王龙刚医生的科普号

缔造苹果计算机公司，多次引领IT界的革命，与胰腺肿瘤抗战八年，创造了无数神话，史蒂夫·乔布斯的逝世勾起全世界苹果“粉丝”如潮水般的哀思，他的传记于10月24日全球同步发行。传记作者兼好友沃尔特·艾萨克森在书中披露了乔布斯一些鲜为人知的往事，其中也包括乔布斯对所患疾病的一些不成熟的看法。 名人也后悔不规范治疗 据传记作者艾萨克森近期接受CBS节目专访时透露，乔班主生前对他的健康状况轻描淡写，他曾在9个月里无视家人反对拒绝接受癌症手术，选择替代疗法治病。然而当他再次寻求手术治疗胰腺癌时，癌细胞已经扩散到器官周边组织，此时为时已晚。 “他试过饮食疗法，还去见过巫师。” 艾萨克森在采访中说，“他告诉所有人他已经痊愈，却一直秘密接受治疗，他尝试很多延长寿命的方法，但就是没有接受手术。” 艾萨克森的说法披露的诸多细节证实大家先前的猜测，比如乔布斯如果能早一些接受专业治疗，或许能够战胜“发展缓慢”的癌症。艾萨克森说，乔布斯曾对自己的错误决定深表后悔。 乔布斯也有后悔事！人不是万能的，就算是乔布斯这样世界名人对身体疾病与健康也存在许多认识不足之处。更甭提一般的民众。“病人毕竟不是医生，文化程度再高也好，对身体健康也存在许多误区，尤其是对肿瘤等恶性程度较高的疾病。”林丽珠介绍，病理诊断是肿瘤确诊的金标准，影像学、血液检查等是肿瘤诊断的重要参考指标，手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗、介入治疗及中医药治疗等，是目前恶性肿瘤治疗中的主要方法，但是各种治疗手段往往存在一定的优缺点，综合治疗可以达到更好的治疗效果。 肿瘤系统诊治率不达30% “那时真应该让她去做手术！她才30岁，还有两个小孩要抚养！”一看到躺在床上不能动弹、饱受病魔折磨的小朱，朱妈妈就暗暗垂泪，她告诉记者：2010年9月小朱就因为“反复腰痛2年”确诊为“脊索瘤”，需要手术治疗，“但我们那边的人特害怕手术，就四处打听有没有更好的治疗方法。最后听说我们当地一个赤脚医生的话，选择了‘保守治疗’，刚开始还真的有点效果，谁知道回家不久就出现双下肢水肿，慢慢走不了路，过了春节就出现肺部转移了……” “其实，在临床上这样的例子并不少见。无论是像小朱一样的‘普通人’，还是像乔布斯这样的‘世界名人’，对肿瘤或其他疾病等的治疗都存在一定的误区。”林丽珠说，“肿瘤给患者和家属带来了很大的身心痛苦，但并非无药可医，也不是仅仅单靠某一种方法就能够治愈的。肿瘤的诊治需要规范化，具体实施需要根据病情的需要选用合适的方法，综合治疗是必需的。” 有资料显示，全世界每年新发恶性肿瘤患者有390万，年死亡患者430万，每10个死亡者中有1个是死于恶性肿瘤。 而在我国比例会更高一些，城市中占的比例高达21.87%，而农村稍微低一些，比例为17.25%。然而我国肿瘤的系统诊治率达不到30%，普通民众的知情率也低于40%。林丽珠指出，诊治恶性肿瘤，需要在专业医生的指导下，根据患者的肿瘤病理类型、临床分期，并综合考虑患者的年龄、体质和经济承受能力等综合情况，制定一个适合患者规范的治疗方案，才能更好的控制疾病，却病延年。 专家呼吁肿瘤治疗应规范化 “医生你不要将病情告诉他（她），我们怕他会……”许多家属还是希望对患者隐瞒病情；许多患者在得知自己得了肿瘤之后也会选择放弃治疗，丧失了治疗的时机；而各地的医生水平也参差不齐，诊治肿瘤缺乏一定的系统性和随意性；内科、外科、放疗科、介入科等各科医生有时候缺乏沟通与联系，各自为营，往往首选自己熟悉的治疗方法。 “肿瘤的诊治需要规范化，这样才能更好地减少病痛，提高患者的生存质量，中西医结合治疗能够更好达到治疗的目的。”林丽珠指出，对于医生来说，需要加强学习，按照指南结合个体的具体情况正确的诊治患者，选择有效的治疗方案供患者及家属选择；对于患者与家属来说，最好由专业医生对肿瘤疾病情况作全面的评价，然后再制定系统化、规范化、个体化的治疗方案，根据自己的各种情况选择适合自身的治疗计划，然后按照方案，按时接受治疗，才能进一步控制肿瘤，提高生存质量。 “将疾病留给医生解决，将生活留给自己来过。”林丽珠说，“对付肿瘤，战略上要藐视它，战术上则要重视它———该吃饭就吃饭，该休息就休息，该锻炼就锻炼，该手术的还是要手术，该化疗时就不要迟疑，需要中医药治疗时也不要怀疑。兵来将挡，水来土掩，肿瘤患者也可以生活得很精彩！”

新的结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1～3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2～3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别期别TNMDukes*MAC*0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1～T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT3～T4aN1/N1cM0CC2T2～T3N2aM0CC1/C2T1～T2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T3～T4aN2bM0CC2T4bN1～N2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a--ⅣB任何T任何NM1b--注：1 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2 Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。3 T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。4 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。总的来说第七版AJCC癌症分期中只是对于结直肠癌做了有限的更新。这种分期主要是基于分期对于结直肠癌预后的不同影响。在T分期中T4被细分为了T4a和T4b。但是这里需要指出的是，由于结肠不同部位的解剖位置不同，T4a、T4b的概念会有不同的理解，新的分期中也对这一点作出了解释。对于直肠而言上段的直肠位于腹膜反折以上，因此这一部位T4的概念等同于结肠。但是中下段的直肠位于腹膜反折以下，不再被覆浆膜而是被直肠系膜所围绕，对于这一部分的直肠肿瘤，新的分期中对于直肠肿瘤侵犯周围系膜仍然可以理解为T3，对于这点也有不少学者提出质疑。另外值得注意的是，新分期中对于N的精细分期也是基于淋巴结数目影响预后的新研究数据，并且反映了原发肿瘤淋巴引流区域有肿瘤种植的预后价值的研究数据。[1]并且新的分期中也提出，需要外科医生与病理科医生的精密配合才能获得更为准确的分期数据。例如在直肠癌的病理中建议外科医生应该在标本上标记肿瘤浸润最深的区域，以便病理医生能直接和客观的评价环周切缘（circumferential resection margin，CRM）的情况。另外在结直肠癌的病理评价中还存在一些概念，虽然没有完全包含在TNM分期的概念中，但是对于患者术后的治疗，和预后的判断也产生一定的影响。目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌的常规治疗手段。对于放疗效果的评价除了术后的ypTNM分期以外，也要考虑术后病理肿瘤放疗后退缩程度（tumor regression grading ，TRG)的评级。这一点在NCCN指南上已经指出，但是还没有列入正式的TNM分期中。另外随着核磁共振作为常规的术前分期手段应用于临床,目前也对T3分期提出了更精确的要求。根据肿瘤侵出外膜的距离也分成了T3a，T3b和T3c，从而避免了术前过度的新辅助治疗。但这一点并没有正式写入新的TNM分期中。CRM对于腹膜外或者仅有部分腹膜包裹的结肠直肠来说尤为重要。CRM的准确评估不单是包括新辅助治疗患者在内的局部复发的预测指标，同时也是总生存的直接预测因子，对于术后治疗决策也起到举足轻重的作用。[2,3,4,5]对于孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）的意义一直以来也存在争论。研究指出，淋巴结阴性患者出现的微转移不能预测结局。[6,7]因此目前应用免疫组织化学的染色方法检测癌细胞的方法仍属于研究性质。[8]周围神经侵犯（perineural invasion，PNI）已经证明与预后严重不良相关。[9]目前对于结直肠癌的术后病理评价也要求PNI作为正式报告的组成部分。但是目前对于结直肠肿瘤PNI的定义并没有在全世界的范围内取得共识。[10]淋巴结外肿瘤种植（extranodal Tumor Deposit，ENTD）：指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，已经没有了残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者比较罕见的是源于周围神经浸润。由于这些肿瘤种植灶与无病生存期和总生存期的缩短相关，因此在外科病理报告中应当对其数目进行记录。[11,12]在第七版《AJCC癌症分期手册》中，存在淋巴结外肿瘤种植被分期为pN1总的来说在新的TNM分期中，对于T，N，M较上一版分期都进行了更为精细的划分。虽然一些分期的改变并没有影响术后治疗手段的选择，但是所对应的预后还是有所不同。新的TNM涉及了更多的相关信息和内容，类似CRM等因素虽然目前还没有列入TNM分期的具体内容，但是随着相关研究的进一步深入，TNM分期会朝着更精细，更准确的方向发展。

直肠癌病人施行肠造口术后，排便无规律是早期常见的情况，病人对排便无控制的意识，给生活带来诸多不便，身心都受到及大的考验。但人工肛门经过精心的护理，加上病人主动配合的锻炼，排便是会逐渐变得可以控制的。进行康复期护理，加强造口的管理，可以使病人恢复正常的工作和生活。1.应注意保护造瘘口周围皮肤，造口周围皮肤由于受粪便及消化液的刺激腐蚀，容易引起皮肤湿疹及糜烂等，若能早期注意，是可避免的。要注意保持造口周围皮肤清洁干燥，每天用温水清洗，保持清洁卫生。用凡士林纱布或氧化锌软膏敷于造口周围，每次排便后用清水擦洗后再重新更换，防止造口周围皮肤的炎症。术后早期睡眠宜采取左侧卧位，可避免粪便污染伤口而引起感染。若已发生皮肤湿疹，可用清水冲洗，保持局部清洁干燥，局部糜烂时，可涂氧化锌软膏保护，也可使用护肤膏。同时要寻找大使过稀的原因，如为腹泻应口服止泻药物。2.逐步养成定时排便的习惯。如有几天没有排便，可服用导泻药或到医院进行人工肛门灌肠。训练定时排便的意识，可使用灌肠的方法，每天二次，以后逐渐减少，以刺激人工肛门和其他肠道黏膜反应。每次用500～1000毫升温生理盐水灌洗，病人出院前可向主管医生和护士学习，逐渐学会进行自我灌洗，并注意灌肠插入肠管时用力不可过猛，防止肠穿孔。病人可仔细体会，从中找出排便规律，养成定时排便的习惯。3.部分病人术后因瘢痕挛缩引起结肠造口狭窄，术后应酌情扩大造口。每天用手指做扩张人工肛门的动作，以刺激人工肛门黏膜的敏感性，同时也是防止人工肛门在愈合时收缩变得狭窄，再次造成梗阻。方法是：用食指戴套涂润滑剂后徐徐挺入造口，在内停留五分钟即可，操作时要慢，切忌粗暴。若狭窄严重已不能正常排便时，需就医检查及手术治疗。4.应避免做增加腹内压力的动作，如遇有排便困难，应寻求医生的帮助，以免出现肠黏膜脱出或增加腹压引发肠疝。要适当掌握活动度，情绪要稳定，剧烈运动和弯腰活动要适当节制，避免过度增加腹压，站立时裹一腰带。当脱出的肠管发生嵌顿，肠壁水肿，甚至淤血坏死时，要及时就医处理。5.观察造口血供，正常的黏膜应是红润富有光泽，若呈紫色或黑色则表示血运障碍。注意观察排泄物的色，气，味，量有无异常，出现不适时应随时应诊。6.由于造口没有正常的括约肌而基本丧失了控制粪便的功能，因此，临床上多用造口袋来防止粪便的外溢。结肠造瘘口一般会高出皮肤表面1～2厘米，便于佩戴造口袋，贮存粪便。使用人工肛门袋前清洁造口及周围皮肤，用软纸吸干水分。使人工肛门袋的圆口对准人工肛门，测量出大致的内径后，简单调整令内口紧帖人工肛门口周围皮肤，关夹子，扣上两侧的腰带即可。当粪便超过1/3袋子时需清洗并更换新的人工肛门袋。使用造口袋的方法不正确可导致造口磨擦，出血，感染，粪便外溢污染衣裤及产生异味。所以，应备二个或二个以上的造口袋，交替使用，或选择一次性造口袋。7.保持大使黏稠与成形非常重要。根据医生的指导适当使用抑制肠蠕动的药物，如洛哌丁胺，腹方樟脑酊等，延长肠内容物的滞留时间，增加水分和电解质的吸收，来控制排便次数。如发生肠道炎症所致的腹泻可口服抗生素类药物。

外科医生在为胃癌患者实施手术时，其任务不仅是要将癌肿瘤部位切除，而且还要彻底清扫胃周边的淋巴结组织。然而，目前的现状是许多胃癌手术并没有这样“统一操作”。医生在为胃癌患者手术时，应实施“标准化”治疗，同时患者也应提出这样的要求，以保证术后成活率。日本虽然也是一个消化道恶性肿瘤高发的国家，但他们对消化道恶性肿瘤的治愈率却明显高于其他国家，一个重要原因，就是这个国家对所有的胃癌根治手术患者实行了“标准化和规范化”治疗，即外科医生在为患者实施手术时，其任务不仅是要将癌肿瘤部位切除，还要彻底清扫胃周边的淋巴结组织。实施这样的“标准手术”是对患者愈后的一项保证，可以明显提高患者术后5年成活率。“传统的手术难度小，时间短，对于医生而言不必承担大的风险；而采取标准化手术，一台手术相当于原来的两台手术，且实施淋巴结清扫术时，往往牵涉多脏器的多条重要血管和组织，既要避免血管不受损伤，又要清除血管周围的淋巴结等组织，手术难度大，时间长，对主刀者技艺要求更高，稍不慎就会导致手术失败，医生要为此承担风险。”一位国内医生说，由于目前国内对于消化道恶性肿瘤的外科治疗尚未建立科学、统一的标准和规范，再加上部分手术医生有“畏难”心理，导致不能广泛开展规范的淋巴结清扫术，这也是我国胃癌术后死亡率居高不下的一个重要原因。“只有医生敢于承担风险，病人才能少冒风险！”--医生患者都应当敢于承担这样的风险。

胃癌检查的误区有哪些?胃癌也是现在发生率越来越高，很多人都承受胃癌的伤害，现在更是很多的年轻人也是都深受着胃癌的伤害，对于胃癌检查的误区也是有的，下面就了解一下吧。一、年轻人不需要做胃镜检查年轻人胃病是否需要胃镜检查取决于病人症状、当地胃癌发病率和治疗后的疗效。当病人有报警症状包括消化道出血或贫血、吞咽困难、消瘦或反复呕吐等，不论年龄大小，都需要做胃镜检查。有其他消化不良症状者是否立即行胃镜检查，取决于当地胃癌发病率。胃癌发病率很低的国家或地区，如美国将立即进行胃镜检查的年龄界限定为55岁，多数国家定为45岁。当然，一些治疗效果不佳的年轻病人也需要做胃镜检查，以明确病情，针对疾病治疗。由于胃癌病人不一定有报警症状，上海地区胃癌发病率相对较高，而胃镜检查费用相对较低，因此为了避免漏诊胃癌，胃镜检查的指征应放宽，包括多数消化不良的年轻人也应该行胃镜检查。二、胃镜检查很痛苦有消化不良症状的病人到医院就诊时，医生往往会要求病人进行胃镜检查。一些病人因害怕胃镜检查会有痛苦，而犹豫不决。事实上，随着胃镜镜子质量的不断提高(更细、更软，操控性更好)和操作医生技术的不断熟练，半数以上病人接受胃镜检查时仅有轻度不适感。一般熟练医生在3-5分钟内即可完成胃镜检查 (包括拍照、取活检等操作)，遇到复杂病人也很少超过10分钟。因此多数病人是能够承受的。胃镜检查一般不会产生疼痛，主要不适是恶心和感觉到呼不出气。由于病人的恐惧心理和胃镜通过咽部插入食管时的反射，多数病人会有暂时憋气，这就像一个不会游泳的人掉在水里一样，会不自主憋气。当病人实在憋不住后才呼气，就会出现恶心。因此胃镜检查时病人不憋气和调匀呼吸是关键。由熟练的医生进行胃镜操作，检查时病人的不适程度主要由病人因素所决定，一般高度恐惧、中青年、男性、体型较胖、吸烟、刷牙容易恶心的病人，胃镜检查时反应较大，不适程度高。这些病人可通过使用镇静药物使他们处于无意识状态而消除检查时的不适，即可采用“无痛”胃镜检查。三、胃镜检查会加重出血上消化道出血是胃镜检查的指征之一，但当医生动员病人做胃镜检查时，部分病人和家属会有顾虑，担心胃镜检查会加重出血。事实上这种顾虑是不必要的。胃镜检查在直视下进行，也就是说在直接看到食管、胃、十二指肠粘膜的情况下进行检查，因此一般不会碰到病灶加重损害，除非是食管静脉曲张破裂出血，病人配合不佳，剧烈恶心，间接造成出血。胃镜检查，特别是出血48小时内进行胃镜检查(称为“急诊胃镜检查”)，在上消化道出血处理中有重要作用。第一，可明确上消化道出血病因，以便针对病因进行治疗。由于糜烂等表浅病变在治疗48小时后可能愈合，因此要强调及早做胃镜。第二，可对活动性出血和可造成活动性出血的病灶进行胃镜下止血。四、呼气试验能替代胃镜检查随着幽门螺杆菌感染在胃十二指肠疾病发病中作用认识的统一，不少医疗单位开展了检测幽门螺杆菌感染的呼气试验。但一些不恰当的宣传，如“轻轻吹口气，就能查胃病”误导了不少病人。呼气试验的作用仅仅是检测幽门螺杆菌感染。呼气试验阴性不等于没有胃病，事实上部分慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡或胃癌可以没有幽门螺杆菌感染，或由于服用了某些药物影响幽门螺杆菌的检测，出现假阴性。呼气试验阳性也不能够判断是何种胃病。因此呼气试验不能替代胃镜检查，要知道患何种胃病，需要胃镜检查。五、X-钡餐检查能替代胃镜检查一些病人因害怕胃镜检查，要求用X-钡餐检查替代胃镜检查。其实胃镜检查与X-钡餐检查相比存在不少优点。首先胃镜检查在直视下进行，可直接看到食管、胃、十二指肠粘膜，可观察到表浅的病变如胃粘膜表浅溃疡、萎缩、糜烂、血管病变以及胆汁反流等。其次，胃镜下可取胃粘膜活检，这对胃粘膜萎缩、肠化、不典型增生和胃癌的确诊是必须的，同时活检标本还可作幽门螺杆菌检测。胃镜检查中的这些发现对胃病的治疗有很大帮助，因此多数情况下X-钡餐检查不能替代胃镜检查。

复旦大学附属肿瘤医院腹部外科傅红 应复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊治中心的邀请 ,著名大肠癌专家、英国 Hampshire大肠癌中心外科 Bill Heald教授 ,就直肠癌全系膜切除 TME 的解剖学基础、手术操作技巧、临床应用等问题作了精湛的学术报告,演示了清晰的 TME手术录像。笔者就 TME的一些关键问题,与 Heald教授进行了讨论,现结合文献总结报道如下1 对直肠系膜的再认识传统解剖学认为 ,肠系膜是两层腹膜包裹的含有供给营养血管、淋巴管、支配神经和脂肪的结构 ,一般只有腹膜内位器官如横结肠、小肠才有该膜 ,而间位器官升结肠、降结肠、直肠上段以及腹膜外位器官 -直肠中下段 ,通常不存在系膜 。但自 1982年 Heald教授提出 TME的概念 ,尤其近年来国内外大量文献与会议的阐述 ,特别是外科医师术中提起直肠向外上牵拉时 ,“直肠系膜 ”的确存在 ,左右附着于直肠中上段的两侧 ,并有一定活动度。这一事实与以往解剖学“肠系膜 ”的概念略有不同。Heald教授认为 ,提出外科意义的直肠系膜 ,手术操作时很有帮助 ,而该系膜对术后病理学检查意义重大 , 应与解剖学家磋商“Surgery re-defining anatomy”由外科重新定义解剖学 。2 全系膜切除的关键和技巧Heald教授用清晰的解剖图谱和手术录像 ,显示出盆腔筋膜包含两个部分 ,一部分覆盖于骶尾骨的表面称骶前筋膜 Denonvillier筋膜 ,另一层包绕直肠系膜后方叫直肠固有筋膜。Heald教授强调 , TME的关键和操作技巧在于 向外上充分牵拉直肠使其系膜平展 ,直视下电刀沿两层筋膜之间空旷的平面 holy plane 向下锐性分离 ,细心保护盆腔神经丛 ,保持直肠固有筋膜及骶前间隙的完整 ,对于直肠中、下段癌 ,应分离直至盆底肛提肌平面; 2 对于高位直肠癌及其系膜的切除 ,下方应达到肠壁肿瘤下极以下5cm; 3 直肠侧方应在侧韧带的根部切断; 4 分别距腹主动脉和脾静脉下 1cm结扎肠系膜下动、静脉 ,并切除直肠近端的系膜及其所包含的脂肪和淋巴组织 。然而 Heald教授指出 ,不是所有的 TME都能在如此高的水平切断血管 ,这取决于病人乙状结肠及其系膜的长短 ,若乙状结肠系膜太短则不适合 ,只能将血管结扎于直肠上动脉根部 ,而保留左结肠动、静脉。他本人通常只能对70%的病例可以做到肠系膜下血管根部的结扎。换言之 ,血管结扎平面的不同 ,是否会影响肠系膜淋巴结清扫的范围 ,进而造成同一组直肠癌病人全系膜切除标准不一致 ,最终干扰预后的评价呢 ? Heald教授给予了否定的答复。Heald教授指出 ,直肠侧韧带通常并不存在 ,只是在切除直肠侧方系膜将直肠拉起时较明显 ,约 20%的病人该韧带中有直肠中动脉穿过 ,且位于一侧。日本学者形容该韧带像“洋葱 ”一样 ,他们主张侧方淋巴结清扫像“剥洋葱 ”那样由内到外逐层清扫。但 Heald教授认为 ,肿瘤一旦侵出直肠固有筋膜 ,任何侧方的清扫均无济于事 ,同样 ,全系膜切除也难以达到根治的目的 。3 全系膜切除直肠下切缘与冰冻切片的价值对于直肠上段癌来讲 ,直肠肿瘤下方系膜和肠管的切除较为简单和安全 ,然而 ,当笔者问及低位直肠癌手术时 ,肠壁切除 2cm,而系膜向下切除 5cm,如此肠壁四周剥离的“太低 ”或“太光 ”,是否会影响吻合口的安全时 ,Heald教授指出 ,由于管状吻合器的应用 ,在肛提肌平面以上保留直肠残端 2～4cm即能安全吻合 ,吻合口一般距肛门缘 5～8cm,而恰恰该段直肠残端的血液供应 ,往往靠直肠下动脉即肛门动脉来维持 ,吻合器对合切忌太紧 ,以免压榨损伤吻合口肠壁 ,选择性地采用横结肠造口。Heald教授 强调 ,采用这些技巧 ,一般不致于造成吻合口漏。Heald教授认为 ,对于直肠下段癌 ,通常直肠下缘切除2cm是安全的 ,即术时在直肠肿瘤下极 1cm处先上 1把关闭器 ,其下方再夹 1把关闭器 ,但先不击发 ,切断肠管 ,肉眼检查整个系膜是否完整 ,下切端是否安全即可。若不够可靠 ,再上 1把关闭器 ,补充切除 1cm肠管 ,随即完成吻合。仅仅对于低分化腺癌或术中下切缘有怀疑的病人 ,或下切缘 <2cm者 ,则须例行冰冻切缘检查。对于直肠上段癌 ,Heald教授认为 ,完全可以像乙结肠癌一样进行手术 ,即肿瘤下方的肠管和系膜切除 5cm,更不必分离直肠侧韧带。TME并不适合该类病人。根据其本人的经验 ,低位直肠癌以往倡导的 5cm的直肠安全下切缘 ,对于大部分分化良好的直肠癌 ,可以安全地减少为2cm,而对可疑的病人 ,由术中冰冻切片检查把关。但Heald教授则更自信于肉眼观察和外科医师的手指 ,极少应用冰冻切片 ,“the devil is in the detail”操作的诀窍在于对细节的把握 。4 强调直肠 TME的独特价值1993年 Heald教授报道了 135例 Duke分期 C的病人 ,行 TME治疗后未行其他任何辅助治疗 ,局部复发率仅 5% 。1998年他连续报道 465例直肠癌 ,其中行 TME 407例 ,5年、10年存活率分别为 68%和 66%,而 5年和 10年的局部复发率仅为 6%和 8%。这些结论同样已被欧洲和北美不同国家多个医疗中心大量的临床病例所证实 。Heald教授强调 ,术后化疗或放疗往往有较大的毒副反应且费用昂贵 ,除非姑息性切除或肿瘤已侵犯出直肠固有筋膜层以外的病人 ,须行必要的辅助治疗外 ,通常实施正规直肠 TME的病例 ,保持了骶前和直肠之间正确的平面与间隙 ,完整切除了包含直肠、肿瘤、系膜及其附属的脉管、淋巴与脂肪组织 ,保护好侧韧带旁的勃起神经柱 erigent pillar ,完全可以达到单凭手术治愈的目标。有学者曾经提出 ,理想的直肠癌根治术应该达到以下标准:治愈肿瘤 ,局部控制 ,良好的肛门功能 ,以及基本正常的排尿和性功能。经过近 20年的临床实践 , TME能较满意地达到以上要求 ,理应视为一种理想的外科技术 。5 特殊类型直肠癌的处理Heald教授还特别通过录像讨论了 1例特殊的病人。女性 ,42岁 ,妊娠 24周 ,便血伴大便困难 1周。检查发现同时患直肠癌。病人坚持保留胎儿。治疗小组经与病人及其家属讨论后决定剖腹行直肠癌切除术 ,继续维持妊娠直至正常分娩。鉴于术中增大的子宫影响了 TME的操作 ,且术后病理报告表明肿瘤的恶性程度较高 ,应进行化疗 ,但担心影响胎儿的发育;倘若不行化疗 ,对病人预后不利。Heald教授与病人及家属协调的结果 ,最终未行化疗而努力保持胎儿的健康。此时笔者追问 Heald教授 ,类似情形在英国 ,外科医师是否也需要有某种“诊疗常规 ”来参照 ,否则会不会被视为“contraindication”禁忌证 ,“No”不 ,Heald教授说 ,“That is usually based on the patient”这种情形通常取决于病人 。由此看来 ,国情与文化的不同 ,医学的原则及伦理学也绝非一致。当笔者问及腹腔镜下能否行直肠 TME时 ,Heald教授说 ,要真正达到完美的 TME所要求的那种 holy plane 空旷的平面 技术 ,剖腹手术有时尚且十分困难 ,需要 3～5h,而腹腔镜下操作 ,恐怕“not so easy, and not so really”并非那样简单 ,并非那样确切 。6 直肠癌全系膜切除与“上海经验 ”20世纪末 ,当 Heald教授所倡导的直肠癌 TME开始在我国应用时 ,特别是此次“直面 ”Heald教授后 ,作者通过对比与反思 ,并在阅读大量文献的基础上发现 ,复旦大学附属肿瘤医院腹部外科对直肠癌的手术操作 ,与 Heald教授TME标准相符的部分在于: 1 直视下电刀锐性分离 ,保持直肠固有筋膜与骶前间隙 holyplane 完整; 返折水平的直肠系膜紧贴盆壁于直肠侧韧带根部切断 ,仅 15%的病人断扎直肠中动脉 ,基本不作侧方淋巴清扫; 确定术式后首先处理血管 ,以减少环肿瘤附近的操作如挤压等可能造成的淋巴或血道的播散。而不符合的步骤如下: 1 直肠系膜血管仅在直肠上动脉根部结扎;酌情结扎乙状结肠末端血管 1～2支; 2 中、下段直肠癌肠管下切缘的距离 ,在能够保证安全吻合的前提下 ,尽可能低至 2～4cm,但要求术中冰冻切片下切缘阴性; 3 远端肠管断端平面以下的肠周脂肪或称系膜组织 ,一般仅向下分离切除 <115cm,否则过于勉强的吻合比较危险 ,实在保肛太难则行拉出或行腹会阴切除术; 4 基本不做横结肠造口和 J-Poach J形贮袋 。与 Heald教授相比 ,不同的操作各有利弊 ,侧重亦不尽相同。7 直肠癌全系膜切除面临的问题当 Heald教授 1982年最经典的“Themesorectum in rectal cancer surgery- the clue to pelvic recurrence?”直肠系膜与直肠癌外科 -盆腔复发的起因 ? 一文发表在著名的《英国外科杂志 》后的 5～10年间 ,他所倡导的手术理念及报道的较好治疗效果 ,并未被西方外科与肿瘤学家所认同 。其间 ,Heald教授几次来到北欧的瑞典、挪威和德国 ,进行了类似大量的临床与基础工作 ,得出了相同且令人鼓舞的结论。当英国 BBC的访谈节目播出及多家媒体相继报道后, 方引起重视。20世纪 90年代中后期 ,Heald教授先后来到北美、南非、澳大利亚及亚洲等地介绍该技术 ,随后大量文章发表后基本赞同其观点。我国内地与香港在 90年代末与本世纪初 ,开始有较多文献介绍 TME。当笔者谈到 ,以往曾有文献指出 ,由于 TME的出现 ,将会“埋葬 ”和“取代 ”直肠癌的“金标准手术 ”———腹会阴联合根治术 ,然而实际上全球外科学界目前对一部分的直肠癌病人 ,仍然在实施该手术 ,对此 ,Heald教授笑着回答说:“TME发展至今将近 20年 ,世界各地包括他所在的医院 ,事实上仍然有一部分直肠癌病人须行腹会阴切除术 , 这当然仍取决于病人及外科医师对病情的把握 ”,但他本人现已很少做该类手术。对于低位直肠癌 , TME由于肠管系膜剥离较低 ,血供较差 ,吻合口漏发生率较高 ,有报道 219例 TME术后吻合口漏发生率为 11 % ～16%,明显高于非全系膜切除组的8% ,有些病例尚须作预防性结肠造口 ,较为费时。另外,手术指征与操作标准的不同 ,直接影响预后的评价。有报道直肠癌向肠壁下侵犯平均为 218cm ,仅切除肿瘤下缘 2cm的肠管 ,值得商榷。综合治疗的价值仍须研究。总之 ,直肠癌 TME是一个十分有趣和颇具价值的课题 ,涉及解剖、生理、病理、外科及肿瘤多学科综合治疗、预后分析等诸多因素。相信通过东西方学界的不懈努力 ,将有助于研究的深入和发展。

60%大肠癌患者可获满意疗效 在近日结直肠癌个体化治疗中国论坛上，首次披露的一个与大肠癌发病相关的K-ras基因的调研数据显示，我国65.9%的大肠癌患者的基因型为野生型，通过目前最先进的K-ras基因检测结合个体化靶向治疗，约60%的K-ras野生型大肠癌患者可获得令人满意的治疗效果。 目前手术治疗仍然是大肠癌唯一的根治手段，但是单纯的手术治疗对一些病人，特别是中晚期的病人还不足以达到完全根治的目的，还需辅助放射治疗和药物治疗。药物治疗包括传统的化疗和靶向治疗。靶向治疗是指抗肿瘤药物靶向性地与肿瘤的不同特异性靶标位点发生作用而杀死肿瘤细胞，靶向治疗对正常组织影响较小，是目前最理想的治疗肿瘤模式。 基因检测筛查势在必行 在长期的观察、临床治疗过程中，医学界逐渐发现，同样性别、同样的年龄，甚至同样分期的病人，用同样药物的时候，有的疗效好、有的疗效差，说明大肠癌患者存在个体差异。因此，只有同病异治、因人而宜，实施个体化治疗，才能针对不同类型的病人选择适合他们的药物，K-ras基因成为第一个可用于对大肠癌靶向治疗药物进行选择的生物标记物。 分子生物学研究发现，大肠癌发生与基因有关，如K-ras基因的点突变、生长抑制基因P53的突变、APC基因丢失、DCC基因突变等。近年来,国际医学界开展了大量有关K-ras基因的研究工作。 研究人员发现，K-ras基因就像我们体内一个“开关”，它在肿瘤细胞生长以及血管生成等过程的信号传导通路中起着重要的调控作用，正常的K-ras基因可抑制肿瘤细胞生长，而一旦发生突变，它就会持续刺激细胞生长，打乱生长规律，从而导致肿瘤的发生。 K-ras基因检测是目前医生了解大肠癌患者癌基因状况最直接、最有效的方法，在欧美等发达国家，K-ras检测已经成为大肠癌患者内科治疗前的必做常规检查。K-ras基因检测不仅可以帮助医生了解K-ras基因有没有发生突变，更重要的是它有助筛选出抗表皮生长因子受体（EGFR）的靶向药物治疗，实现对大肠癌病人的个体化治疗，从而达到良好的预后，延长患者生存期，同时大幅减少不必要的治疗费用和毒副作用。 K-ras基因分为正常状态（称为野生型）和异常状态（突变型）两种类型。一项多国科学家参与的大型III期临床试验（CRYSTAL）研究表明，对于K-ras野生型转移性结直肠癌患者，一线接受西妥昔单抗（爱必妥）联合化疗有效率达59%，肿瘤进展风险下降了32%，整个的疾病控制率将近90%左右，无疾病进展生存期也大大延长。75个国家已批准爱必妥用于治疗大肠癌。 从目前全球的检测结果来看，60%左右的大肠癌患者的K-ras基因为野生型，我国近40家检测中心已完成K-ras基因检测近1000例，其中65.9%为野生型。K-ras基因检测的意义在于，如果大肠癌患者的K-ras基因为野生型的话，通过个体化的综合治疗方案，在化疗基础上加爱必妥靶向治疗药物，60%左右的大肠癌患者可获得良好的治疗效果。

包括(胃癌,胃肠道间质瘤,肝癌,肠癌,食道癌)序号 使用药物 疗效相关 靶标检测 项目 编号 检测类型 适用样本 适用技术 常规化疗药物 1铂类（卡铂，顺铂）ERCC1CH-001mRNA表达，蛋白表达 手术/穿刺样本免疫组化2紫杉醇类TUBB33长春碱类4吉西他滨RRM15依托泊苷TOP2A6铂类（卡铂，顺铂）XRCC1基因多态性全血测序75-Fu类（培美曲赛、吉西他滨）TYMS基因多态性全血测序8伊立替康UGT1A1基因多态性全血测序基因靶向药物9贝伐单抗VEGFR1,2BH-001mRNA表达，蛋白表达手术/穿刺样本免疫组化10VEGF11厄洛替尼吉非替尼EGFR体细胞基因多态性手术/穿刺样本/石蜡组织突变富集测序12K-ras13EGFR体细胞基因多态性胸水/外周血突变富集测序14K-ras15曲妥珠单抗Her2/Neu基因扩增手术/穿刺样本/石蜡组织荧光原位杂交16格列卫C-kit基因多态性手术/穿刺样本/石蜡组织突变富集测序17PDGFR基因多态性18索拉菲尼PDGFRmRNA表达，蛋白表达手术/穿刺样本/石蜡组织免疫组化19VEGFR1、212西妥昔单抗帕尼单抗K-ras体细胞基因多态性手术/穿刺样本/石蜡组织突变富集测序20BRAF14K-ras体细胞基因多态性外周血突变富集测序21BRAF胃癌个体化治疗个体化化疗和分子靶向治疗基因检测组合：检测项目1、2、7、8、15。胃肠道间质瘤个体化治疗个体化化疗和分子靶向治疗基因检测组合：检测项目1、2、7、8、16、17。肝癌个体化治疗个体化化疗和分子靶向治疗基因检测组合：检测项目1、2、7、8、18、19。肠癌个体化治疗个体化化疗和分子靶向治疗基因检测组合：检测项目1、2、7、8 以及 12、20（病理组织）或者14、21（外周血样本）。、食道癌个体化治疗个体化化疗和分子靶向治疗基因检测组合：检测项目1、2、7、8、15。项目简介： 铂类用药检测（XRCC1基因） 铂类药是常用的肿瘤化疗药物，作用机制为利用铂成分与DNA同一条链的碱基或两条链的碱基形成交叉联结，直接破坏DNA。1995年世界卫生组织对世界上近百种抗癌药物进行评价，顺铂的疗效、市场等综合评价等得分位居前茅。据统计，在我国抗癌化疗治疗方案中，以顺铂为主或有顺铂参加配伍的方案占所有化疗方案的70％～80％。影响铂类药作用的相关基因多为修复基因，其中包括XRCC基因。XRCC1(X-ray cross complementing group 1)基因编码与DNA单链损害碱基切除修复直接相关的蛋白质。研究发现，XRCC基因Arg399Gln变异与DNA损害标志物水平上升有关，至少1个Gln突变等位基因的肿瘤患者用铂类药物治疗时失败可能性大大增加，患者总生存期明显缩短。使用铂类药物治疗前检测XRCC1基因多态性，可预测铂类药物治疗效果，选择个体化治疗方案，提高肿瘤生存率，减轻患者痛苦。5-FU用药检测（TYMS基因） 氟尿嘧啶类抗癌药物5-氟尿嘧啶（5-FU）广泛应用于各种实体肿瘤的治疗，如大肠癌、胰腺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤、胃癌和卵巢癌等，目前是消化道恶性肿瘤普遍使用的化疗药物。5-FU体内作用于胸苷合成酶（TS）。临床研究发现，许多患者对5-FU不敏感。如果不加选择用药，许多患者将会丧失治疗时机，并造成经济负担。遗传药理学研究发现，胸苷酸合成酶基因（TS，genbank为TYMS）的多态性与5-FU的疗效关系密切。TS基因5’非翻译区的增强子区域( TS enhancer region, TSER)存在28bp的串联重复序列，具有重复长度多态性，3次以上的重复在中国人群中罕见。研究发现，TS表达水平TSER*3/TSER*3> TSER*2/TSER*3> TSER*2/TSER*2，相应地5-FU治疗疗效TSER*3/TSER*3<TSER*2/TSER*3<TSER*2/TSER*2。TSER*3等位基因的存在使5-Fu治疗无效的危险升高1.33倍。因此，使用5-Fu化疗前检测TSER可预先判断5-FU疗效，从而避免无效用药，实时调整化疗方案，做到个体化用药，提高肿瘤生存率。抗微管类化疗药检测（TUBB3）抗微管类化疗药是作用于细胞微管，通过影响纺锤体形成，从而抑制细胞有丝分裂的一类广谱化疗药。目前常用的抗微管类药物主要有两大类：一类是促进微管聚合的药物(紫杉醇类药物)，另一类是促进微管解聚的药物（长春碱类）。多项临床研究，都显示TUBB3 mRNA表达水平与抗微管类化疗的疗效密切相关。低TUBB3表达水平的肿瘤患者接受紫杉醇类或长春碱类化疗的效果较好，中位生存期较长。反之，TUBB3高表达的患者的抗微管类化疗疗效较差。TUBB3基因的mRNA表达水平与抗微管类化疗的疗效密切相关。吉西他滨用药检测（RRM1基因） 吉西他滨（Gemcitabine）是脱氧胞嘧啶核苷同系物，属细胞周期特异性抗代谢类化疗药，主要作用于DNA合成期（S期）的肿瘤细胞，同时也阻断细胞增殖由G1向S期过渡的进程。RRM1是DNA合成通路中的限速酶是吉西他滨的主要作用靶点.临床研究显示低RRM1 mRNA水平的肺癌患者对吉西他滨敏感性相对较高，药物疗效较好，中位生存期延长。而且，专家建议RRM1高表达的患者应避免使用吉西他滨。美国国家癌症综合治疗联盟（NCCN）非小细胞肺癌的临床治疗指南（第二版，2009）中明确指出：“在接受吉西他滨治疗前进行RRM1 mRNA表达水平检测可提高治疗有效率和患者生存期。”伊立替康用药检测（UGT1A1基因） 伊立替康（CPT-11）伊立替康是拓扑异构酶I的抑制剂，并通过抑制DNA的复制而发挥其细胞毒性。伊立替康是晚期性结直肠癌的一线治疗药物，另外一些肿瘤中为二线用药，用于5-Fu无效的患者。伊立替康的主要毒性如腹泻和白细胞减少都与伊立替康的活化代谢产物SN-38的水平增加有关。临床上伊立替康的毒性差异很大。葡萄糖醛基化灭活SN-38, 葡萄糖醛基化由肝脏UDP-葡萄糖苷转移酶（UGT1A1）调节。临床上伊立替康的毒性差异很大。SN-38的葡萄糖醛基化率在患者中的差异最高达50倍。研究发现，人群中存在UGT1A1启动子的多态性，其中5个到8个TA重复序列变化不等。野生型6个TA重复（UGT1A1*1）的等位基因是最普遍的类型。7个TA重复（UGT1A1*28）与UGT1A1表达减少相关，导致SN-38灭活减少。这种变化与Gilbert综合征相关。UGT1A1纯合或杂合患者SN-38水平更高，严重的腹泻和中性粒细胞减少的发生也更多。因此，使用伊立替康化疗前应进行UGT1A1基因多态性检测，预测伊立替康毒性，实现个体化用药，提高肿瘤生存率，减轻患者痛苦。依托泊苷用药检测（TOP2A基因） 依托泊苷（etoposide）为细胞周期特异性抗肿瘤药物，是DNA拓扑酶Ⅱ（TopoⅡ）抑制剂。其抗癌机制是作用于DNA拓扑异构酶，形成药物-酶-DNA稳定的可逆性复合物，阻碍DNA修复。TopoⅡ抑制剂通过直接作用TopoⅡ或仅与双链DNA中的一条链结合以影响TopoⅡ功能。研究表明TopoⅡα 酶活性的降低或表达水平降低都会造成TopoⅡ抑制剂药物耐药。研究报道：高表达的TopoⅡα 使用依托泊苷效果较好，低表达的TopoⅡα 对依托泊苷药物耐药。贝伐单抗用药检测（VEGF、VEGFR基因） 贝伐单抗是一种靶向血管内皮细胞生长因子(VEGF)及其受体（VEGFR）的重组单克隆抗体。药物作用机理主要是通过抑制肿瘤细胞介导的血管生成来达到阻止肿瘤的生长、转移和复发的目的。临床研究已证实，VEGFR2可作为结肠癌病人使用贝伐单抗联合治疗方案临床疗效独立的预测因子： 即VEGFR2基因表达水平高的患者的中位无进展生存期较长，而VEGFR2基因表达水平低的患者中位无进展生存期较短。因此，VEGFR mRNA表达水平检测对患者接受靶向治疗有明显的指导意义。同样的VEGF的蛋白水平也可作为一个独立的预后指标，与无进展生存期和总生存期直接相关，VEGF蛋白水平越高，预后的无进展生存期、总生存期越短。厄洛替尼、吉非替尼用药检测（EGFR基因） 吉非替尼和厄罗替尼是一种EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），已被FDA批准用于治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）。这些靶向药物已应用于晚期和不适宜传统化疗方案的NSCLC患者的临床治疗。但是，临床运用结果表明这些靶向药物仅对部分患者有效。进一步的研究发现EGFR基因外显子19和21的突变（体细胞突变）是患者对此类靶向药物有效的必要前提。临床研究表明，肺癌细胞中有EGFR酪氨酸激酶基因编码区外显子19缺失或外显子21突变的患者，靶向药物易瑞沙的有效率高达80％以上。美国国家癌症综合网络(NCCN) 2009年版的临床指南5中明确指出：EGFR突变，尤其是外显子19缺失突变与肿瘤对TKIs如吉非替尼的敏感度有重要关系。K-ras基因是细胞内信号传导通路中重要的“开关”，从而影响肿瘤的生长和扩散。 K-ras基因可以是正常状态（野生型）或异常状态（突变型），约有30%～35%的结直肠癌患者为K-ras突变型。 K-ras突变型编码异常的蛋白，刺激促进恶性肿瘤细胞的生长和扩散；并且不受上游EGFR的信号影响。曲妥珠单抗用药检测（Her2基因） 赫塞汀是一种人源化的HER-2单克隆抗体，可有效阻碍 HER2过度表达导致的肿瘤细胞生长。无论是单独使用、与标准化疗联合、还是在标准化疗之后使用，赫赛汀均能提高治疗反应率、无病存活期以及整体存活期，毒副反应小，患者耐受性好，较好地保证了HER2 阳性乳腺癌妇女的生活质量。Her-2属于表皮生长因子受体酪氨酸激酶家族成员，为原癌基因编码的具有受体酪氨酸激酶(RTK)活性的跨膜糖蛋白，参与调控细胞生长、增殖和分化。25 %~30 %的乳腺癌为 Her-2基因的扩增/过度表达。HER2状态是选择赫赛汀的重要指标：分子靶向治疗药物Trastuzumab/Herceptin对具有HER-2基因扩增的患者具有良好的治疗效果，而对于17号染色体非整倍体导致的HER-2基因数目相应的增加及不扩增的患者效果不佳。格列卫用药检测（C-kit、PDGFR基因） 格列卫是针对慢性粒细胞白血病(CML)的分子起因设计，但在2001年临床数据显示格列卫治疗GIST疗效突出，因此2002年2月1日被FDA批准增加GIST适应症，目前已改为成为公认的GIST一线治疗药物。c-KIT是干细胞因子（Stem cell factor，SCF）受体，它是跨膜酪氨酸激酶受体。c-kit （CD117基因）的突变刺激肿瘤细胞的持续增殖和抗凋亡信号的失控，有利于肿瘤的恶性克隆。86%的GIST患者有kit基因突变，该基因的突变不仅与预后有关，而且与格列卫治疗效果也有关。最新的研究成果，对于KIT/c-Kit基因无突变的GIST患者，还需要检测有无PDGFRA（血小板衍生生长因子受体）基因是否存在激活性突变（主要位于外显子12、18） ；除了KIT基因突变之外，PDGFRA突变也是GIST的一种类型，而且同样对格列卫治疗敏感。索拉菲尼用药检测（PDGFR、VEGFR1\2基因） 目前靶向PDGFR的酪氨酸激酶抑制剂有舒尼替尼和索拉菲尼，是临床最常用的肿瘤药物之一。此类药物一方面通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；另一方面通过抑制PDGFR和VEGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。PDGFR血小板源性生长因子受体包括α、β两种，在促进肿瘤细胞的增殖、侵袭及新生血管形成等方面起重要作用。临床实验数据表明，PDGFR低表达患者较高表达者有更好的3年无进展生存率和3年总生存率。因此，PDGFR mRNA表达水平或者蛋白检测对患者接受靶向治疗有明显的指导意义。西妥昔单抗/帕尼单抗用药检测（K-ras、BRAF基因） 西妥昔单抗与伊立替康联合用药治疗表达表皮生长因子受体（EGFR）、经含伊立替康细胞毒治疗失败后的转移性结直肠癌。K-ras基因是细胞内信号传导通路中重要的“开关”，从而影响肿瘤的生长和扩散。 K-ras基因可以是正常状态（野生型）或异常状态（突变型），约有30%～35%的结直肠癌患者为K-ras突变型。 K-ras突变型编码异常的蛋白，刺激促进恶性肿瘤细胞的生长和扩散；并且不受上游EGFR的信号影响，所以对爱必妥治疗效果差。BRAF基因全名为鼠类肉瘤滤过性毒菌(v-raf) 致癌同源体 B1，编码 MAPK 通路中的丝氨酸苏氨酸蛋白激酶参与调控细胞内多种生物学事件。部分没有KRAS 基因突变的患者也会对EGFR靶向药物产生耐药性，研究证明这主要是由于KRAS下游的BRAF 基因V600E突变造成的。当存在BRAF突变、KRAS基因没有突变或拷贝数正常时的转移性结直肠癌患者，使用EGFR抑制剂治疗，效果较BRAF未突变的患者要差；但此类患者使用BRAF抑制剂（sorafenib）治疗后，EGFR抑制剂药物将重新有效（restored）,提示一种新的分子亚型和靶向治疗策略。