余可谊医生的科普号

颈椎疾病可以采用微创手术吗？答：可以。微创手术是相对于传统手术相对而言的，它不是一种手术，而是一系列的手术。微创手术主要的特点是对正常组织的损伤相对较小，出血少、恢复快，往往切口也比较小，但是它对病变组织的处理应该达到和开放手术一样的效果，而且要有足够的安全性。常见的颈椎微创手术有哪一些？答：目前最常见的颈椎微创手术是经皮脊柱内镜手术，也有医生称之为全内镜手术。它是包括照明、摄像、持续水灌洗和硬质管道的内镜系统，可以采取后路经皮脊柱内镜（经椎板间入路），也可以采取前路经皮脊柱内镜（经椎间盘入路、经椎体入路）。目前后路经皮脊柱内镜相对比较成熟，做的医生也比较多，后路内镜手术相对前路内镜手术也更加安全，穿刺过程中主要是后方的肌肉，没有特别重要的结构。前路经椎间盘入路手术在穿刺时有一定的风险，颈椎椎体的前方有很多血管、神经以及甲状腺、气管、食管等重要脏器，有可能在穿刺时发生损伤，内镜通道放在椎间盘内可能损伤椎间盘的纤维环等结构，可能造成远期的椎间隙塌陷等问题，所以该项技术还需要进一步的发展，有一部分的医生在坚持做，选择合适的病例也可以取得良好的效果。前路经椎体入路主要是为了避免损伤椎间盘而发展出来的一种术式，但需要在椎体上打一个隧道，手术难度比较大，适应证相对比较窄，只要少数的医生在做一些探索性的工作，从他们发表的文章来看，也可以取得不错的效果。其它的颈椎微创手术：低温等离子射频消融手术，一般主要是疼痛科医生在做，少数骨科医生也做。显微内窥镜手术（MED），该手术切口比经皮脊柱内镜大，没用水的持续灌洗，视野不如经皮脊柱内镜清晰，已经很少医生继续坚持做。双通道内镜手术，近年来逐渐兴起，需要两个切口，类似于关节镜手术。经鼻内镜手术，主要治疗颅颈交界区疾病，如齿状突切除，可避免经口入路带来的硬腭、软腭的损伤，术后感染的问题，少数神经外科医生和骨科医生开展。微创经皮脊柱内镜手术适合哪些病人？答：目前发展相对比较成熟的是后路经皮脊柱内镜手术。第一相对安全、疗效好；第二已经有一些很好的临床研究结果证实该术式与传统术式相比，具有相同的疗效，同时创伤小、出血少、恢复更快，从医生的角度来看，有循证医学的依据。不是所有的颈椎病都可以微创手术，一定要严格挑选合适的病人，才能发挥微创手术的真正优势。目前医生比较有共识的后路经皮脊柱内镜比较好的适应证包括神经根型颈椎病、偏侧方突出的颈椎间盘突出症、比较局限的后方压迫为主的颈椎管狭窄。这一类病人主要的表现为颈肩部疼痛，伴有上肢放射性疼痛、麻木。神经根是从脊髓发出的，每个节段左右各发出一支，是支配上肢的感觉和运动的，所以神经根受到压迫之后会出现上肢的疼痛、麻木、发凉等。脊髓在中央，神经根在脊髓的两侧，脊髓受到压迫之后主要表现为上下肢的无力、走路不稳、踩棉花感、双手不灵活，所以简单来说，造成脊髓的压迫更靠中央，造成神经根的压迫更靠侧方。由于颈段脊髓是非常娇贵和脆弱的，不像腰段的马尾神经对牵拉有一定的耐受力，椎间盘在脊髓和神经根的前方，所以从后路手术可以处理偏侧方的椎间盘突出，也可以打开神经根的背侧作减压，但是处理中央部位的突出就有比较大的困难，甚至有发生脊髓损伤的风险。颈椎间盘突出症经典的手术是前路椎间盘切除+植骨融合固定术（ACDF），该手术也具有很好的疗效，但是需要牺牲颈椎的运动功能，两个椎体手术后就长在一起。而后路经皮脊柱内镜手术只是在椎板上开一个洞，颈椎的关节突少量切除，又称为钥匙孔手术（Key hole），不需要固定，保留颈椎的活动度，对颈椎的稳定性影响非常小。后路经皮脊柱内镜手术在哪些病人身上更有优势？答：德国的Rutten教授有很好的临床研究结果显示，对于颈3-7的颈椎间盘突出症、神经根型颈椎病而言，后路经皮脊柱内镜手术和经典的前路椎间盘切除+植骨融合固定术（ACDF）具有相似的临床疗效，但前者具有更加微创的优点。实际上下列情况后路经皮内镜相比较ACDF更具有优势：C2-3椎间盘突出，前路手术有下颌骨遮挡，难度大，操作不便，后路更容易。C7-T1、T1-2椎间盘突出，前路可能需要处理胸骨，难度大，后路更容易。椎间盘脱出，前路可能摘除不彻底，甚至需要融合两个运动节段，后路更容易。前路手术后翻修手术，部分病人仍有残留神经根症状或局限的颈椎管狭窄，可通过后路内镜解决。影像学压迫不明显的根性痛病人，可以先选择性神经根阻滞，再微创内镜手术。后路经皮脊柱内镜手术安全吗，疗效如何？答：后路经皮脊柱内镜手术是一种安全的手术方式，它的并发症发生率相对前路的ACDF手术更少。手术是在放大20-30倍的视野下进行，同时有持续的水灌注冲洗，视野非常清楚。选择合适的病人，手术的优良率在90%以上。2020.4.19

腰痛是仅次于感冒的临床症状，大约有84%的成人受到过腰痛的困扰。腰痛最常见的原因之一就是椎间盘的退变，它可以造成椎间盘源性腰痛、腰椎不稳、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、退行性脊柱侧凸六大疾病。随着现代人生活方式中越来越多的长期久坐、肥胖的发生率不断增加、人口的老龄化等，上述的椎间盘退变性疾病越来越多的困扰着大家。退变的椎间盘可以导致椎间隙变窄、脊柱不稳，人体会有一些代偿性的机制来应对脊柱不稳，如椎体骨赘（骨刺）的形成、关节突的增生肥大、韧带的肥厚甚至钙化。这个过程如果持续进行，脊柱一直会通过各种代偿机制来弥补稳定性的不足，则有可能会导致患者长期饱受慢性腰痛的困扰，一部分病人可能由于椎间盘突出、骨刺、增生的关节突和肥厚的韧带导致椎管狭窄，导致神经受压，引起坐骨神经痛和间歇性跛行。当然，椎间盘的退变在一部分病人中可能获得自发的稳定，但代价是椎间隙高度的丢失、骨赘形成和关节突增生肥大增加接触面积、韧带肥厚以限制活动度，这个过程可能是数十年，其代价可能是反复的腰痛。如果这一过程难以忍受，对生活的影响代价过高，我们就可能需要考虑通过手术来进行脊柱融合，即人为的加速这个脊柱稳定过程，以牺牲该节段脊柱活动度来获得神经的稳定、腰痛的解除，这就是脊柱融合手术的基本原理，为了促进脊柱融合的成功率，能够更早地下地康复活动，则可以考虑采用内固定，最常使用的就是椎弓根螺钉固定系统。传统的脊柱融合术需要剥离椎旁的肌肉，减压神经需要打开椎管，出血相对较多，创伤相对较大，有较多的瘢痕组织。为了解决传统脊柱融合手术的问题，国际上越来越多的医生尝试用斜外侧前方入路（OLIF）的微创脊柱融合术，该术式不需要剥离后方脊柱的肌肉，通过撑开椎间隙恢复高度来获得间接的减压，出血很少，能够满足快速康复的需求，手术后患者经过4-6周的康复就可以恢复正常的工作和生活。斜外侧前方入路（OLIF）的微创脊柱融合术适合于退变性脊柱侧凸、腰椎滑脱、腰椎不稳、椎间盘源性腰痛、中度的腰椎管狭窄症以及部分合并不稳的腰椎间盘突出症病例，也适合于部分邻近节段退变的腰椎病变。只要选择合适的病例，通过精心的手术准备和仔细的手术操作，斜外侧前方入路（OLIF）的微创脊柱融合术可以比传统的脊柱开放融合术获得更快的康复，住院时间更多、并避免后方椎旁肌肉损伤带来的诸多问题。（2019.3.24）北京协和医院东院普通门诊周一、三上午。特需门诊周一下午。国际医疗部门诊周三下午。微信公众号：搜索“余可谊大夫”新浪微博：@余可谊大夫