内附腹腔镜鞘膜积液和腹腔镜双侧隐睾手术视频,如想了解手术过程可以下载观看
儿童肾积水我科的单部位腹腔镜手术视频,术后脐部伤口外观
不同操作通道下的腹腔镜经皮腹膜外环扎术治疗儿童各种类型鞘膜积液:两中心950例经验总结和报告[摘 要] 目的:总结传统两孔、单部位两孔和单孔三种操作通道下的腹腔镜经皮腹膜外环扎术治疗儿童各种类型鞘膜积液的经验。方法:回顾性分析两所专业儿童医疗中心从2013年8月~2015年8月收治的950例各种类型的儿童鞘膜积液病例。年龄4月~14岁,平均3.68±2.20岁。全部为男性儿童。左侧331例,右侧474例,双侧145例。无论术前诊断为何种类型鞘膜积液,均采用腹腔镜下经皮腹膜外环扎的手术方式。依据操作通道的不同分为传统两孔组387例,单部位两孔组468例,单孔组95例。统计患儿的临床资料和并发症等方面数据。结果:950例均顺利完成手术。共关闭未闭鞘状突1383侧。发现对侧隐性鞘状突未闭288例(35.8%)。4例因术中腹腔镜下未发现开放的鞘状突内口,改为经阴囊的睾丸鞘膜翻转手术。三组手术时间无明显差异(P>0.05)。术后中位随访16.5个月(8~32个月)。两中心之间在并发症方面的差异无统计学意义(P>0.05)。传统两孔组、单部位两孔组、单孔组分别发现对侧隐性鞘状突未闭122、148、18例,腹膜后血肿分别为4、2、0例,术后复发分别为4、4、2例,术后对侧异时性鞘膜积液分别为0、0、2例,脐部切口感染分别为1、0、0例。单孔组与另外两组相比在发现对侧隐性鞘状突未闭和术后对侧异时性鞘膜积液的差异显著(P<0.01)。记录三组各15例患儿术后6小时疼痛FLACC评分,均在0~2分。随机调查50例患儿术后1年的脐部伤口外观情况,单部位两孔组与单孔组术后伤口外观无明显差异。结论:腹腔镜经皮腹膜外环扎术治疗各种类型儿童鞘膜积液操作简便,疗效确切。环脐单部位两孔法手术操作较单孔手术更加简便,术后伤口外观优于传统两孔法,并可与单孔手术伤口相媲美。在对侧隐性鞘状突未闭的探查上两孔法比单孔法更有优势。【关键词】:腹腔镜;鞘膜积液;单部位腹腔镜手术;儿童二、手术方法三组均采用腹腔镜下经皮腹膜外环扎(LEPC)方法。A中心采用磨钝的9号细注射针头为主要穿刺器械(图1a),B中心采用硬膜外穿刺针为主要穿刺器械(图1b),单孔组采用小儿疝钩针(施爱德(厦门)医疗器材有限公司生产)为主要穿刺器械(图1c)。操作通道的建立:在脐环右侧或下方切口或使用Veress气腹针穿刺进腹,置入套管和5mm观察镜。传统两孔组在左侧腹直肌外缘穿刺置入另一3mm套管(图2d);单部位两孔组在左侧脐环内置入另一3mm套管(图2e);单孔组仅采用观察镜通道单孔操作(图2f)。传统两孔组和单部位两孔组:经磨钝的9号注射针头或硬膜外针穿入4-0涤纶编织线线圈,线圈内套入4号或7号不可吸收的缝线(图1a,1b)。带线针在内环口体表投影处刺入,自内环口内侧半圈紧贴腹膜,经腹壁下静脉外侧、输精管和精索血管表面后穿破腹膜,将不可吸收缝线一端留于腹腔(图3g)。再将穿刺针退至腹膜外,不退出皮肤,绕内环口外侧半圈紧贴腹膜穿行,在原刺破腹膜处穿出(图3h),使用操作钳将黑色丝线穿入涤纶线圈,收紧涤纶线圈退出皮肤外并带出腹腔内的结扎线(图3i),收紧丝线两端结扎,埋线于皮下(图2)。单孔组:疝钩针夹4号或7号不可吸收线在内环口体表投影处穿刺(图1c),在输精管和精索处通过注水阀注入少量生理盐水帮助穿刺内侧半圈(图4j),松开钩针用目镜辅助将丝线留于腹腔内,再注水辅助下绕行外侧半圈(图4k),直接使用单钩疝针夹住丝线带出皮外并打结(图4l),埋线于皮下。鞘膜囊内积液的处理:在撤出腹腔镜并缝闭脐部切口后,用10ml注射器经皮肤抽尽鞘膜囊内积液。结果中位随访时间16.5个月(8~32个月)。三组临床资料和并发症情况比较见(表1)。两中心临床资料比较见(表2)。除4例(0.4%)患儿因术中腹腔镜下未发现开放的PPV而改为经阴囊的鞘膜翻转手术以外,其余946例(99.6%)患儿均在腹腔镜下发现PPV,并在腹腔镜下完成手术。术中共发现对侧隐性鞘状突未闭(cPPV) 288例(35.7%)。三组手术时间无明显差异(P>0.05)。单孔组与另外两组两两比较,在发现对侧隐性鞘状突未闭(cPPV)和术后对侧异时性鞘膜积液的差异显著,有统计学意义(P<0.01)。三组各有15例患儿在术后6小时进行了疼痛FLACC评分,均在0~2分。由3位医生检查门诊随机抽样的50例患儿术后1年脐部伤口外观照片(图5m,5n,5o),其中单孔组和单部位两孔组的脐部伤口外观相近,几乎无法分辨。A、B两中心之间在并发症方面均无显著差异。单孔组有2例对侧出现异时性鞘膜积液,经过再次环脐单部位两孔法腹腔镜手术证实对侧存在上次手术时未处理的PPV(图6p)。共有10例患儿出现复发(1.1%),三组之间无明显差异。有5例进行了再次手术治疗,术中证实为结扎线松脱,造成鞘状突关闭不全(图6q)。另5例仍在观察随访中,其中2例进行了经阴囊穿刺抽液治疗,目前仍未复诊。综上所述,我们认为腹腔镜经皮腹膜外环扎技术(LPEC)治疗儿童鞘膜积液安全、有效、操作简便,其中环脐单部位两孔方法的疗效与传统两孔法相同,而操作的可行性、安全性较单孔法高,且伤口愈合的美观效果也不亚于单孔法。本研究的不足之处在于成人鞘膜积液为鞘膜囊内分泌的可能大,腹腔镜手术未处理的鞘膜囊是否会在今后再次形成非交通性鞘膜积液,需要长期的随访研究证实。参考文献(略)
随着腹腔镜技术的广泛应用,术后并发症发生率降低,美观度也得以改善。而单孔腹腔镜手术可能会更前进一步。自2007年首次单孔腹腔镜手术泌尿外科手术报告以来,出现了大量的研究以及单孔腹腔镜手术与标准腹腔镜技术之间在成人患者之间的对比研究。然而,在儿童的研究仍然甚少。许多研究采用传统腹腔镜和单孔腹腔镜手术进行不同手术的对比分析显示单孔腹腔镜手术并不明显优于标准腹腔镜手术,唯一客观的优势仍然是术后外观的改善。单孔腹腔镜手术的主要问题包括人体工效学挑战、仪器碰撞、缺乏真正的三角解剖关系以及直线视野。虽然设计了各种新仪器,但只有选定合适的患者,由经验丰富的腹腔镜手术专家操做,才能确保单孔腹腔镜手术成功。机器人辅助单孔腹腔镜手术在成人已经开展,但由于现有机器人手术平台仍然较笨重,故在儿童患者的应用尚不能普及,但未来设备开发和机器人技术的应用一定能确立这些方法在小儿泌尿微创外科手术领域的实际作用。关键词:腹腔镜;单孔腹腔镜手术;儿童Current Status and Progress of Application of Laparoendoscopic Single-Site Surgery in Pediatric UrologyWith the wide application of laparoscopic technology, the improved cosmesis and promise of lower postoperative morbidity has been achieved. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) potentially takes this more forward. Since the first human urological LESS report in 2007, there has been a lot of studies, as well as comparative studies comparing LESS with standard laparoscopy in adult patients. However, research in children is still not widespread. Comparative studies between conventional laparoscopy and LESS for different procedures suggest that a non-inferiority of LESS over standard laparoscopy, and the only objective superiority remains an improved cosmetic outcome. Instrument clashing, challenging ergonomics, in-line vision, and lack of true triangulation are the main concerns with LESS technique. Though various new instruments have been developed, but only experienced laparoscopy doctors and well-selected patients are critical for a successful LESS procedure. Robotic-assisted LESS procedures have been performed in adult patients. The available robotic platform remains bulky, so application in pediatric patients is not universal, but the future instrument development and application of robot technology in future are expected to define the real role of these techniques in minimally invasive pediatric urologic surgery.Key words: Laparoendoscopic/Laparoendoscopic Single-site Surgery/Children1. 概述单孔腹腔镜手术(Laparoendoscopic Single-Site surgery, LESS)是标准腹腔镜手术基础上的革命性进步,自该技术问世以来,得到全球越来越多的泌尿科医师的青睐。理论上,经最小皮肤切口入腹腔或盆腔实施手术可从通道相关并发症、康复时间、疼痛和美观方面造福患者,正是这一假设推动了技术的发展。许多已经应用在成人的手术方式,也应用到了小儿泌尿外科领域。目前,大部分小儿泌尿外科医师关于应用LESS技术的文献描述都表明LESS与开放手术和传统腹腔镜手术有相似的疗效。过去几年里,许多的小儿泌尿外科医师利用LESS成功完成了许多小儿泌尿外科标准腹腔镜手术,如经腹或腹膜后途径的肾切除术、肾输尿管切除术、肾盂成形术、睾丸下降固定术、精索静脉高位结扎术、和肾囊肿去顶术等[1-2]。一部分小儿泌尿外科医师认为在有经验的小儿泌尿外科腹腔镜医师手中,LESS技术是一个可行的、有效的,较传统标准腹腔镜手术更加微创的另一种选择。在我们的经验中LESS手术已经不仅仅是用于损毁性手术中,同样可以用于尿路的重建手术[3]。但由于技术的限制,LESS技术的小儿泌尿外科手术尚未达到预期,仍有不少的小儿泌尿外科医师的研究认为LESS手术相比标准的腹腔镜手术而言除了在伤口美观外尚没有更加明确的优势,所以其在小儿微创泌尿外科领域的实际作用仍待确定。根据国际儿童内镜工作组(International Pediatric Endosurgery Group,IPEG)的一项调查显示,缺乏相应能力、相应的设备资源,以及最主要的缺少对此项技术的优势的认同是最共同的拒绝采用LESS技术的因素[4]。 本文旨在阐述LESS手术目前在小儿泌尿外科的现状和进展,我们的目的是通过复习文献,分析目前的LESS手术的趋势,分享我们的经验,并对未来小儿泌尿外科中微创手术的发展提出一些专业的意见。2. 基本原理和专业术语1991年由Clayman和其助手首次报道了腹腔镜肾切除术标志着泌尿外科微创手术领域的开始并在此后不断扩大。腹腔镜手术目前已经成为处理小儿泌尿外科疾病的金标准[5]。自从单孔腹腔镜手术(Laparoendoscopic Single-site Surgery, LESS)在小儿泌尿外科的应用以来,LESS手术作为一种替代传统的腹腔镜的更能体现微创手术精神的手术方式,被大量的小儿泌尿外科医师所热衷并不断的报道和分享其经验。2008年,Kaouk和Palmer[6]第一次报道了3例应用单孔多功能通道的精索静脉高位结扎术。2009年,Park等[7]描述了第一例儿童LESS下的肾切除术,打开了应用此项新技术的大门。最初的LESS技术根据各个医疗中心手术方式的不同有各种不同的命名,如经脐自然孔道手术(Umbilical natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)、单通道手术(Single port access,SPA)、单切口腹腔镜手术(Single incision laparoscopy surgery, SILS)、无疤痕手术(Visibly scarless urologic surgery)等。不同的命名给专业发展和交流带来了很大障碍。于是,2008年7月,首个LESS评估研究协会在美国俄亥俄州克利夫兰成立。后来,2008年国际泌尿外科自然孔道内镜工作组(Urologic NOTES Working Group)成立,并给出了关于单孔腹腔镜手术的定义和命名,旨在统一和规范专业术语,以促进学科发展和专业交流[8]。此后,其他组织开始陆续引用其建议的内容定义LESS,比如以下概念:①单通道;②适用于多部位(腹部、盆腔、胸腔);③腹腔镜、内窥镜或机器人手术;④经脐内和环脐部(经皮单通道入路)操作通道,使“LESS”一词广为人知。LESS操作通道的建立可以经单个皮肤和筋膜切口置入单一多通道操作平台(单孔)或经多点筋膜切口置入多个小的套管(单部位)。目前,关于单孔腹腔镜手术(LESS)的定义是包括:①使用单独的套管或多个套管;②采用单孔多通道的操作平台;③通过单独的一个切口或一个部位的腹腔镜手术;④单独的切口部位可以在腹部的任何地方或腰背部。目前对单孔腹腔镜手术的命名主要有Laparoendoscopic Single-site Surgery(LESS)和Single incision laparoscopy surgery(SILS)两种,而LESS更常用。在国内,我们通常命名其为单孔腹腔镜手术或单切口、单部位腹腔镜手术。3. LESS:现有泌尿外科专业设备虽然是从标准腹腔镜手术理念和技术演变而来,但LESS却与基本的腹腔镜原理有着显著的不同,包括操作器械和操作通道以及目镜之间的空间以减少碰撞等。过去几年间,一系列新型腹腔镜入路器械、光学镜和操作器械应运而生,助力LESS手术在儿童患者中的成功实施(表1)。3.1 操作通道最初仅有适合成人使用的产品,但目前,在世界范围内有大量的商业产品可以应用于儿童LESS手术。日本东京奥林巴斯公司生产的Tri-Port(曾用名:R-port)是首个专门针对LESS研发设计的单孔多通道操作平台[9]。SILS套管(Covidien, Mansfield, MA, USA)是一种塑料端口,插入后可以撑开以防止漏气发生。GelPOINT套管(Applied Medical Resources Co., Rancho Santa Margarita, CA, USA)类似于已上市的GelPort套管,只是直径略小。AirSeal套管(SurgiQuest, Orange, CT, USA)通过建立空气涡维持气腹[10]。另外也可采用多个短小的且小直径的套管(如:AnchorPort套管[SurgiQuest], Pediport套管[Covidien]和Hunt套管[Apple Medical Resources Co.])可以得到分散的皮肤或筋膜穿刺切口(单部位),取得LESS手术入路。另外文献也有人造单孔器械LESS肾切除术的初始临床经验报告[11]。在我们的中心,我们有GelPort和Tri-port多功能通道,这提供了使用传统操作器械的机会并且比同类其他产品更大的活动范围,可以满足绝大部分的小儿泌尿外科手术操作。3.2 操作器械许多的器械联合单孔操作通道的应用被报道。一些作者报道了在单孔手术中应用可弯曲器械以减少器械间的相互碰撞。引入可弯曲器械的目的是最大限度减少套管外的操作钳的碰损情况,为手术部位提供三角解剖关系以使的在操作时方便抓钳尖端更好地施力[12]。这些仪器也具有成本效益,因为相比单次使用的一次性灵活器械而言,前者可重复使用。Stolzenburg等人[13]在一家动物实验室内开展了一项针对传统操作器械与可弯曲器械的对比评价研究,以说明器械的有效性和操纵性。结果证明可弯曲器械耗时少,操纵性更优。但可弯曲器械也存在直径较粗,大多数为5mm,不适合儿童使用等缺点。如前所述,我们应用标准的腹腔镜器械和标准的腹腔镜目镜在我们所有的单孔腹腔镜手术病例中。在我们看来,应用一些可弯曲器械和网状的抓钳可以使LESS手术的学习曲线更加的缩短,但传统的直腹腔镜器械也可以很好的完成手术。操作钳平行插入同一部位时,碰撞和操纵性减退是主要的两大局限。精准操作器械的开发使医生在双手远离的情况下仍能让操作钳的尖端保持聚焦在腹内同一点上。传统和灵活(精准)的操作器械组合更能提高术中人体工效学。3.3 光学件传统腹腔镜手术光学原件的一个关键问题是体外体积较大,光源线多以90°与镜头连接。此配置导致操作钳和目镜在LESS术中产生碰撞。因此,LESS理想目镜应将光源线和摄像头从手术野中剔除。鉴于此,特开发了一些短小的摄像目镜系统。其它单孔医疗设备工具包括EndoEYE(Olympus, Tokyo,Japan)或IDEAL EYES(Stryker, Kalamazoo, MI, USA)等精准腹腔镜。精准目镜的一个问题是外部保护易曲部分尖端的塑料外壳,随时间有性能退化的趋势。10mm的EndoCAMeleon(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)观察镜中的摄像芯片在尖端内不断旋转,因此无需再罩着塑料外壳,还能给医生提供手术所需的多方向视野,但是其直径较大,不适合儿童特别是婴儿的手术。此外,目前还有LESS专用的5mm, 3加长型目镜。加长段可消除腹壁外目镜镜头和光源线对操作钳的干扰。我们使用的是的传统的直5mm的0°或30°的目镜,而另一些外科医生则得益于可弯曲目镜所带来的便利。并且有一些医生喜欢更长一些的目镜,以减少腹腔镜操作和医生之间的碰撞。4. LESS的临床应用现状4.1 LESS的手术应用自从LESS技术被应用到小儿泌尿外科疾病的诊治后,大量的研究机构已经报道了他们的结论,认为这项技术是可行,安全,并且与开放手术和传统腹腔镜手术有着向似的疗效。最初的单孔腹腔镜仅仅应用于小部分的患者,但随着随访时间的增加经验在不断积累。2011年Kocherov等[14]发表了他们的LESS手术的首次经验。他们共有11例病人进行了14个手术。手术包括LESS下的无功能肾切除、双侧的性腺切除和单侧或双侧的精索静脉高位结扎术。所有的手术均在SILS通道下完成,0°目镜用与肾切除术,30°目镜用于肾盂手术或精索静脉高位结扎手术。他们成功的完成了所有手术并且没有出现并发症,也没有手术相关的住院日延长。Lee等[15]报道了他们在应用LESS技术完成的由肾发育不良引起的输尿管异位开口儿童的肾切除术,是用自制的单孔多功能通道,并应用在所有的病例中。这组的平均年龄是3.2岁(1.7~4.9岁),平均手术时间是83.3分钟(55~125分钟),平均术后住院日是1.3天(1~2天)。应用自制通道的LESS的肾切除术,在所有4例患儿中均获得成功并且没有并发症。几年后,Abdel-Karim等[16]发表了他们单中心,同一名医师应用LESS技术治疗不同的小儿泌尿外科疾病的经验。22例患儿进行了39项LESS手术。完成的手术包括腹腔镜下诊断性探查未触及的隐睾,并行一期或分期的Fowler-Stephen手术,如果是发育不良的睾丸则进行睾丸切除手术,肾切除手术,肾盂成形手术和精索静脉高位结扎手术。该组所有病例均获得成功诊治,术后没用应用镇痛药物并且缩短了住院时间(0.5±0.3天)。Bansal等[17]发表了他们的回顾性数据,包括61例患儿的LESS手术。报道中他们完成了9种不同的LESS手术,包括睾丸下降固定术、肾切除术、精索静脉高位结扎术、肾输尿管切除术、肾部分切除术、输尿管造口术等。他们的平均手术时间是72分钟(33~314分钟),这是第一篇LESS手术存在有相关并发症的报道。他们总共有6例患儿在术后出现了一些并发症。其中5例为Clavien II 级并发症,其中大部分是术后的伤口感染,并且通过了口服抗生素治疗。1例Clavien III b级并发症是一例梗阻型的上尿路重复畸形进行了肾部分切除术后发热性尿路感染并且伴有长时间的肠梗阻症状。在他们的病例中LESS手术被成功应用于59例患儿(91%),没有增加额外的套管和操作器械。Luithle等[18]发表了他们的单切口腹腔镜肾输尿管切除手术,得到了根据不同患儿的体重采用不同操作通道的不同的易用性的结论。他们认为年龄小的儿童的操作器械活动空间越小,外科医生的活动范围也越小。在他们的病例报告中有11例患儿,作者得出的结论是单切口或单孔的腹腔镜肾输尿管切除手术是安全有效的,无论患儿的年龄和体重是多少。他们也认为操作器械的种类是随着患儿的年龄和体重变化的。4.2 LESS与传统开放手术和标准腹腔镜的对比2015年,多伦多儿童医院的Khambati等[19]发表他们15例LESS手术经验,包括7例肾盂成形术、4例单侧和1例双侧精索静脉高位结扎术、2例单纯肾切除术、1例肾囊肿去顶术。在他们的文章中,他们应用了不同的操作器械和不同的操作通道,在不断的学习过程中决定哪种的操作通道和器械最适合他们。在他们的年龄配对分析中,他们发现LESS肾盂成形手术相比传统腹腔镜手术而言,在手术时间和住院时间上没有显著差别。需要重点提出的是作为他们讨论的一部分,作者阐述其获得的结果可能与有经验的医生操作有关,因为LESS手术需要更高的腹腔镜技术特别是腹腔内的缝合。在另一项配对分析中,Naitoh等[20]同时比较了儿童和成人的LESS的肾盂成形手术和传统的肾盂成形手术。在该组病例中共有14例儿童,平均年龄7.1岁(1~14岁),手术时间234±49分钟,与传统腹腔镜肾盂成形术相比没有显著差异,并在LESS的观察组中没有出现术中和术后的并发症。潮敏等[21]近期的一项关于LESS技术下儿童肾盂输尿管成形手术与传统腹腔镜下肾盂成形手术的对比研究中,共入组84名患儿,按阶段先后采用传统腹腔镜肾盂成形术36例、LESS腹腔镜肾盂成形术48例。研究结论是LESS肾盂成形手术与传统腹腔镜手术治疗小儿肾积水均安全可行。前者手术时间略长,但美容效果更佳。我们中心2016进行了一项关于LESS半肾切除手术与传统开放手术的前瞻性平行对照研究,有24例患儿进行了LESS半肾切除手术,29例患儿采用了传统开放手术的方法,疗效相比较的结果指出LESS半肾切除手术可以达到甚至超过传统开放手术的效果[22]。截止目前,所有对比研究都受限于样本量小、非随机设计、回顾性研究属性以及术后疗效评估不够标准化。这一系列分析总体上显示LESS在围手术期转归方面对比传统腹腔镜手术并无明显优势,但同时让人备受鼓舞的是,其疗效可以达到传统腹腔镜手术,且其术后疼痛更低、美观度更优。4.3 LESS在小儿泌尿外科微创手术的未来作为一种新型外科手术,LESS要得到临床验证,我们还应追求可行性、更长的临床随访和安全性结果。从经验上来看,操作器械人体工效学差、操作器械交叉或碰撞、缺乏三角解剖关系和缺乏纵深的视角等问题使广大小儿泌尿外科医师很难广泛接受LESS手术。不可否认的是,使用LESS专用操作器械,同时具有坚实的腹腔镜外科经验与技能是成功应用LESS的关键因素。即便是机器人辅助LESS系统(表2),缺乏操作器械、缺乏完整的活动范围以及平台笨重都给机器人辅助LESS在儿童的应用构成了一系列挑战,但随着该领域不断发展,未来可期[23]。虽然“治愈”和安全仍然是主要关切点,由于对美观度和快速康复的期待,似乎无疤痕手术的理念和认知普遍更受欢迎[24-25]。随着传统腹腔镜手术对开放手术挑战,LESS也逐渐审视着传统腹腔镜手术,可解决患者对于多入路部位、快速康复和潜在更优的美观效果的需求。5. 总结实践证明在儿童患者中,通过经验丰富的腹腔镜外科医生操做,LESS可直接应用于临床且安全可靠。尽管近期疗效良好,但目前LESS的远期疗效还不明确,相比传统的标准腹腔镜而言,唯一优势就是伤口的美观效果。该技术对患者的益处及其成本效益还有待大量的前瞻性随机对照研究来界定。改进各种操作器械和设备可改善术中的人体工效学,使手术者更加轻松的完成手术。机器人辅助的LESS腹腔镜手术在成人已经开始应用。我们认为,相对与儿童患者,机器人手术以及机器人辅助的LESS手术是必然的趋势,但目前阶段单孔腹腔镜手术仍然是儿童患者腹腔镜应用的主要发展方向。6. 参考文献(略)
隐匿阴茎conceledpenis隐匿阴茎指正常的阴茎体隐匿于皮下,多见于肥胖儿。【病因和发病机制】包皮与阴茎体不附着。很多隐匿阴茎是继发于肥胖儿下腹部尤其是耻骨前脂肪堆积。阴茎外观短小,包皮口与阴茎根距离短。包皮背侧短、腹侧长,内板多、外板少。阴茎体正常。【诊断】(一)症状 阴茎外观短小。(二)体征 包皮口经常狭窄。包皮如鸟觜般包住阴茎,与阴茎体不附着。如果用手将阴茎周围皮肤后推可显示正常的阴茎体。(三)实验室检查 无特殊检查。 (四)鉴别诊断 当查体时于阴茎头背侧触及一浅沟,应注意可能并发尿道上裂。 【治疗】隐匿阴茎的治疗及手术年龄有很大争论。肥胖儿隐匿阴茎经减肥可明显改善。而其他绝大部分隐匿阴茎患儿随年龄增长均能自愈,在成年人中罕见隐匿阴茎。所以如不合并包茎、能上翻包皮显露阴茎头,可不必手术。【预防】 无特殊方法。
睾丸扭转Torsion of Testis睾丸扭转是指睾丸沿精索纵轴扭转引起精索血管扭转绞窄,使睾丸、附睾发生缺血性病变。【病因和发病机制】睾丸扭转的原因为先天性精索过长,附睾、睾丸连接不全及引带发育不良等。睾丸扭转分两种类型:鞘膜内型和鞘膜外型,儿童时期多数在鞘膜内发生精索扭转及睾丸、附睾扭转,应及时手术。睾丸扭转一般在2-24h即可发生睾丸、附睾坏死。如缺血时间超过8h,睾丸萎缩机率极高。【诊断】(一)症状1.急性发病,睾丸肿痛。2.在阴囊或腹股沟管的睾丸明显肿大,并伴持续性疼痛。3.少数患儿可有胃肠道症状,如恶心、呕吐,为反射性,多不剧烈,也无明显的发热或排尿异常。4.常有隐睾病史。(二)体征1..阴囊或腹股沟皮肤红肿。2. 阴囊及腹股沟部肿块,压痛明显,不能扪及正常睾丸。1. 提睾反射较对侧减弱或完全消失。(三)实验室检查1. 多普勒超声听诊仪血流减少或消失,血管音相应减弱或消失。2.彩色多普勒两侧比较检查,患侧睾丸明显肿胀,动脉血供消失。3.核素扫描 表现为血管期减低,实质期减退或消失,并出现“炸圈征”(四)鉴别诊断1.急性附睾炎:彩色多普勒两侧睾丸比较检查,如患侧睾丸动脉血供消失一般为睾丸扭转。而如果是附睾炎则病变侧睾丸、附睾血运丰富。附睾炎提高反射存在,而睾丸扭转提睾反射减弱或消失。2.睾丸附件扭转: 早期患儿阴囊尚无明显红肿者,可能摸到睾丸上极痛性小结节,透过阴囊皮肤可见该处一暗蓝色斑点,透光实验可见到该处透光度减低,而显示小片状暗影。精索一般不肿胀,腹股沟区无压痛。【治 疗】1.手术探查见鞘膜囊内常有血性渗液。睾丸、附睾与精索交界处精索血管扭转变细。按扭转时间及缺血程度睾丸呈淡红色、苍白色、蓝色或黑色。在发病2h内的睾丸几乎全部能保留。24h后的睾丸几乎全部坏死。扭转复位后观察睾丸血供,可用温热生理盐水湿敷数分钟,同时可用针尖在睾丸对附睾侧刺小孔数个,排除淤血以利血供恢复并检查睾丸血供情况。如为附件扭转可行切除。2.睾丸固定术 睾丸血供良好,可行睾丸固定术。3.睾丸切除 睾丸呈黑色,确定睾丸已缺血坏死,应作睾丸切除术。【预 防】睾丸扭转后是否缺血坏死与睾丸扭转的发病时间和扭转程度有关,2h内的睾丸几乎全部能保留。24h后的睾丸几乎全部坏死。扭转90度,持续7天睾丸才坏死,扭转720度,2小时即发生睾丸梗死。因此一经怀疑睾丸扭转,应积极进行手术探查。
隐睾症Cryptorchidism隐睾症是指睾丸未能按正常发育过程从腰部腹膜后下降到阴囊底部,而停留在腹腔、腹股沟区、阴囊入口处或其他部位,是常见的先天性泌尿生殖系统畸形。隐睾症包括:睾丸下降不全;睾丸异位;睾丸缺如。【病因和发病机制】隐睾虽然常见,但对其病因的研究还不够深入。目前认为可能与内分泌失调、睾丸本身或附睾发育缺陷或睾丸下降途径中有某些机械性障碍有关。【诊断】(一)症状患儿多无自觉症状,主要表现为患侧阴囊发育不良,阴囊内空虚无睾丸。(二)体征1.隐睾侧阴囊扁平,双侧者阴囊发育较差2.触诊阴囊空虚内无睾丸,约80%腹股沟区可扪及睾丸,一般体积较对侧略小,不能推入阴囊,挤压有胀痛感。3.睾丸下降经腹股沟管后,离开正常的径路,而停留于腹股沟管的浅层皮下、大腿上方、会阴部或阴茎根部等异常部位称为睾丸异位。(三)实验室检查1.B超或CT、MRI 对未触及的睾丸进行定位,但检查结果不确切。2.腹腔镜检查 用于未触及睾丸的检查,诊断准确率达95%以上。3. 激素试验 绒毛膜促性素激素(HCG)试验主要用于双侧不能触及的睾丸。先测血浆睾酮基础值、FSH, LH,肌注HCG后复查睾酮,如浓度上升,提示存在功能性睾丸,再作定位检查。(四)鉴别诊断1.回缩性睾丸:.由于提睾肌过度收缩所致睾丸在一定时间内,停留于阴囊上方或腹股沟管内,体检时用手轻柔地向下推移睾丸可人阴囊,并停留片刻,为睾丸回缩。一般不需治疗,待至青春期睾丸可自行降人阴囊,不再回缩。2.滑动睾丸:如果能将腹股沟扪及到的睾丸推入阴囊内,松手后睾丸又缩回到腹股沟部,称为滑动睾丸,属于隐睾。【治 疗】一、激素治疗出生后10个月仍为隐睾者,应开始激素治疗,目的是促进睾丸发育及下降。1.HCG疗法 剂量根据年龄及体重为500-1000IU,每周肌注两次,共10次,总量为5000-10000IU。2.LHRH疗法 黄体生成素释放激素(LHRH)或称促性腺激素(GNRH),采用鼻粘膜喷雾给药。剂量1.2mg/d,可分为3次,连用4周。二、手术治疗1. 睾丸固定术 手术可在1岁左右2岁前进行,用肉膜囊外固定法。2. 位置高的睾丸如精索短,不能一期固定于阴囊底部,可用:分期睾丸固定术;睾丸自家移植;保留引带、输精管血运,切断精索的Fowler-Stephen手术。3.对于触及不到睾丸的隐睾病例应该应用腹腔镜诊断治疗。
鞘膜积液 Hydrocole睾丸鞘膜腔内含有少量浆液,使睾丸在鞘膜腔内有一定的滑动范围。若腔内液体积聚过多,即成鞘膜积液。如在精索部位的腹膜鞘状突管未完全闭塞的残留部分,也可积聚液体,形成精索鞘膜积液。【病因和发病机制】因腹腔液体经未闭的鞘突管进入鞘膜内积留过多而形成。【诊断】(一)症状 腹股沟部或阴囊一侧或两侧出现肿块,增长较慢,不引起疼痛。如果未闭鞘突管口径较粗,平卧或睡眠后肿块缩小。(二)体征肿块呈囊性,边界清楚,透光试验阳性。精索鞘膜积液的肿块位于精索部位,体积较小,呈卵圆形,在肿块下方可扪及睾丸。(三)实验室检查B超:通过超声可明确诊断。(四)鉴别诊断1.腹股沟斜疝:腹股沟斜疝构成的肿物不透光,上极别界不清,咳嗽时有冲击感,如无嵌顿易逐渐纳入腹腔。2.睾丸肿瘤:一般睾丸肿瘤成实性,较鞘膜积液沉重,透光阴性,但易与囊性睾丸畸胎瘤相混淆,可通过B超鉴别。【治疗】1岁以内鞘膜积液张力低者有自愈可能,应随诊观察。其他应做鞘状突高位结扎术。
包茎、包皮过长与嵌顿包茎Phimosis & Paraphimosis包茎(Phimosis)指包皮不能完全上翻显露阴茎头。包皮与阴茎头间有生理性粘连,在婴儿期属正常现象,随着年龄的增长,阴茎的发育,粘连逐渐分离吸收,包皮可自行向上退缩。17岁以后仅有不足1%的青年有包茎。分为先天性、后天性包茎。包皮过长指包皮覆盖阴茎头,但能上翻使阴茎头外露,在小儿也是正常现象。嵌顿包茎(Paraphimosis)指包皮被翻至阴茎头上部后,包皮环紧扼于冠状沟部,导致静脉和淋巴回流障碍,引起阴茎头水肿,使包皮不能复原。【病因和发病机制】先天性包茎是由于包皮口的生理性狭窄造成。后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎及包皮和阴茎头的损伤。包皮口有瘢痕而失去弹性,挛缩形成,扩张能力消失。包皮不能向上退缩,并常伴有尿道口狭窄。这种包茎不会自愈。【诊断】(一)症状 1.可有不同程度的排尿困难,尿流缓慢、细小,排尿时包皮膨起。2.包皮垢可引起阴茎头包皮炎,急性炎症时包皮口红肿,有脓性分泌物。3.嵌顿包茎:疼痛剧烈,包皮水肿,有排尿困难,时间过长嵌顿包皮可发生坏死。(二)体征 l. 观察包皮口大小 将包皮试行上翻。包茎时包皮口狭小,呈针孔样,上翻困难。2. 包皮过长的包皮可上翻,但包皮下可积聚由皮脂腺分泌物和上皮脱屑组成的包皮垢。3.嵌顿包茎时,水肿的包皮翻在阴茎头的冠状沟部,在其上缘可见到狭窄环,阴茎头水肿呈暗紫色。(三)实验室检查 无特殊检查。 (四)鉴别诊断 包茎应与包皮过长鉴别。 【治疗】一、包茎对5岁以下无排尿困难,无感染的包茎不必处理。有症状者可先试行手法扩大包皮口。可将包皮反复试行上翻,使包皮口扩大。显露阴茎头,清除包皮垢,涂抗生素软膏或液体石蜡使其润滑,然后将包皮复原。大多数小儿经此治疗,随年龄增长均可治愈。3.包皮环切术 适用于①包皮口有纤维性狭窄环;②反复发作阴茎头包皮炎;③5岁以后包皮口重度狭窄,包皮不能退缩而显露阴茎头。4.阴茎头包皮炎 急性期应用抗生素,局部每日用温水或4%硼酸液浸泡数次。待炎症消退后,先试行手法分离包皮,局部清洁治疗,无效时作包皮环切术。二、包皮过长若包皮口宽大易于上翻,要经常上翻清洗,保持局部清洁,无需手术。三、嵌顿包茎 用手法复位,在阴茎冠状沟处涂液体石蜡后,紧握阴茎头并逐渐加压,用两个拇指压挤阴茎头,两手的食指和中指将包皮退下来,使之复位。有时可加用粗针头多处穿刺包皮,挤出水液,有助于复位。复位后择期行包皮环切术。如复位失败,急作包皮背侧切开术。【预防】 检查包皮后应及时将上翻的包皮推下,以免嵌顿。