黄野医生的科普号

保膝2017年09月11日 15:15 中时 中国时报记者／洪凯音 随着中国大陆经济发展，加上老龄化社会，更换人工关节的手术在中国大陆已流行了20几年；来台参加第1届国际保膝论坛、北京积水潭医院矫形骨科主任医师黄野透露，大陆骨科医生给病人换过几千个全人工膝关节，当自己得了退化性关节炎，却鲜少选择做全人工膝关节置换这类侵犯性的手术。 为什么会这样呢?因为根据全世界统计经验显示，换过人工关节的病患高达20%不满意，8%甚至认为不如不要换；黄野指出，上帝创造的膝关节有韧带张力，若完全切除、换上金属、塑胶片，不可能回到人类正常功能水平，黄野说：「保住膝关节，就是保住自己运动功能以及原本生活的水平」。 黄野是国际骨科组织（AO Foundation）技术委员会委员，保膝专家组（JPEG）5常委之1，他分析，人工膝关节的平均寿命仅15年，假设60岁做置换手术，未来高达3分之1病患时间到了，就需要换修，而换修费用更是初次费用的3倍，对健保、个人来说，都是不小的压力；因此，医师知道对相对年轻、活耀的病人，换人工膝关节不是最佳选择。 由于身体发肤、受之父母的传统观念，黄野表示，近年来中国大陆、日本、韩国的骨科医生多愿意回过头来提倡「保膝」观念，即保留膝关节，透过手术矫正畸形，改善磨损地方、消除疼痛点，只要将不当的力量分散，膝关节可以自行修复，保留上帝创造人体关节韧带的张力以及人体感觉。 马偕医院骨科医生陈暐铮表示，保膝截骨手术确实有助退化性关节炎患者再回去参与他们原本有的运动，甚至有80%患者可以让生活、运动变得更好，对医师来说，则是多了一项治疗选择。 (中时)

保膝养生堂访谈6

在黄主任的诊室见到陈阿姨，她留着干练的短发，一身运动打扮。她一直是社区的文体积极分子，还是老年舞蹈队的领舞。谁能想到六年前的陈阿姨由于右膝疼痛而寸步难行。她在家附近的医院就诊，得知自己得了“右膝关节重度骨关节炎，膝内翻”，医生给她两个选择：要么现在吃药坚持，减少活动，以后等着“换关节”;要么现在就“换关节”。而且做完手术，就不能再跳舞了，甚至下蹲都有困难。不甘心的陈阿姨带着试一试的心理来到北京积水潭医院，找到了矫形骨科的黄野大夫就诊。黄主任为她做了检查之后，明确地告诉她不需要“换关节”。而是通过一个较小的关节外截骨手术，就可以既把膝内翻矫正过来，又可以缓解疼痛，以后还能正常活动和跳舞。在保守治疗无效的情况下，陈阿姨接受了手术。出乎陈阿姨意料的是，手术后第二天她就可以扶拐下地，没到两个月就能脱拐正常走路了，三个多月后她又开始跳舞了!到今天复查，手术已经六年了，“我现在跳一上午的舞，脚都疼了，腿也不疼。电梯停电的时候，我爬11层楼，腿都没问题。”陈阿姨高兴地说。 胫骨高位截骨术可有效治疗膝关节骨关节炎 那么黄主任到底为陈阿姨做的是什么手术呢? “胫骨高位截骨术。”黄主任介绍说，我们人类膝关节的解剖特点，决定了膝关节平时的内侧受力大于外侧。因此膝关节骨关节炎好发于内侧。当膝关节出现内翻的时候，膝关节内侧的压力会进一步增加，磨损明显增大。据统计，内翻膝关节的骨关节炎的发生率是正常膝关节的四倍，而一旦发生骨关节炎，进展速度是无内翻膝关节的20倍。膝关节越内翻，关节内侧应力越大，软骨磨损就越大，关节间隙就越窄，膝关节就会变得越内翻，这就形成了一个恶性循环，等发展到软骨磨没了，膝关节骨头磨骨头，患者就难以行走了。而像陈阿姨这种患者，虽然内侧软骨磨损很严重，但膝关节外侧间室一直受力相对较小，软骨几乎是完好的。所以医生通过胫骨高位截骨术纠正膝内翻，并让外侧关节多受力，而内侧少受力。这样就打破了内侧骨关节炎发展的恶性循环，让关节炎停止发展并逐渐恢复。 关节置换术不能完全满足患者功能需求 对此，陈阿姨说：“我特别感谢黄大夫为我做的手术，保留了我自己的关节。我现在几乎所有运动都不受影响。” “那如果陈阿姨当年做了关节置换术，真的不能跳舞了吗?”我禁不住好奇地问。 “基本是这样，”黄主任解释说。在全膝关节置换术中，膝关节里面的交叉韧带会被切除掉，用简单的机械装置来代替。而这种机械装置只有在膝关节屈曲到70度以上后才会发生作用。因此在达到这个活动度之前，膝关节基本处于交叉韧带缺失的状态，感觉不稳定，本体感觉消失，关节感觉不自然。而且多数患者都存在膝关节屈曲受限的问题。因此，尽管行走是可以的，但很多运动医生并不推荐。如果活动多了，患者的关节容易出现肿胀疼痛和关节磨损增加。现在老年人越来越多，而且越来越活跃。这导致了年龄相对较轻的老年患者在接受人工关节置换后，满意率低，未来翻修率高。因此在一些国家，比如韩国和南非，都已经出台了新的医保政策，65岁以下的膝关节骨关节炎患者进行关节置换，医保不予报销。从政策上遏制人工关节置换适应症扩大化的趋势，客观上促进了膝关节截骨术的发展。 截骨术正在逐渐回归关节治疗主流 “那在中国，截骨术目前的发展是怎样的呢?” “这要从截骨术在世界上的发展说起。”黄主任说，欧洲，日本，韩国截骨术的发展非常好，而在美国比较差。分析原因，美国拥有世界上几乎所有最大的人工关节公司。人工关节是美国一个巨大的医疗产业。人工关节的推广力度和速度，可以用排山倒海来形容。这也深深影响了中国的医疗环境，人工关节近些年来迅猛发展，很多医院相继成立了“关节外科“，实际上就是“换关节外科”。在人工关节的浪潮下，截骨术的声音被掩盖掉，沦为非主流。而与我们同属于一个文化圈的日本和韩国，则始终秉承着尽可能保留患者自己关节的理念，成为截骨术发展最好的地区之一。在中国也有一批骨科医生，始终坚持着截骨术，努力防止关节置换的扩大化。还有另外一些医生，随着关节置换的大量采用，发现关节置换并不能满足他们患者的功能需求，而且并发症越来越多，促使他们又把注意力重新聚焦到截骨术上来。比如在北京积水潭医院，截骨术的病例近年来就有了明显的增长。 推广新技术和阶梯式治疗理念是JPEG的重要任务 “听说您最近加入了国际骨科组织AO的‘保关节组’，是吗?您能介绍一下什么是‘保关节组’吗?” 黄主任说：“它的英文缩写是JPEG，全称是Joint Preservation and Osteotomy Expert Group——关节保护性手术和截骨专家组，简单就叫‘保关节组’了。它是一个致力于研究，发展，教育，推广关节周围截骨术的国际性骨科组织，隶属于AO基金会，总部设在瑞士。它的核心团队通常由全世界在这个领域里最具代表性的五位专家组成，由AO技术委员会选举任命。现任主席是Lobenhoffer教授，目前其他成员分别来自德国，日本，美国和中国。我的入选一来说明中国作为一个大国，在未来截骨术发展版图中的重要性，二来说明中国，特别是积水潭医院骨科在截骨术领域里所作的工作得到了世界的认可。” “您能为我们简单介绍一下目前截骨术的最新进展吗?” “好的。近年来截骨术一直在不停地发展。就拿治疗膝关节骨关节炎的胫骨高位截骨术来讲，基本可以总结为两个层面上的发展。一是在技术层面，目前提倡‘不全截骨’技术加锁定钢板固定。这种方法使高位截骨术准确，安全而且患者恢复迅速。新的截骨工具即将投放市场，使截骨术变得更准确，更安全和更简单。新技术的推广和新工具的研发是JPEG的重要任务之一。 第二个层面是在理念上，我们提倡采用阶梯性手术方案治疗骨关节炎。对于一位保守治疗失败的患者，我们不能眼中只有关节置换。而是应当根据患者的病情，优先选择截骨术、或单髁置换术，实在不行了，再选择全膝置换。因为截骨术可以保留患者的关节，术后功能最好;单髁置换术可以保留患者所有的韧带，功能次之;而全膝置换术既牺牲关节，又牺牲韧带，功能评分最低。术后功能的阶梯，决定了我们术式选择也要具有阶梯性。我们应当优先选择能够保留患者膝关节最大功能的手术方案。 换句话说，我们应当‘根据患者选术式’，根据患者具体情况阶梯性地选择最有利的手术方案;而不是‘根据术式选患者’，眼里只有关节置换，只要腿疼的，要么换，要么等着换。显然后者是我们所反对的，我们应当提倡前者!事实上，不仅中国有关节置换适应症扩大化的问题，根据英国牛津大学医学院的调查，目前英美大约有近一半的全膝关节置换术，可以通过截骨术或单髁置换术来解决。因此推广阶梯式治疗的理念，是JPEG的另一个重要任务。” 采访是短暂的，黄主任又要开始工作。在起身离开之前，陈阿姨说：“现在很多跳舞的老伙伴都羡慕我，我跳得高兴起来，经常会忘了我的腿做过手术。”黄主任微笑着说：“让患者忘记自己的关节做过手术，这是对我们的手术最高的评价。”

保膝养生堂访谈，告诉你如何爱护自己的膝关节，如何远离手术的痛苦

保膝养生堂5

保膝养生堂访谈4