1.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石:在麻醉无痛状态下输尿管镜通过尿道逆行进入输尿管内,发现结石后采用钬激光将结石粉碎,可以立即解除梗阻,保护肾功能。由于是经自然腔道内手术,术后无疤痕,恢复快。2.微创经皮肾镜碎石取石术治疗较大的肾结石及输尿管上段结石:医生利用B超或X线定位,经腰部皮肤用细针穿刺到患者肾脏内,经过扩大至0.5cm左右的穿刺通道,用钬激光将结石粉碎,并吸出体外,具有创伤小,仅0.5cm创口,恢复快的优点。3.输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石及输尿管上段结石:输尿管软镜纤细柔软,能大角度弯曲,钬激光也具有随意弯曲的性能,因此二者结合治疗肾结石或输尿管结石时,无须开刀打洞,直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入,可到达肾脏内任何一个盏内,找到结石,安全和几乎无创伤地将结石彻底粉碎。4.经皮肾镜联合超声碎石清石系统治疗完全性鹿角状结石及复杂性大结石:通过B超引导,在患者腰部建立1个直径约1厘米的由皮到肾的皮肾通道,在肾镜的监视下,粉碎并吸出肾内的结石,手术时间短、创伤小、手术安全性高。为复杂、巨大肾结石患者提供了安全、微创治疗的新途径。
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤。很多患者罹患此病,却不知道到底这该死的肿瘤到底是何模样,下面我们直观的来认识它下。膀胱肿瘤表现主要为间歇性无痛性血尿。原发性膀胱肿瘤多见,继发性膀胱肿瘤少见;乳头状瘤、乳头状癌多见,鳞状细胞癌、腺细胞癌少见。膀胱镜可直接看到膀胱肿瘤的形状、大小、位置和数目,还可以采取活组织检查,从病理学上得到证实。这些优点是B超、CT、MRI无法比拟的。通过电切镜能对膀胱肿瘤进行治疗。目前,对于膀胱良性肿瘤及非肌层浸润性膀胱恶性肿瘤,大都可以采用经尿道切除治疗。在膀胱镜下见到的膀胱肿瘤千姿百态、色彩纷呈、分外妖娆。有些肿瘤周围粘膜有较明显的充血水肿,膀胱壁僵硬,或有卫星瘤。有些肿瘤可见到磷酸盐沉积或结石形成(图 5,6)。经尿道膀胱肿瘤切除术是治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准(图 7,8)。经尿道膀胱肿瘤切除的器械早期用高频电刀,现在用等离子、激光效果更好。 当患者不适合做根治性膀胱切除术时,经尿道膀胱肿瘤切除术也可以用来治疗肌层浸润性膀胱癌。
泌尿系结石是一种良性疾病,但它并不是一种可以根治的疾病。结石患者术后如果不注意预防,五年内会有50%的病人出现复发。那究竟应该如何去预防泌尿系结石的复发?可以总结为如下几个方面。一、多饮水预防结石复发最有效最廉价的方法就是多喝水。这里我们说的水就是白开水,不是饮料,也不是茶和咖啡。那么,结石病患者究竟应该喝多少水算多喝水?不是越多越好。实际上一个肾功能正常的人能够维持一天的尿量在2000毫升左右就可以了,这样一天24小时大概要喝2000-3000毫升水,也a就是相当于4-6瓶矿泉水。需要强调一点的是,如果没有其它特殊的疾病,在不影响睡眠质量的前提下,我们推荐临睡觉前喝水约200毫升。在我们夜间睡眠的时候,由于尿液的浓缩,尿的结晶盐就沉积下来,形成结晶体,日积月累就可能形成结石,所以晚上喝200毫升水,使夜间的产尿量适当增加,对尿路形成冲刷,会减少尿路结晶的形成,尿路结石形成的可能性就会减小。 二、注意饮食很多患者会问:得了结石病不能吃什么食物?在这里,我们主张的是科学的,个体化的饮食预防,不能一概而论。首先,尽量通过手术或排石得到结石标本,患者需要做一个结石成分的分析。通过科学的检测方法分析出结石的成分:是尿酸结石?还是草酸钙结石?还是感染性结石?还是胱氨酸结石?然后针对不同结石的成分去预防。如果是尿酸结石,可以尽量减少嘌呤类食物的摄入,也就是我们常见的红色的肉类,如牛肉、猪肉,其它的高嘌呤食物还包括啤酒、咖啡、动物内脏以及海鲜,都要尽量避免。如果是草酸钙结石,尽量吃一些含草酸低的,像菠菜的草酸就很高,应该少吃一点。如果以含钙结石为主,应该少吃一些动物蛋白,如鱼、肉等动物蛋白。如果是感染性结石,主要是控制感染。三、药物预防唯一能够通过药物有效预防的结石就是尿酸结石。此类结石可以通过别嘌醇,秋水仙碱等药物把血中尿酸水平降低。还可以通过使用碱化尿液的药物,如枸橼酸钾钠,这是一种强碱弱酸盐,可以使尿液中的PH值提高,溶解尿酸结晶。如果患有感染性结石,可以通过药物控制感染。四、病因治疗一些泌尿系结石的产生和复发是因为存在特殊的疾病,像一些尿路梗阻性疾病,如肾盂输尿管交接部狭窄,前列腺增生等。通过手术解除了梗阻,就能有效预防结石的复发。另外如甲状旁腺亢进、肾小管酸中毒等疾病,也极易并发泌尿系结石,纠正了这些病因,可能就预防了结石的复发。五、多运动很多人有一个误区,认为体育锻炼多了,会出很多的汗,出汗之后就没有太多的尿把泌尿系中盐结晶物带走,所以会增加结石复发概率。实际情况并不是这样,因为在运动后,我们会大量的补充水分,虽然有一部分水会通过汗排出去,但还是有一部分水会通过尿液排出去。美国一个专家最近做了一项研究,绝经后女性如果每天能慢跑或者走路一到两个小时,比不运动的人群,患结石的概率要降低35%。因为不运动,尿液中的钙盐、草酸盐、磷酸盐可能容易沉积,从而形成结晶,从尿液中析出,日积月累,就会形成结石。所以我们认为运动可以降低结石的生长及复发。对于曾经患过泌尿系结石的朋友,要更加注意生活习惯和饮食习惯,尽可能预防结石的复发。最后还要强调一点,定期的泌尿外科复查也很重要,在疾病早期干预,会最大限度的降低治疗的难度和风险。一句话:希望广大患者能做到“有石治石,无石防石”。
不同操作通道下的腹腔镜经皮腹膜外环扎术治疗儿童各种类型鞘膜积液:两中心950例经验总结和报告[摘 要] 目的:总结传统两孔、单部位两孔和单孔三种操作通道下的腹腔镜经皮腹膜外环扎术治疗儿童各种类型鞘膜积液的经验。方法:回顾性分析两所专业儿童医疗中心从2013年8月~2015年8月收治的950例各种类型的儿童鞘膜积液病例。年龄4月~14岁,平均3.68±2.20岁。全部为男性儿童。左侧331例,右侧474例,双侧145例。无论术前诊断为何种类型鞘膜积液,均采用腹腔镜下经皮腹膜外环扎的手术方式。依据操作通道的不同分为传统两孔组387例,单部位两孔组468例,单孔组95例。统计患儿的临床资料和并发症等方面数据。结果:950例均顺利完成手术。共关闭未闭鞘状突1383侧。发现对侧隐性鞘状突未闭288例(35.8%)。4例因术中腹腔镜下未发现开放的鞘状突内口,改为经阴囊的睾丸鞘膜翻转手术。三组手术时间无明显差异(P>0.05)。术后中位随访16.5个月(8~32个月)。两中心之间在并发症方面的差异无统计学意义(P>0.05)。传统两孔组、单部位两孔组、单孔组分别发现对侧隐性鞘状突未闭122、148、18例,腹膜后血肿分别为4、2、0例,术后复发分别为4、4、2例,术后对侧异时性鞘膜积液分别为0、0、2例,脐部切口感染分别为1、0、0例。单孔组与另外两组相比在发现对侧隐性鞘状突未闭和术后对侧异时性鞘膜积液的差异显著(P<0.01)。记录三组各15例患儿术后6小时疼痛FLACC评分,均在0~2分。随机调查50例患儿术后1年的脐部伤口外观情况,单部位两孔组与单孔组术后伤口外观无明显差异。结论:腹腔镜经皮腹膜外环扎术治疗各种类型儿童鞘膜积液操作简便,疗效确切。环脐单部位两孔法手术操作较单孔手术更加简便,术后伤口外观优于传统两孔法,并可与单孔手术伤口相媲美。在对侧隐性鞘状突未闭的探查上两孔法比单孔法更有优势。【关键词】:腹腔镜;鞘膜积液;单部位腹腔镜手术;儿童二、手术方法三组均采用腹腔镜下经皮腹膜外环扎(LEPC)方法。A中心采用磨钝的9号细注射针头为主要穿刺器械(图1a),B中心采用硬膜外穿刺针为主要穿刺器械(图1b),单孔组采用小儿疝钩针(施爱德(厦门)医疗器材有限公司生产)为主要穿刺器械(图1c)。操作通道的建立:在脐环右侧或下方切口或使用Veress气腹针穿刺进腹,置入套管和5mm观察镜。传统两孔组在左侧腹直肌外缘穿刺置入另一3mm套管(图2d);单部位两孔组在左侧脐环内置入另一3mm套管(图2e);单孔组仅采用观察镜通道单孔操作(图2f)。传统两孔组和单部位两孔组:经磨钝的9号注射针头或硬膜外针穿入4-0涤纶编织线线圈,线圈内套入4号或7号不可吸收的缝线(图1a,1b)。带线针在内环口体表投影处刺入,自内环口内侧半圈紧贴腹膜,经腹壁下静脉外侧、输精管和精索血管表面后穿破腹膜,将不可吸收缝线一端留于腹腔(图3g)。再将穿刺针退至腹膜外,不退出皮肤,绕内环口外侧半圈紧贴腹膜穿行,在原刺破腹膜处穿出(图3h),使用操作钳将黑色丝线穿入涤纶线圈,收紧涤纶线圈退出皮肤外并带出腹腔内的结扎线(图3i),收紧丝线两端结扎,埋线于皮下(图2)。单孔组:疝钩针夹4号或7号不可吸收线在内环口体表投影处穿刺(图1c),在输精管和精索处通过注水阀注入少量生理盐水帮助穿刺内侧半圈(图4j),松开钩针用目镜辅助将丝线留于腹腔内,再注水辅助下绕行外侧半圈(图4k),直接使用单钩疝针夹住丝线带出皮外并打结(图4l),埋线于皮下。鞘膜囊内积液的处理:在撤出腹腔镜并缝闭脐部切口后,用10ml注射器经皮肤抽尽鞘膜囊内积液。结果中位随访时间16.5个月(8~32个月)。三组临床资料和并发症情况比较见(表1)。两中心临床资料比较见(表2)。除4例(0.4%)患儿因术中腹腔镜下未发现开放的PPV而改为经阴囊的鞘膜翻转手术以外,其余946例(99.6%)患儿均在腹腔镜下发现PPV,并在腹腔镜下完成手术。术中共发现对侧隐性鞘状突未闭(cPPV) 288例(35.7%)。三组手术时间无明显差异(P>0.05)。单孔组与另外两组两两比较,在发现对侧隐性鞘状突未闭(cPPV)和术后对侧异时性鞘膜积液的差异显著,有统计学意义(P<0.01)。三组各有15例患儿在术后6小时进行了疼痛FLACC评分,均在0~2分。由3位医生检查门诊随机抽样的50例患儿术后1年脐部伤口外观照片(图5m,5n,5o),其中单孔组和单部位两孔组的脐部伤口外观相近,几乎无法分辨。A、B两中心之间在并发症方面均无显著差异。单孔组有2例对侧出现异时性鞘膜积液,经过再次环脐单部位两孔法腹腔镜手术证实对侧存在上次手术时未处理的PPV(图6p)。共有10例患儿出现复发(1.1%),三组之间无明显差异。有5例进行了再次手术治疗,术中证实为结扎线松脱,造成鞘状突关闭不全(图6q)。另5例仍在观察随访中,其中2例进行了经阴囊穿刺抽液治疗,目前仍未复诊。综上所述,我们认为腹腔镜经皮腹膜外环扎技术(LPEC)治疗儿童鞘膜积液安全、有效、操作简便,其中环脐单部位两孔方法的疗效与传统两孔法相同,而操作的可行性、安全性较单孔法高,且伤口愈合的美观效果也不亚于单孔法。本研究的不足之处在于成人鞘膜积液为鞘膜囊内分泌的可能大,腹腔镜手术未处理的鞘膜囊是否会在今后再次形成非交通性鞘膜积液,需要长期的随访研究证实。参考文献(略)
隐睾疾病大多发生于婴幼儿时期,由于症状比较隐蔽所以给疾病的发现和诊断带来了一定的难度,随着身体的逐渐增长影响的效果越来越明显,那么必须要及时的治疗才行。 (1)凡是男性新生儿都必须检查有无隐睾; (2)小儿屈腿坐位检查最为准确; (3)如果隐睾小儿的智力有低下的迹象,还要检查是否患有相关遗传和内分泌异常的疾病; (4)在1岁后可采用人绒毛膜促性腺激素治疗; (5)如果内分泌治疗无效,2周岁时可靠手术治疗,游离送解精索,修复内存的疝囊,将睾丸固定于阴囊内; (6)手术治疗后应随访,每年一次,直至青春期。 出生后都要检查有没有隐睾,以让小儿屈腿坐位检查最为准确。出生后如有隐睾,父母也不必焦虑,可以密切观察,因为在1岁以内隐睾自行下降的机会还很大。如果小儿到10月龄时隐睾还没有下降到阴囊,就应该开始内分泌治疗了。
一般3岁前小儿常见尿频症状,但经常检查尿常规等没有明显异常,具体原因及治疗常困扰家长。临床常称之为膀胱过度活动或日间尿频综合症。现给出一个简单明了的辨别步骤,帮助家长了解病情,减少焦虑。膀胱过度活动(尿频综合症),因小儿膀胱稳定性发育尚不完善,气候变化、环境变化、过度活动等,常引起膀胱不自主收缩,继而引起患儿排尿。主要以心理方面治疗为主。间歇性尿频、尿失禁、尿滴沥→尿常规正常→包皮口无红肿触痛→一般无需药物治疗→转移注意力、减少精神压力→症状多慢慢缓解→3-5岁以后症状慢慢消失
[病例摘要] 患儿,男,3岁2月,2016年10月13日入院。(一)主诉 体检B超发现右肾囊性改变1年。(二)病史1.现病史:患儿1年前在“三鹿奶粉”事件时期行常规体格检查,B超发现右侧肾脏呈囊性改变,未给予针对性治疗。患儿无血尿,无腰腹部疼痛,无尿频、尿急、尿痛,无少尿、浮肿,无腹胀、呕吐,无消瘦。2.个人史:母怀孕期间无糖尿病、高血压等合并症,无特殊用药史,未接受放射线照射。患儿G1P1,足月剖宫产,出生体重3.75Kg,Apgar评分10分。生后喂养及生长发育情况同正常小儿,无明显生长发育落后。按计划接种各种疫苗。3.家族史:父31岁,母28岁,均为农民,体健,非近亲结婚。无遗传病家族史。(三)体格检查 T 36.5℃, P105次/分,R26次/分,Bp102/61mmHg,体重14千克。生长发育正常,营养中等。神志清,反应可。无皮疹、黄疸。双肺呼吸音清,无罗音。心率105次/分,心音有力,无杂音。腹部平软,未见胃肠型、蠕动波或局部隆起,无压痛、反跳痛,未触及异常包块,肝脾无肿大,肠鸣音正常。神经系统(一)。(四)实验室检查1.血常规:WBC11.92×109/L,N70.5%,L21.9%。RBC3.89×1012/L,Hb108g。BPC298×109/L。2.尿常规:正常,无感染、血尿等。3.大便常规:黄、软,镜检(一)。(五)辅助检查B超:右肾4.9×2.2cm,皮质菲薄,呈多囊性改变,包膜完整,内未扫及明显占位病变;左肾7.8×3.7 cm,未见异常;双侧输尿管未见扩张;膀胱充盈可,内部透声正常。肝脾等脏器正常。(六)入院诊断右侧多囊性肾发育不良[诊治经过]入院后监测血压等各项生命体征无异常。进一步完善各项检查明确诊断。生化检查示肝肾功能及血钾、钠、氯等浓度正常。胸片无异常。静脉尿路造影示右肾及右输尿管未见显影;左肾分泌排泄功能正常,左肾及左输尿管位置形态无异常。CT示右肾窝见多个大小不等囊性低密度影,体积比正常肾脏减小,增强后右肾区未见正常肾盂、肾盏结构;左肾体积稍增大,余正常。放射性肾显像示右肾未见显影;左肾大小、形态无异常,血流灌注正常,滤过功能代偿性增高,排泄正常。明确诊断为右侧多囊性肾发育不良。经积极术前准备,于2016.10.18在气管内全麻下行腹腔镜右侧肾切除术,右侧肾多囊性改变,约4.5×1.5×3.5 cm,切除右侧肾及输尿管,手术经过顺利,术后给予预防感染等治疗,术后恢复好,无术后出血、切口感染、少尿、肾功能不全等并发症发生,痊愈出院。病理结果示肾组织结构消失,可见大小不等囊腔,大部分内衬立方上皮,周围幼稚间质成分中混合幼稚肾小管、肾小球及原始肾小管,局部可见少量软骨组织;所附输尿管为纤维结缔组织条索,可见少量平滑肌。[出院诊断]右侧多囊性肾发育不良[讨论](一)该病例的诊断 本患儿是体检时B超发现右侧肾囊性改变,无不适代主诉,体检亦无特殊发现,生长发育正常。 B超示右肾4.9×2.2cm,体积减小,皮质菲薄,呈多囊性改变;而行CT检查示右肾窝见多个大小不等囊性低密度影,体积比正常肾脏减小,增强后右肾区未见正常肾盂、肾盏结构;静脉尿路造影示右肾及右输尿管未见显影,无正常的功能和形态;放射性肾显像示右肾未见显影。故得出结论右肾体积减小,呈多囊性改变,无正常肾脏结构和功能。右侧多囊性肾发育不良诊断成立。(二)该病例的鉴别诊断1.肾囊肿。肾囊肿分单纯性肾囊肿、多发性肾囊肿、多房性肾囊肿,单纯性肾囊肿是肾囊性病变中最多见的一种。囊肿内村扁平上皮,不与肾盂、肾盏相通。周围肾实质受压变薄。囊肿可合并出血、感染,可出现腰腹部疼痛、发热、血尿,高血压等症状。大的囊肿腰腹部可触及包块。B超、CT检查可见明显的囊肿和肾实质结构,IVU检查可见肾盂、肾盏受压变形,易于诊断和鉴别诊断。小的无症状囊肿可不予处理,大的囊肿或有合并症的囊肿可予以囊肿去顶减压术、囊肿剥除术或肾部分切除术。。2.多囊肾。多囊肾的病变累及整集合管、肾小管,所有集合管、远端肾小管呈梭形囊性扩张、发射状排列,肾盂、肾盏受压变形,肾皮质受压萎缩,肾脏体积增大、外形光滑,切面呈蜂窝样改变。多囊肾常双侧发病,肾功能受损。分婴儿型、成人型,婴儿型多囊肾属于常染色体隐性遗传病,常合并胆管纤维化和门脉高压。严重类型婴儿型多囊肾,围产儿和新生儿可死产,或出生后数日内因肺发育不全而死于呼吸衰竭,幼儿、少年可出现高血压、心力衰竭,儿童期出现门脉高压相关并发症。B超、IVU检查是最主要的确诊方法,超声显示肾脏体积增大、回声增强,影像学检查表现是造影剂在皮质、髓质的囊肿内滞留,显示不规则斑纹或条状影像。多囊肾本身无根治方法,主要是对症治疗,肾功能衰竭时可予透析治疗,有条件者可肾移植。3.髓质海绵肾。髓质海绵肾男性多见,多双侧发病,病变限于肾椎体部,肾乳头部位的集合管扩张形成无数大小不等的囊腔,切面外观类似海绵,囊壁为单层上皮细胞,囊腔内积聚不透明胶冻样物、钙质物质和小结石,进一步形成梗阻、感染、血尿等,故可合并尿路感染、发热、腰腹痛、血尿症状,多数患儿肾功能正常,如两肾病变广泛时可有高钙尿症,主要合并症是髓质或椎体内大量小结石形成。尿常规可见白细胞增多。腹部平片和静脉尿路造影有确诊价值,平片可见不同数目小结石位于小盏外侧肾实质内,静脉尿路造影检查示造影剂充盈在小囊肿内呈花束样或葡萄串样。髓质海绵肾无症状和合并症者不需要处理,治疗主要是治疗感染、血尿等对症处理,鼓励多饮水、增加尿量、减少结石形成。4.肾积水。肾积水往往是肾盂输尿管连接处梗阻(最多为狭窄)引起,肾盂、肾盏积水扩张,肾积水严重时肾皮质受压亦可变得菲薄,肾功能受损。B超、CT等检查在肾窝亦可仅见囊性包块而无肾脏结构,但往往显示为大的囊腔,而不呈现小的多个葡萄样囊泡;IVP常可见肾盂输尿管连接处呈现典型的鼠尾样改变。重度肾积水应予手术治疗,梗阻解除后肾皮质厚度和肾功能可得到一定程度恢复。(三)多囊性肾发育不良的疾病特点。多囊性肾发育不良者患肾减小,无正常的肾脏组织,肾脏失去正常形态,被大小不等的囊样结构替代,外观像一堆葡萄。囊壁薄而透明,互相不通,囊壁内衬立方或扁平上皮细胞;囊肿间的组织具有胚胎结构的分化不良,如未分化的间充质、原始或初级肾小管或肾小球结构、非肾成分的软骨等。无正常肾实质或仅极少量肾实质。常伴有输尿管的纤细、闭锁。本病可能是胚胎早期肾脏形成过程中输尿管梗阻的严重后果,本病无明显家族发病倾向或性别差异,多为单侧发病。多数患儿无明显症状、体征。腹部包块是本病最常见症状,可合并远端闭锁的巨大输尿管。发生在重肾者可因输尿管异位开口而有尿滴淋。双侧发病者常死于肾功能衰竭或呼吸功能衰竭。本病经产前或产后B超可以检出,显示肾脏由大小不等的囊肿取代,不能探及肾实质。IVP患肾不显影。核素扫描患肾无功能。因本病有恶变倾向,故应该做患肾切除。(四) 多囊性肾发育不良的治疗多囊性肾发育不良的唯一治疗方式即手术治疗,手术需切断结扎肾蒂血管、切除患肾,并尽可能低位切除输尿管。手术应本着疗效满意、创伤小、并发症少的原则。手术分开放手术和腹腔镜微创手术。既往多用开放手术,但开放手术切口大, 需切开皮肤、皮下、各肌肉层,手术创伤大,手术后出血、感染等并发症发生率高,术后恢复慢。腹腔镜手术仅需在体表做小的穿孔就可通过监视器进行操作,具有损伤小、患儿痛苦少、术后恢复快、疗效肯定的优点。泌尿外科腹腔镜手术,简化了手术步骤,创伤和打击小,疼痛小,恢复快,术后美观,几乎看不到伤口,视野清晰,简化了手术步骤,患肾切除彻底。特别是单孔腹腔镜、经自然通道腹腔镜的发展以及腹腔镜器械精细程度的提高,进一步减少创伤、提高疗效,使腹腔镜手术更是在临床特别是泌尿外科得到更广泛应用,并提高医院的整体医疗水平。我们应用腹腔镜进行手术,完整切除患肾及输尿管,创伤小,且没有发生出血、切口感染等并发症,疗效满意。腹腔镜手术治疗多囊性肾发育不良的方法值得推广。本文系曹永胜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下应用细注射针头套线法行内环口高位结扎术治疗小儿鞘膜积液的临床价值。方法 对180例小儿鞘膜积液行手术治疗,在脐部正中、脐水平腹直肌旁置入5mm、3mmtrocar各一个,在腹腔镜直视下应用10号细注射针头套线经皮穿刺到腹膜与腹横肌间隙,完全于腹膜外高位环绕结扎内环口。随访1月~10月,观察手术时间、术后疼痛、临床疗效、复发率、并发症等发生情况。结果 手术时间单侧7~10分钟;双侧15分钟。患儿术后无明显疼痛,无阴囊水肿或血肿,无腹腔内出血等并发症。术后1天出院。随访1月~10月,180例鞘膜积液全部治愈治愈,无复发。腹壁、脐部切口未见明显疤痕。结论腹腔镜下细注射针头套线法治疗小儿鞘膜积液,具有手术时间短、创伤小、并发症少、外形美观、治愈率高的特点,是治疗小儿鞘膜积液的良好方法,值得推广应用。[关键词】小儿;鞘膜积液;腹腔镜;细注射针头套线法The Clinical Efficacy of Pediatric Hydrocele Treated By Sharp Syringe needle With Stitch in LaparoscopyCao Yong-sheng ,Pen Bo ,Liu Xiang ,Chu HanDepartment of pediatric urology, the children’s Hospital of Anhui province,Hefei,230051,China.Corresponding author :Cao yong-sheng,E-mail :cysetyy@163.com[Abstract] Objective To assess the efficacy of sharp syringe needle with stitch in laparoendoscopic surgery for pediatric hydrocele. Methods We performed surgery on 180 cases of pediatric hydrocele.The 5mm and 3mm trocar were inserted through navel and rectus side.By an 10 C sharp syringe needle with stitch we made a percutaneous penetration,and then the needle advanced the preperitoneal space of the PPV to obliterate the internal ring defect.All cases were followed for 1 months to 10 months including operative time ,pain, efficacy,recurrence rate and complications. Results The operative time was 7 to 10 minutes in one side and 12 to 15 minutes in both sides.The post-operative hospitalization time was 1 day.No serious pain happened.All children recovered well.No complications and recurrences occurred,and no obvious scar in the operative areas. Conclusions The sharp syringe needle with stitch in laparoendoscopic surgery for pediatric hydrocele has the advantage of simplication ,less operative time,good efficacy and no obvious scar left which should be recommended in pediatric surgery.[Key Words] Child;Hydrocele;Laparoscopy;Sharp syringe needle with stitch小儿鞘膜积液的治疗方法是行鞘状突高位结扎术,手术方式有传统的开放手术和腹腔镜下微创手术[1-2],传统术式破坏了腹股沟管正常结构,损伤较大[3],并发症多;近年来腹腔镜技术因其微创优势而得到越来越多的应用,而腹腔镜下微创治疗小儿鞘膜积液的手术方法又多种多样。我们应用腹腔镜下细注射针头套线法行内环口高位结扎术治疗小儿鞘膜积液,取得良好效果,现报道如下:一、材料与方法(一) 临床资料:180例患儿均为男性,年龄8月~7岁,平均2.6岁,术前诊断单侧鞘膜积液169例,左侧95例,右侧74例,双侧鞘膜积液11例,术前诊断为单侧而术中确诊为双侧鞘膜积液29例。(二) 手术方法:喉罩下气静复合麻醉。患儿仰卧位,头部降低30°,脐正中穿刺置入5mm trocar,脐水平右腹直肌外侧缘穿刺置入3mm trocar,分别置入5mm 腹腔镜和3mm操作钳进行操作。以10号注射针头穿入蓝色编织线并形成线圈,线圈内套入4号或7号黑色丝线(如图一)。腹腔镜直视下用操作钳在内环口上缘处上翅,作为内环上缘体表投影标志,在该处直接穿刺皮肤垂直刺入10号带线注射针头至腹膜外,注射针头隐约可见,以操作钳提拉腹膜辅助手术,注射针头带线始终在腹膜外间隙即腹膜与腹横肌间隙穿行,向内环口内侧半圈经腹壁下静脉外侧、输精管和精索血管表面后穿破腹膜,操作钳将黑色丝线一头拉入腹腔,将带蓝色线圈的注射针头逐渐后退,不退出皮肤,注射针头绕内环口外侧半圈穿行,在原刺破腹膜处穿出,操作钳辅助,将黑色丝线再次套入蓝色线圈,退出注射针头,牵拉蓝色线圈将黑色丝线经原皮肤穿刺点带出,拉紧缝线荷包,关闭内环口,结扎黑色丝线,线结埋于穿刺点的皮下组织内。挤压鞘膜积液囊肿,直接以注射针头穿刺囊肿即可释放囊肿积液。以3.0可吸收线缝合脐环。脐部、腹壁trocar穿刺点皮肤以切口胶粘合。亦有部分患儿经脐轮上半缘做弧形切口,同时穿刺置入5mm、3mm trocar,即人造单孔腹腔镜操作,余步骤相同。 图1: 10号注射针头套线方法 图二: 注射针头于内环口上缘垂直刺入 图三: 未闭鞘状突内环开口 图四: 注射针头垂直刺入至腹膜外图五: 注射针头在腹膜外间隙绕内环口内侧半圈越过精索血管表面后穿破腹膜,并将黑色丝线头引入腹腔图六: 注射针头在腹膜外间隙绕内环口外侧半圈穿行,在原刺破腹膜处穿出图七:再次将黑色丝线套入蓝色线圈,退针将黑色丝线带出体外,收紧结扎关闭内环口(三) 随访观察:随访1月~10月,观察手术时间、术后疼痛、有关并发症、临床疗效及复发率。二、结果手术时间7~10分钟,双侧15分钟。无腹腔内出血、阴囊水肿或阴囊血肿等并发症。术后切口无明显疼痛。随访1~10月,220侧鞘膜积液全部痊愈,无复发。腹壁未见明显手术疤痕。三、讨论小儿鞘膜积液是儿童常见病,发病率高。张力较高的鞘膜积液对睾丸、精索有压迫作用,影响其血供;同时鞘膜积液会影响阴囊、睾丸的温度调节,从而影响睾丸发育,故应予重视。小儿鞘膜积液在1岁前有自愈性,可不急于手术治疗。但张力高的鞘膜积液有可能导致睾丸萎缩,手术治疗不受年龄限制。小儿鞘膜积液的发病机理与成人不同,是因为鞘状突未闭,腹腔液自鞘状突下漏至鞘膜囊内积聚而形成的鞘膜囊肿,故手术主要是高位结扎鞘状突,而非单纯做鞘膜翻转缝合或鞘膜切除术[4]。以往的开放手术方式主要是做腹股沟横行或斜行切口,提起精索,分离处鞘状突而予以高位结扎,损伤大并发症多。随着腹腔镜在小儿泌尿外科的广泛应用,越来越多的医师采用腹腔镜下微创鞘状突高位结扎术治疗鞘膜积液,腹腔镜下鞘状突高位结扎亦有多种方式,如腹腔内以带线针直接缝扎、自制带倒钩的粗针经皮穿刺腹膜外潜行引线高位结扎内环口等。不论何种手术方式,主要达到三点目的,即外形美观、损伤小而并发症少、疗效确切。我们采用腹腔镜细注射针头套线法治疗鞘膜积液,其特点主要体现在细注射针头套线操作简单方便和腹腔镜的微创治疗效果的完美结合,治疗220侧鞘膜积液,无一例复发,有其独特优势,具体总结如下:1.应用腹腔镜细注射针头套线法行微创手术,目镜trocar自脐部正中入腹腔,戳孔愈合后为自然疤痕;腹壁3mm trocar的戳孔很小,无需缝合,愈合好几乎不留疤痕;套线结扎所用的注射针头很细,戳孔愈合后不留疤痕,故术后外形美观。2.不经过腹股沟管手术,没有损伤腹股沟皮下组织、精索血管、输精管、提睾肌、髂腹下神经或髂腹股沟神经等,损伤小,没有阴囊水肿、血肿等并发症,不会造成医源性隐睾[5]。同时避免开放手术后因切口疤痕所致腹股沟区疼痛可能[6]。3.应用10号注射针头套线治疗,因针头很细,术后穿刺点很小,愈合后不留疤痕。10号注射针头细而锐利,在腹膜外间隙穿行时阻力小,操作迅速而方便。应用该种套线法手术,在注射针头将结扎用的丝线一端自内环口一侧半圈引入腹腔后无需将注射针头退出体外再穿刺,而仅需将注射针头退至穿刺点腹膜外,即可自内环口另一侧半圈腹膜外将丝线再带出体外从而结扎内环口,避免反复穿刺造成的损伤,并节约手术时间。4.在腹腔镜监视下完全在腹膜外超高位结扎鞘状突,避免了开放手术撕裂损伤鞘状突或找不到鞘状突,同时治疗符合小儿鞘膜积液鞘状突未闭的解剖生理,故手术成功率高,很少复发。5.腹腔镜微创治疗可同时发现和处理对侧隐性未闭鞘状突,避免二次手术[7]。腹腔镜细注射针头套线法治疗鞘膜积液有很多优点,但术中仍需要注意一些细节,以避免损伤和复发,操作仍需进一步摸索。我们通过对220侧小儿鞘膜积液的治疗,有如下体会:1.注射针头于内环口上方稍偏外侧垂直穿刺,避免损伤腹壁下血管。2.注射针头始终在腹膜外间隙穿行,保证鞘状突完全于腹膜外高位结扎,减少复发率。3.注射针头穿行时始终在腹腔镜监视下,于始终在腹膜外隐约可见,这样既避免损伤输精管、精索血管、腹腔内血管;又避免“跳针”引起腹膜皱折、鞘状突仅部分腹膜外高位结扎,而导致鞘膜积液复发。4.注射针头在腹膜外间隙穿行时尽量多的以腹腔镜抓钳提拉腹膜辅助操作,减少注射针头直接向前刺行,以避免损伤腹腔内血管。5.抓钳牵拉蓝色线圈时用力轻柔,以免撕断线圈而增加手术步骤,延长手术时间。丝线打结时先收紧两端丝线以使内环口腹膜闭合;结扎力量适中,避免丝线断裂。6.细针先沿内环口内侧半圈穿行,难点在于跨越输精管表面。因输精管与腹膜附着紧密,可通过挑动腹膜、滑动或旋转针尖等方法使之分离,便于穿刺跨越[8]。总之,腹腔镜细注射针头套线法治疗小儿鞘膜积液操作简单,手术时间短,外形美观,无明显手术疤痕,疗效确切,无明显并发症,是值得推广的一种治疗小儿鞘膜积液的手术方式。[1] Parelkar SV ,OakS ,Gupta R,et al。Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group experience with 437 children 。J Pediatr Surg ,2010,45(4):789-792.[2] Tam YH ,Lee KH ,Sihoe JD,et al. Laparoscopic hernia repair in children by the hook method :a single - center series of 433 consecutive patients. J Pediatr Surg ,2009,44(8):1502-1505.[3] 莫锦卫。腹腔镜治疗小儿疝及交通性鞘膜积液的临床体会[J]。腹腔镜外科杂志,2010,15(7):555.[4] 黄澄如。实用小儿泌尿外科学[M]。人民卫生出版社,2006:394-397.[5] 陈小林,刘志新,刘盛等。腹腔镜下自制缝针治疗小儿鞘膜积液的临床应用[J]。中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(1):48-50.[6] Dutta S ,Albanese C,Transcutaneous Laparoscopic hernia repair in children :a prospective review of 275 hernia repairs with minimum 2-year follow-up. Surg Endose,2009,23(1):103-107.[7] 林晓斌,郑练,陈伟玉。腹腔镜下治疗各型小儿鞘膜积液的新方法[J]。中国医药指南,2013,11(10):35-36.[8] 张柏,邵影,刘树立等。单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝(鞘膜积液)[J]。中国微创外科杂志,2012,12(5):438-440.
膀胱输尿管返流是排尿期尿液从膀胱倒流入输尿管甚至达到肾脏,从而造成一系列临床症状及危害。该病为小儿常见病,如得不到及时诊治,将会对患儿产生严重危害。近年来,随着医学的发展,对膀胱输尿管返流的病因、病理及影响有了更深的认识,对其诊断和治疗有了更多、更好的方法。[病因 病理] 解剖因素异常是膀胱输尿管返流的重要病因之一,但随着认识的加深,其它病因正越来越受到重视。⒈输尿管膀胱黏膜下段过短,输尿管开口位置、形状、大小异常。在排尿期膀胱内压和逼尿肌的收缩使输尿管膀胱黏膜下段受到挤压而关闭,防止尿液自膀胱向输尿管倒流。储尿期输尿管膀胱黏膜下段未受挤压而开放。这种活瓣作用是抗返流的主要机制,是被动的。输尿管的蠕动和输尿管口的收缩关闭能力是次要的、主动的。如果黏膜下段过短,则影响挤压效果,造成排尿期尿液向上返流。另外,输尿管异位开口、开口过大或形状异常如运动场样、马蹄样、高尔夫球洞样开口等亦可引起返流。⒉输尿管、膀胱肌肉发育不全,不能维持正常的输尿管膀胱黏膜下段长度和收缩挤压输尿管下段功能。⒊膀胱尿道的功能性障碍。如不稳定膀胱、膀胱尿道扩约肌失协调等,导致膀胱内压力升高,从而造成膀胱内尿液向输尿管返流。随着尿流动力学研究的深入和检查方法的完善,这种功能性异常病因得到发现和重视。故对膀胱输尿管返流患者要求行尿流动力学检查,特别是轻、中度患者或发病较晚、无明显解剖结构异常患者,借此明确病因并指导治疗。⒋神经源性膀胱,如脊髓栓系综合症,尿失禁、尿储留长期得不到缓解将导致膀胱输尿管返流。⒌下尿路机械性梗阻,如尿道瓣膜、外伤或手术致尿道疤痕性狭窄等,膀胱内压升高甚至尿储留将导致膀胱输尿管返流。⒍遗传因素。有统计表明,原发性膀胱输尿管返流患儿的同胞兄弟姐妹或父母的患病率是25%—40%。近年来随着分子生物学的发展,研究发现该病与基因HLAB12和HLAB15异常表达有关,是常染色体优势遗传。[影响与危害] 膀胱输尿管返流如得不到及时诊治,其危害是严重而不可逆的。主要体现在反复尿路感染、返流性肾病、高血压、生长发育迟缓、终末期肾病。膀胱输尿管返流患儿很容易发生尿路感染,80%患儿是以发热或尿路感染症状就诊而被发现,小儿尿路感染者有近一半存在膀胱输尿管返流,故小儿尿路感染者必须检查明确有无膀胱输尿管返流。膀胱输尿管返流容易引起尿路感染的原因是排尿不尽、尿液残留,易发感染;尿路内压力升高,内膜受损,内膜下血供障碍,细菌容易入侵;返流也为细菌自膀胱上行至肾内提供通路。返流性肾病是膀胱输尿管返流导致肾实质损害、肾瘢痕形成、肾功能下降。有人统计小儿肾瘢痕形成中97%存在膀胱输尿管返流。在返流导致肾瘢痕形成的因素中尿路感染是主要因素,感染导致肾实质炎症、坏死、纤维化、瘢痕形成;另外,肾瘢痕形成亦与返流程度有关,返流级别越高、时间越长,肾瘢痕形成越严重。肾瘢痕形成首先见于肾上极,主要是因为肾上极乳头常融合呈平台或凹陷型,其内乳头管开放,易造成肾内返流。肾瘢痕形成可导致高血压,这主要是因为肾素形成增多,继而肾素—血管紧张素—醛固酮系统作用增强。遗传和免疫因素在肾损害中亦起重要作用,膀胱输尿管返流伴终末期肾病患儿ACEL血管紧张素转化酶的T—A—T—A—A—I等位基因出现频率明显增多,提示ACE基因多形性与肾损害有关;返流尿液中的细菌、Tamm—Horsfall蛋白可能诱发免疫损害。一侧返流性肾病可导致双侧肾脏损害,必须引起重视。返流性肾病长期不愈可导致代谢、排泄异常,影响患儿的生长、发育。肾瘢痕的形成是不可逆的。肾损害到一定程度将导致肾功能衰竭即终末期肾病。[临床表现] 常无特异性临床表现,故对可疑患儿应提高警惕、完善检查,以防漏诊。⒈一般表现:乏力、厌食、精神差、消瘦、生长发育迟缓。⒉发热。常因不明原因发热就诊。⒊腰肋区疼痛,即肾盂肾炎的表现。有些患儿此症状不明显。⒋尿频、尿急、尿痛,但常无此典型症状。⒌高血压。[诊断] 因往往无特异性临床表现,故对可疑患儿,特别是对小儿尿路感染者应提高警惕、加强辅助检查。⒈排泄性膀胱尿道造影检查(VCUG)。可以直观而动态地反应出尿液向输尿管、肾脏的返流,并可大体判断返流的程度。根据国际返流协会的认定,该检查仍是诊断膀胱输尿管返流的金标准。一般应在尿路感染控制后1—2周进行检查。但行该检查时X线辐射强度较大。⒉直接法放射性核素膀胱造影检查(DRC)。该检查灵敏度高,能准确确定有无膀胱输尿管返流存在。另外,其辐射小,对生殖腺的辐射是排尿性膀胱尿道造影的1/100—1/200,故特别适用于小儿。但对设备要求较高,给工作带来一定难度。⒊超声检查。一般超声检查对确定诊断无意义,但配合膀胱内注入超声增强对比剂(如以半乳糖为基质的包含软脂酸的稳定微泡悬浮剂)的应用,提高了其特异性,而近年来谐波超声的应用又显着提高了其敏感性、立体感,故其临床应用价值大大提升。因其无辐射,有取代排尿性膀胱尿道造影检查的可能。⒋肾脏放射性核素扫描(DMSA)。主要用于发现肾脏瘢痕形成,判断肾损害程度、疗效及随访观察。表现为散在、片状或弥漫放射性核素摄取减少,特征为肾契形缺损或肾实质容量减少和收缩。常见于肾上极。要求有条件者每个患儿均行该检查,用于判断当前肾损害程度和治疗后动态观察。一般检查顺序是先行肾脏放射性核素扫描(DMSA)检查, 待尿路感染控制后1—2周再行排尿性膀胱尿道造影检查(VCUG)或直接法放射性核素膀胱造影检查(DRC)⒌返流分级。国际返流协会将原发性膀胱输尿管返流分为5度:Ⅰ度 返流仅达输尿管;Ⅱ度 返流至肾盂、肾盏,但无扩张;Ⅲ度 输尿管轻度扩张或弯曲,肾盂轻度扩张和穹隆轻度变钝;Ⅳ度 输尿管中度扩张或弯曲,肾盂肾盏中度扩张,但多数肾盏仍维持乳头形状;Ⅴ度 输尿管严重扩张和迂曲,肾盂肾盏严重扩张,多数肾盏中乳头形态消失。[治疗] 对膀胱输尿管返流者有保守和手术治疗方法。⒈保守治疗。原发性膀胱输尿管返流在许多小儿随着年龄增长可自然消失,特别是返流级别低者。有人统计Ⅰ—Ⅲ度者90%在5年内自愈,每年自愈率在30%—32%。其原因为随年龄增长膀胱三角区、输尿管膀胱内段肌肉生长发育渐完善、功能亦渐成熟,膀胱尿道的协调功能亦渐成熟,返流渐自愈。因此,对年龄小 返流级别低者可采用保守治疗方法,避免肾脏损害,待其随年岭增长而自愈。无菌尿返流不引起肾脏损害,故可长期应用抗生素治疗,预防尿路感染, 防止炎症损害肾脏。保守治疗主要方法是应用药物控制并预防尿路感染,抗生素应符合尿液浓度高、抗菌谱广、毒性小、价格低、容易服用等条件的药物。应该应用最小而足以控制感染的剂量治疗急性期尿路感染,急性感染控制后长期应用维持剂量预防尿路感染,所用维持剂量是治疗量的1/2—1/3,每晚睡前应用,直至返流自愈,很少引起副作用。另外,应鼓励患儿多饮水,增加尿液,如此可冲洗尿路,并降低肾脏髓质高渗状态、破坏致病菌生存环境,利于控制和预防尿路感染。鼓励患儿勤排尿,避免憋尿,降低膀胱内压。经尿流动力学检查发现有明显不稳定膀胱者可应用如胆碱能受体阻滞剂等加以控制;膀胱尿道功能失协调者可应用α受体阻滞剂加以治疗。保守治疗患儿应定期复诊,观察保守治疗效果和有无肾脏进一步损害。每3月体检1次,记录身高、体重、血压,查血常规、尿常规、尿液培养;每年1次查肌肝清除率、排尿性膀胱尿道造影检查(VCUG)或直接法放射性核素膀胱造影检查(DRC) 肾脏放射性核素扫描(DMSA)。⒉手术治疗。手术治疗适应征:药物治疗不能控制尿路感染或不能预防尿路感染反复复发;保守治疗过程中监测发现肾小球滤过率下降,进行性肾瘢痕形成,显着肾生长抑制;不能自然消退的Ⅵ—Ⅴ度膀胱输尿管返流者;解剖因素引起的膀胱输尿管返流者,如异位输尿管口、输尿管口形态异常、输尿管口旁憩室或输尿管开口于膀胱憩室内、尿道机械性梗阻等。①内窥镜辅助输尿管口黏膜下注射药物治疗。用于保守治疗不能控制的Ⅰ—Ⅲ度膀胱输尿管返流患儿。既往注射聚二甲二氧化硅、聚四氯乙烯等,近期疗效显着,有效率可达90%,但远期疗效不肯定、有待观察。近年有应用生物合成微粒—Deflux(葡萄糖核粒和1%的高分子透明质酸钠各半混合而成的悬液)作为注射材料,被认为是安全、有效、无副作用,也须观察远期效果。有报告应用牛胶原蛋白注射者远期效果较好者。②开放手术治疗。对Ⅳ—Ⅴ度严重的膀胱输尿管返流患儿行手术治疗。主要是行输尿管膀胱抗返流再植术,目的是增加输尿管膀胱黏膜下段长度,增强排尿期输尿管膀胱黏膜下段受挤压的强度,从而达到抗返流作用。亦有人在手术同时对输尿管口加以整形,比如做成鸭嘴状输尿管口,起活瓣作用,在充盈期输尿管口开放,在排尿期输尿管口关闭,效果较好。■ Cohen手术。最常用,适用于绝大多数患儿,特别适用于输尿管开口接近原位的患儿。其优点是再植的输尿管呈一大弧形弯曲,输尿管没有成角,不易梗阻,而且保证了再植后足够的输尿管膀胱黏膜下段长度,疗效显着;缺点是术后输尿管开口在对侧,不能经尿道行膀胱镜检插输尿管导管。③腹腔镜辅助行输尿管膀胱抗返流再植术。近年来腹腔镜辅助手术以其微创、损伤小而倍受青睐。腹腔镜辅助行输尿管膀胱抗返流再植术已被证实是一种安全、有效、美观的治疗膀胱输尿管返流的良好方法。⒊手术治疗后的主要并发症是输尿管下段梗阻或膀胱输尿管返流矫正效果差,其主要原因与手术操作有关,如输尿管扭曲或成角、输尿管口过小或过大、输尿管膀胱黏膜下段过短、过粗的输尿管在手术时未予以裁剪等,有些与机械性尿道梗阻病因未解除、膀胱壁纤维化等因素有关。超声检查是排除术后梗阻的最好方法,于术后4—8周即可应用。可于术后2—4月行排尿性膀胱尿道造影检查(VCUG)了解手术是否成功,有无膀胱输尿管返流或憩室存在,如检查正常,于1年后再次复查VCUG,如仍无异常则以后无需检查。
[摘要] 目的 总结Snodgrass术式及其改良手术在修复小儿尿道下裂中的经验和体会。方法 对48例采用改良Snodgrass术式行一期修复手术的小儿尿道下裂进行回顾分析。结果 术后随访2月~4年。45例一期治愈;3例出现尿瘘,经尿瘘修补手术后治愈;2例出现尿道狭窄,经扩张尿道治疗后症愈。结论 改良Snodgrass手术式操作简单、疗效确切、并发症少,适用于阴茎体形和冠状沟形尿道下裂,值得推广。[关键词]尿道下裂;Snodgrass术式Modified Snodgrass procedures for one-stage repair of hypospadias in children Cao Yong-sheng[Abstract] Objective To review the efficacy of modified Snodgrass procedures in repair of hypospadias. Methods 48 children with hypospadias were treated with one-stage urethroplasty using modified Snodgrass operation ,the records were reviewed . Results Patients were followed-up for 2 months-4 years.45 cases were successful ; 3 developed fistula , and recovered after a second operation ; 2 developed urethra stricture and was cured after urethra dilation . Conclusion Modified Snodgrass technique is effective ,easy,safe and pretty . The outcomes are good in distal and proximal hypospadias.[key words] Hypospadias ; Snodgrass procedures先天性尿道下裂是小儿泌尿外科常见的先天性畸形,其手术方法众多,各有优缺点,但尚无一种术式适用于各型尿道下裂,我们自2004-2007年对48例尿道下裂采用Snodgrass术式行一期修复手术,疗效满意,现报告如下:1 材料与方法1.1临床资料 本组48例,年龄1~8岁,平均3.5岁;均为男性;其中阴茎体形尿道下裂32例,冠状沟型16例。均采用改良Snodgrass术式行一期尿道成形术。 1.2 术前准备① 术前清洗阴茎,对较大的儿童每日以碘伏消毒阴茎、阴囊共2-3天。②术晨排空大便。③术晨应用抗生素。1.3 手术方法:基础+骶管或硬膜外麻醉。 ① 扩张尿道外口达10-12号扩张器,对狭窄的膜状尿道外口可予纵行剪开。②沿尿道外口向阴茎远端做U形切口,近端距尿道外口约2mm,远端达龟头前端,尿道板宽度根据年龄和阴茎发育情况而定、约0.6-0.8cm,切口深达白膜表面,龟头部切口达阴茎海面体表面。尿道海棉体两翼沿阴茎海绵体表面向两侧游离约0.5,备吻合。③距冠状沟0.8cm半环形切断包皮内板(勿切断阴茎腹侧皮瓣),近侧阴茎皮肤脱鞘至阴茎根部,同时切除阴茎腹侧全部纤维筋膜,伸直阴茎。若仍有轻度阴茎下弯,则于阴茎背侧相应部位折叠缝合阴茎白膜、纠正下弯。④纵形全段切开尿道板正中皮肤,深度达阴茎海棉体深筋膜并以少出血为佳。皮瓣展开宽度可达1.0-1.2cm。⑤留置6-8号folly’s硅胶导尿管,皮瓣两侧缘围绕导尿管以6-0单桥可吸收线连接内翻吻合成皮管,尿道海棉体两翼间断垂直褥式缝合包埋皮管前端并成形龟头。⑥游离阴茎两侧肉膜组织,将其带蒂交叉覆盖成形的尿道。游离、转移阴茎背侧皮下带血管蒂筋膜组织,至阴茎腹侧包埋整条皮管。⑦阴茎背侧皮肤正中适度纵向剪开,两翼外展转移至阴茎腹侧,阴茎皮肤覆盖整个阴茎创面,予间断缝合。⑧阴茎以凡士林纱布、多孔网眼纱、3M弹力绷带适度加压包扎。1.4 术后处理:①应用静脉或硬膜外镇痛泵3天。②术后5日拆除阴茎敷料。 ③术后9-10日拔除导尿管,自行排尿。④对尿线较细者术后半月扩张尿道。1.5治愈标准[1]:①阴茎充分伸直。②尿道外口于龟头前端正位开口。③排尿通畅,无尿瘘及尿道狭窄等并发症。2 结 果本组随访2月~4年,其中45例一期治愈;3例出现尿瘘,1-2年后行尿瘘修补术痊愈;2例出现尿道狭窄,经扩张尿道6月后痊愈。患儿阴茎外观均呈包皮环切术后状,尿道正位开口,阴茎无弯曲。3 讨论先天性尿道下裂是小儿泌尿外科常见病,发病率高。尿道下裂不仅造成生活上的不便,而且严重影响小儿心理的健康成长,一般9~18个月即予治疗,治疗时间不应迟于学龄前。手术是治愈尿道下裂的唯一方式。尿道下裂分为龟头型、冠状沟型、阴茎体型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型等;手术方法多,约300余种,需根据尿道下裂分型和医师对术式掌握的熟练程度选择。不同术式各有优缺点,但尚无一种术式能适用于各型尿道下裂。手术治疗的目的是恢复阴茎正常排尿功能和成年后性生活能力;修复阴茎外形,使其形态美观。手术的主要并发症是尿瘘、尿道狭窄和尿道憩室。故各种术式的改进均围绕如何更好的成形尿道、改善阴茎形态及如何减少并发症。1994年Snodgrass报道了尿道板纵切卷管尿道成形术,即Snodgrass术式[2]。2001年陈方等在国内报道使用该术式[3],为近年来治疗尿道下裂的一种流行术式。经过十多年的临床实践和总结, Snodgrass手术在术式上有了进一步发展,如Soygur T 等报道Snodgrass尿道成形术联合使用腹侧基底血管皮下组织瓣治疗尿道下裂[4]。我们对48例阴茎体型或冠状沟型尿道下裂采用改良Snodgrass术式行一期修复手术,45例一期治愈,疗效满意。本改良Snodgrass术式在恢复阴茎形态、功能及降低并发症方面有诸多优势:①利用尿道板原位成形尿道,最接近生理位置,取材方便且操作简单。尿道板的血供和神经支配丰富,含丰富肌纤维,成形尿道生机和弹性良好,降低了尿瘘等的发生几率。②尿道板皮肤无明显毛发,耐尿液刺激,减少日后尿道结石等并发症的发生。③成形尿道外口可达龟头最前端。新尿道与原尿道保持延续性,无环形吻合口,最大限度避免尿道狭窄的发生,狭窄多位于尿道外口,容易扩张、效果好[5]。④龟头部尿道海绵体两翼缝合可完全包埋皮管前段,并成形龟头,龟头外型美观。⑤多层化原则是减少尿瘘等发生几率的重要步骤。在原Snodgrass术式基础上进行改良,游离阴茎两侧肉膜组织,将其带蒂交叉覆盖成形的尿道,加强了成形尿道的腹侧吻合口,有着重要作用[6]。利用阴茎背侧皮肤的带血管蒂筋膜组织包理成型皮管,不但增加新尿道血供,减少尿瘘等的发生几率,而且使阴茎圆钝饱满,术后形态美观;同时可整形阴茎皮肤,使尿道下裂术后阴茎外观似包皮环切状。⑥经病理检查证实尿道板纵形切开处是由正常上皮组织覆盖生长,而非瘢痕性愈合,其切开不但增加尿道板的宽度、减少缝合张力,而且尿道狭窄发生率低[7]。尿道下裂阴茎下弯是由于阴茎腹侧及尿道板周围挛缩纤维组织以及阴茎海绵体不对称、阴茎腹侧皮肤短缺等所致,手术治疗要求切除阴茎腹侧纤维筋膜、伸直阴茎。Snodgrass术式保留尿道外口远侧尿道板,但切除尿道板周围及尿道外口后方的纤维筋膜,故适用于阴茎下弯相对较轻的冠状沟型或阴茎体型尿道下裂,对阴茎下弯严重,特别是尿道板造成阴茎下弯明显、尿道板薄而短缩的病例以及阴茎阴囊型、阴囊型或会阴型尿道下裂则不适于Snodgrass术式。Snodgrass术式需利用尿道沟处尿道海绵体成形皮管,同时需缝合尿道海绵体两翼包埋皮管,故适用于尿道沟较深、龟头发育较好的病例,对尿道沟浅、龟头瘪小的病例需慎用,以免造成术后尿道狭窄。为了达到形态和功能上的恢复,同时减少尿瘘、尿道狭窄等并发症,针对Snodgrass术式、结合我们的体会,提出以下注意事项:①掌握本术式的适应症,选择合适病例。②保留尿道板宽度适中,皮瓣太窄易造成皮管狭窄,太宽易造成尿道海绵体两翼难以缝合包埋皮管、成形龟头,一般根据阴茎发育情况选择皮瓣宽约0.6~0.8cm, 皮瓣正中皮肤纵形切开后展开宽度可达1.0-1.2cm,围绕6号导尿管缝合为宜。③应帖阴茎海绵体表面向两侧充分游离尿道海绵体两翼,可减少出血并降低尿道海绵体两翼缝合张力,保证手术成功率。④ Snodgrass术式皮管缝合缘在腹侧,皮下组织覆盖少,可采用改良术式,利用皮管两侧肉膜组织及背侧阴茎皮肤带血管蒂筋膜包埋皮管,增加其血供、降低尿瘘等发生几率。此步骤必须重视。⑤术毕包扎阴茎时需掌握松紧程度,过松时阴茎皮肤不能与皮下组织紧密贴敷,影响皮肤生长,同时不利于压迫止血;过紧将压闭皮下组织血管,影响成形皮管血供。改良Snodgrass术式操作较为简单,术后阴茎形态和功能恢复好,疗效确切,适用于大部分冠状沟型和阴茎型尿道下裂,是一种值得推广的术式;掌握手术适应症和娴熟的手术技巧是保证手术成功的关键.[参 考 文 献][1] 谢群,彭文标,李政.儿童尿道下裂Duckett术一期修复(附39例报告)[J].临床和实验医学杂志,2006,5(2):119-120.[2] Snodgrass W.Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias [J].J Urol,1994,151(2):464-465.[3] 陈方,薛浩良,徐卯升,等. 尿道板纵切卷管尿道成形在尿道下裂中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(7):395-397.[4] Soygur T,Arikan N,Zumrutbas AE. Snodgrass hypospadias repair with ventral based dartos flap in combination with mucosal collars[J].Eur Urol,2005,47(6):879-884.[5]周学峰,张文,袁继炎,等. 改良SnodgraSS手术治疗小儿尿道下裂[J].中华小儿外科杂志,2005,26(10):511-513.[6]唐达星,吴德华,陶畅,等. 阴茎两侧肉膜蒂组织双层覆盖在Snodgrass尿道下裂恢复中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(10):704-706.[7] Bleustein CB,Esposito MP,Soslow RA,et al.Mechanism of healing following the Snodgrass repair[J]. J Urol,2001,165(1):277-279.