黑龙江中医药大学附属第一医院妇科科普号

究竟九价HPV疫苗是什么东西？ 九价HPV疫苗为什么令大家如此期待呢？它与之前我们所听说的二价、四价HPV疫苗又是什么样的关系？要说清楚这故事，不是三言两语就打发得了的。 先说HPV疫苗吧！ HPV疫苗是宫颈癌疫苗的简称。要了解宫颈癌疫苗，又必须要先了解宫颈癌。 宫颈癌为妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，位居全球第２位，宫颈癌为女性健康的主要杀手。 现已证实，宫颈癌是由一组中文名称为“人乳头瘤病毒”（英文human papilloma virus简称HPV）感染而引起的病变。 HPV与之前介绍过流感病毒、肺炎球菌一样，喜欢成群结队而来，作恶人间。HPV这个家族包括了100多个成员（亚型），但并不是每一个家族成员都为非作歹，只有30多种HPV亚型与宫颈感染和病变有关。 根据其致病力的大小，HPV又可分为高危型和低危型两种： ? 1、低危型的HPV亚型主要由HPV6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 108 等亚型组成，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，与宫颈癌联系相对没那么密切； ? 2、 高危型的HPV亚型主要导致宫颈癌的发生。 让我们看看参与导致宫颈癌的高危型HPV有那些。 综合全球各地的研究结果，查明HPV16 及 HPV18两个亚型属于首恶之徒。 在宫颈癌的个案中，70%以上可追查到它们作案的踪迹，也就是说，70%以上的宫颈癌是由于感染HPV16 和HPV18这两个亚型后导致的。 除了HPV16 和 HPV18作为首恶之外，31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82等亚型也与宫颈癌的发病关系密切，同属高危型 HPV。 以上交代了这么多的HPV（人乳头瘤病毒）亚型，大家看了以后可能有点晕了。 但要弄清楚九价宫颈癌疫苗的缘由，不能略过不谈。有了这个基础，接下来就容易理解了。 感染HPV的机会多大？ 大家一定会问，人的一生中感染这个HPV的机会有多大呢？ 据一项综合研究显示，在细胞学检查正常的妇女中， HPV 的感染率为 10.2% ~ 40.0% 。最近北京开展的调查发现，25-54岁已婚妇女生殖道中高危型 HPV感染率为9.9%。说明在妇女当中感染过HPV的不在少数。 大家接着还会问 HPV感染之后是不是一定会发生宫颈癌呢？ 那倒未必。 绝大多数女性的HPV感染为一过性，80%的感染者会在8～12个月内自然清除。但仍有10%～15%的患者持续感染，进而可发展为宫颈癌。 因此，对于一过性HPV感染，通常不需要治疗，只有持续性HPV 感染才考虑治疗。 这里，持续感染很重要，它是进一步发展成宫颈癌的前提条件。 HPV感染持续存在1~ 2年可引起轻微病变；发展到癌前病变需9~ 10年； 癌前病变再发展到浸润癌需4~ 5年。即从 HPV感染开始至发展为宫颈癌的时间约为15年。 多项研究结果均表明，高危型 HPV的持续感染是宫颈癌进展的重要原因。对宫颈癌组织标本的研究发现，99% 以上的宫颈癌有 HPV 感染，其中 HPV16和18型的感染率最高，占 70%以上 。 但这里要强调的是，不是感染了HPV的都会发展成宫颈癌！ 但宫颈癌病例中90% 以上是感染了HPV！用个通俗一点的比喻，不是每个喝了酒的人都会醉，但醉酒的人肯定喝了酒！ 感染HPV的3个高危因素 大家继续会问，日常生活中，什么原因容易感染HPV？HPV感染的危险因素通常与以下行为有关： 1、 性行为 性行为是促进 HPV 感染及宫颈癌发病的最重要的因素。性行为直接为患者提供了接触到 HPV 的机会，高风险的性行为包括：无保护的性行为、多个性伴侣及初次性生活年龄过小。 2、个体免疫力 个体免疫力低下是促进 HPV 感染的重要因素。机体免疫缺陷使患者不能及时清除已感染的 HPV，增加了 HPV 持久感染的可能性。 3、年龄 年龄是促进 HPV 感染的又一个重要因素。处于结婚年龄阶段及第一次生育年龄阶段的女性更易感染HPV，以 35~44 岁年龄群体的 HPV 感染者数量最多。 接下来言归正传，回到宫颈癌疫苗上来了。大家可能首先会想到，现代医学那么先进，能否将所有的亚型的HPV病毒做成疫苗，一网打尽，让宫颈癌在人间消失？ 这是一个远景目标，但目前的技术尚难以实现，只能一步一步来。 二价、四价、九价宫颈癌疫苗 首先谈谈二价宫颈癌疫苗。 二价宫颈癌疫苗是科学家们本着“首恶必办”的宗旨，针对HPV16 和 HPV18两个为非作歹的首恶之徒而研发的生物武器。 如上所述，HPV16 和 HPV18在所有引发宫颈癌的HPV亚型中占了70%以上的份额，因此，针对它们就等于打蛇打在七寸的位置上，可以给宫颈癌以致命一击。 换言之，接种了二价宫颈癌疫苗，女性同胞们今后患上宫颈癌的风险可大大减少。 接着大家关心的四价宫颈癌疫苗又是什么呢？ 四价宫颈癌疫苗是什么？ 四价宫颈癌疫苗是在HPV16 和 HPV18二价苗的基础上，增加了HPV6和HPV11二种HPV低危型亚型。 为什么要增加低危型的HPV亚型？ 上面已介绍过，低危型的HPV也会引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿 疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，同样也对人体健康造成损害。 也就是说，四价宫颈癌疫苗可预防更多的HPV感染，不但可减少宫颈癌的风险，还可以预防男女性常见的性病皮肤病，预防作用更加广泛。 至于九价宫颈癌疫苗，更是在四价苗的基础上又增加了属于高风险组的31、33、45、52和58五种HPV亚型，是迄今为止功能最强大的宫颈癌疫苗，难怪引起香港万人翘首以待，确实是物有所值！ 综上，可以认为，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，而增加了抗HPV 6和HPV11的四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗则是“更上层楼”。 打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 最后，大家最关心的问题是，打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 再强调一次，宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用！因为有可能与宫颈癌发病有关系的HPV亚型很多，目前即使是九价苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV，只能说是大大减少了妇女患宫颈癌的风险。 此外，至今也只认为90%以上的宫颈癌是由于感染了HPV引起的，还有一部分宫颈癌可能是别的因素引起的。 因此，即使接种了HPV疫苗，妇女同胞们也应该按照正规的宫颈癌筛查策略，定期接受宫颈癌筛查。 疫苗引进与上市 在此之前，我国引进并正在全国范围接种的只有二价HPV疫苗和四价HPV疫苗。 至于九价疫苗，目前只限于在香港使用。国内其它地方还未引进。 疫苗适用人群 这里要提醒一下，二价与四价HPV疫苗适用人群是不同的。 ● 二价疫苗在中国注册，适用于9岁～25岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、1、6个月。 ● 四价疫苗在中国注册，适用于20岁～45岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、2、6个月。 相对于二价疫苗，四价苗适用于处于生育年龄阶段女性更大的群体，而这个年龄段的女性也是宫颈癌进入高发的阶段。调查显示，近10年广州市宫颈癌发病年龄集中在35~59岁（76.41%），年龄别发病率在0~24岁组较低，25~44岁组迅速上升， 45~59岁组达高峰。 应用宫颈癌疫苗预防宫颈癌，应根据自己的年龄，选择适合自己的疫苗种类进行接种。

普通人感冒来看门诊是病人难受，有一种人感冒来看门诊是医生难受，那就是孕妇。 孕妇感冒了该怎么办？这是门诊几乎每天都要遇到的问题。 一、感冒与妊娠 成年人每年会经历平均2～3次感冒，儿童约5～7次。孕期的感冒数据我没查到，有限的数据表明，在长达280天左右的妊娠期间，90%的孕妇至少会经历1次感冒的考验。 理论上来说，一方面由于孕吐、贫血、睡眠不佳、运动减少等会削弱机体抵抗力；另一方面，孕期体内激素的变化，会导致呼吸道粘膜充血、肿胀，再加上腹腔膨隆导致的呼吸功能变化，使呼吸道局部防御功能降低，孕妇更容易罹患感冒。 普通感冒80%的罪魁祸首是鼻病毒，其主要感染途径接触他人的感染分泌物后在鼻眼部位的自我接种。鼻病毒可以在手或环境表面上生存几个小时。其他的感染途径包括通过打喷嚏传播的小颗粒气溶胶和通过咳嗽传播的大颗粒气溶胶。 二、感冒的预防 知道了鼻病毒的传播途径，我们可以针对性进行预防。尤其对于孕妇来说，与其讨论感冒了能用啥药，不如认真做好预防工作： 勤洗手是减少患感冒的有效方法。 感冒流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。 普通感冒密切接触会有传播的可能，故要注意相对隔离。 生活规律，改善营养状态，避免受凉和过度劳累。 三、感冒的症状 如若不幸中招，首先要做的是区分普通感冒还是流感。 普通感冒早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2～3天后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。很少出现头痛、浑身酸痛等全身症状。 发烧在儿童中很常见，但在成人中很少出现，或仅有低热或很快退烧。如果有持续高热，应注意警惕流感可能。 无并发症的普通感冒一般5～7天后可痊愈，部分病人可持续到3周。 四、发热的处理 研究显示，母体的体核温度可以影响胎儿的细胞分裂，并导致神经管畸形、胎儿发育异常和先天性心脏病等。母亲体温较基础值升高1.5℃～2.5℃即有致畸作用。也就是说，母体体温持续超过38.5℃，就存在相关风险，而使用退烧药能降低这种风险。 退烧药物的选择： 首选对乙酰氨基酚（泰诺林、扑热息痛），可以用于妊娠期任何阶段； 消炎痛在妊娠32周之前可以正常使用，32周后长期使用可以诱发胎儿动脉导管早闭，诱发肺动脉高压，但短期、单剂使用并不增加风险； 阿司匹林以前认为在妊娠前三个月使用可能会引起畸胎。但目前临床上常在孕前就开始应用于复发性流产等的治疗，以及孕期子痫前期的预防，可以贯穿于整个孕期。当然，这里不是作为退热药物使用； 布洛芬（美林、芬必得）是儿童最常使用的退热药物，但在孕妇中疑似与先天性唇腭裂有关，且在孕晚期使用可引起难产及产程延长，禁用。 氨基比林和安乃近不推荐使用。 小结：孕妇体温38℃以下，不需要使用退热药物，可使用冰贴、冷毛巾、冰袋等物理降温；如果体温持续超过38.5℃，应及时选用退热药物，首选对乙酰氨基酚。 五、咳嗽的处理 剧烈咳嗽会严重影响孕妇睡眠，尤其是妊娠中晚期还会增加胎膜早破和早产的风险，需要权衡利弊处理。 常用咳嗽药物： 可待因（奥亭）：禁用 右美沙芬（惠菲宁、小眉）：妊娠前3个月内禁用 那可丁（复方甲氧那明）：不推荐使用 愈创木酚甘油醚（复方甘草口服液）：妊娠前3个月内禁用 小结：妊娠早期咳嗽没有太好的药物选择，不妨试试食疗：冰糖炖梨、萝卜蜂蜜或者直接含冰糖，其原理是形成糖浆覆盖咽部粘膜上，减少粘膜刺激而减轻咳嗽。妊娠中晚期剧烈咳嗽可短期使用惠菲宁。 六、喷嚏流涕的处理 常用药物 伪麻黄碱（泰诺、百服宁、康泰克)：孕妇慎用； 扑尔敏（泰诺、百服宁、康泰克)：孕妇慎用，但美国免疫医师协会和妇产医师协会认为是怀孕期间抗过敏的首选药物；儿童及哺乳期妇女禁用。 苯海拉明（白加黑）：孕妇禁用。 小结：喷嚏流涕如果症状轻微，不必用药，如果鼻塞严重影响呼吸和睡眠，可使用单剂康泰克（蓝装）。 七、抗菌药物 普通感冒多由鼻病毒感染引起，为自限性疾病，目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物，故无需使用抗病毒药物治疗，更无必要使用抗菌药物。 当明确合并细菌感染时，如外周血象中白细胞总数、中性粒细胞数和/或C反应蛋白升高，伴有脓涕或咳黄脓痰、听力下降、耳部疼痛等症状，考虑有肺炎、鼻窦炎或中耳炎时，应加用抗菌药物治疗。 孕妇抗菌药物使用如下： 小结：论孕妇感冒就诊查血常规+C反应蛋白的重要性。 孕期用药原则 ★需有明确指征，避免不必要用药； ★用药需明确妊娠周数，妊娠早期尽量避免用药； ★有些药物虽然可能对胎儿有影响，但能治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应权衡利弊后使用，根据病情随时调整剂量，及时停药。 总结：胎儿能否健康出生受到多重因素的影响：如感染、营养、辐射、烟酒甚至孕妇的情绪，药物只是其中的一个因素。我们都知道孕妇不能随便用药，并非孕妇不能用药。当孕妇遇上感冒，很多人包括我们不少医生的观念都是能忍则忍，能扛则扛，孕妇往往痛苦不堪，对腹中胎儿有弊无利。这个时候，该出手时就出手，该用药时就用药，“巧妇难为无米之炊，良医能治有孕之寒"。 参考文献 1、《普通感冒规范诊治的专家共识(2012)》 2、《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识(2015)》 3、IAFP/FPEN《Treating the Common Cold(2004)》

龙江韩氏妇科主要代表人物韩百灵为近代中医学界的著名大家，在全国中医妇科学界享有盛誉，素有南罗(罗元恺)北韩(韩百灵)之称。韩百灵教授自幼随父兄攻读《灵枢》、《素问》、《难经》，明天地人纪，又读有方之书，如仲景《伤寒论》、《金匮要略》，继而博览诸家之论，在尊师影响下而偏重妇科。凡《妇人大全良方》、《傅青主女科》、《医宗金鉴·妇科心法》等诸多妇科专著，尽其博览，力求专精，以其拘古而不泥于古的学习精神和多年的临证经验，形成了独树一帜的学术风格，创立了“肝肾学说”，发展了“同因异病、异病同治”的理论。为后学者奠定了良好的基础。韩氏在诊治妇人不孕症方面尤为擅长，韩氏认为肝肾两脏在女子求育过程中发挥着极为重要的作用，如果肝肾功能失调，便会引起妇科诸多病证，韩氏将其学术思想贯穿于不孕症整个辨治之中。笔者从师韩门，屡见成功之案例，常与患者及其家人分享孕育之快乐，探析韩氏诊治不孕的经验，对提高不孕症的治疗具有重要的意义。一、肾虚不孕 《黄帝内经》云:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论》亦云:“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下......丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”指出了肾脏的盛衰与生殖功能密切相关。韩氏认为肾为天癸之源，肾气充盛，天癸始能泌至，从而促进冲任二脉通盛及男女生殖之精的成熟，男精乃能溢泻，女精乃能降至，阴阳和，两精相搏，生命由此始然。肾有阴阳之分，其各有所职，人体脏腑组织要依靠肾阴的滋养，但也必须依赖肾阳的温煦才能发挥其功能，两者之间相互依存，当肾精气充盈，人体生殖机能方可维持正常;反则生殖机能则衰退。由此说明，生殖能力与肾精及肾气的盛衰有关。在病因病机方面韩氏强调:先天禀赋不足，脏腑坚脆，气血匮乏，无法生化肾精，或肾气不足使肾的闭藏作用减弱致肾精的流失，或肾中命火不足，温煦功能减弱而致胞宫寒冷影响胎孕形成。经云:“肾开窍二阴”，前阴是人体的外生殖器，当肾精肾气功能失常，可导致人体性器官的发育不良和生殖能力减退，在男子表现出阳痿、早泄、少精、滑精，女子则可致梦交、不孕等等;加之一些社会不良因素，房事不节，劳逸不当，致阴精暗耗，故交而不孕。从现代医学角度出发，卵细胞的发育以肾精为基础，卵细胞的排出有赖于肾阳之鼓动，肾精不充、肾阳不足会致排卵发生障碍，因此临床上认为肾虚型不孕大多存在着排卵功能障碍。韩氏认为肾虚不孕，临床上主要分为肾阴虚和肾阳虚两个证型。对于排卵障碍性不孕运用中医药治疗较单纯性西药治疗提供了更多的可能性，但关键在于辨证明确，若婚久不孕，月经量少，色鲜红，头晕耳鸣眼花，潮热盗汗，腰酸腿软而痛，足跟痛，手足心热，面红颧赤，舌干红无苔，脉沉细者。韩氏认为此病是由于肾阴亏损，精血不足，冲任空虚所致。女子主要以血为用，当化源不足时，或耗阴损血，阴血亏乏时，则经血量少、后期、或无血可下而致经闭;肾精不足，可使骨髓不充致腰膝酸软;脑为髓海，肾精亏虚，不能生髓充脑上荣头目故见头晕耳鸣之症。立以滋阴补肾调冲之法。在上述理论和数十年临床实践经验中，韩氏推出百灵育阴汤用于该病治疗。方药由熟地黄、山药、白芍、山茱萸、川续断、桑寄生、牛膝、牡蛎、杜仲、龟板等，同时注意忌食辛辣伤阴之品。《医宗金鉴·删补名医方论》云:“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火。”肾主水，方中熟地黄、山茱萸、山药、杜仲皆归肾经，可滋肾益精血;龟板、牡蛎性寒，味咸，主入肾经，此药既可滋阴潜阳，又可补益肝肾，正所谓壮水制火，培其本;白芍入肝经，可养血柔肝，补阴之不足;牛膝入肝肾经，易载药下行，有疏利降泄之特点。纵观此方，在大队滋阴养血药中，少佐通利之药，避免了滋腻碍胃遏制气机之虞，且无伤阴血之弊。若婚后多年不孕，月经量少，色淡质稀，白带绵绵，腰酸腿软，四肢不温，大便溏薄，头眩健忘，面色晦暗，舌质淡润，苔白滑，脉沉弱的肾阳虚不孕者，韩氏主要以温肾扶阳固冲之法。因肾为水火之藏，内寄命门之火，为元阳之根本，肾阳不足，命门火衰弱，冲任失于温煦，不能摄精成孕，则不孕;阳气虚弱，难以化生血液，血虚冲任空虚，血海不能按时满盈，故经量少、色淡;肾阳虚弱，致气化失常，水湿内停，伤及任带，使白带绵绵;腰为肾府，肾阳不足，便有腰酸腿软;肾阳衰惫，阴寒内盛，失于温煦，则四肢不温;舌淡苔白、脉沉弱为肾阳虚之象。对此病症，韩氏自创渗湿汤加减治疗。其药物由熟地黄、山药、杜仲、巴戟天、肉桂、附子、茯苓、泽泻、白术、牛膝等组成，方中用附子、肉桂、巴戟天等药培补元阳，温里散寒暖胞。即王冰所谓:“益火之源，以消阴翳”之理;张介宾说:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”故配伍熟地黄、枸杞子等补阴药益血之药与补阳药配伍，不仅可藉阴中求阳而增补阳之力，使其温而不燥，滋而不腻;加之白术、茯苓补气健脾，使运化功能复元，佐以泽泻利水渗湿，使脾健湿除，避免湿邪害肾。以上两方的药物皆入肝肾两经，正与韩氏肝肾学说丝丝入扣，相得益彰。如何避免肾虚型不孕，韩氏指出:除先天因素以外，后天要养成良好的生活习惯、饮食要合理、切忌苦寒伤阳之品，节制房事也尤为重要，应尽量避免或减少计划外妊娠所造成的损伤。二、肝郁不孕随着社会生活节奏的加快，妇女面临的各种压力也在逐渐增大，所以常使情怀不畅，久而影响冲任、胞宫，因此，女性不孕症的发病率越来越高，这一认识已得到医者的共识。中医学认为，情志与肝密切相关，肝藏血，主疏泄，冲任督三脉皆起于胞宫而通于肝，故肝、冲任督脉、胞宫密切相关。韩氏认为:肝主疏泄，一者疏泄气机，二者疏泄精血、输布津液;女子肝血旺盛，气机调畅，冲任互资，是女子胎孕的重要保证。反之，妇人之病，多起于气，多见于郁，诸郁不离于肝，肝之疏泄异常，当太过或不及均可导致肝的功能失常，表现为肝气郁结或肝阳过亢，瘀血阻滞，冲任失和，脉道不通，随致不孕。《景岳全书·妇人规·子嗣》中提到“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”明确阐明肝郁不孕的机理。韩氏临证数十年，在长期实践中发现此类患者多见于输卵管阻塞性不孕。临床多见久婚后不孕，月经赶前错后不定期，经色紫暗黏稠，经期乳房胀痛，小腹痛，性情多怒，胸胁满，善太息，精神抑郁，舌暗红，苔白或薄黄，脉弦滑或弦涩。治以疏肝解郁，理血通络为之大法，自创百灵调肝汤。其方药组成为:当归、白芍、王不留行、通草、皂角刺、川楝子、枳实、牛膝、柴胡等。方中当归补血活血、养血调经，为“调经之圣药”；白芍酸敛肝阴，可柔肝养血调经;柴胡疏肝解郁;芍药与柴胡合用，虽具升散但无耗伤阴血之弊，枳实泄热散结，善于下行;与柴胡配伍，一升一降，可加强舒畅气机之功。妙用王不留行、通草、皂角刺，通乳之药，取其三药下达血海，走而不守，通郁散结，疏通脉道之功效。全方配伍，达到疏肝解郁，理血养血，通络助孕之目的。此外，调节情志，放松心情，也是求子必然之道也。三、炎性不孕由于反复的宫腔操作，包括人流、刮宫、取环、上环等等因素，而导致盆腔感染，极易引起输卵管管腔狭窄及变形扭曲而致不孕，韩氏第四代传人韩延华教授在继承韩百灵教授学术思想的基础上，对临床常见病证，结合现代医学的检查手段和结果，采取病症结合的诊疗方法，对由于生殖系统炎症引起的不孕自拟韩氏妇炎汤，该方以理气活血、清热解毒、软坚散结为原则。方中三棱为血中之气药、莪术为气中之血药，二药配伍行气活血，软坚散结;金铃子、怀牛膝，增强理气止痛之功，且引药直达下焦;连翘、土茯苓、鱼腥草以清热解毒，消痈散结;桂枝温通经脉，调和营卫，宣阳止痛;蜈蚣，善行走窜，通达内外，通经络力强。临床应用十分广泛，是治疗盆腔慢性炎症、输卵管炎、子宫内膜异位症的有效方药，对助孕有良好的效果。四、免疫性不孕近年来研究发现，一些原因不明的不孕症与免疫相关，且有逐年增高的趋势，随着生殖免疫学研究的进展，该病也越来越受到医学界的重视，加之西医在治疗此病上有众多局限性，韩延华教授认为免疫性不孕，符合中医学“正气存内，邪不可干”的理论。当机体正气虚弱时，就会为邪气致病带来可乘之机而发病。提出了“机体正气不足，热毒蕴结胞脉”的病因病机，治疗上倡导以扶正祛邪为主，创立“补脾益肾、清热解毒”的治疗原则，以其父韩百灵教授经验方育阴汤为基础加减化裁，自创消抗灵1号，取得了显著的疗效。方中重用人参、黄芪、地黄、山药、山茱萸、杜仲、女贞子、枸杞子、芍药等药物共奏补肾养肝益脾之效，又佐以垂盆草、鱼腥草、连翘等，以清热解毒，消除抗体。此方补中有攻，攻中有补，这与韩延华教授的扶正祛邪之治法相辅相成，相得益彰。在临床应用近十年疗效非常显著，为中医药治疗该病，开拓了新的思路。五、讨论中医学认为，女子受孕与肾、天癸、冲任、胞宫关系密切，当肾气—天癸—冲任—胞宫调节失常，致气血不和，脏腑功能失调，男女两精不能相合，无法媾成胎孕。韩氏极为重视肝肾在女子求育中的作用，并在这一基础之上针对肾虚、肝郁所致的不孕自拟了百灵育阴汤、百灵调肝汤;其韩氏四代传人韩延华教授在继承韩老的“肝肾学说”理论的基础上，同时根据自己的临床经验，结合现代诊疗手段，进行探索创新，自拟韩氏妇炎汤、消抗灵1号，用于治疗炎性和免疫性不孕症方面取得了显著的成果。值得进一步研究，并推广应用。综上所述，龙江韩氏妇科在近代中医妇科发展史上和人类的保健及繁衍方面做出很大的贡献。

1、正常的月经周期？第一次来月经称初潮，初潮的年龄多数在13～15岁，如果女孩到16周岁还未来月经应考虑为病态，需进行查治。女性月经周期以月经来潮第一天为周期的开始，到下次月经来潮为止。周期的长短因人而异，约为21~35天不等，平均约为28天。月经来潮的持续时间一般为3~7天，平均5天。2、什么样的女孩容易出现月经失调？营养不均衡（肥胖或消瘦）、生活不规律、情绪异常、滥用药物等都会导致月经失调。研究表明，肥胖的女孩更容易出现月经失调的现象。青春期肥胖通俗的说就是体内脂肪积聚过多。如果一个人每天摄入食物中所含的能量大于机体的消耗量，多余的能量就会以脂肪的形式储存在体内，久而久之，体重就会超过正常的体重标准。青春期肥胖中体重超标10%为超重，20%为中度肥胖，50%为重度肥胖。3、女孩青春期肥胖的危害？肥胖有可能会导致高脂血症、冠心病、脂肪肝、糖尿病、脑血管疾病等。女孩青春期肥胖与雄性激素过多关系密切。雄性激素控制男性性征发育，如果女性体内雄性激素水平过高，可能导致多囊性卵巢症候群。4、什么是多囊卵巢综合征（PCOS）？多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,简称PCOS）是一种内分泌及代谢异常疾病，常表现为月经失调、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症、不孕，远期常合并肿瘤、心血管疾病、糖尿病等。5、PCOS在青春期就会发病吗？目前研究已发现，PCOS多起病于青春期初潮后,与青春期的生理变化有一定联系。这类患者有一定的家族聚集性，很多患者的父亲有多毛、痤疮、脂溢性脱发、早秃发生，母亲及姐妹则多有月经稀发、不孕。环境因素如地域、营养和生活方式等也与PCOS有一定关系。临床研究结果显示，门诊PCOS患者中,青春期起病者占 69.17 %。因此青春期 PCOS值得引起重视。6、一部分女孩月经初潮后周期不正常，但一两年之内就规律了。这种月经和青春期PCOS的月经异常有什么区别？正常青春期女性青春期PCOS月经周期初潮2-3年后月经周期规律21-35天/月初潮2-3年后月经稀发，月经间隔42-180天甚或闭经>180天激素改变生理性的高胰岛素血症以及高雄激素血症初潮2-3年后渐消退2-3年或以上仍存在，出现持续痤疮、多毛、黑棘皮，糖耐量受损体重指数（Kg/m2）18.5~22.9可能超重>23肥胖>257、如何对待青春期月经失调？首先要了解月经来潮期间的注意事项，例如经期卫生、勿食辛辣生冷、不要剧烈运动、注意保暖等。当月经周期、经期、经量发生异常时要引起足够的重视，积极到医院诊察治疗。附：中国学龄儿童青少年BMI超重、肥胖筛查分类标准体重指数（BMI）=体重 (kg) / 身高2 (m2)例如：某人的体重是70公斤，他的身高为175厘米，那么他的BMI为： 70÷（1.752） = 22.86

多囊卵巢综合征（Polycystic ovarian syndrome, PCOS）是一种常见的女性生殖内分泌疾病，临床表现以肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖脂代谢异常及远期并发心血管疾病危险为特征，严重影响患者的生理及心理健康。减重或防止体重增加是治疗PCOS特别是肥胖型PCOS患者的首选治疗措施，有利于患者的临床生化指标的治疗结果和规避远期健康风险。然而，以纠正PCOS患者的相关风险因素（肥胖、吸烟、酗酒、坐息时间等）调整生活方式的咨询指导在PCOS临床治疗中的重要性常常被忽视。已有研究显示，通过合理膳食、加强运动、改变生活习惯等调整生活方式的干预措施，对比手术和药物治疗是更为可取又经济的干预措施。本文检索国内外的系统评价及随机对照试验等循证医学证据进行总结，推荐临床PCOS患者调整生活方式治疗的具体措施。1．生活方式干预的有效性一篇高质量低偏倚风险的Cochrane系统评价[1]比较了调整生活方式治疗方法与最低限度的治疗或不治疗，以评估调整生活方式干预对PCOS患者的生殖、代谢、人体测量学指标、生活质量改善等方面的有效性。该系统评价共纳入了6篇随机对照试验（RCT）研究文献，包括164名患者。纳入的6个随机对照试验其GRADE证据等级属低到中度等质量，具有中度到高度偏倚风险。因为纳入的6个RCT试验存在研究结果不一致及研究方法上的局限性的问题，一定程度上影响了证据质量和推荐强度。Cochrane系统评价纳入的试验研究中3个RCT试验应用运动疗法，3个RCT试验应用综合改变生活方式(包括：饮食、运动、生活习惯)的干预措施。研究表明生活方式调整与最小限度治疗干预比较，其可以改善PCOS患者的临床及生化高雄激素血症（包括：总睾酮、F-G多毛评分）、体重、腰围、空腹胰岛素及胰岛素抵抗情况。没有证据可以证明调整生活方式可以改善PCOS患者的体重指数（BMI）、游离睾酮指数、性激素结合球蛋白、葡萄糖耐量及血脂水平。纳入的文献没有评价调整生活方式干预对痤疮、妊娠率、活产率、流产率、生活质量、治疗满意度的相关数据。对PCOS特别是肥胖型PCOS患者通过调整生活方式的着力点主要在于减轻体重、减少腹部脂肪，从而达到改善患者高雄激素血症、胰岛素抵抗、血脂异常、月经周期等情况，同时降低2型糖尿病及心血管疾病的危险因素的目的，并对患者心理健康产生有利影响。因此，以减轻体重、防止体重增加，或保持健康为目标的调整生活方式干预（包括：单一应用或联合应用改变饮食、运动、生活习惯的干预措施）是PCOS患者推荐应用的有益干预措施。2．生活方式干预最佳组合调整生活方式是治疗PCOS的一线治疗方法，应提前或伴随药物治疗同时应用。已有研究表明，体重降低5%就可改变月经周期紊乱、临床高雄激素症状，增加排卵妊娠率，并对患者心理健康及不孕症治疗的结局产生有利影响。尽管调整生活方式对PCOS患者有如此多的益处，但没有特定饮食和标准动运强度种类的推荐，也很少有研究对PCOS管理中对饮食或运动的有效性进行比较研究，需要更多的临床研究以确定最佳的干预组成。一个中度偏倚风险的RCT研究[2]把超重或肥胖的PCOS参考者随机分到饮食控制组、运动组及饮食控制与运动结合组三组，共治疗4个月，研究结果显示，三组在改善肥胖型PCOS患者的生殖功能上有效果相似，在对其中一半患者近3年的随防中发现，维持生活方式干预有益于PCOS患者长期疗效。另一个高度偏倚风险RCT研究[3，4]把94名超重PCOS参考者随机分到控制饮食热量组、饮食控制和有氧运动组、饮食控制和有氧抗阻力运动组。结果显示，对超重PCOS患者在控制摄取的食物热量的基础上，加上有氧运动或有氧抗阻运动，可明显降低患者身体脂肪量，但是在降低体重、心血管代谢、激素水平、生殖功能上没有额外的作用，在抑郁、PCOS生活质量问卷、体重降低的改善上三组间没有差别。一篇低质量、高偏倚风险的研究[5]将PCOS参与者分为两组，一组为运动干预组，另一组为低热量高蛋白饮食干预组，比较两组间人体测量指标、生殖、代谢、生活质量、及不良事件的差异。结果显示，运动组较饮食控制组月经来潮次数更多、排卵率更高及有更多出现排卵的PCOS参考者。两组在体表测量学指标、代谢、妊娠、生活质量方面无统计学差异。然而，对两组中出现排卵的参与者分析显示运动组比饮食控制组在改善空腹胰岛素、空腹血糖胰岛素比值、稳态胰岛素评价指数、性激素结合球蛋白、和游离睾酮指数结果更好。饮食控制组比运动组在降低体重和体重指数上结果更好。目前推荐PCOS患者采用同时控制饮食和增强锻炼结合的生活方式干预措施。值得注意的是，生活方式干预不容易管理、依从性差，在调整生活方式的同时要始终考虑调整患者心理因素，鼓励其积极乐观配合完成治疗。3．饮食干预7篇文献涉及6个RCT研究，分析饮食干预对PCOS的有效性，及不同饮食结构组成对PCOS患者在降低体重、改善代谢、生殖、促进患者心理健康的影响。其中3个RCT研究存在中度偏倚风险[6-9]，3个研究存在高度偏倚风险[10-12]。Stamet等[8]把PCOS参与者随机分为高蛋白质饮食组和高碳水化合物饮食组，两组都可以明显降低体重，并对生殖代谢异常指标有明显改善，高蛋白质饮食组没有明显的优势。Moran和Galletly[6，9]为同一RCT研究的不同结果，研究把肥胖型PCOS参与者随机分到低蛋白高碳水化合物饮食（LPHC）组和高蛋白低碳水化合物饮食（HPLC）组。研究结果肯定了减轻体重对改善肥胖型PCOS患者的代谢、内分泌及临床特征的有利影响；最大限度的控制饮食的能量摄入是减轻体重的有效策略，并且饮食中不同营养组成对PCOS生殖代谢影响无明显差异。另外，两组间对降低体重无差异，但HPLC组患者心理抑郁情况明显改善、自信心明显增强，因此认为HPLC饮食有更好的依从性、更适于肥胖型PCOS的长期治疗选择。另一个研究[11]把PCOS参与者分到两组不控制热量饮食组：高蛋白饮食（HP）组、正常蛋白饮食（SP）组。结果显示，HP组比SP组体重、腰围、葡萄糖明显降低，在睾酮、性激素结合球蛋白、血脂两组没有差异。Douglas等[10]把非糖尿病的PCOS参与者随机分为三组：两组适当控制热量饮食组，包括浓缩单一不饱合脂肪酸组和低碳水化合物组，及标准饮食组。结果表明，适度控制热量的低碳水化合物饮食可以降低PCOS患者空腹胰岛素、负荷后胰岛素，经过一段时间可以改善PCOS患者生殖、内分泌结果。Marsh等[12]把PCOS参与者随机分到低糖饮食组和营养搭配健康饮食组。结果显示，低糖饮食组能更好的改善PCOS患者胰岛素敏感指数及临床表现，因此在PCOS患者管理推荐应用低糖饮食。Gambineri等[7]把肥胖型PCOS参考者随机分到药物合并低热量饮食组和单纯药物组，结果显示低热量饮食合并药物组比单纯药物组能更好的改善患者脂肪分布、雄激素、血脂、多毛、月经情况，低热量饮食干预可以改变高雄激素血症及胰岛素低抗。所有研究一致表明不论以减肥为目标的任何营养组成的低热量饮食干预方式对PCOS患者都是有效的治疗方法，特别对年龄＞30岁，BMI≥23kg/m2的肥胖型PCOS患者。另外，得到患者认可的饮食组成更能维持长期体重降低的效果，适于长期治疗选择应用。4.运动干预9篇文献包括7个RCT，研究运动干预较无运动干预或不同运动方法对PCOS患者减轻体重、改善代谢、生殖、生活质量、心理健康结果的有效性。所有研究都存在高度偏倚风险。两篇文献[3，4]为同一研究的不同观察指标，比较了不同运动方式间的相互差异，结果显示，有氧运动和有氧抗阻运动两组在身体脂肪比例、脂肪指数、游离脂肪指数、抑郁评分和PCOS生活质量问卷评分没有差异。3个研究[2-5]比较了运动和非运动的其它生活方式干预措施的差异，4个研究[13-17]比较运动和不改变生活方式对PCOS患者的影响。Brown的研究[16]经过12周中等强度运动治疗后，PCOS患者体重没有明显变化，但对几种脂蛋白组成成分有改善。Stener-Victorin[15]认为运动组比不运动组对降低体重及BMI更有益。Vigorito[17]研究显示运动组患者最大摄氧量明显提高，BMI明显下降，C反应蛋白和胰岛素敏感性明显改善，不运动组则没有改变。Jedel等[14，13]研究发现PCOS患者运动组经过16周快走、骑脚踏车或其他有氧运动（每周三天，每次至少30分钟）比不运动组最大摄氧量明显提高，月经频率及高雄激素血症得到明显改善。虽然这些其研究指标不一致，但其结果都指向中度及中度以上强度的任何方式的运动对PCOS患者是有效的干预方式，可有效减轻体重和预防体重增加。推荐PCOS患者，特别是BMI≥23kg/m2，有代谢风险的PCOS患者，每周至少完成150分钟的体育锻炼。其中，每周至少90分钟应该是达到60%-90%安全心率范围内的有效强度的有氧运动。5．有效的信息传递管理方法虽然对于PCOS患者而言，调整生活方式可避免长期口服药物等产生的副作用，是PCOS的一线治疗方案，然而生活方式干预措施涉及多学科、形式多样、不易管理、依从性差，患者很难长期坚持。良好的信息传递管理方法有利于达到维持患者长期降低体重，改善PCOS的激素水平、代谢效应的作用。还没有研究比较哪种方式可以更有效的传递运动饮食信息更有利于患者长期坚持，以减轻体重维持长期疗效。临床研究涉及一些调整生活方式的信息传递管理方法，但临床试验研究与实际应用存在较大差距，仅在一定程度上起到推荐指导意义。这些RCT研究的共性是都咨询营养学家、运动生理学家参考一起制定针对PCOS患者的饮食运动方案，同时每位患者都签署同意书并对执行情况进行监督，但是监督记录间隔时间不同，大多数采用月监测[2，9-11，18]，还有的采用日监测[10]、周监测[8]、及无固定间隔时间监测[12，18]。饮食方面，两个研究采用对患者解说及应用定制的健康饮食手册的方法[8，12，18]，3个研究为患者提供食物[10，18，19]。除一个研究[19]仅改变早餐饮食外，所有研究的饮食改变应用于PCOS患者的一日三餐中。运动方面，Nybacka[2]在干预实施前运动师需要了解分析每个患者的能力、兴趣爱好，讲解治疗目标，再确定患者运动的种类和强度，每月监测时运动师参与讨论，确定患者下一个月的治疗目标及方案。Vigorito[17]要求患者每天记录个人监测日志，三个月治疗结束后收上日志。总之，饮食运动信息传递管理方式的报道其共性是都采用了面对面建议讲解健康饮食运动方案，并对执行情况进行监督，但没有足够的证据说哪一种方式最为有效。推荐对BMI≥23kg/m2的肥胖型PCOS患者，临床最好有运动营养师参与面对面讲解，了解患者的生活习惯、运动兴趣、饮食偏好等，让患者明确治疗目标，提供定制的饮食运动方案。建议PCOS患者每日记录监测日志，每月复诊一次上交监测日志，制定下个月的饮食运动方案。

多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合症。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。本病是2型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素，因此早期防治十分重要。主要症状一、肥胖：肥胖约半数患者有此表现，与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关。 二、月经失调：月经失调初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性宫血三、双侧卵巢增大：通过腹腔镜直视卵卵巢增大；通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积。 四、多毛：体毛丰盛，阴毛呈男性分布，油性皮肤、痤疮，系雄激素集聚所致 五、不孕：婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致 六、黑棘皮症即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着，如天鹅绒样、片状角化过度的病变。

在门诊，我经常要求我的患者，尤其是患有不孕不育和有自然流产史的患者进行基础体温的测定。那么，基础体温的测量有什么作用呢？怎样正确的测量基础体温呢？基础体温测量的作用基础体温可以比较准确的反映出一个人是否排卵，在什么时间排卵。每一位育龄期女性在排卵后都会出现基础体温升高的现象，这是由于排卵后次日，因卵巢形成黄体，分泌孕激素会使体温上升0.3-0.5度左右，而使体温呈现高低两相变化。下图是一张标准的基础体温图，我们可以看到在14日以前，体温比较低，在36.4度以下徘徊，14日以后，体温迅速升高，在36.9度上下波动，29日以后，体温又迅速下降，月经来潮。1-14之间的曲线与15-28之间的曲线明显是两个波动范围，这就是我们所说的基础体温双相，那么，在基础体温升高的前一天左右，就是排卵期。所以说，基础体温是双相的说明有排卵，其准确率为70%~80%；14左右就是排卵期，这个时间，就是中医所说的“的侯”，这时进行性生活，就比较容易受孕。 通过基础体温的测量结果可以判断是否怀孕如已经怀孕，因黄体受到胚胎分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）支持，转变为妊娠黄体，继续分泌孕激素，体温持续高温。所以，当高温相持续16-18天以上还没有月经来潮，或有阴道流血，而没有体温下降，都应该进行早孕的检测，以尽早发现妊娠。 下图就是一个妊娠期的基础体温测量结果。可以发现自然流产的原因黄体功能不足是导致自然流产的常见原因，排卵后一天BBT应立即上升，基础体温的高温相应该持续11-16天。若BBT呈阶梯形上升，曲线需3日后才达高水平或BBT稳定上升<11日，可诊断为黄体功能不足。容易发生自然流产或生化妊娠或早期亚临床流产。对于这样的患者，给予早期治疗，可以避免不良妊娠结局的出现。所以，如果您的基础体温的高温相不足11天或上升缓慢，说明黄体功不足。判断孕早期安危如果在孕早期BBT曲线渐渐下降，表示黄体功能不足或胎盘功能不良，有流产倾向。既然基础体温如此重要，怎样进行测量呢？基础体温的测量，可是个技术活，如果不掌握要领，测出来的只会是一条毫无规律可循的曲线，无法反应卵巢排卵的情况，这样的基础体温的测量，是毫无意义的。每天睡前把体温计甩到36度以下（如果您的基础体温低，可以把体温计甩得更低），一般需充分睡眠6--8小时后，除了睁开眼睛外，尽量不进行任何活动（如说话），把体温计放到舌下5分钟。所测得的体温就是基础体温。可以在网下载一张基础体温表，横坐标是月经的第几天，纵坐标是体温，把每天记录下来的体温记录到体温单上，把这些点把这些点连起来形成一条折线，就是我们上图看到的基础体温。一些特殊的情况，如发烧，失眠、同房等都要记录在基础体温单上。建议使用水银体温计，不推荐使用电子体温计。基础体温应该从月经的第一天，也就是来月经的那一天开始测。总是有患者问我要测多久，一个月经周期（大约30天）的基础体温测定，只反映一次排卵情况，一般要测3-6个月。临床上监测排卵的常用方法主要有排卵试纸、超声检测排卵和基础体温测定。其中，测量基础体温是一种简便、有效、经济的反映排卵的方法，除了买体温计需要花钱外，不需要继续花钱！缺点是需要患者持之以恒的认真测量。希望这篇小文章对诸位病友们有所帮助。