘-131全身扫描时发现转移灶的灵敏度。5、131-I对于DTC转移病灶具有诊断和治疗的双重作用。6、DTC术后是否需要131I治疗，主要应根据患者复发和死亡的危险性分层而定。DTC危险性分层以分为高危、低危和极低危三类的欧洲共识较为合理。除极低危患者以外的所有DTC患者，甲状腺手术切除后均建议131I治疗。7、低危DTC虽预后良好，可长期生存，但其长期随访更为重要和必要，131-I治疗有利于采用Tg对低危患者进行长期和终生随访。

甲状腺癌即甲状腺组织的癌变。自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄露事故以后，甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年均增长6.2%。目前，已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。 根据目前的研究，某些基因，如trk、met、ret/PTC基因，ras基因，myc基因，TSH受体及gsp基因，RB基因，p53 基因，p16基因，nm23基因，Fas/FasL基因，bcl-2基因，血管生成因子，MMPs和FAK,钠/碘同向转运体，Pax8-PPARr1和端粒酶与甲状腺癌的发生有一定关系。 甲状腺癌的病因不是十分明确，可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食)，发射线接触史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。 甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例约为90%，甲状腺滤泡状癌的比例约为5%，甲状腺髓样癌的比例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。下面逐一加以介绍。分化型甲状腺癌临床表现 1、疾病症状：通常分化型甲状腺癌以女性多见，女：男比例约为3:1，且分化型甲状腺癌的发病率随着年龄的增加而上升，常见年龄30-60岁。症状：分化型甲状腺癌发展缓慢，病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块，被自己或体检无意中发现，或在B超等检查时发现。在病变晚期，可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。体检癌肿多质硬，表面或可光滑，边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内，则可随吞咽上下活动；若已侵犯气管或邻近组织，则较为固定。 2、并发症：包括声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。诊断鉴别 1、辅助检查：分化型甲状腺癌病人甲状腺功能检查多正常，但如果是由其他疾病如甲亢或桥本氏甲状腺炎转变而来，则有相应的甲状腺功能异常。 B超对分化型甲状腺癌的诊断非常有帮助。分化型甲状腺癌在B超中大多数为实质性肿块，但部分也可为以实质成分为主的混合性肿块。甲状腺乳头状癌在B超中多呈低或极低回声，实质内多出现微小钙化或砂砾样钙化，其后方不伴声影；肿块的形态可异常呈垂直位或竖立状，肿块周边血供多丰富。甲状腺滤泡状癌在B超中多为非常均质的高回声肿块，血供丰富。而肿块的大小，边界是否清楚，形态是否规则、肿块周边是否有声晕并不是判断肿块是否是恶性的重要指标。 目前，比较主张对B超怀疑恶性的肿块在B超定位下行细针穿刺细胞学检查(FNA)。此方法可进一步明确肿块的性质。但由于这一检查最好要在B超定位下进行，且对细胞学诊断的医师有较高要求，因此暂时无法在国内普及。 一般分化型甲状腺癌在同位素扫描中多呈冷/结节。但现在同位素检查对判断甲状腺肿块的性质意义不大。 如果怀疑分化型甲状腺癌有淋巴结转移或已侵犯周围器官和组织，如气管、食管和神经血管等，则最好行增加CT或磁共振检查来了解淋巴结转移的范围和肿块与气管、食管或神经、血管侵犯的程度，以利手术方案的制定和判断是否能手术切除。 2、鉴别诊断：分化型甲状腺癌病人应该和结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎和硬化性甲状腺炎进行鉴别诊断。疾病治疗 甲状腺乳头状(微小)癌是最为典型的亲淋巴型肿瘤，无论单侧或双侧癌会首先并主要转移至颈部淋巴结。据文献报道有20%~90%的乳头状(微小)癌病人在诊断的同时即发现存在区域淋巴结转移，仅在后期才出现远处血行转移。而甲状腺滤泡状癌则主要通过血行远处转移至肺、骨、脑和肝等器官，但其颈淋巴结转移规律与乳头状癌相似。 颈部淋巴结可分为I-VII区。I区：包括颏下和下颌下区的淋巴结；II区：颈内静脉上组淋巴结；III区：颈内静脉中组淋巴结；IV区：颈内静脉下组淋巴结；V区：含锁骨上淋巴结以及颈后区所包括的淋巴结；VI区：包括气管食管沟、气管前和喉前淋巴结；VII区：为位于胸骨上切迹下方的上纵隔淋巴结。一般II-VI区淋巴结和甲状腺癌转移有关。通常II-V区淋巴结统称为颈侧区淋巴结，VI区淋巴结又称为中央区淋巴结。 分化型甲状腺癌的淋巴结转移有一定规律，中央区多为淋巴结转移的第一站。一般分化型甲状腺癌先转移至同侧的中央区淋巴结，但个别也可转移至对侧的中央区淋巴结；随后转移至同侧颈侧区淋巴结；但也有个别癌肿如位于甲状腺上极的肿瘤会出现跳跃式转移，即首先转移至同侧颈侧区的淋巴结。这里有必要强调一下位于甲状腺峡部的分化型甲状腺癌，根据我们的临床经验，它会首先转移至双侧的中央区淋巴结。 B超对发现颈部淋巴结是否有转移非常方便也比较敏感。由于中央区淋巴结多位于甲状腺后方且直径很小，一般颈部B超难于发现；但如果B超发现中央区有肿大的淋巴结，排除桥本氏甲状腺炎所致外就要考虑转移可能。而颈侧区淋巴结相对比较表浅，B超检出率较高。如果B超发现颈部淋巴结淋巴门结构消失，且出现钙化或液化，同时淋巴结血供丰富，就要高度怀疑有转移。 由于分化型甲状腺癌预后良好，彻底的手术切除能达到根治的效果。即使分化型甲状腺癌出现身体其他部位的转移，也可通过甲状腺切除后行碘131治疗达到缓解疾病的效果，因此，手术是治疗分化型甲状腺癌最重要的手段。 由于甲状腺乳头状(微小)癌有50%以上的中央区淋巴结转移率，因此，最新一期我国分化型甲状腺癌治疗的指南中建议：不管术前是否发现中央区淋巴结有问题，都建议对甲状腺乳头状(微小)癌行中央区的淋巴结清扫；同时，由于颈侧区淋巴结的转移率也达30%，因此，指南建议对于术中冰冻发现有中央区淋巴结转移者，可考虑做功能性颈淋巴结清扫术，且最好能做保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。对于甲状腺的切除范围，指南对有放射线接触史或身体其他部位有转移或双侧癌或甲状腺癌侵犯至包膜外或肿瘤直径大于4cm或乳头状癌中的高细胞型、柱状细胞性、弥漫硬化型、岛状细胞性等不良病理亚型或双侧颈部淋巴结有转移者建议施行双侧甲状腺全切除术，对于没有放射线接触史或没有身体其他部位转移或没有侵犯甲状腺包膜或肿瘤直径小于1cm或没有不良病理亚型者可以施行患癌侧甲状腺腺叶切除+峡部切除。对于甲状腺滤泡状癌，指南建议如果术后证实是广泛侵润型伴全身转移的，施行双侧甲状腺全切除术；对于微小侵润型的，建议施行患癌侧腺叶切除+峡部切除。 在国外，特别是欧美和日本等国家，对于分化型甲状腺癌都比较倾向于做双侧甲状腺全切除术。这一术式的优点是可以避免术后残留甲状腺复发而施行第二次手术，避免了施行第二次手术的风险；而且，术后可以进一步进行碘131治疗，有利于彻底治疗。同时，甲状腺全切除后，可以通过测定血清甲状腺球蛋白(Tg)的水平而及早知晓有无复发。当然，施行甲状腺全切除术会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险，会给病人的生活和工作造成一定影响。 专家观点：为何国内和国外在分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围存在一定分歧，根本原因在于国内和国外医疗体制不同。国外对于甲状腺手术引起的喉返神经和甲状旁腺损伤不认定为医疗事故，而国内则不同。因此，国外医生可以相对大胆的为病人施行更彻底的手术，使病人获得更长期的生存，而国内医生相对更小心谨慎，不愿冒太大风险。 个人认为，对于甲状腺乳头状(微小)癌如果双侧甲状腺中只有一侧甲状腺有结节者且这个结节手术中证实为乳头状(微小)癌，可以行该侧甲状腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫。如果是双侧甲状腺均出现结节且术中证实一侧甲状腺是乳头状(微小)癌，由于一侧是癌另一侧甲状腺结节有20%～40%的可能会发展成为恶性结节，因此，可以行双侧甲状腺的全切+患癌侧中央区淋巴结清扫。如果双侧甲状腺均出现结节且术中病理为双侧甲状腺乳头状(微小)癌者，可以行双侧甲状腺全切+双侧中央组淋巴结清扫。对于非微小侵润型甲状腺滤泡状癌，可以行双侧甲状腺全切+患癌侧中央区淋巴结清扫。 这里提一下功能性颈淋巴结清扫术，是指保留颈部重要组织如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经的颈淋巴结清扫术。目前又提倡保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫，这样可保留颈部皮肤的感觉功能，特别对于生活在寒冷地区的病人，可以预防术后冻伤的发生。由于功能性颈淋巴结清扫术多采用颈部“L”形切口，对病人特别是年轻女性的美观影响较大，因此，一些病人对施行功能性颈淋巴结清扫术有顾虑。现在，我们医院等单位可以施行颈部低领大弧形切口下的保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。在保证根治的前提下，最大限度保留了颈部功能和外观，提高了病人的生活质量，符合现代肿瘤治疗理念。 行甲状腺全切除术的分化型甲状腺癌病人，特别是有淋巴结转移者，建议术后行碘131治疗以巩固疗效，预防复发。但对于甲状腺残留较多者，由于碘131无法直接杀灭转移灶，同时碘治疗过程中要停用甲状腺素制剂，增加了肿瘤复发和去分化的危险。 分化型甲状腺癌术后的病人除了碘治疗外，都建议行甲状腺素制剂(目前国内常用优甲乐)行抑制治疗以预防复发。根据最新的指南，将分化型甲状腺癌病人分为高危和低位两组。高危组包括：1.年龄<15岁或>45岁，2.男性，3..结节直径>4cm，4.甲状腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲状腺癌相关疾病，7.切缘阳性，8.有远处转移，9.颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。低危组包括：1.15岁<年龄<45岁，2.结节直径<4cm，3.无放射性暴露史，4.无甲状腺癌相关疾病，5.切缘阴性，6.无远处转移，7.无颈部淋巴结转移，8.无其他侵润性变异。对于高危人群，指南建议服用甲状腺素制剂使TSH<0.1mU/L；对于低危组，0.1< mU/L TSH<0.5 mU/L；多年低危组，0.3 mU/L<TSH<2.0 mU/L。由于抑制TSH可对机体造成一定毒性作用，如快速性心率失常(特别在老年人)、骨质脱钙(特别是在绝经后的女性)、以及甲状腺毒症相关表现。因此，对于每例病人，都需考虑抑制TSH治疗的利弊。对于TSH长期抑制的病人，需保证每日摄取一定量的钙(1.2mg/d)和维生素D(1.0U/d)。疾病预后 分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前述的高、低危分期，其20年生存率：低危约为90%，高危约为61%。即使有身体其他部位的转移，分化型甲状腺癌的10年生存率也可达25%~40%。 饮食及注意事项：分化型甲状腺癌术后应当忌碘饮食，即包括食用无碘盐和忌食海鲜。此外，甲状腺癌术后的病人应当避免疲劳和重体力工作，可以适当进行中药调理。疾病预防 幼年时应避免颈部多次的放射线接触；同时，目前发现碘、特别是高碘饮食和甲状腺癌的发生有一定关系。因此，建议饮食方面碘要适量，既不要缺碘饮食也不要高碘饮食。也就是，如果平时食用有碘盐，建议适量进食海鲜，但尽量少吃海带、虾皮、紫菜和淡菜等含碘量高的食物。如果食用无碘盐，要每周进食适量海鲜以补充碘。

经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗对于器官局限的早期低危前列腺癌是安全有效的选择，在临床应用已有近40年的历史。欧美国家因前列腺癌发病率高，早期病例多，经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗已应用较成熟。近年来，我国因前列腺癌发病率的不断提高，许多医院也在陆续开展应用这一治疗技术，以北京大学第一和第三医院为首的多家医院已取得了比较满意的疗效。目前，国内已经开展或正在计划开展经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗这一低创有效治疗技术的医院逐年增加，但这一技术专业性很强，实施中存在一定的风险和技术难度，要求拥有完备的设备条件和专业的技术团队，还需有外科、麻醉科、放疗科、超声室以及护士的完美配合才能顺利实施，因此并非任何单位都可以随意开展应用。而且目前国内缺少公认的规范化的实施方案，因此尚存在各行其道，疗效和安全性得不到保障的问题。 鉴于国内前列腺癌患病率不高，经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗应用时间较短，尚缺少建立在临床研究基础之上的经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗的规范和指南，因此我们有必要借鉴欧美的有关这一治疗技术的指导性文献。来自美国10个临床肿瘤中心的放射肿瘤学家、美国放射学院（ACR）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）以及美国近距离治疗协会（ABS）联合在2010年美国红皮杂志《IntJ Radiation Oncology BiolPhys》上发表了《经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗临床实践指南》。这一指南对于国内开展应用这一治疗技术具有一定的参考价值。指南包括了对放射肿瘤医生、物理师或剂量师的资格认证和责任、关于经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗的适应证选择、外照射和内分泌治疗的综合应用原则、经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗程序规定和剂量分布参数要求以及放射防护规定等，这些都是前列腺癌粒子植入治疗质量和安全的重要保证。这一指南的意图在于帮助临床医生在临床实践中有效和安全的开展经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗。 资格认证美国对从事经会阴永久性前列腺癌放射性粒子植入治疗实施人员的资格认证很明确，只有接受过前列腺癌近距离治疗正式培训并经美国放射学委员会认证的肿瘤放疗医生或肿瘤放疗治疗师、放射物理领域认证的医学物理师、医学剂量师认证委员会认证的放疗剂量师、美国放射技师注册委员会认证的放疗技师以及接受过肿瘤放疗患者护理培训并具有一定护理经验的护士才能参与前列腺放射性粒子植入治疗。 目前国内尚无统一规范认证的准入制度，肿瘤放疗科、泌尿外科以及影像诊断科，只要具备设备条件即可申请开展这一项目，因此治疗质量和安全性上存在一定风险，有必要尽快建立起保证医疗质量和安全性的规范认证和准入制度。 适应证和禁忌证: 指南对前列腺癌粒子植入治疗病例的选择标准规定也较明确：单一前列腺癌粒子植入治疗只适用于那些通过粒子植入即可覆盖所有肿瘤病灶的病例。病灶超出前列腺的应当综合外照射和（或）内分泌治疗。前列腺癌依据治疗前PSA水平、Gleason评分和临床分期分为低危、中危和高危病例，前列腺活检标本中肿瘤成分所占比例与生化失败密切相关，因此可用于进一步风险分层。低危前列腺癌病例可选择单一粒子植入治疗。如果粒子植入规范，治疗质量和水平高，中危前列腺癌也可选择单一粒子植入治疗。目前，高危的前列腺癌还是应该综合外照射和（或）雄激素阻断治疗。指南对中危前列腺癌的治疗规定与最新版的《NCCN前列腺癌临床实践指南》（2011年第1版）建议略有区别。《NCCN前列腺癌临床实践指南》建议中危前列腺癌也应该综合外照射40～50 Gy，我们认为这是合理的。前列腺癌粒子植入治疗时，雄激素阻断不应常规应用于低危病例，但可用于缩小前列腺体积以便达到能接受前列腺癌粒子植入治疗的程度。指南对前列腺癌粒子植入治疗的禁忌证规定如右图所示。 指南对适应证和禁忌证的规定是比较符合临床实际的，我们国家因为缺少PSA的常规筛查，因此符合单纯前列腺癌粒子植入治疗的早期病例较少，更多的为中高危病例，因此以粒子植入治疗综合外照射为主，即便为中危病例，由于粒子植入治疗的规范性和治疗质量仍有差距，因此在目前阶段也有必要配合外照射治疗。 治疗程序规定 指南对前列腺癌粒子植入治疗的过程规定较严格，具体规定如下。 术前计划规定前列腺癌粒子植入前和植入中都应当进行治疗计划设计以明确放疗剂量分布情况，TRUS、CT、MRI可用于辅助治疗计划的设计。 术中程序 指南要求经直肠超声引导下进行经会阴插植，推荐使用高分辨率的双平面（双极）探头，并配备完备的前列腺近距离后装治疗软件，CT（或MRI）可替代经直肠超声引导插针。如果经直肠超声影像质量较差，应当改用荧光或放射影像（CT或MRI）引导插植。粒子植入方法可选择针内预置粒子技术和自由布源法等。 粒子植入的剂量计算要求依据AAPM43号报告（TG-43）以及后续的相应规范。前列腺癌近距离治疗处方剂量推荐：单用前列腺粒子植入治疗时，钯-103110～125 Gy，碘-125 140～160 Gy；综合外照射时，建议给予前列腺及前列腺周围区域外照射20～46Gy。全盆放疗可用于盆腔淋巴结转移风险高的病例，全盆放疗40～50 Gy，钯-103前列腺推荐剂量为80～110Gy，碘-125 为100～110 Gy。放射性核素的选择上没有推荐，从长期的并发症和PSA控制率上比较，钯-103和碘-125无明显区别。如果使用铯-131，参考最近的文献，单一粒子植入治疗时推荐剂量为115 Gy，综合外照射时85Gy的近距离处方剂量正在研究中。 术后程序 根据指南要求，插植后应当立即进行膀胱镜检查，在膀胱镜下清理凝血块和误置入膀胱、尿道内的粒子，并向患者说明，粒子有迁移到肺或其他器官的风险。术后可通过尿道上皮麻醉、解痉、止痛、会阴冰敷、软化大便等措施来减轻术后患者的症状。 指南还指出，粒子植入后剂量分布分析是必要的，这是粒子植入后的实际剂量分布，我们能看出它与最初的治疗计划相差有多远，尽管从X片平片能准确数出植入粒子数目，但仅通过平片来进行植入后剂量分布分析是不够的，必须通过以CT或MRI为基础的影像学来评估粒子在前列腺内的分布以及粒子与膀胱和直肠的关系。 粒子植入术后进行CT和MRI检查的最佳时间尚无确定，指南建议最好每例病例的术后影像检查时间都保持一致。术后通过CT和MRI影像进行剂量分布计算。如果影像获取过早，即会高估前列腺的大小，低估前列腺受照剂量；如果影像获取过晚（数周之后），则会高估前列腺受照剂量。经直肠超声前列腺检查并将图像融合到CT和MRI有利于粒子植入后准确进行剂量分布分析。 指南认为，各医生在粒子植入术后通过CT影像勾画前列腺轮廓上的差别较大，在剂量分布计算时要考虑到这种误差。至于怎样定义靶区、直肠和尿道，目前没有一致意见。指南要求术后剂量分布计算时必须报告以下参数：（1）处方剂量；（2）D90：90%的靶区体积所受的最低剂量；V100：接受100%的处方剂量的靶区体积；（3）其他与靶区或正常组织和器官相关的剂量参数：如R100（接受100% 处方剂量照射的直肠体积），还应当减少尿道照射剂量。 从以上规定可以看出，指南对前列腺癌粒子植入治疗术的术前、术中、术后过程都有相应规定，依据这些规定能使我们最大限度的提高治疗的安全性，减少治疗差错，但临床实践中仅仅依据这些规定还是远远不够的，必须根据临床实际情况进行详尽的设计和安排。指南对插植剂量处方规定时建议，如果综合外照射，给予前列腺及前列腺周围区域外照射20～46 Gy，这是基于一些临床经验基础之上的。2011年版《NCCN前列腺癌临床实践指南》推荐外照射剂量为40～50Gy，然后进行前列腺后装补量，这似乎更合理。 安全防护和物理质控规定 插植前 经直肠超声影像系统应当符合AAPM超声技术组128报告和ACR医学物理诊断超声设备实时监测技术标准，物理师和医生应当注意其空间分辨率、灰度对比、几何精度和距离测量。计算机计划系统在临床应用前应经医学物理师调试，应当符合AAPM TG-40报告规定。另外，计算机计划系统的剂量率计算应当遵照AAPM TG-43报告，参与前列腺癌粒子植入治疗的医学物理师应当熟悉AAPM TG-64报告。近距离放射源校准应当遵照AAPM TG-40、TG-56、TG-64报告和AAPM低能量近距离放射源校准工作程序。 插植中 放射肿瘤医生应当调整前列腺与模板坐标的相对位置，粒子植入后要确认植入的粒子数。粒子植入治疗后通过放射性探测器检测患者及治疗室以防粒子失落，检测患者的体表及周围1米区域。治疗室检测包括插植邻近区域、地板、手术的废弃液体和材料、纱布和所有器具。患者离开之前，医学物理师或经过培训的物理人员和（或）放射和防护人员应当检查并填写粒子植入治疗后检测报告以确保带有放射活性源的患者的安全性。 插植后 插植后应当为患者提供印制好的辐射防护指南，告诉患者减少与未成年人和孕妇的接触。永久性粒子植入患者的辐射安全防护指南由放射肿瘤学家、医学物理师以及放射防护官员共同起草。 从指南的以上规定我们可以体会到放射性粒子应用得当能有效治疗患者，服务于临床，应用不当将会对患者、医务工作者、其他人和环境带来危害，因此指南对前列腺癌放射性粒子植入治疗前、中、后的放射安全防护和物理质量控制的要求和规定是这一治疗技术能安全开展应用的重要保证。我们国内开展这一治疗技术应当参考指南的这些要求和规定，并逐步完善和建立起符合我们实际情况的指南，以保证患者和这一治疗技术参与人员的安全并防止环境的放射性污染。 随诊 前列腺癌粒子植入治疗后的随诊是肿瘤放射治疗的重要组成部分。指南要求术后3个月时对患者进行全面细致的检查和问诊，以保证患者的安全和舒适，减少放疗的急性并发症。以后随诊的频率和顺序可由放射肿瘤学家、泌尿科医生和其他参与过治疗的医生来决定，放射肿瘤学家应当安排长期的随诊计划。 前列腺癌放射性粒子植入治疗后PSA生化失败的定义尚未确定。目前常用ASTRO菲尼克斯会议确定的PSA失败定义（放疗后所达最低值＋2 ng/ml为生化失败）。临床应当注意前列腺癌粒子植入治疗后18～30个月PSA反弹或突然冲高的现象，如果临床有复发表现，可考虑选择其他治疗手段。 结语 总之，经会阴前列腺癌放射性粒子植入治疗是前列腺癌有效的治疗手段，这种方法相对安全又有效，但比较复杂，专业性很强，要求放射肿瘤学家与其他专业的人员密切合作才能顺利完成。病例的合理选择以及治疗的正确性是成功的关键，国内目前在缺少规范化治疗准则的情况下，参照美国这一最新治疗指南有助于我们有效并安全地开展前列腺癌粒子植入治疗，规范化前列腺癌粒子植入治疗这一迅速发展应用的治疗技术，为日后建立我们自己的治疗指南打定基础。

什么是甲状腺结节 甲状腺结节是指甲状腺组织中出现的结节性病灶。 很多甲状腺疾病均可引起甲状腺结节，包括内分泌范畴的甲状腺功能亢进和桥本氏甲状腺炎，以及外科范畴的结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。 甲状腺结节的分类 根据B超的检查结果可以将甲状腺结节分为单发结节和多发结节，而根据同位素的检查结果，又可以将甲状腺结节分为热结节、凉结节和冷结节。以前认为甲状腺单发结节或冷结节恶性可能性大，而多发结节良性可能性大，但随着对甲状腺疾病认识的不断深入，现在发现这种认识有失偏颇，要具体情况具体分析。由于甲状腺结节有一定的恶变率，因此从治疗原则上来讲，甲状腺结节一般都要考虑手术治疗，但必须根据结节的大小、B超和结节细针穿刺的结果综合决定。甲状腺结节常见十问 有不少甲状腺结节的患者，对自己所患疾病不是很了解，往往病急乱投医，不仅增加了治疗的费用，而且还耽误了病情。我们特意从临床中归纳了患者最常提出的十个问题，解答如下： 1、我平时已经吃了加碘的盐，怎么还会生甲状腺结节？ 诚然，大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致，但长期的高碘饮食同样会促发体内甲状腺激素水平的升高，从而刺激甲状腺组织增生，出现结节。因为我们平时的食盐中已经添加了碘，所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等，也容易引起甲状腺结节。 2、患甲状腺结节是开刀好还是不开刀好？ 一般来讲，直径超过1厘米的甲状腺结节都建议手术，特别是超过1.5厘米者。直径在1－1.5厘米之间的结节，可试用甲状腺素制剂治疗6-9个月，如果结节缩小或未继续增大，可暂不手术。但对B超发现有砂粒样钙化，或穿刺发现有乳头状增生或怀疑癌的结节，则不管大小都需手术。 3、为什么良性甲状腺结节手术后很容易复发？ 如果手术切除范围不够彻底，则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，所以术后复发率较高。现在国外通常进行甲状腺全/近全切除术，完全避免了术后复发，对于术后才被确诊为甲状腺癌的患者，也避免了再次手术的风险和痛苦。近年来，对于双侧弥漫性的结节性甲状腺肿在取得患者同意的情况下，也采取了全/近全切除术，效果很好。 4、甲状腺结节手术后为何说话比较吃力？ 这主要是因为甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，这样可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供，以至于会出现说话比较吃力的现象。但这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复，在术后3个月左右逐渐消失。 5、甲状腺结节术后为何会出现手脚发麻？ 这主要是由于甲状腺结节手术中必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响所致。出现手足麻木时，往往可通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解，术后2个月左右会逐渐消失。 6、甲状腺结节手术后为何切口会肿胀发硬？ 这其实是术后切口正常的水肿反应所致。甲状腺结节手术要大范围地分离切口上下的皮瓣，易造成切口周围组织的水肿。特别是那些中老年妇女，因为皮肤比较松弛而且脂肪组织较多，故切口很容易水肿。一般，术后2个月内切口会逐渐恢复平整。 7．为什么甲状腺手术后吞咽会有牵拉感甚至咳嗽？ 这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕，但实际的手术创面要比这一疤痕大得多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原。疤痕反应过程会收缩，牵拉创面附近的气管，造成吞咽时的牵拉感，甚至会刺激气管引发咳嗽。 8、术后服用甲状腺素制剂对身体有无影响？ 服用甲状腺素制剂主要的副作用有头痛、心悸和高血压。需定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药物性的甲亢。只要剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。 9、服用甲状腺素制剂有何注意事项？ 服用甲状腺素制剂最好在清晨起床后空腹，服药后半小时左右进食早餐，这样可使药物的副作用最小而疗效最好。应避免与治疗胃病的药物一起服用。 10、甲状腺结节手术后对饮食有何要求？ 甲状腺结节手术后为减少复发应少吃海鲜，并尽量避免进食含碘量丰富的食物，如海带、虾皮和紫菜等。

儿童甲状腺癌 治疗和随访乳头状、滤泡状、混合型（统称为分化型甲状腺癌）治疗概述 甲状腺分化癌的治疗往往首先从甲状腺切除术开始（手术摘除甲状腺的双叶和峡部）。 手术前，美国甲状腺学会 (ATA) 和欧洲甲状腺学会 (ETA) 推荐对成人和儿童进行术前颈部超声检查，仔细寻找颈部两侧和中部是否有转移的淋巴结。此外，手术期间外科医生也会仔细检查是否有肿大的颈部淋巴结，但是超声在发现小的淋巴结转移灶方面要好于术中的检查。 新药物的临床试验正在进行中，以求为虽然接受标准治疗但甲状腺分化癌已扩散并持续生产的患者找到更好的治疗方法。1、手术外科医生可能会根据甲状腺肿瘤的大小、淋巴结转移情况和/或肿瘤是否穿破包膜累及周围组织，对手术范围做出调整。对超出甲状腺包膜范围和累及颈部软组织的肿瘤，通常会在不损伤颈部肌肉或声带所需喉返神经的情况下切除。 手术中还会清除外型异常或经活检证实的转移淋巴结。过去，仅仅摘除那些怀疑有转移的淋巴结，这叫作选择性淋巴结切除术。但在如今，ATA 和 ETA 的指南都推荐只要发现一个转移淋巴结，就要摘掉该区域的整群淋巴结。对非常具有侵袭性的甲状腺癌，一些医生会预防性地摘除所有颈部中央组淋巴结，而不管这些淋巴结是不是有转移。但是，这种手术在无明确淋巴结转移诊断的儿童甲状腺分化癌患者中不开展。对成人患者，ATA 建议预防性切除颈部中央组淋巴结，而 ETA 则不推荐。 4 岁以下儿童的手术风险是最大的，10 岁以上儿童的手术风险要小很多。 由有经验的医生行手术可以得到最好的效果。因此，我们推荐患儿及其家人寻找曾经做过很多类似手术的本地或本国专家。 手术风险包括： a、喉返神经损伤，导致嗓音改变。这通常是临时性的，但在个别病例中会持续存在。可考虑一些纠正的办法。 b、损伤甲状旁腺造成低钙血症。这引起甲状旁腺功能低下，需要补充维生素 D 和钙，通常仅持续 2-4 周。但是，手术有时也会造成终生甲状旁腺功能低下。 c、感染。这是很少见的并发症，可用抗生素治疗。 d、出血。很少见，术中和术后都可控制。2、放射碘 (RAI)：放射碘 131-I治疗性清除 正常甲状腺组织从血液中摄取碘并在细胞中转运来制造甲状腺激素。甲状腺分化癌也保留了一部分这样的功能。这是使有放射碘 (RAI) 来治疗乳头状和滤泡状甲状腺分化癌的原理。 使用 RAI 的目标有三个： a、清除甲状腺残留组织，以利于通过甲状腺球蛋白测定（详见下文）和 RAI 扫描对甲状腺肿瘤的残留和复发进行长期监测； b、清除残留在正常甲状腺组织中或其旁的甲状腺癌细胞； c、清除转移到淋巴结和其他部位（如肺部）的、能摄取131-I的癌细胞。RAI 治疗的剂量根据每个患儿的需求而定。 一些医疗机构可能会使用公式来计算 RAI 治疗剂量，还有一些则根据患儿体重和疾病程度来决定治疗剂量。 RAI 治疗在术后几周进行。 在大剂量 RAI 治疗前，常常先进行诊断性甲状腺扫描来评估疾病的程度。但是，在大多数病例中，ATA 和 ETA 的指南都不推荐诊断性甲状腺扫描，因为这项检查可能会影响甲状腺癌组织或残留的少量正常甲状腺组织摄取 RAI（碘-131）。对术后接受 RAI（I-131）治疗的 800 名患者所做的一项大型研究显示：96% 的时间，诊断性 RAI 扫描都发现肿瘤或正常甲状腺组织的大量残留物。 RAI 清除治疗后的几天到一周，要实施甲状腺扫描（也叫治疗后扫描）。这个扫描用于评估诊断性扫描不能发现的其他摄取 RAI 的部位。 “清除”意味着消除所有术后残留在颈部的甲状腺组织以及转移到身体其他部位的甲状腺癌显微痕迹。RAI 清除用于杀死任何残留在甲状腺床区域的甲状腺组织和身体其他部位的甲状腺癌显微痕迹。 对儿童而言，RAI 的剂量根据患儿的年龄、体重和肿瘤生产程度的差异而不同。 具体每个患儿的 RAI 剂量应当从患儿的治疗需要出发，因人而异。 RAI 治疗的另一个目的是确保随访中测定甲状腺球蛋白的价值更大。甲状腺球蛋白 (Tg) 是由甲状腺合成的一种蛋白，它的出现意味着体内有正常和异常的甲状腺细胞。如果手术后仍然残留有正常的甲状腺组织，Tg 测定对监测是否有甲状腺癌复发就不够敏感。

肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关，75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。1．肺栓塞的临床表现 典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。 胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。 咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。 肺梗死体格检查可发现，96%患者有呼吸加快，58%患者可闻干啰音、湿啰音，53%患者可闻到高音调的第二心音，44%患者有心动过速（>100/min），43%的患者有发热（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿，23%患者有心脏杂音。 心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。 肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2．急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下。 2.1对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。 2.2对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。 2.3急性肺栓塞临床可能性评分（PTP）。这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表，临床医生要对病人按表逐项进行评分，如果临床评分<2.0< span="">，则认为肺栓塞临床可能性小；评分结果>6.0肺栓塞临床可能性大；评分结果在2.0-6.0，考虑肺栓塞临床可能性为中度，有可能，但也可能不是，需要临床医师进一步排查。在英国临床上首先按照PTP评分，对每一位可疑病人进行评分和排查，此方法简便易行，深受大家欢迎。3. 2006年急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念4. 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识 血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽Ａ(ＦＰＡ)和纤维蛋白肽Ｂ(ＦＰＢ),生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化ＸＩＩＩ因子的作用下,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物(ＦｂＤＰｓ),其中包括D-dimer和其他的片段(图2)。血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。 在英国临床工作中，医院生化室也测定血浆D-二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国ShortnessofBreathPanel来测定creatinekinaseMB[CK-MB],myoglobin,troponinI,B-typenatriureticpeptide[BNP],D-dimer，来判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。5. X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像 X线胸片可为诊断提供初步线索，X线胸片多有异常改变;但是往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影;典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。 CT肺动脉造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。 CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。 通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作为一线检查，若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心的大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊2h内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosisDVT)。 常规肺动脉造影(pulmonaryangiography)是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异性95%～98%。但它属于有创检查,应严格掌握适应证。利用它可对大的栓塞进行碎栓,现已大多被CT血管造影所取代。6. 肺栓塞治疗原则 肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。6.1对于血液动力学不稳定的病人 血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征，其死亡率达20%基本治疗包括吸氧，建立静脉通路，止痛，心源性休克，抗凝治疗和抗静脉溶栓疗法。对于此类休克，主要以补液和正性肌力药物为主，以保证右室的灌注。6.1.1静脉溶栓疗法 目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法作一介绍。 Reteplase(r-PA,Retavase)10U静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上。 Alteplase(rt-PA,Activase)100mg静脉滴注，持续时间在2h以上。 链激酶：30分钟给予250,000U，随后100,000U/H，持续24h6.1.2抗凝治疗 目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的病人主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括低分子肝素和华法林，有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。现将欧美国家常用的药物和方法介绍如下： 博璞青（肝素钙）4100U皮下注射q12h。 克赛(依诺肝素)4000U皮下注射q12h。 Dalteparin(达肝素钠)200IU/kg皮下注射qd Tinzaparin(亭扎肝素)175IU/kg皮下注射qd每天同一时间给药，连续6天，直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。 在应用抗凝治疗期间，应监测APTT，维持APTT在正常值的1.5-2.5。 对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。低分子肝素(lowmolecularheparinl,LMWH)副作用小,疗效好,适应证广。 华法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，国际上推荐的治疗时间是4-6周。应保持国际化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，华法林起始剂量5-15mg/dPOqd。 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多，仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者，目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。 下腔静脉滤器置入术：目前没有证据其提高生存率或降低肺栓塞的复发率，改用低分子肝素治疗同样有效。但它用于： 急性静脉血栓，有抗凝和溶栓治疗禁忌证； 急性静脉血栓，抗凝和溶栓治疗后，仍反复发作的高危患者； 大面积肺栓塞幸存者； 肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。

10年前，多激酶抑制剂引入放射性碘难治性分化型甲状腺癌临床试验之中。本期 The Lancet杂志中，Marcia Brose 及其同事报道了一项多激酶抑制剂索拉非尼用于分化型甲状腺癌的3期随机、双盲、安慰剂对照临床试验DECISION。基于这一里程碑式的试验，索拉非尼被欧洲药监局认定为分化型甲状腺癌的孤儿药资格，2013年11月被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于放射性碘难治性分化型甲状腺癌治疗，从此索拉非尼成为美国FDA批准的第四款甲状腺癌药物。自从1974年美国FDA批准多柔比星用于治疗甲状腺癌以来时间已经过去了数十年，2011年凡德他尼（vandetanib）以及2012年cabozantinib相继被批准用于甲状腺髓样癌。当前，随着政府、企业和研究院所等产学研机构的紧密合作，甲状腺癌治疗局面已经大为改观。甲状腺癌发病率在高收入国家所有癌症类型中增长最快，分化型甲状腺癌约占所有甲状腺癌的90%，包括乳头状、滤泡性、低分化和Hürthle细胞组织学类型。虽然该病一般预后良好，然而，发展为转移放射性碘难治性分化型甲状腺癌的患者其10年总生存率只有10-20%。包括阿霉素在内的化疗取得的结果均令人失望。2003年，研究人员发现甲状腺乳头状癌中致癌BRAF突变的频率高达45%，这打开了药物开发的新路径。索拉非尼是设计靶向BRAF的一种丝氨酸/苏氨酸激酶抑制剂，随后发现它还有其他几个靶标，包括RET和血管内皮生长因子受体，几项早期阶段的临床试验正在多种癌症中测试索拉非尼的表现。2005年8月份，2期临床试验的初步结果显示，索拉非尼治疗分化型甲状腺癌表现出的抗癌活性令人振奋。其他三项前瞻性临床2期试验显示出索拉非尼用于分化型甲状腺癌的疗效令人鼓舞（表）。此外，在治疗分化型甲状腺癌的2期临床试验中，其他几个多激酶抑制剂（例如靶向血管生成）如舒尼替尼、帕唑帕尼和lenvatinib均极有极大的希望。因此，索拉非尼和lenvatinib治疗分化型甲状腺癌的安慰剂对照3期试验已经启动。Brose及其同事的试验首次报告了相关结果，这项研究成为这种疾病靶向治疗的一个重要里程碑。索拉非尼用于放射性碘难治性分化型甲状腺癌的临床试验Brose和她的团队在该项3期索拉非尼试验中，在不到2年的时间里共纳入417例患者（60%名来自欧洲，23%来自亚洲，17%来自美国）。值得指出的是该试验的收益率，因为这期间美国允许甲状腺癌患者标签外使用索拉非尼，安慰剂对照性试验的优点，以及进展期分化型甲状腺癌患者严格的入组标准。总体生存率是许多3期癌症临床试验的主要终点，但对于分化型甲状腺癌，因其生长缓慢的性质以及缺乏行之有效的方法以选择侵袭性临床病程的患者，甚至无进展生存期都成为一个具有挑战性的终点。Brose和同事们发现索拉非尼组与安慰剂组相比，试验的主要终点中位无进展生存期及平均部分反应率均有显著改善。然而，总存活率未见组间差异。考虑到安慰剂组的患者有71%在出现疾病进展时交叉进入索拉非尼组治疗，因此总生存期未见差异并不令人惊讶。试验报道的不良事件与索拉非尼已知的安全数据相似。出现不良事件的64%的受试患者给予剂量减少处理，19%的受试者退出研究。虽然Brose和同事没有报告罕见的严重不良事件（＜2%）或发生率少于10%的全部级别的不良事件，但临床医生也应该意识到以血管内皮生长因子受体为靶标的多激酶抑制剂（包括索拉非尼）造成的这类影响，包括一些罕见的严重毒性事件如出血、血栓栓塞、肠穿孔、左心室功能障碍。对于正在接受索拉非尼治疗的患者而言，密切监测，早期识别，以及不良事件的管理都是必要的。本试验中有61%的患者可获得遗传信息，其中甲状腺乳头状癌的BRAF基因突变频率（46%）低于，而RAS突变频率（18%）高于此前报道的2期临床试验。BRAF和RAS基因突变均无法预测索拉非尼的反应。一系列关于新型成像技术与肿瘤活检的2期临床试验表明，索拉非尼抑制甲状腺肿瘤中BRAF基因和血管内皮生长因子通路，但哪些通路对索拉非尼的疗效影响更大目前仍不清楚。Brose 等的试验结果为进展性放射性碘难治性分化型甲状腺癌的治疗树立起新的治疗标准，这在该疾病治疗发展史上是一个了不起的成就。我们还需要发现具有更好疗效和更低毒性的新疗法。未来的研究需要回答几个关键问题：治疗开始的时机，最佳剂量和时间安排，一种多激酶抑制剂相比另一种抑制剂是否有优越性，以及BRAF抑制剂相比血管内皮生长因子受体抑制剂是否有优越性，作用机制以及多激酶抑制剂的抵抗性。在过去十年中有关甲状腺癌致癌路径的发现与甲状腺癌的临床研究已把这个领域推向靶向治疗的前沿。