类风湿关节炎(RA)是一种慢性、高致残性自身免疫病,病情多反复且逐渐加重,患者常饱受肉体和精神煎熬,给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。因此,早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要。一、什么是类风湿关节炎? 类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。确切发病机制不明。基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。RA可发生于任何年龄,80%发病于35~50岁,女性病人2~3倍于男性。我国RA的患病率为0.32%~0.36%。二、类风湿关节炎是什么原因引起的?病因和发病机制复杂,在遗传、感染、环境等多因素共同作用下,自身免疫反应导致的免疫损伤和修复是RA发生和发展的基础。1.遗传易感性RA的发病与遗传因素密切相关,家系调查显示RA现症者的一级亲属患RA的概率为11%。与RA有关的基因包括HLA-DRB1、PAD4、PTPN22、LEC-3C、LILRA3等。2.环境因素感染多种微生物感染与RA有一定关系,如EB病毒、细小病毒B19、支原体、变形杆菌以及一些口腔和肠道菌群。吸烟吸烟能够显著增加RA发生的风险。3.免疫紊乱免疫紊乱是RA主要的发病机制。三、类风湿关节炎有哪些临床表现?1.全身症状有乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等。2.关节症状 疾病早期的典型受累关节包括手、足等小关节。随着时间的推移,中等关节(腕、肘和踝)和大关节(髋、肩和颈椎)也可能受累。随着病情进展和病程的延长,也可累及非典型关节,包括颞颌关节、环杓关节和胸锁关节。(1)晨僵晨僵是指关节部位的僵硬和胶着感。晨起明显,活动后减轻。持续时间超过1小时者意义较大。常作为观察本病活动的指标之一。(2) 关节痛与压痛是最早的症状,最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节,其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性,但时轻时重,疼痛的关节往往伴有压痛。(3) 关节肿胀多因关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿所致。凡受累的关节均可肿胀,常见的部位与关节痛部位相同,亦多呈对称性。(4) 关节畸形见于较晚期病人,最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现及腕和肘关节强直。(5)关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都会引起关节活动障碍,严重者日常生活的自理和参与工作的能力受限。3.关节外症状(1)皮肤黏膜类风湿结节发生于血清学阳性的活动期患者。吸烟史是RA皮下结节发展的高危因素,特别在男性和重度吸烟者中。最常见于关节的伸侧面和受压部位,包括前臂、跟腱和足部以及手指关节。类风湿血管炎见于病程较长、血清RF阳性且病情活动者。表现各异,包括瘀点、紫癜、指(趾)坏疽、梗死、网状青斑,病情严重者可出现下肢深溃疡。(2)眼主要包括巩膜炎(多为浅表性巩膜炎)、角膜炎及继发性眼干燥症。其他形式的眼部受累包括慢性睑缘炎或罕见的边缘缺血性溃疡。RA也可发生虹膜炎和葡萄膜炎。(3)骨RA患者发生骨质疏松和骨折的风险大幅升高。(4)肺部疾病胸膜炎见于约10%的病人,为单侧或双侧少量胸腔积液,偶为大量胸腔积液。间质性肺病肺间质纤维化、间质性肺炎是RA中最常见也是最严重的肺部受累。Caplan综合征,也称类风湿性尘肺病,是尘肺病人合并RA出现大量肺结节。结节性肺病肺内出现单个或多个结节,为肺内的类风湿结节表现。(5)心血管系统动脉粥样硬化RA增加了心血管疾病包括心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭等发生风险,是RA造成系统性炎症的结果,这种风险的增加似乎与高血压、高脂血症和糖尿病等传统风险因素无关。心包炎心包炎是RA常见的心脏表现,50%的患者出现心包炎。明显的症状临床上并不常见。心肌炎心肌炎很少见,可表现为肉芽肿性病变或间质性心肌炎。传导阻滞房室传导阻滞在RA中很少见,可能与肉芽肿性病变直接相关。心内膜炎和肉芽肿性主动脉炎(6)神经系统RA病人出现神经系统病变的常见原因是由于神经受压所致,如正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征,胫后神经在踝关节处受压可出现跗管综合征。RA继发血管炎可以导致手足麻木或多发性单神经炎。(7)肾脏病变 主要包括与血管炎有关的原发性肾脏损害和与药物等有关的继发性肾脏损害。包括有轻微膜性肾病球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等。(8)血液系统贫血正细胞正色素性贫血是最常见的血液系统表现,贫血程度与关节的炎症程度相关,在病人的炎症得以控制后,贫血也可得以改善。RA出现小细胞低色素性贫血时,可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。血小板增多RA病人在病情活动的常见血小板增多,与疾病活动度相关,病情缓解后可下降。Felty综合征是指RA病人伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至有贫血和血小板减少。RA病人出现Felty综合征时关节外表现非常突出,很多病人合并有下肢溃殇、色素沉着,皮下结节,关节畸形,以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。RA患者获得最佳疗效的关键是要认识到RA是一种系统性炎性疾病。它不仅累及关节结构,还可累及关节外组织,导致皮下结节、皮肤黏膜病变、浆膜炎、心肺、神经、眼和血液等并发症。在多达50%RA患者中可有关节外表现,这通常提示预后不良,可增加RA患者的发病率和死亡率。因此,我们通过在RA管理中采用达标治疗策略,在常规随访基础上,根据需要对治疗进行修改,以达到低疾病活动或缓解的状态。通过这些努力,减少关节外并发症,改善病人预后。
风湿性疾病是一组累及骨与关节及其周围软组织(如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等)及其他相关组织和器官的慢性疾病。风湿性疾病包含10大类100余种疾病,病因多种多样,发病机制不甚明了,但多数与自身免疫反应密切相关,故又称自身免疫性疾病。由于风湿性疾病的病因和发病机制复杂多样,大部分疾病的确切病因尚未明确,至今尚无完善的分类。目前临床较为常用的分类方法仍是沿用1983年美国风湿病协会(AmericanRheumatologyAssociation,ARA)所制定的分类方法,根据其发病机制、病理和临床特点,将风湿性疾病分为10大类。一、弥漫性结缔组织病(一)类风湿关节炎IgM类风湿因子阳性IgM类风湿因子阴性(二)幼年关节炎系统起病型多关节起病型(1)lgM类风湿因子阳性型;(2)lgM类风湿因子阴性型少关节起病型(少关节型)(1)与慢性葡萄膜炎、抗核抗体相关;(2)与HLA-B27相关;(3)IgM类风湿因子阳性(三)红斑狼疮盘状红斑狼疮系统性红斑狼疮药物相关红斑狼疮(四)硬皮病局限型(1)硬斑症;(2)线状硬皮病系统性硬化症(1)弥漫性硬皮病;(2)CREST综合征化学品(药物)引起(五)弥漫性筋膜炎,有或无嗜酸粒细胞血症(六)多肌炎多发性肌炎皮肌炎与癌相关的多肌炎或皮肌炎儿童多肌炎或皮肌炎与血管病关联(七)坏死性血管炎和其他血管病结节性多动脉炎(1)与乙型肝炎病毒有关;(2)与乙型肝炎病毒无关过敏性肉芽肿病(即Churg-Strauss综合征)超敏血管炎(1)血清病:a.抗原已知;b.抗原不知;(2)过敏性紫癜;(3)混合性冷球蛋白血症:a.与乙型肝炎病毒相关;b.与乙型肝炎病毒无关;(4)癌相关;(5)低补体血症肉芽肿性血管炎(1)韦格纳肉芽肿;(2)巨细胞(或颞)动脉炎伴有或无风湿性多肌痛;(3)Takayasu动脉炎 川崎(Kawasaki)病(即黏膜皮肤淋巴结综合征)包括幼儿多动脉炎贝赫切特(Behcet)综合征(又称白塞综合征)(八)干燥综合征原发性继发性(与其他结缔组织病并存)(九)重叠综合征混合性结缔组织病其他(十)其他风湿性多肌痛复发性结节性非化脓性脂膜炎复发性多软骨炎淋巴瘤样肉芽肿结节红斑二、与脊柱炎相关的关节炎(一)强直性脊柱炎(二)Reiter综合征(三)银屑病关节炎主要影响远端指间关节少关节型多关节型残毁型关节炎脊柱炎(四)炎性肠病性关节炎周围关节炎脊柱炎三、骨性关节炎(即骨关节病,退行性关节病)(一)原发性周围性脊柱性(二)继发性先天性或发育性缺陷代谢性疾病外伤其他关节病四、感染所致风湿性综合征(一)直接性细菌性(1)革兰阳性球菌;(2)革兰阴性球菌;(3)革兰阴性杆菌;(4)分枝杆菌;(5)螺旋菌:a.莱姆病病毒性真菌性寄生虫性可疑感染病原:(1)惠普尔病(二)反应性细菌性(1)急性风湿热;(2)亚急性心内膜炎;(3)肠道短路手术;(4)痢疾后;(5)其他感染后(如脑膜炎球菌)病毒性免疫后其他病原体五、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病(一)结晶引起疾病单钠尿酸盐(痛风)(1)遗传性高尿酸症:a.次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏;b.嘌呤磷酸核糖转移酶活性增加;c.与其他疾病相关联(如镰状细胞贫血);d.原因不明性;(2)获得性高尿酸症:a.药物引起;b.铅性痛风;c.由于肾功能不全双水焦磷酸盐钙(假性痛风、软骨硬化症)(1)家族性;(2)与代谢性疾病关联(如甲旁亢);(3)原因不明性碱性磷酸盐钙(如羟磷灰石)(二)其他生物化学异常淀粉样变性(1)免疫细胞不调(原发性)AL蛋白;(2)反应系统性(继发性)AA蛋白;(3)其他血友病其他先天性代谢异常(1)结缔组织病:a.马凡(Marfan)综合征;b.埃勒斯-当洛(Ehlers-Danlos)综合征;c.弹性假黄体瘤;d.高胱氨酸尿;e.成骨不全;f.低血磷酸脂酶;g.尿黑酸氧化酶缺乏(如尿黑酸尿、褐黄病);h.黏多糖病(如Hurler-Hunter综合征);(2)高脂血症;(3)血红蛋白病;(4)糖脂甘酶缺乏(如戈谢病);(5)乳糖酶缺乏(如Fabry病);(6)酸酰基硝氨酸酶缺乏内分泌病(1)糖尿病;(2)肢端肥大症;(3)甲状旁腺功能亢进;(4)甲状腺功能亢进;(5)甲状腺功能减低免疫缺陷病(1)低丙种球蛋白血症(如Bruton综合征);(2)lgA缺乏;(3)补体缺乏;(4)腺苷脱氨酶缺乏;(5)嘌呤核苷酸的缺乏(三)遗传疾病家族性地中海热先天性多发关节弯曲未另行指明的过度活动综合征进行性骨化性肌炎六、肿瘤(一)原发性良性(如腱鞘囊肿、骨软骨瘤)恶性(如滑膜肉瘤、血管肉瘤)(二)继发性白血病多发性骨髓瘤转移性恶性肿瘤七、神经血管疾病(一)神经病变性关节炎(Charcot关节)(二)挤压综合征外周神经受压(如腕管综合征)神经根病椎管狭窄(三)反射性交感神经营养不良(四)红斑性肢痛症(五)雷诺现象或病八、骨及软骨疾病(一)骨质疏松弥漫性局限性(二)骨软化(三)增生性骨关节病(四)弥漫性特发性骨肥厚(如Forrestier病)(五)Paget骨病(畸形性骨炎)(六)骨溶解或软骨溶解(七)缺血性坏死(骨坏死)剥脱性骨软骨炎与其他疾病相关(如酒精中毒、肾上腺皮质功能亢进)Caisson病骺炎(如OsgoodSchlatter综合征)原因不明(八)肋软骨炎(如Tietze综合征)(九)致密性髂骨骨炎、耻骨炎或局限性骨炎(十)先天性髋发育不良(十一)髌骨软化(十二)生物力学或解剖异常脊柱侧凸/脊柱后凸足旋前腿长差异膝内翻/外翻弓形足或扁平足九、关节外疾病(一)关节旁疾病滑膜炎(如三角肌下滑囊炎)肌腱病(如DeQuervain肌腱炎)附着点炎(如上踝炎)囊肿(如Baker囊肿)(二)椎间盘病(三)特发性下腰痛(四)其他疼痛综合征周身性(如纤维肌痛综合征)精神性风湿症局部痛综合征(1)伴有颞下颌关节功能障碍的面部头痛;(2)颈痛;(3)斜颈;(4)颈臂痛;(5)尾骨痛;(6)耻骨痛十、其他有关节表现的疾病(一)复发性风湿病(二)间歇性关节积液(三)药物相关的风湿性综合征(四)多中心网状组织细胞增多症(五)绒毛结节性滑膜炎(六)肉瘤(七)维生素C缺乏(八)胰腺病(九)慢性活动性肝炎(十)骨骼肌肉创伤肌肉损伤游离体随着对疾病研究的深入,风湿性疾病的分类也在逐步更新和完善中。比如,更改了部分疾病命名,采用更能准确反映大部分患者临床和病理特征的命名:如韦格纳肉芽肿更名为肉芽肿性多血管炎,变应性肉芽肿性血管炎更名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎,原发性胆汁性肝硬化更名为原发性胆汁性胆管炎等。而且,新的风湿性疾病的病种也在逐年增加,如抗磷脂综合征、自身炎症性疾病、IgG4相关疾病等。因此,我们可以看到风湿性疾病的种类有很多,风湿科看病的范围也非常广。但是,风湿性疾病目前都还没有根治的方法,需要患者长期、甚至终身服药。但是,可以通过我们规范、系统的治疗,绝大多数的患者可以缓解症状、控制病情、预防残疾、提高生活质量。参考文献: 1.内科学第9版 2.ArthritisRheum.1983Aug;26(8):1029-32