杨万章医生的科普号

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深圳市第六人民医院康复医学科 杨万章 向云 陶红星 痉挛性斜颈是一种以颈肌扭转或阵挛性倾斜为特征的疾患。以副神经支配区的肌群肌张力障碍为重点。临床表现为起病缓慢，头部不随意的向一侧旋转，颈部向另一侧屈曲,或后仰,或前屈,或侧偏。可因情绪激动而加重，睡眠中完全消失。频繁发作严重影响患者的日常生活和情绪.小儿斜颈是小儿出生前、出生时多种因素导致一侧副神经受影响，同侧的胸锁乳突肌痉挛性收缩，使头偏向对侧。本病的病因不全明了,目前有副神经病变或血管压迫说、遗传说、外伤说、前庭功能失调说、传入神经冲动的中枢整合功能发生障碍说五种，此外，精神因素、工作环境也是发病诱因。本病的责任肌肉主要为胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌。严重者涉及前中斜角肌等深部肌肉。本康复评定标准仅适应斜颈的类型和分级，对产生的原因不涉及。1.0痉挛性斜颈的评定标准1.1 痉挛性斜颈的分型分级评定标准旋转型后仰型前屈型侧挛型责任肌肉为一侧的胸锁乳突肌，重者涉及旋转侧的头夹肌、斜方肌。责任肌肉为双侧头夹肌、斜方肌责任肌肉为双侧胸锁乳突肌责任肌肉为同侧的斜方肌、斜角肌1级紧张时头偏痉挛侧胸锁乳突肌对侧。放松或者休息时恢复正常头向后仰幅度不大，自觉颈部发紧。低头，用力时头可抬起，可向前注视。自然位头偏向患侧，但可正常工作。2级经常性头偏向痉挛肌对侧，紧张加剧，用意志不能改变姿势。但可校正。大部分时间头后仰，精神紧张加重。注意力集中时还可控制头到中立位。发作时多数时间低头，完成抬头向前注视不能持久，精神集中能保持中立位。发作性倾向，明显感觉有外力向一侧牵拉，影响工作，注意力集中方能中立。3级强烈地偏向一侧，用力扳回中立位；靠围领固定头位。无法睡眠和工作。持续发病状态头完全向后仰，无法前屈。大部分时间头前屈，抬起困难，无法完成正前方注视的工作。持久性偏向一侧，生活工作习惯发生改变，颈椎发生侧弯，久之不可逆。1.2 说明及命名 本分级评级标准适用于婴幼儿斜颈和成年人副神经分布区肌张力障碍所致斜颈，扭转痉挛和面肌痉挛中颈支痉挛者不适用。临床命名可依据Spasmodic Torticolis简写为 “ST”。据此，“痉挛性斜颈（旋转型）1级”可简写为“ST1级（旋转型）”，余类推。2.0疗效标准各种治疗方法包括抗痉挛非药物治疗、推拿治疗、A型肉毒毒素多点注射等均有疗效，除去小儿斜颈推拿基本可获得临床痊愈外 ，其余仅能获得阶段性的控制。为此，制定如下疗效标准。2.1显效 基本恢复正常头位，无抽动或紧张时轻微抽动。成人不影响休息、2.2有效 治疗后痉挛的模式部分或大部缓解，紧张后复发，但痉挛幅度变小。2.3 无效 一次治疗在1周以上，症状和体征没有改变，功能障碍同分级评定标准。

深圳市第六人民医院康复医学科(518052)杨万章 吴芳 张敏 盛佑祥 梁豪文上下肢周围神经麻痹指由脊神经发出的单神经病变，主要包括桡神经、正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经，尤以上肢的桡神经麻痹、下肢的腓总神经麻痹多见。临床主要表现其支配的相应肌肉麻痹无力或萎缩，同时伴有程度不一的感觉障碍。病情轻重程度不同，对相应的运动功能及日常生活能力影响的程度亦不同。临床应用的疗效和研究结果常因缺少可比性的依据，因此，制定本评价与疗效标准。脑血管疾病、脊髓损伤、脑外伤、脑炎、脊髓空洞症、多发性硬化、运动神经元疾病、吉兰--巴雷病等病出现以上症状体征，臂丛神经损伤、坐骨神经痛、股外侧皮神经痛不在本评价标准范围。1.常见病因：1.1骨折、外伤、手术牵拉。1.2炎症、感染。1.3体位不当所致的外力压迫。1.4重金属、酒精中毒等。1.5其他原因引起的损伤2.单神经麻痹的诊断要点及评定标准2.1桡神经麻痹的评定2.1.1临床表现拇指指间关节及掌指关节不能背伸,第2～5指背伸障碍,拇指不能外展、垂腕，前臂在旋前45度时不能屈曲肘关节。损伤后拇指背侧及手背桡侧感觉减退或丧失。如属桡神经卡压，则感觉障碍程度轻，不能和肌力成正比。如属桡神经离断伤，则有完全的感觉障碍。2.1.2评定标准评分伸腕桡偏指总伸肌力拇长伸肌力桡侧感觉障碍5>60>60Ⅳ+~ⅤⅣ+~Ⅴ无4>45>10>Ⅲ>Ⅲ轻度减退3≧308~10ⅢⅢ50%左右2<30≧5ⅡⅡ75%左右1不能00~ⅠⅠ90%左右注意：1、肌力评定以0~5级徒手肌力为依据（下同）。2、各关节的简称：掌指关节（MP）、近端指关节（PIP）、远端指关节（DIP），各关节伸直以0度为准，过伸不计。测定伸直的角度以手背平面为基准。指屈全为90°，背伸的夹角由90°递减计算。2.2正中神经麻痹的评定2.2.1临床表现不全损伤可出现剧痛或灼痛，正中神经在上臂受损时，前臂旋前肌、腕屈（桡侧）肌、拇屈肌、中指及食指屈深肌功能丧失。前臂不能旋前，腕屈曲及桡偏乏力，手偏向尺侧，拇指、示指和中指不能屈曲握拳，食中指第2、3节不能伸展，拇指不能对掌及对指，手掌桡侧半、桡侧三个半指末节指背皮肤、感觉减退，大鱼际肌萎缩，出现“猿手”畸形。 损伤平面位于腕关节时，出现拇指对掌功能丧失、大鱼际肌萎缩及桡侧三个半指感觉障碍。2.2.2评定标准评分屈腕肌力屈 指拇指对掌对指感觉MP第一DIP5Ⅴ>85>85正常正常4Ⅳ>65>65基本正常稍差3Ⅲ≧4540~60能对环指减退50%2Ⅱ>25°≧20能对示中指减退明显10~Ⅰ〈15°〈5不能痛触觉均消失2.3尺神经麻痹的评定2.3.1临床表现尺神经在上臂区损伤时，尺侧腕屈肌、指深屈肌（环、小指）、小鱼际肌、骨间肌，第3、4蚓状肌功能丧失。在腕部损伤时，小指及环指尺侧半感觉消失，小鱼际肌、骨间肌萎缩，各指不能作内收、外展动作，小指、环指掌指关节过伸、指间关节屈曲而呈爪形畸形。尺神经分布区域皮肤血管运动和营养障碍，小鱼际肌部和小指皮肤干燥发凉、变色，指甲畸形，患侧拇指侧捏时指间关节屈曲。2.3.2评定标准评分手外形屈 指尺侧一个半指感觉MPDIP5无爪形畸形>85>85正常4轻度爪形畸形（不伴肌萎缩）>65>65稍差3中度爪形畸形（伴肌萎缩）≧4540~60°减退约50%2重度爪形畸形（伴明显肌萎缩）>25°≧20减退明显达75%10~Ⅰ〈15°〈5消失2.4腓总神经麻痹的评定2.4.1临床表现足下垂，足和足趾不能背屈，外翻乏力，前行时过高抬大腿，并以足尖着地呈“跨阈步态”，不能用足跟行走，小腿及前外侧、足背感觉障碍，日久不愈可有小腿外侧肌肉萎缩。2.4.2评定标准评分踝背屈角度胫前肌肌力小腿及足背感觉540~45Ⅴ正常430~40Ⅳ稍差310-30Ⅲ感觉迟钝50%左右25-10Ⅱ感觉迟钝75%以上10-5°0~Ⅰ消失2.5胫神经麻痹的评定2.5.1临床表现 足和足趾不能跖屈，内翻乏力，踝反射消失，小腿后下1/3、足底外侧和第4、5趾的背侧感觉减退，小腿内侧可有肌肉萎缩，足底肌肉萎缩而成凹足畸形。2.4.2评定标准评分足跖屈角度胫后肌群肌力感觉4>50Ⅳ+~Ⅴ正常330~50Ⅲ~Ⅳ稍差210~30Ⅱ~Ⅲ感觉减退50%以上1〈100~Ⅰ麻痹感达75%以上3.肌电图检查桡、正中、尺神经及腓总神经、胫神经支配的主要责任肌的表面肌电或侵入性肌电检查，显示失神经支配、动作电位不同程度降低，可见单纯相、纤颤相，神经传导速度延长，据动作电位波幅、电压高低判断轻重，与临床评价相印证。4.中医分型上述周围神经损伤以运动功能降低不同程度为主，不同神经支配区，感觉障碍的区域不一致，中医应按“痿症”、“肌萎”辨证分型。4.1气滞血淤：损伤早期，局部肌肉乏力，肿胀淤血，偶伴疼痛，手足活动不灵，舌红或绛红，苔白，脉弦或紧。4.2气虚血淤：中期疼痛消失，肌肉乏力，关节活动不灵，偶见远端肿胀，局部麻痹，舌红或绛红，苔白或腻。脉缓或脉沉细。4.3气血两虚：日久不愈，手足仍活动不灵，手足疼痛，可见麻木肿胀，患者气短懒言，肌肉瘦削，舌绛或淡红，苔白。脉细或弱。5.疗效评定标准5.1显效：经治疗临床评分达5分，或者由1分或2分进步到4分及以上；5.2有效：经治疗进步达1分或所列指标有一项自觉或临床检查有改善者。5.3无效：经保守治疗1月仍无任何症状体征改变者。

杨万章 吴芳 张敏 周围性面神经麻痹是临床常见病和多发病。常可由病毒感染、外伤、颅内外肿瘤、咽部或外耳道炎症引起,亦可见于桥脑或延髓的炎症、缺血或出血导致面神经损伤，但以面神经炎最多见。临床表现不同程度的患侧额纹消失，皱眉无力，眼睑闭合不全，不能耸鼻，鼻唇沟变浅，人中沟、口唇歪斜向健侧，患侧口角下降，口颊食物滞留。部分患者可伴有面部麻木感，患眼溢泪，耳后乳突疼痛或压痛，舌前2/3味觉减退，口干，眩晕、耳鸣，听力减退或过敏，后期尚可见患侧面部不同程度的僵滞或抽搐。脑干面神经核性及核下损伤尚可伴有其余颅神经或锥体束损害的症状、体征。周围性面神经麻痹发病后瘫痪部位涉及到额、眼、鼻、口唇、面肌多处，本评定标准不涉及对病因的诊断和鉴别诊断。定位、分级和疗效评定标准仅用于对病情的评估和疗效比较。中医辨证分型适用于中药或针灸治疗时总结，可结合定位、分级评定和疗效标准使用。本评定标准不适用面神经核以上各部位损伤导致的中枢性面神经麻痹。1. 分级评定标准1.1定位诊断标准1. 膝状神经节及以上损害 2. 膝状神经节以下到镫骨肌支 3. 镫骨肌支以下到鼓索 4. 鼓索以下（含茎乳孔及以远）项目 1 2 3 4基本体征 + + + +头痛或头晕 + — — —乳突处疼痛或压痛 + + — —耳鸣或听力下降 + + — —听觉过敏 — + — —舌前2/3味觉减退 + + — —唾液分泌减少 + + + —流泪减少 + — — —耳廓感觉减退 + + + —外耳道和/或疱疹 + — — —定位评定结果：说明：基本体征为符合周围性面神经麻痹的面部特征。患者的主观感觉应通过相应检查验证，如泪液、听力、味觉、耳廓感觉。 损害节段的位置高低定位，有助于判断病情的轻重和估计病程长短；有助于分析器质性损害的性质。损害节段越高，体征越重。要高度警惕占位性病变及核性破坏性病变，应配合相应检查如头颅X光平片，MRI，脑干听觉诱发电位，声阻抗检测等确诊病因。1.2分级标准项目 正常 比健侧减弱 消失 （10分） （7.5分） （5分） （2.5分） （0分） 抬额皱眉闭眼耸鼻患侧面肌肌力鼻唇沟鼓腮示齿吹口哨降下唇总分：面神经麻痹程度分级：说明：①患侧功能状况分为6级：Ⅰ级为正常（100分），Ⅱ级为轻度功能障碍（75分以上，未满100分），Ⅲ级为中度功能障碍（75分-50分），Ⅳ级为较严重功能障碍（50分以下-25分），Ⅴ级为严重功能障碍（25分以下，未到0分），Ⅵ级为完全麻痹（0分）。②评分原则：正常指没有任何障碍。消失：患侧面肌肌力，指主要横纹肌肌力为徒手肌力的0级（一般选颧肌，检查者令患者努力闭患眼，检查者用右手拇指放在患者眼外眦下方的颧弓上，感觉肌肉收缩的程度，无肌肉收缩的感觉为0级）；不能抬额，额纹完全消失；患侧皱眉不能；闭眼患侧漏白5mm左右；搐鼻时患侧不能动；鼻唇沟完全消失；示齿口角偏向健侧达8-10mm;吹口哨、鼓腮时患侧漏气，上下唇间距离大于5mm;降下唇在静止时超过双唇间水平线3mm以上。比健侧弱（7.5分，5分，2.5分）：分别介于正常与消失的1/3，1/2，2/3。如颧肌肌力：健侧的1/3为可感到肌肉收缩，但不能抗阻力；健侧的1/2为可感到肌肉明显收缩，能抵抗中等阻力；健侧的2/3为肌肉收缩有力，可抗较大阻力，但比健侧弱。1.3 电生理辅助诊断 电生理诊断作为临床诊断的辅助措施，用于判断预后，根据条件任意选择以下两项内容。1.3.1神经兴奋性试验（NET）：在耳垂下部用0.1ms的方波脉冲，电刺激由茎乳孔出来的面神经干，测量引起面肌收缩的最低阈值并左右侧比较，两侧电流阈值差小于 3.5mA者预后好，大于3.5mA者治疗困难，大于10mA者预后不良，大于20mA无反应则为神经变性。1.3.2 诱发肌电图（EEMG）:用表面电极或针电极置于耳下刺激神经干诱发的肌电图。测量电位的最大振幅，计算出患侧对健侧的振幅比，判断失神经的程度，振幅比在50%以上为（-）；10%以上者预后良好；10%以下者，预后不良。1.4 临床记录原则 为便于对临床诊断纪录和准确表述，特作如下规定。如属面神经炎引起面神经麻痹，定位在蹬骨肌支段，分级评定为Ⅳ级，可记录为“面神经麻痹（Facioplegia）2段Ⅳ级”，左侧或右侧。简称“FP 2段Ⅳ级”。如属继发于腮腺瘤术后，听神经瘤术后，外耳道疱疹引起的“亨特氏综合症”，脑外伤引起的颅底骨折，桥脑、延髓炎症、梗死或出血等，则在原发病诊断后纪录其简称。如此纪录“FP1段Ⅵ级”最难治，极可能留下后遗症，“FP4段Ⅱ级”的面神经炎可能会自愈。如属吉兰-巴雷综合症，往往是对称性损害，则仍以原发病列出诊断。2辩证分型分型原则：单纯面神经炎及创伤后周围性面神经麻痹按病情的不同阶段划分。2.1风寒外袭：突然口眼歪斜，面紧拘急，僵滞不舒，或瞬目流泪，畏风无汗。或耳后疼痛。多有受凉吹风经过。舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓。2.2风热侵袭：突然口眼歪斜，面部松弛无力，有耳内疱疹，或耳后乳突疼痛、压痛，或咽喉疼痛，或见耳鸣，舌木无味，舌红台薄黄，脉浮滑或浮数。2.3 痰瘀阻络：口角歪斜日久不愈，说话或笑时口歪明显，眼闭不实或迎风溢泪，或面部板滞抽动，日久口角歪向患侧。舌红或舌暗红，苔薄白，脉弦细。2.4气虚血瘀：口角歪斜三月之上，闭眼无力及漏白，患侧面肌虚胀无力，患侧口颊仍然少许滞留食物或漏水，舌淡红，台薄白，脉沉细弱。3.疗效评定标准痊愈：达Ⅰ级。双侧额纹、鼻唇沟恢复对称，皱眉与闭眼正常，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣,说话和笑时无口角歪斜,面部表情正常。评分满分。显效：达Ⅱ级。双侧额纹与鼻唇沟基本对称，眼闭合欠实，皱眉略显无力，颧肌肌力约为徒手肌力Ⅳ级，鼓腮时口角不漏气,进食时齿颊间不滞留食物残渣,笑时可见口角略不对称。评分在75分以上。好转：由 Ⅳ—Ⅵ级经治疗后改善为Ⅲ级，评分在75-50分之间。无效：经3 个月治疗后仍停留在Ⅳ级以上，评分在50分以下。本标准起草背景：周围性面神经麻痹（面瘫，包括Bell’s麻痹）是临床常见病和多发病，常可由病毒感染、外伤、颅内外肿瘤、咽部或外耳道炎症引起,亦可见于桥脑或延髓的炎症、缺血或出血导致面神经损伤，但以面神经炎最多见。由于本病发病后瘫痪部位涉及到额、眼、鼻、口唇、耳、颈部多处的障碍，患者可能在多科室就诊，处理不当或不及时均会给部分患者留后遗症。本病的临床诊断，有经验的医生均会做出正确判断，然而对于病情轻重程度分级、疗效的评定均没有可依据的标准。导致临床研究和报道，病情判断和疗效分析自成体系，比较总结困难，各个报告间可比性、可信度不高。结合多年临床治疗面神经麻痹的经验及参照美国House-Brackman标准（1985），制定关于面神经麻痹的临床定位、分级、疗效评定中西医结合分型标准，经回顾性及前瞻性效度、信度测定，可以指导临床分级、定位、疗效评定及估计预后。本标准起草后先后易稿30余次，并于2004年在深圳市和广东省三次中西医结合、神经科学术会议、物理医学与康复学会议大会交流。并于2005年6月在烟台召开的中国中西医结合学会神经科专业委员会委员会议上讨论修订，再广泛征求部分神经科学界、康复学界专家提出意见修订，提出本标准草案。根据中国中西医结合学会神经科专业委员会主任委员孙怡的意见，先以个人名义发表，希望听取更多的意见。

深圳市第六人民医院康复医学科(518052)杨万章 张敏 吴芳 梁豪文 盛佑祥Email:ywz565@tom.com面肌痉挛是一侧或两侧面部不自主阵挛性抽搐。多从一侧眼睑开始，逐渐扩展到同侧面颧、口角。局限于眼睑的常可自愈或经过一般处理而治愈，但大部分迁延难愈，甚至使面部挛缩变形而毁容，严重影响生活和工作。该病的轻重程度不同，治疗效果判断和预后分析也有差异，据此制定本标准。除Meije’s氏综合症、口颜面紧张综合症及某些药物引起面部表情肌的张力改变外，各种类型的面肌痉挛均适宜。本标准适宜临床评定，不涉及治疗。1.0 面肌痉挛的分级评定标准1.1分级评定标准1级 局限于眼睑，可间歇停止，静止时不影响眼部形态。2级 眼肌与同侧面肌痉挛联动，可因情绪紧张诱发，发作时睑裂变小，口唇歪向患侧，可间歇停止，间歇时不影响眼、面形态。3级 眼肌与同侧面肌痉挛联动，致眼肌强直痉挛而睑裂变小，同侧面肌强直痉挛而使口角偏向患侧，使面部形象发生改变，即使静止时亦能显示患侧眼、面变形，程度相对轻。4级 3级伴颈部肌肉痉挛抽搐，或双侧面部肌肉痉挛频繁发作，致睑裂、口裂均变小持续存在，且不可逆，睁眼，喝水、进食、语言交流发生障碍。1.2 说明及命名 本评级标准仅适用局限于成年人面神经分布区肌张力障碍，全身肌张力升高或皮层下动脉硬化性脑病、椎体外系疾病伴随的面部肌肉僵硬、阵挛，药物中毒等不适用。临床命名可依据Hemifacial spasm简写为 “HS”。据此，面肌痉挛1级可简写为“HS1级”，余类推。2.0面肌痉挛的中医分型该病绝大部分中医治疗效果不佳，尤其是达3，4级的严重面肌痉挛。但初发的面肌痉挛在联合用药时有协同疗效，以下分型供参考。2.1阴虚风动 一侧眼睑及/或面颊不自主抽动，时发时止，急躁或紧张时加重，休息或睡后或缓解。多见于中老年人。或有头晕、耳鸣、腰膝酸软。舌红，苔薄黄，脉沉细或弦细。2.2血虚风动 一侧眼睑及/或面颊不自主抽动，时发时止，劳累或休息不佳时加重。多发于体弱之人，可有面色少华，四肢乏力。舌质淡，苔薄白脉细弱。 上述两型可分别有兼夹症。夹瘀：病久入络，一侧面颊挛缩，或两侧面部抽动，面部肌肤甲错或舌有瘀点，或舌下络脉瘀滞。夹寒：遇热弛缓，遇寒加重，面部僵滞不舒，甚则影响说话。3.0疗效评定3.1显效 治疗后症状缓解，眼睑或面部不再抽动，或1，2级经过治疗维持疗效至少3个月以上。3.2有效 治疗后症状缓解，抽动次数减少，或3级患者面部强直抽搐得到缓解，形态不引起面容的改变。3.3无效 各种治疗对各级患者均不能阻止发作，症状体征无改变。 (2006年1月初稿，2012年7月修订)

深圳市第六人民医院 杨万章，吴芳，叶碧玉，盛佑祥，赵宁，王俊，陶红星舌咽神经、迷走神经属于后组颅神经。由于二者在咽部的功能密不可分，因此通常将该两组神经合并讨论。舌咽神经主要分布于咽腭弓、悬壅垂、软腭、咽腔、舌后1/3、鼓室、茎突咽肌、腮腺；迷走神经主要分布在后颅窝的硬脑膜、外耳道、耳甲腔、环甲肌、会厌、声门裂、舌根、梨状隐窝、大部分喉肌和声门裂以下粘膜、食管气管以下内脏管腔粘膜和平滑肌（迷走神经）。舌咽和迷走神经是吞咽动作的主要支配神经，舌咽神经的部分或全部麻痹，表现为轻度饮水呛咳、吞咽困难、咽腔和舌后1/3味觉减退等。如果同时伴随迷走神经、舌下神经的损伤，则同时出现中到重度吞咽障碍、构音障碍、或失音，少涎或多涎，舌咽神经痛。 舌咽神经的损伤分核上、核性、核下。单侧的核上损伤不构成吞咽障碍。双侧核上、单侧和/或双侧核性、核下均可引起吞咽相关的、不同程度的功能障碍。 有关吞咽障碍的分级评定标准较多，广泛地指导吞咽困难的临床诊断和治疗，单独讨论严重吞咽障碍，所涉及颅神经和全身疾病、精神状态较为复杂。本标准围绕舌咽、迷走神经常见病变的实际情况，制定形态和功能相结合的分级评定标准，借以指导临床实践。1.0 舌咽神经痛桥脑小脑脚、颈静脉孔、颅底、鼻咽部、扁桃体的肿瘤，蛛网膜炎、动脉瘤压迫均可导致舌咽神经痛。疼痛的部位在舌根或扁桃体区附近咽壁，可放射至鼻咽部或耳深处。可因吞咽、讲话、咳嗽、呵欠而诱发，部分患者的疼痛可在咽后、舌根、扁桃体窝等区域有疼痛触发点。疼痛如闪电样，持续时间较短是其特点。但应注意与咽腔、扁桃体的急慢性炎症相鉴别，后二者常有咽或扁桃体炎性体征。但舌咽神经痛不如三叉神经痛多见。1.1舌咽神经痛的分级评定。1级 无规律的咽后、舌根、或扁桃体窝区域1处或2处闪电样刺痛，疼痛可以忍受或被忽略。2级 上述区域的疼痛间断发作，进食硬物时容易诱发疼痛，持续时间短，但已影响患者日常生活。3级 疼痛发作的程度已引起患者足够重视，常规消炎止痛药或局部治疗不能缓解发作性疼痛，严重影响患者日常生活。辅助检查已可发现可能的致病因素。1.2舌咽神经痛的疗效标准。治愈：疼痛消失，至少1年以上未发作。好转：疼痛症状不同程度改善。在原基础上至少进步1级以上。无效：以上症状、体征无改善。2.0 吞咽障碍的分级评定 脑部双侧大脑半球病变如中风、寄生虫病；延髓、脑干一侧或双侧的肿瘤、炎症、血管病变、外伤；小脑或脑桥、延髓变性疾病、脱髓鞘疾病如多系统萎缩、脊髓小脑性共济失调、多发性硬化、脊髓空洞症、运动神经元疾病；鼻咽癌自然发展，放化疗后波及临近神经均可出现吞咽障碍。轻症为单神经病变，稍重者为复合神经单侧病变，重者为双侧多组颅神经病变伴有精神、心理障碍。级 别体 征吞咽障碍的程度1级单侧咽反射减弱。偶有进流质呛咳。2级单侧咽反射消失，舌后味觉迟钝 。进食呛咳，谨慎健侧勉强进食，声音稍嘶哑，或需鼻饲。3级双侧咽反射减弱，咽腭弓、悬壅垂运动迟缓。勉强进半流、固体食物不引起呛咳，构音流畅。4级双侧咽反射消失，咽部吞咽、发音器官尚无明显萎缩。可进食水，易呛咳，需置放鼻饲管进食以保证营养，构音不清；双侧上运动神经元损伤较重者有精神障碍，多数不易配合进食。5级双侧咽反射消失，咽部吞咽、发音器官有弛缓、微缩无法经口进食水，完全依赖鼻饲，精神尚可，有进食欲望，有唾液分泌减少或增多6级双侧咽反射消失，舌咽迷走神经咽部器官及邻近颅神经支配器官均有不同程度萎缩鼻饲或胃造瘘，唾液分泌增多，对维持生命的食水需求淡漠，常规治疗改善症状困难。3.0 中医辨证分型 舌咽神经痛、吞咽障碍的原因不同，轻重不同，治疗后的结果不同。舌咽神经痛多归于咽痛。吞咽障碍古代医家只是根据不同表现轻重，归于“关格”，“喉喑”，“多涎”等范畴，早期病变配合中医辨证分型。咽喉为肺胃之门户，又是多条经脉经过之处，因此，其病变多与肺、脾、肝、肾有关。基本辩证分型如下。3.1风火上扰，咽喉不利。咽喉疼痛，时作时至，或如针刺，或如刀割，舌红苔薄白，脉沉弦。3.2 气虚血瘀，肝胃气逆。咽喉疼痛，或吞咽不利，时欲呛咳，气短神疲，心烦易怒，稍急进食水则呛，舌淡红，边尖或有瘀点，或有齿痕，苔薄白 ，脉缓，或沉细。3.3气阴两虚，阴津亏乏。进食水呛咳，吞咽困难，气短神疲，口干欲饮，形瘦肉萎，唇舌色红，舌面口唇干燥，苔薄或少苔，脉细数。3.4 肺脾气虚，阳虚内寒。进食水呛咳，吞咽困难，气短神疲，口多涎沫，时时欲唾，四肢不温，肌肉萎软，舌淡暗，多齿痕，舌苔水滑，脉沉弱、细数。4.0疗效评定标准： 痊愈：吞咽障碍完全恢复经口进食，正常饮水无呛咳；显效: 吞咽障碍明显改善，临床分级缓解达2级；有效：吞咽障碍有改善，吞咽分级提高1级；无效：治疗前后无变化。 （2009年10月起草，2012年修订）

杨万章1 舒国建1 张芸2 吴芳1 叶碧玉1 江珊21. 广东医学院附属深圳南山医院2.深圳市北科细胞工程研究所病毒性脑炎是由多种病毒感染引起的脑实质性炎症，急性期常表现发热、头痛、意识障碍，并可有中枢神经系统局灶性损害，导致运动、智力、语言等功能障碍，其中单纯疱疹病毒性脑炎（HSV）出现精神、认知障碍的程度较高，且症状持续时间长（1），死亡率极高。30%患者留有不同程度后遗症我科收治1例病毒性脑炎后8个月仍认知、语言、精神障碍患者，经过脐血来源单个核细胞移植配合综合康复治疗，取得良好疗效，今已随访5年，报道如下： 一般资料 患儿罗某，男，11岁，于2005年5月因“高热、昏迷”入住广东省某儿童医院神经内科。诊断：病毒性脑炎。予以抗病毒，护脑等对症处理2月后，患者仍意识不清，不能言语，二便不能控制，情绪烦躁出院。MRI示：双顶深脑白质病变。此后，曾多次辗转求治于省内多家知名医院，病情未见实质性改变。2006年3月，患者父母获悉我科开展神经干细胞治疗神经系统疾病，在万般无奈的情况下，也抱着试试看的态度带患儿来我科求诊。门诊以“病毒性脑炎后遗症”收住我科。专科情况检查简介如下：①患者清醒，但记忆、思维、理解、计算等认知严重障碍；②精神障碍，任何场合出现惊恐、易怒、大声喊叫、哭闹；③失语：经皮质混合性失语伴失读，失写，失算；④肌力肌张力：四肢肌力、关节活动度被动（主动关节活动无法测试）正常，肌张力Ashwoth1-级，但失用，坐位、站位平衡正常，步态正常，但不会自行上下楼梯；⑤反射：浅反射存在，深反射正常，深感觉不能配合检查，病理反射未引出；⑥日常生活能力（Activities of Daily Living,ADL）：完全依赖:进食进水依赖喂饲，二便不能控制，定时由家长强制排泄; 巴氏指数（Barthel Index, BI）：0分，⑦功能独立性评测(Functional Independence Measure,FIM)：0分，⑥简易精神状态量表(the Mini Mental State Examination,MMSE)测定：不能配合；⑧韦氏儿童智力量表(Wechsler Intelligence Seale for Children ，WISC)测评：0分。治疗方法 1.干细胞移植治疗。脐血来源单个核细胞：深圳市北科细胞工程研究所提供。每份细胞数量约1.0-3.0×107 /毫升。每次移植前由患者家长签署干细胞治疗知情同意书。每周治疗1次，4次腰蛛网膜下腔鞘注治疗，2次静脉途径治疗，共6周。2.针灸治疗，以头针治疗为主，每日1次，20次为一疗程，共3个疗程。3.推拿治疗：头为诸阳之会，以头部阳明经穴位为主，同时辅以经外奇穴，每穴点压3-5秒钟，每次30分钟，每日一次，20次为一疗程，共3个疗程。4.言语及认知训练：采用“CE_1275型吞咽语言治疗仪（德国菲兹曼公司生产），每次27分钟，每日1次，20次为1疗程，共3个疗程。同时采用物体命名，图片，实物图形匹配及记忆训练刺激提高语言、认知、思维及理解能力结果 患者经干细胞治疗2次，综合康复治疗10次产生效果，表现在不吵不闹，经过6次干细胞治疗和3个月综合康复训练治疗，①认知：除近期记忆力稍差外，余计算力、远期记忆力、定向力和思维能力等认知功能完全恢复正常；②语言功能：读、写、听能力均恢复正常；③运动水平：肢体运动功能完全恢复正常；④ADL完全自理，MBI 100分,FIM,123分，基本独立；⑤MMSE,29分, WISC 73分（广州某儿童医院），患者精神正常，烦躁及惊恐症状消失。2007年12月随访，得知患者在2006年秋季重新复学，而且没有留级，直接由发病时的4年级续升5年级。重要课程语文、英语、数学均能跟上教学进度，各次测验均能获得85分以上。其效果得到各级临床医生的充分肯定。2007年8月份正常升级到六年级。年底三门功课数学95分，外语92分，语文85分。2008年2月，检查肿瘤十二项全部正常。2011年6月随访，刚参加完初中升高中考试，身高175cm,身体各项生理指标正常，肿瘤十二项复测正常，认知、语言能力保持正常水平。讨论 脑炎患者的肢体、认知、语言功能障碍恢复较困难。该患儿为病毒性脑炎致大脑病变，影像学提示双侧大脑半球额顶深部的白质病变，自然恢复困难。临床主要表现：语言、认知及思维等高级脑机能严重障碍，致日常生活完全依赖。经过6周干细胞移植治疗及3个月的综合康复治疗，患者重新获得了语言功能，且思维、理解、记忆、认知功能都恢复正常。而且随访5年后各种生理指标正常，高级思维认知、语言、精神意识均维持发病前正常水平，没有细胞突变发生肿瘤的迹象。说明脐血源单个核细胞移植治疗脑炎后遗症不仅有效，近期安全性好（2），而且远期随访也是十分安全的。 现代康复理论认为，中枢神经系统在功能上有可塑性，在条件适宜时，各种原因导致的中枢神经受损伤部分神经元可以再生。曾进胜等采用易卒中型肾血管性高血压大鼠制作右侧大脑中动脉皮层支闭塞模型，以微管相关蛋白-2(MAP-2)、突触生长素(SYN)和生长相关蛋白(GAP-43)表达的变化为指标，证实大脑皮层梗死后早期远离梗塞灶的相关神经组织有明显的可塑性,后期神经细胞继发性死亡且可塑减缓（3）。干细胞是一类具有自我更新和分化潜能的细胞，且分泌细胞修复必须的神经生长因子，能修复受损伤的神经，使神经元细胞、胶质细胞再生。正是基于这一理论，试用干细胞移植配合针刺、推拿、言语、认知训练等综合康复治疗能促进其功能恢复。“头针”是在传统中医辩病辩证的基础上，根据穴位的特异性、主治功能及现代生理病理解剖定位所进行的一种疗法（4）。对于该患儿，我们根据其智力、语言、精神改变情况，选择3个穴为1组，发挥穴位的协同作用，增强治疗效果。四神针、颞三针、脑三针、智三针对称均衡分布在大脑皮质顶叶、额叶、颞叶、枕叶及小脑在头部的投射区，全面激活与改善大脑的功能，主治大脑病变所致的运动及智力障碍，是脑部病变治疗的經验要穴。为使患者病情在未知结局的情况下能提高治疗效果或改变现状，针对患者失语、智障等情况，我们仍然采用经颈项低频电刺激，并配合语言及认知训练，作为留医期间的辅助治疗措施，以期改善患儿发声器官的功能，促进患者语言及智力功能恢复。该患者病后近1年，各种临床相关指标测评严重低下，虽经各医院多种药物及物理、针刺治疗，就诊前未见任何好转迹象，令其父母万分担忧，也让为其治疗的医生失去治疗的信心。但是脐血源单个核细胞移植配合综合康复治疗脑炎后遗症确实有效，在短短的3个月内能取得如此显著的效果，足以说明干细胞在体内确实发挥了作用，综合康复治疗措施如头针针刺、推拿点穴、低频脉冲电刺激、语言认知训练的协同应用，也调动了中枢神经系统的结构和功能重整。但这些治疗在外院也多少使用过，未能发挥疗效，只是在使用脐血源干细胞治疗期间，配合应用后逐渐产生了明显的效果，并且经过多年随访，效果稳定，在生长发育的关键时间段，精神意识、语言认知水平与正常儿童无异，并能接受正规教育，其作用的机制究竟是什么？它是在形态学方面产生了替代作用，修复了受损的脑细胞，还是调动了体内生物化学，甚至更高层次递质改变或功能重组？需要进一步扩大样本进行基础和临床研究。参考资料1.罗克娴，姚玉霞，卢艳，等.病毒性脑炎病原学与临床研究.脑与神经疾病杂志,2001,1：34-352. Wan-Zhang Yang, Yun Zhang, Fang Wu, etl. Safety evaluation of logeneic umbilical cord blood mononuclear cell therapy for degenerativeConditions. Journal of Translational Medicine 2010, 8:753.曾进胜，李华，范玉华，等. 实验性大脑皮层梗死后中枢神经系统相关部位的神经可塑性.中国康复医学杂志，2002，17（2）：68-70Neural plasticity of related sites in central nervous system after experimental cerebral cortex infarction in rats. CHINESE JOURNAL OF REHABILITATION MEDICINE4. 张琳琳,郭家奎.头针疗法为主的临床应用研究进展.针灸临床杂志，2010，26（6）：68-71

华中科技大学协和深圳医院（深圳市第六人民医院） 康复医学科 杨万章 向云 王俊 赵宁 超声科介入室 李加平 随着超声技术的发展，在临床方面的应用越来越广泛。高分辨率的B型超声波仪加上熟悉的解剖知识，不仅用于疾病的非侵入性诊断，也用于临床精确靶向治疗或取材，大大地减少了临床医生盲目穿刺、医源性损伤的机会，为临床医生增添了颇具威力的武器。超声介入在神经康复方面也大有作为。临床常见的中枢神经系统疾病导致肌张力障碍的A型肉毒素注射治疗，目前超声技术已经广泛应用，但未普及。周围神经主干的卡压、损伤的超声波定位诊断、引导治疗及活检，迄今为止报道不多。作为临床神经病学的新型治疗方法,我们结合临床做了有益的尝试，效果颇佳，与同道分享。1.0超声介入的历史和基本范围第一例超声引导下神经阻滞于1978年Grange等报道，他们在锁骨上路臂丛神经阻滞时使用多普勒超声定位锁骨上动、静脉。目前超声技术已应用于大部分周围神经阻滞和许多疼痛介入治疗。这些辅助局麻技术将麻醉和疼痛引入一个新的境界,但这些临床操作的程序是针对正常神经,超声探查的位置相对固定。而对于周围神经的卡压、挫伤、溃变，其部位具有不确定性；另外重叠和精细部位的肌肉分辨具有难度，这都给掌握超声技术提出了新的挑战，也是周围神经和肌肉超声介入的关键技术所在，其准确性、快速反应是周围神经损伤康复、肌张力障碍治疗技术更上层楼的重要保证。2.0 超声的原理2.1超声波是指频率大于20000Hz，人耳听不到的声波。医用超声仪的声波频率为1－20MHz，在该范围，超声对人体细胞无害。2.2医用超声是由超声探头压电晶体产生，将电能产生的压力能量转化为声波，反之亦可。所以压电晶体可以用来发射和接受声波。组织中的声波是纵向的，即为声波传播的方向。2.3高频探头分辨率高，但穿透性差。低频探头穿透性好但分率低。通常根据神经探查类型和患者的体型选择不同频率（5－14MHz）的探头。大部分神经探查一般选择5－10MHz的探头。2.4医用超声系统根据多普勒效应对血管里的血流是流向或远离探头使用不同的颜色，特别注意，红色不一定代表动脉血，蓝色不一定代表静脉血。2.5 超声基本图像的识别图像显示方位 纵切 图象左侧代表人体头侧，右侧代表人体尾侧 图象上部代表人体浅部，下部代表人体深部 横切 图象左侧代表人体右侧，右侧代表人体左侧正常肌肉声像图肌腱声像图血管声像图骨骼声像图2.6 超声伪像识别 声波遇到强反射或强衰减的的组织（如骨骼、钙化组织、穿刺针等），后方会出现回声衰减或丢失，表现为声影；超声波穿过衰减低的组织（囊肿、血管）后产生的回声增强。2.7穿刺针的方向 穿刺针一定要位于探头扫查的平面下，否则超声无法实时监测引导进针的过程。3.0 周围神经的一般声像图特征3.1周围神经的构成 神经纤维：多条神经纤维相互聚集并被包裹在致密的结缔组织膜内。 神经纤维束：数目不同的神经纤维束聚集在一起，神经外膜包裹后形成神经。3.2 周围神经声像图表现长轴上表现：多发的相互平行的低回声束被不连续的强回声线分割；短轴上表现：多发小圆形低回声束被强回声线包绕成网状结构。低回声束代表神经纤维束，强回声线代表神经束膜。由于每根神经束内神经纤维含量不同，声像图上低回声束的粗细不同。探头频率越高，其束状结构越清晰，但当探头频率较低、神经受挤压（如穿越神经孔、骨纤维管等狭窄空间时）、神经位置深或神经较细时，这种束状结构可变得模糊不清，甚至仅表现为带状低回声。4.0周围神经的超声扫查技巧4.1操作者应对神经走形及周围的解剖结构如骨骼、肌肉、血管等有清楚的了解。4.2为了获得更好的分辨力，须用高频探头扫查，浅表用7.5MHz以上探头，较深至少应用5MHz，同时采用线阵探头以减少图像出现失真。4.3彩色多普勒超声的应用在寻找正常神经走行位置具有一定的帮助。大多数躯体神经在走行上与血管非常接近。另外较纤细的低回声结构在二维图像上与小血管不易鉴别，彩色多普勒超声能有效解决。4.4周围神经需注意与肌肉及肌腱组织相鉴别。一般来说，周围神经的回声高于肌肉组织，同时，神经在短轴方向所表现出的特异性网状结构也使其很容易与肌肉组织相鉴别；肌腱组织的回声强于周围神经，表现为强回声的平行样结构。此外，肢体屈伸过程中，相对于周围的肌肉及肌腱，神经是不运动的。4.5 神经的横断面较纵切面易识别，可先用横切面寻找神经，再旋转探头利用纵切面追踪神经。5.超声引导下周围神经穿刺治疗的优点 5.1操作优点 超声具有无创，方便，廉价，可重复性 直接看到神经，减少操作时间 直接看到相邻结构，有助于识别神经 注射药物时直接或间接看到药物的扩散5.2安全性 避免神经内注射 避免误入血管 是治疗药物准确到达靶点 减少不良反应 减少并发症5.3治疗效果 感觉神经治疗起效快（如镇痛、消炎） 改善治疗效果，增加治疗成功率（如直接进入肌梭中，成功阻断神经肌肉接头，改善肌痉挛状态） 间歇靶向治疗可以缩短起效时间，加速恢复神经功能。5.4 四肢大神经卡压及损伤后探查 直接在临床医生指导下,根据感觉和疼痛的节段指引,准确探查出损伤部位,再根据损伤部位给予松解、或取活检、或者进行局部注射治疗或分离。5.5 引导进行小肌肉的穿刺注射肉毒毒素，提高注射部位的准确定位和靶向给药。尤其是肌肉重叠部位，如前臂屈肌群、小腿三头肌、斜颈区域的深部肌群，这些部位肌肉细小，动作精细，对于缓解手指屈肌键痉挛，小儿脑瘫的尖足有明显的优势。（不同部位损伤神经探查和引导下治疗操作图片、超声图像）

杨万章 张志兰 刘金 杨振九 彭元华广东医学院附属深圳南山医院（518051）摘要 目的 探索总结急性颅脑损伤的中医辨证分型，提高中西医结合救治水平。方法 采取列表法，选取相应症状体征在相关证型中的比重，以确定证型的构成，并进行效度和信度回顾性检查。结果 列出急性期5大证型，4个兼证；恢复期4大证型，7个兼证。效度和信度检查基本符合临床实际。结论 急性颅脑损伤的中医辨证分型可作为急性颅脑损伤救治中医中药分型依据。关键词 急性颅脑损伤；中医；辨证分型中医中药在急性颅脑损伤治疗中有重要的辅助地位，对中医辨证分型的前瞻性研究，有利于指导急性颅脑损伤的中医药临床辅助治疗，有利于急性颅脑损伤患者及早脱离危险，特别是对缩短极重型、重型颅脑损伤患者的治疗时间，挽救生命，提高其生活质量具有重要意义。1.0颅脑损伤辨证分型研究的背景和思路损伤性病症已跃居死亡顺因的前5位。颅脑损伤主要指因外部因素如车祸、建筑事故，意外损伤、殴伤、火器伤等因素引起的脑部外伤病变。原因及损伤的部位、轻重不同，其表现形式不同。对于颅脑伤而言，有颅外伤及颅内伤两大类。颅外伤多见头皮裂伤、皮下血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、硬膜内及硬膜下血肿；颅内伤多见脑挫伤或挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅内出血、脑室出血。另外还须分幕上、幕下损伤或出血，但大部分表现复合伤，或开放性损伤，或闭合性损伤。另外根据损伤后急性期意识丧失程度的GCS计分，将颅脑损伤的轻重程度分为极重型（3-5分），重型（6-8分），中型（9-12分），轻型（13-15分）。中型、重型和极重型伤者，因伤情重，除原发损伤外，损伤后急性期物理、化学因子继发损伤产生的并发症或伴发症如高热、呕血、抽搐、多尿、呃逆、便秘，胸腹及肢体的闭合及穿透伤、骨折、软组织挫裂伤、继发性脑梗死、周围神经损伤如面神经、外展神经、动眼神经麻痹等等；恢复期的头痛、头晕、精神障碍、语言及认知障碍，肢体偏瘫或单瘫，尿失禁等。这些错综复杂的临床表现，对中医辨证分型的研究带来很大困难。如果分层逐一辨证，会使证型繁复难以掌握，且临床使用不得要领。但是不分内外，笼统分型，难免概括不全，挂一漏万，不能反映动态治疗，瞬息万变的伤后早期病情。为使思路清晰，仍宜从损伤的整体入手，提纲挈领的制定总的辨证纲领，再兼顾各个不同损伤的特点，来确定分型。使分型从前至后串联，反映动态变化，并对兼夹症考虑，基本上可以适应在现代神经外科抢救基础上，配合辨证分型施治。另外分型的研究，也要考虑急性期和恢复期，各期情况不同，病情轻重缓急也有特点，应该分别对待。伤后7-14天，生命体征平稳，无重要脏器严重并发症，即可认为进入缓解期。对于急性颅脑损伤的中医辨证分型，散见各中医临床专业期刊的研究论文较少[1,2,3,4,5]，我国已故著名神经外科专家易声禹教授90年代初总结和整理了中医辨证和治疗颅脑损伤的基本内容[6]，为颅脑损伤的辨证研究治疗奠定了基础。但复习近15年的文献，仍觉进展不大，不能反映急性颅脑损伤中医辨证治疗的全貌。我们在进行国家中医管理局课题《颅压平口服液治疗急性颅脑损伤脑水肿的研究》过程中，同时进行了急性颅脑损伤的中医辨证分型研究。2.0颅脑损伤中医辨证分型的研究方法中医辨证分型的研究，首先设计在观察表中，列出各种常见症状体征、舌质舌苔和脉象，确定主症和次症，症状体征必要时还须分层给出权重，以便量化；在大量临床病例的经验观察记载下，结合权重确定分型类别，然后再回顾性地进行效度和信度检验。2.1急性期临床症状体征的确定 急性期指在颅脑直接损伤以及由脑损伤继发的急性期症状体征尚未缓解之前阶段。2.1.1表现于脑损伤后局部的症状体征： 意识状态：昏聩，昏迷，神昏，嗜睡； 精神状态：谵语、语无伦次，或谵妄，手足躁扰； 头颅：头痛（头痛欲裂，胀痛，刺痛），眩晕（视物旋转），呕吐（喷射状，）；面色：面赤气粗，面色淡黄或惨白。语言：运动性失语，感觉性失语，混合性失语；运动能力：偏瘫，单瘫，双侧瘫痪（脑干损伤）；软瘫或痉挛性瘫痪；兼夹症状：发热，抽搐，呕血，多尿，呃逆，吞咽障碍，四肢发凉。2.1.2伴随颅脑损伤时的全身其他部位复合损伤症状体征：其他损伤：多处软组织损伤，四肢或肋骨骨折，脏器损伤；引流或切开：肺部闭式引流，气管切开，腹部手术引流；其他症状体征：发热，尿血，便血；2.2恢复期临床症状体征的确定。恢复期指急性期已过，没有生命危险，各种症候基本稳定，处于病情恢复阶段，需要进一步治疗或康复训练。 精神意识、认知：表情淡漠，烦躁或狂躁，攻击行为，妄想，焦虑，抑郁，记忆力、计算力、理解力、定向力、思维能力下降； 语言：各种类型失语，语言过多，构音不清； 头部：头痛，头晕，头重，耳鸣，失眠； 颅神经损伤：一侧或双侧眼睑下垂、斜视、复视、直视，面部疼痛或感觉减退，一侧面神经分支或全部瘫痪，听力下降，吞咽障碍，斜颈或头倾，舌偏歪或舌缩； 四肢：偏瘫，单瘫，四肢瘫，四肢乏力，肢体僵痉，颤抖； 内脏：咳痰，胸闷，心悸，食欲不振，暴食，腹泻，便秘，小便不利。2.3急性期及恢复期的辨证分型2.3.1急性期辨证 各种闭合性或开放性颅脑损伤，无论有否神昏，其病机特点都不出气滞、血瘀、痰凝、水停。神昏者是因颅脑卒受打击，气机逆乱，阴阳气不相顺接，清窍被蒙所致；无论络破血溢，抑或血脉壅塞，离经之血或脉内滞塞之血都为瘀血；血脉不利则为水，水湿停积，成为饮邪；饮聚而为痰，聚于胃，关于肺，上蒙清窍，神明失司。痰气交阻，则气机郁滞，升降失调。痰气、痰血，水湿、水瘀，互为因果，致局部与全身气机逆乱。急性期以实证为主，但流血过多的也可致气血亏虚，表现气息低微，四肢厥逆而为虚证。以下几种辨证类型由重到轻，由虚到实顺排，反映病情演变规律。元气败脱，痰湿蒙神型 神昏不语，面色苍白，表情淡漠，喉中痰鸣，气息低微或散乱，四肢厥冷，软瘫无力，小便失禁，大便不通，唇舌色淡，脉沉细数痰热蒙窍，腑气不通型 神志不清,发热甚至高热,肌肤灼热,肢体躁扰不宁，喉中痰鸣,大便秘结不通,舌苔黄燥或黄腻,舌质红,脉弦滑数或弦数有力。瘀血阻滞、痰气交阻型 伤后神昏即醒,精神萎靡不振，或旋即昏迷；不发热或肌肤灼热,头痛烦躁,，或肢体抽搐,难于控制；或呕吐、大便多日不解,或见柏油便,舌质黯,舌苔白微腻或薄白,脉细涩或弦涩。湿热内蕴，痰阻水停型 发热,头痛头胀,或头晕，或肢体不遂,口中粘腻,呕恶纳少，脘胀,便溏或便秘,小便黄赤不利,舌红,苔白腻或黄腻,脉濡数或细数。气虚血瘀，湿浊蒙窍型 神志清楚，头目昏蒙，面色恍白，气短懒言,胃脘胀满,纳食不振,二便自理，舌淡舌苔白腻,脉细微弦。兼证：兼呕血或便血；兼动风抽搐；兼失语。2.3.2恢复期辨证 本期患者表现神志清楚，精神萎靡，头痛绵绵不已，记忆减退，头昏，头重，但多睡眠，身困。乏力，肢体僵痉，或半身不遂，认知、语言，或构音障碍；或出现精神亢奋，欣快语多，或性情暴躁易怒；或沉闷不语，表情淡漠，反应迟钝。痰瘀互结，络脉不通型 头痛，头晕，头胀，语言骞涩或无失语，精神萎靡，肢体偏瘫，或偏瘫一侧关节疼痛，远端肿胀，眠食可，大小便正常。舌质暗红苔薄，脉沉细或实。痰湿阻窍，清阳不升型 头重，头胀，甚则头痛，精神郁闷，情绪烦躁，时而沉闷悲观。纳食不佳，大便不畅，舌淡红，苔白腻，脉沉或弦。肝肾亏虚，阴虚风动型 头晕或头痛，烦躁易怒，夜眠不安，瘫痪肢体僵痉或震摇，或搐搦，手脚心烁热，面红唇红，舌红少苔或无苔，舌干咽干，唾沫干粘，脉细数。气虚血瘀，脾肾亏虚型 头晕或头重，肢体无力，或一侧肢体偏瘫，或局部瘫痪，或口眼歪斜，气短懒言，腹胀，纳食不馨，大便正常或便溏，舌淡暗红，苔薄白，脉沉细弱。兼证：兼偏瘫或双侧瘫痪；兼认知障碍；兼失语；兼呃逆；兼多尿；兼吞咽障碍；兼肩痛。2.4中医辨证的原则颅脑损伤急性期的治疗不是中医之所长，尤其在中度以上的创伤，常合并有骨科或者相应学科的伤情。常需开颅减压、或者清除血肿。中医药对颅脑损伤的急性期诊断治疗处于次要位置。在医患关系紧张的现阶段，单纯中医药治疗急性重型及中型颅脑损伤，即使有知情同意书也不现实，因此，只能是在急性期的某一阶段，辨证中医药治疗配合手术或西药治疗，对照观察单纯手术及西药治疗的效果。这样的治疗在把握时机，给药途径等方面都非常重要。辨证的原则仍以采集的症状、体征、脉舌为依据。但具体操作过程中，也参照尹氏提出的证候临床诊断标准规范的要点[7]，对关键性的症状体征给予较高权重，使其对辨证的贡献起决定性作用。如属阴证的唇舌色淡，四肢厥冷；阳证的肌肤灼热，手足躁扰不宁。又如恢复期的痰瘀互结，表现偏瘫肢体肿胀疼痛，舌暗红；气虚血瘀的头晕，肢体无力，气短懒言，舌淡暗红等。协定处方在急性期的各型使用，着眼于益气回阳，祛瘀化痰，止血、平肝、通腑。性味平和，不寒不燥，便于观察总结和归纳。治疗方面临床见仁见智，但本文重在证型研究，治疗方药不予详列。3.0颅脑损伤中医辨证分型的效度和信度的评价 对于上述分型，我们用5年时间实际观察了230例极重型至轻型颅脑损伤患者，全面地考察不同时期各个临床患者从初期到恢复期的病情表现，并且随着病情的演变，实际记录患者的分型情况。患者的症型不是一成不变，时期不同，其结果也不一样。因此，一名重型患者，从前到后，可能有4-5种分型。不同的分型，应该采取相应的治疗策略。这反映了临床辨证的原则性。不同的颅脑损伤，在发生的某一阶段，有相同的证型。而同一部位，同一种损伤，轻重程度不一样，可能有不同的证型，这反映了辨证的灵活性。同样也使用“同病异治”和“异病同治”的中医理论，又充分考虑颅脑损伤这种瞬间发生的“疾病”，既有外因的作用，又有内因的参与。无法在短期内截断扭转其病势，使病情进一步变化或恶化。因此，颅脑损伤的中医辨证也必须随着病情的变化及时调整，对应的治疗的方案也应及时变化，这种理念是与时俱进的。但是应该注意，颅脑损伤的急性期与恢复期中西医所处的位置显然不同，急性期时，以外科手术和及时的内科用药为主，中医的参与属于辅助治疗，尤其是重型和急重型患者。恢复期则采用中西医结合，以中医为主，中医药在后期的治疗上有明显的优势。230例患者中，极重型颅脑损伤23例，重型颅脑损伤46例，中型颅脑损伤76例，轻型颅脑损伤85例。其中极重型和重型颅脑损伤患者在3-15天内因病情加重而死亡者11例。其余均存活，但是到恢复期，大部分留有不同程度肢体、智力及听力语言残疾。由此统计，230例患者中出现上述证型者如下分布。元气败脱，痰湿蒙神型 34例，本型多见于极重型和重型颅脑损伤而见弥漫性轴索损伤，颅内血肿、硬膜下血肿、脑干损伤中线结构移位，脑疝形成的患者。其中包括7例死亡患者表现元阳败脱，阴阳离决，其出现的价值在于本型的延伸，而中医治疗不能改变结局。痰热蒙窍，腑气不通型 78例，本型见于重型和中型颅脑损伤患者而见弥漫性轴索损伤，颅内血肿在内囊外侧、硬膜下血肿、脑干损伤中线结构移位的患者，其中也包括4例死亡患者，死前仍表现肢体僵痉。但大多数属于上肢或下肢肌张力增高的患者。瘀血阻滞、痰气交阻型 42例，本型易见于神志初醒或者一时不完全清醒的急性期各型患者。湿热内蕴，痰阻水停型 56例，本型多见于中型或轻型闭合性颅脑损伤的脑挫裂伤患者，出血少或无出血，轻度弥漫性脑水肿或一侧中线结构移位。气虚血瘀，湿浊蒙窍型 65例，本型患者神志已清，无肢体僵痉，但仍在急性期者，及原本体虚或有复合伤失血较多，或伤后进食不足，营养补给不够。痰瘀互结，络脉不通型 47例，多见于轻型、中型闭合性颅脑损伤或脑震荡，以头痛、头胀为主，各种药物调理甚至心理治疗都难以见效，需要长期治疗。痰湿阻窍，清阳不升型 38例，同上且在恢复期以头昏、头晕为主，精神萎靡不振，诉身体多处不适。肝肾亏虚，阴虚风动型 85例，多为中重型颅脑损伤，同时伴有肢体功能障碍。在恢复期内见唇红舌红，肢体僵痉，走路摇晃，睡眠不宁。气虚血瘀，脾肾亏虚型 93例，各型患者恢复期，表现气血或阴阳，或肺脾肾脏器不同程度的亏虚。无论有否肢体功能障碍，表现身困乏力，气短懒言，不愿活动，饮食减少等症状。上述证型经临床前瞻性效度研究，证明其基本符合临床实际。至于急性期及恢复期的兼夹症状，则可能在每一型出现，需要在用药时予以考虑，但是重要的症状如癫痫发作，高热，呕血，以及认知、语言障碍，肢体运动功能障碍如肌张力过高或低下，睡眠障碍、精神障碍等，应单独或特别处理，以免影响整体的恢复效果。参考文献：[1]韦振军， 孔凡英. 中西医结合治疗颅脑外伤后头痛研究. 菏泽医专学报, 2000，12（03）：93-94[2]于年海. 颅脑损伤后综合征的辨证施治. 辽宁中医杂志, 2004， 31（06）：494-495[3]黄长军,田贵华,李勇，等. 中医药治疗颅脑损伤研究进展. 北京中医药大学学报(中医临床版), 2008，15（02）：39-40[4]余英教,朱立英,吴伟, 等. 颅脑损伤昏迷病人恢复期中西医结合治疗的体会. 河南实用神经疾病杂志, 2002，5（03）：74-75[5]胡仕祥; 通腑化瘀醒脑汤佐治重症颅脑损伤38例. 四川中医, 2003， 21（07）：80-81[6]刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京，人民军医出版社，1992年4月，第1版第1次印刷，394-401[7]尹必武. 证候临床诊断标准规范刍议. 中华中医药杂志，2000,6(3):8-11