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遗传性皮肤病的产前诊断－现状与展望
单基因遗传性皮肤病是一大类表型各异，轻重不等的疾病，总数约1000种。随着分子生物学技术及人类基因组计划的进展，遗传性皮肤病领域产生了许多重大突破。从上世纪80年代至今，大部分单基因遗传性皮肤病的分子遗传学基础已被探明，这为广泛开展基因诊断和产前诊断奠定了基础。一些重症遗传性皮肤病，如交界型和营养不良型大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa，EB）、着色性干皮病、先天性角化不良以及板层状鱼鳞病等，严重影响患者的生活质量，甚至威胁生命，有必要通过产前诊断阻断疾病的遗传，提高人口素质，减轻家庭和社会负担。1 产前诊断方法1．1 胎儿皮肤活检结合组织学检测重症遗传性皮肤病的产前诊断开始于1980年，两组学者先后应用胎儿皮肤活检结合组织病理和电子显微镜的技术，在交界型EB [1]和先天性大疱性鱼鳞病样红皮病 [2]的家系中成功实施了产前诊断。胎儿皮肤活检可通过胎儿镜或结合超声引导进行。一些色素异常性疾病如白化病以及角化性皮肤病如丑胎鱼鳞病等可在胎儿镜下发现异常。获得的标本可用光学和电子显微镜做形态学检查。随着单克隆抗体和免疫组化技术的进展，还可在蛋白水平检测胎儿皮肤标本，增加了诊断的可靠性。胎儿皮肤活检可在怀孕15－22周中进行。其最大的局陷是只有疾病存在形态学变化时才可以实施，并且创伤相对较大。国际上开展此类技术较多的是英国的St John皮肤病研究所，共进行了191例[3]。随着分子生物学的进展，从1994年起，基于DNA检测的产前诊断基本取代了以上方法。1．2 基于DNA检测的产前诊断从1990年代起，得益于分子生物学技术的快速进展，大部分单基因遗传性皮肤病的分子遗传学基础已被探明。因此，基于DNA检测的产前诊断在英国、美国、日本等地陆续开展。1995年，几组学者[4－7]相继报道了在营养不良型或交界型EB的家系中实施的基于DNA检测的产前诊断。2002年北京大学第一医院皮肤科在国内率先开展了此项工作[8]。至今，该研究组已经在10多个营养不良型EB、着色性干皮病以及板层状鱼鳞病的家系中成功实施了产前诊断。近年来，国内也有部分单位开始开展了类似工作[9，10]。相信随着分子生物学技术的逐步普及，国内开展此项工作的单位会越来越多。1．2．1 绒毛膜取样绒毛膜取样是指从孕妇子宫获取少量胎盘中的绒毛组织，该组织的DNA与胎儿是相同的，可用于基因检测。现在最常采用的是在超声引导下的经腹穿刺绒毛活检。本方法最大的优点是可以在孕早期获得标本，一般可在妊娠10－12周施行，因此可以较早期地开展DNA检测。但其缺点是技术要求稍高，母体组织污染的可能性稍大，其流产发生率及对胎儿发育的影响风险可能高于羊膜腔穿刺术，但以上方面也取决于产科医师的技术及熟练程度。英国的St John皮肤病研究所近年来基本都采用此方法，至今已完成了近100例[3]。1．2．2 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺是最常用的侵袭性产前诊断技术，现在已经广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断。羊膜腔穿刺多在孕中期进行（孕12－20周），技术相对成熟，风险较小，一次可抽取羊水10－20毫升，获得的细胞足够进行DNA检测。羊水中主要有胎儿肾细胞与胎儿上皮细胞，可用于羊水细胞培养。除非有前置胎盘等情况，一般羊水被母体细胞污染的可能性不大。国内基本都采用此方法，因可与羊水细胞培养排查染色体疾病同时进行，相对比较方便。1．2．3 着床前遗传检测着床前遗传检测（Preimplantation genetic diagnosis）是指结合试管婴儿技术，在体外受精后，当胚胎发育到8－12个细胞的阶段，应用显微操作从中取1个或2个细胞进行DNA检测，明确胚胎无疾病后再移植入子宫。其中的技术难点是单细胞PCR，因其误诊率相对较高，往往还需要之后的绒毛膜取样或者羊膜腔穿刺取样来进一步证实。本方法的技术要求很高，花费也要大很多。现在国外运用此方法较多的疾病是囊性纤维化[11]；在皮肤科领域，英国已在皮肤脆性－外胚层发育不良综合征的家系中实施过此项技术[12]。1．2．4 无创性产前检测1950年代已发现母体血液中含有游离的胎儿细胞，这使得无创的产前检测成为可能。其中最有实用价值的是胎儿有核红细胞，它在孕8－12周时可以检测到。本方法的关键是如何富集和纯化胎儿细胞，排除母血的污染。近年来此技术已取得了一些进展[13]，但在临床应用中仍需要进一步的探索，如富集胎儿细胞的最佳时间，影响因素，建立特异而敏感的分析方法，克服假阴性、假阳性问题等。只有解决好这些问题，这种方法才能成为理想的无创性产前诊断方法。如今此方法在遗传性皮肤病中尚无开展，但可能会成为未来的发展方向。2 产前诊断的适应症不是所有的遗传性皮肤病都有必要作产前诊断，其主要原因不是技术问题，而是伦理学问题。近年来开展的产前诊断多是对于重症的遗传性皮肤病，例如重型EB（主要是营养不良型和交界型）、着色性干皮病（主要是A型和C型）、板层状鱼鳞病及重型外胚层发育不良等。此类疾病严重危害患者的健康，对于其生活质量和心理会产生严重的影响，并会给其家庭及社会带来很大的负担。而对于一些轻症的遗传病，例如寻常性鱼鳞病、遗传性对称性色素异常症及羊毛状发等等，对于患者的健康并没有严重的影响，有些仅仅代表着一些少见的性状，反映着生物的多样性，对此一般没有实施产前诊断的必要。近年来国内外产前诊断的最佳选择包括：重型EB，重型鱼鳞病，着色性干皮病，重型外胚层发育不良等；其次的选择包括：白化病，Hailey-Hailey病等。而轻型EB，轻型鱼鳞病，色素异常及毛发异常性疾病等应该不是产前诊断的较好选择，因为其涉及到可能的堕胎，不太符合现代的伦理学原则。事实上国内外实施的产前诊断也主要集中于重型EB，重型鱼鳞病等少数疾病。经过近年来的不断探索，北京大学第一医院皮肤科对以上几种疾病现已可以常规地开展产前诊断。3 产前诊断面临的问题3．1 伦理学问题：产前诊断主要涉及到的伦理问题包括：1 选择性堕胎：如果胎儿被诊断为患病，父母一般会选择堕胎。这可能会违反有些人的宗教信仰。另外，堕胎对于父母及家属的心理也会产生影响。2 性别鉴定：对于一些X-连锁遗传病，如X-连锁少汗型外胚层发育不良、X-连锁鱼鳞病等，一般只有男性胎儿可能患病，因此通过性别鉴定便可基本作出正确的产前诊断。这也涉及到一些伦理学问题。3 过度医疗：对于轻型遗传病的产前诊断一直存在很大的争议，虽然患者家庭可能有强烈的要求，但会被很多人认为是过度医疗。对于有争议的病种，建议实施前与伦理学专家探讨。鉴于产前诊断涉及到的伦理学问题较多，实施前获得当地伦理委员会的批准是十分必要的。3．2 法律问题：由于产前诊断是近年来才开展的新兴技术，国内的相关法律法规也在逐步完善之中。国家于1994年制定了《中华人民共和国母婴保健法》，卫生部也制定了《产前诊断管理办法》以及一些配套文件，各地政府也出台了相应的法规。各机构在开展产前诊断之前，必须充分学习和掌握相关的内容。另外，针对可能出现的假阴性、假阳性问题，患者和医生应该充分沟通，在知情同意过程中，必须有充分的风险告知，以避免可能的法律纠纷。皮肤科医生在开展此类工作时，如遇到一些可能涉及法律的问题，有必要咨询相关的法律专家。3．3 资质问题：目前，具有产前诊断资质的机构多是妇产科，医生需要参加相应的法律法规及技术培训，并且考取相应的证书才有实施的资格。而遗传性皮肤病的产前诊断显然需要皮肤科和妇产科医生的共同参与。妇产科以外的医生获得此资质的很少，北京大学第一医院皮肤科已通过了北京市的培训和考核，获得了产前诊断的资质。3．4 费用问题：目前国内尚没有遗传性皮肤病DNA检测产前诊断的收费标准。而针对不同的病种，实施产前诊断需要的成本费用可能是几千至几万元。笔者所在的研究组最早实施的几例产前诊断是利用申请的研究经费开展的，但是随着开展例数的不断增多，经费来源已捉襟见肘。现在多数患者都是主动要求自愿捐赠来进行家系疾病的产前诊断。随着经济水平和道德文化水平的不断提高，相信国家或者相关卫生部门会制定明确的收费标准，并加大对此类工作的支持力度，国内也会陆续出现各种遗传性皮肤病的基金会等非政府组织，来推动和资助此类科研和临床工作。4 问题与展望遗传性皮肤病的产前诊断是近30年才逐步发展和成熟起来的技术，现在在国内，通过羊膜腔穿刺和DNA检测，已经能对多种重症遗传性皮肤病常规开展此项工作。这是现代医学造福人类健康的成功范例，对于提高出生人口素质，减少该类疾病发生率、减轻患者家属及社会的负担具有显著意义。 随着分子生物学技术在国内皮肤科的广泛普及，如何发展和规范DNA检测产前诊断技术，以便更安全和有效地为患者家庭服务，将会是以后要面对的课题。相信随着相关法律法规的逐步完善，随着各实验室规范及质量控制的不断进步，以上问题应该会得到有效的解决。展望未来，随着科技的不断进步，无创性产前检测及着床前遗传检测应该是产前诊断将来的发展趋势。我国在此领域已经达到国际先进水平，相信在不远的将来，这些更安全和高效的技术会在国内得到广泛的应用。【参考文献】[1] Rodeck CH, Eady RA, Gosden CM. 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