一、何种血液透析患者可选取人工血管内瘘?美国国家肾脏基金会推荐首选以自体动静脉内瘘(AVF)建立血透通路,但对于自体血管条件不适合或自体血管瘘闭塞的患者可以考虑行人工血管动静脉内瘘成形术(AVG)。目
中心静脉狭窄(肿胀手)是血液透析患者常见的并发症,发生率可高达24-40%。目前治疗措施主要包括:抗凝治疗、外科手术、球囊扩张、支架等方法。对于初次发生的中心静脉狭窄国际肾脏病联盟推荐以血管腔内治疗作为首选治疗方案,初次行球囊扩张技术成功率可高达70-90%,然而远期通畅率较低,术后6月一期通畅率23-63%,术后1年一期通畅率12%-50%,需反复进行腔内血管治疗,而反复多次PTA扩张对内膜造成的机械损伤会进一步加速病变进展。支架目前推荐用于PTA术后静脉回弹导致明显残余狭窄及3月内复发的中心静脉狭窄。覆膜支架在镍钛合金的裸支架基础上覆盖特殊膜性材料,在保持金属裸支架的机械支撑力同时,稳定并防止血管内基质内皮化。理论上可以减少内皮对球囊扩张和支架机械刺激的增生反应,降低再狭窄发生率。国外报道VIABAHN覆膜支架治疗复发性CVS术后1年及2年的一期通畅率可达67%和45%,该研究提示覆膜支架治疗复发性CVS具有较大优势,其远期通畅率明显高于PTA及PTA联合裸支架治疗。同仁医院血管外科对于此种复发性中心静脉狭窄病例采用VIABAHN覆膜支架手术治疗取得一定疗效,1年一期通畅率可达80%以上,但根据造影结果分析部分患者中心静脉反复狭窄比率较高是因为肋骨及锁骨交角处存在外压因素,在动脉性血流的冲击下可发生扩张,与该处相对狭窄的空间相互发生摩擦,导致血管周围纤维组织增生和缩窄,可能是此类患者狭窄容易复发的主要原因,目前尚无对于该病因的满意治疗方法。该研究结论也发表于2016年《中国血液净化》杂志。
患者刘女士因尿毒症进行血液透析已有15年了,平时右前臂的自体动静脉内瘘一直用的很顺利,但近1个月却出现了一个让她寝食难安的症状:那就是右手的拇指,示指和中指异常疼痛伴麻木,尤其是夜间会更厉害,甚至无法
自体瘘是一个直接连接动静脉的瘘管。静脉随着时间的推移得以延伸,以便于透析穿刺。自体瘘是血液透析的金标准。优点 永久性 位于皮下 使用时间长 可提供较大血流,便于血透 减少感染和其他并发症的发生 减少住院次数 更好的生存(与导管相比可以降低死亡风险)缺点′ 不易成熟′ 不适用所有患者′ 通常在6-8周内是不可使用的人工血管动静脉瘘 通常是一根由可塑性材料制成的管,用它连接动脉静脉,以便穿刺。人工血管动静脉瘘是血透通路中的第二选择。优点 永久性 位于皮下 在某些情况下2周后便可使用 为静脉条件不好的患者提供了选择缺点′可能增加住院机会′ 增加血栓风险′ 增加感染的风险′ 增加并发症的和手术维护的风险′ 比自体瘘使用期短导 管是一根插入颈部或胸部静脉的管子,通过它为血液透析提供血管通路,顶端置于心脏。通常是一个临时性血透通路。它是血液透析中通路的第三选择,但对于某些患者却是唯一的选择,只能将它作为一个永久性通路来使用。优点 放置后可以立即使用缺点′更高的感染率,它可以是非常严重的甚至是致命的′增加住院机会′持续时间不长′可能需要更长的治疗时间′长期使用可能会导致透析不充分′淋浴不方便,需要特殊敷贴′血栓发生率高,需要频繁的修复′有破坏重要的静脉的风险
2015年8月,在医院和科室领导的大力支持下,我有幸赴美国哈佛医学院Beth israel deaconess medical center血管外科进行为期3月的临床进修。我的导师Campbell教授是哈佛医学院教授及全美著名血管外科专家,完成超过4000例血管旁路手术和1500例颈动脉内膜剥脱术,被誉为全美血管外科手术量最多的外科医生之一。在国外求学的生活中,目睹了美国先进的医疗技术,体会了”human first”以人为本的管理理念,给我深深的震撼。 每天早上6点我都会跟随住院总医师及住院医们一起查房并制定治疗计划,7点参加科室或医院教学查房,这种查房模式一般是开放式的,每个人在台下都可以随时发言并提出疑问。手术日时,教授或其他主治医师会从早上8点开始做手术直到晚上6点,他们的工作节奏非常紧凑,病房和手术室的运转效率极高。一例腹主动脉瘤破裂病例的抢救过程中,患者从家中通过直升机转运至医院只花费15分钟,再到病人推进手术室开刀也没有超过半个小时,而病人所有资料在入院前即通过电子病历系统传输给每一位经治医师。美国医院的医疗质量管理模式也是令人赞叹。所有大型教学医院都会将医疗资料汇总至大数据库中,一方面利于患者在不同医院之间就诊,另一方面医院也会每季度从数据库中总结各科室的工作指标如手术时间、术后并发症种类、输血情况等并与全美平均水准相比较,一旦出现指标低于平均水准就会组织相关科室进行讨论并加强改进措施,以此提高整体医疗质量。 在医院里有来自英国、法国、意大利、印度、伊朗等各国的住院医生,我自然也就成了外科唯一的中国医生。这个称呼让我感到自豪,而我也成为了中国形象的维护者,所以,在进修期间我都会严格地遵守医院制度,见到每一个医院员工会面带微笑打招呼,在查房讨论中勇于发表自己的观点,帮助护士一起抬送病人,遇到从没见过的病例更会虚心向教授请教……在哈佛的三个月中,我和血管外科的医生护士们结下了深刻友谊并获得了大家的赞扬。 在这里学习的收获是巨大的,除了知识以外,我认识了很多美国医生朋友及国内来美国行医的同道,从他们身上、透过他们,我看到了高效的工作模式和严谨的工作作风,同样也看到了贴心的医疗服务和温暖的医患关系,每次见到患者都会亲切问候并握手致意,一台血管外科手术前,一名我在门诊看过的美国大叔半开玩笑拉着我说:”hi chinese guy, I'm on you.”这句话让远在异国他乡的我心里有种莫名的激动。 如今的同仁医院血管外科在颈动脉疾病、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足及慢性伤口诊治、血液透析通路建立与维护等多个方向齐头并进,这些疾病的诊治与国外先进水平差距并不大。美国之行不仅使我接触了新的诊疗框架、思路和技术,更有被激励、感染后对专业的执着热爱。临走之际,我代表同仁医院血管外科和哈佛医学院建立了合作关系并计划在将来增进互相访问。利用我所学的知识和技术力所能及帮助每一名需要的病人,这就是作为一名医生的快乐。
北京同仁医院血管外科于2015年6月成功采用微创方法拔除一例嵌顿长期血液透析导管。患者因“高血压肾病,慢性肾脏病5期”于2010年12月在外地行右颈内静脉长期血液透析导管置入术,并经此接受维持性血液透析治疗。5年后拟拔除右颈内静脉长期透析导管,首次拔除未成功,CT提示长期血液透析导管尖端与上腔静脉粘连,直接拔除感阻力极大。患者转入我院后完善检查,经过详细及周密术前准备后经DSA下行导管内高压球囊扩张辅助并成功拔除该嵌顿透析导管。长期透析导管嵌顿是临床较为少见但严重的并发症,通常发生于置管时间较长的患者,导管周围纤维组织增生、包绕、卡压导管是造成导管嵌顿的主要原因。国内目前尚无微创手术拔除报告先例,该情况多采用开放或开胸手术探查取出,损伤及副作用较大。北京同仁医院院血管外科首次成功报告微创方法拔除嵌顿长期血液透析导管,该手术方法已在国内权威期刊《中华肾脏病杂志》上发表。
2015版International Working Group on the Diabetic Foot(国际糖尿病足慢性创面管理指南,IWGDF)发布,指南推荐包括9个方面如下建议1:应用干净清水或生理盐水清洗创面、必要时进行清创以清除创面上的组织碎片,应用无菌惰性敷料包裹创面以吸收创面过多的分泌物、保持创面温暖湿润,促进伤口愈合。(建议强度:强;证据强度:低)建议2:首先应用尖锐器具清除创面的腐烂坏死组织、伤口周围痂皮,这一措施优先于其他措施,但要注意相对禁忌证,例如严重的缺血。(建议强度:强;证据强度:低)建议3:敷料选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用。(建议强度:强;证据强度:弱)建议4:不要用含有抗生素的敷料改善创面愈合或预防创面二次感染。(建议强度:强;证据强度:中等)建议5:对于经典的高压氧治疗,需进一步应用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比。(建议强度:弱;证据强度:中等)建议6:经典的负压创面处理技术应用在经过手术处理的伤口,被证实有效及有较好性价比。(建议强度:弱;证据强度:中等)建议7:不要选用有些机构报告的改变创面生物环境以获取更好创面愈合效果的方法,包括生长因子、生物工程皮肤产品和凝胶,建议应用常规治疗方法更有效。(建议强度:强;证据强度:低)建议8:不要选择有些机构推荐的有关改变慢性创面物理环境以获得疗效的方法,包括:有关电子、磁力、超声波和冲击波的方案,建议应用常规治疗方法更有效。(建议强度:强;证据强度:低)建议9:不要选用全身治疗以改善慢性溃疡愈合,包括药物及中草药治疗,建议优先考虑标准常规治疗方法。(建议强度:强;证据强度:低)原文链接:http://iwgdf.org/
在尿毒症进行血液透析的患者中,常常会有人出现不同程度的单侧手及肢体的肿胀,尤其是进行血液透析后更为明显。有些患者会认为是透析的“副作用”,没有引起重视,但久而久之,上肢肿胀的程度会越来越加重,逐渐出现疼痛、透析流量不足甚至肿胀延续到头面部等情况。那如果遇到透析后上肢肿胀,该怎么办?首先,我们要判断患者的透析类型。初次建立的自体头静脉-桡动脉内瘘要6周以上的成熟时间,人工血管内瘘则要3周以上的成熟时间,手术后出现的上肢肿胀是正常现象,一般5-7天肿胀即可消退。如果是已经使用了一段时间的自体内瘘或人工血管内瘘患者出现“肿胀手”,那一定要警惕中心静脉狭窄。中心静脉包括锁骨下静脉、头臂静脉(无名静脉)及上腔静脉,是透析通路将血液运送回心脏的主干道。中心静脉狭窄或闭塞是血液透析患者动静脉内瘘术后常见的并发症,其表现为1.上肢肢体和(或)胸壁及颈面部肿胀2.内瘘穿刺困难3.透析流量异常4.指端缺血、破溃等。据国外文献报道,80.5%的中心静脉狭窄患者会出现上述临床表现,其中绝大多数患者既往有同侧临时或长期透析导管置入史。中心静脉狭窄极大影响了血透通路的使用及其寿命,加深患者痛苦,是临床上一个棘手的问题,而其治疗难点在于既要缓解症状,又要尽可能保存血透通路。既往对肿胀手综合征的治疗多采用结扎动静脉内瘘的方式,减少术后回心血量,肿胀会逐渐缓解。近年来,经皮穿刺血管腔内治疗的方法逐步应用于临床,通过球囊扩张、支架植入等方法治疗中心静脉狭窄,在缓解患者临床症状的同时也保存了血液透析通路,使更多的尿毒症患者从中受益。总之,对于每一位尿毒症透析患者而言,身上的每一条静脉都可能成为将来的“救命线”,如果在透析过程中出现不明原因上肢肿胀及透析流量异常,请及时告知肾内科或血管外科医生,尽早治疗。
1.凝血酶原时间 【PT】 测外源途径,维生素 K ,华法令等对它有影响。原理 : 将凝血活酶和钙离子加到枸椽酸钠抗凝血浆中,37 ℃保温, 测定血浆凝固时间(PT) 。如果患者凝固时间延长, 表示血浆中缺乏 ( 或降低 ) 某一种或几种凝血因子。本法主要用于过筛检测外源凝血途径依赖维生素K的第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅹ因子。另外,第Ⅴ因子和纤维蛋白原缺乏以及存在相关因子的抑制物时,也可出现异常结果。2.活化部分凝血活酶时间 【APTT】测内源系统。肝素对它有影响。原理 将一种脑磷脂 ( 血小板替代物,即部分凝血活酶 ) 和激活剂加到血浆中,经过保温后,加入适当浓度的钙离子。其纤维蛋白凝块形成的时间 ( 以秒计 ),即为APTT。本法主要用于过筛测定内源途径和共同途径凝血因子的缺陷,如因子Ⅻ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅺ、PK、HMWK 以及纤维蛋白原等。同时也用于上述因子的抑制物测定和肝素治疗的监控。正常值范围:27-35秒。抗凝治疗应用肝素时监测APTT,维持在正常的1.5~2.5倍。3.激活凝血试验【ACT】 也测内源系统。大剂量肝素时使用,有助于肝素用量的调控。原理:血液中加入惰性硅藻土,可增加血浆接触活性,加速血液凝结过程,从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT。测定ACT可了解内源性凝血通路,也是监测肝素水平和鱼精蛋白用量最有用的指标。用硅藻土监测ACT的正常值为60~130s。不过它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平,温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响。4.国际标准化比值【INR】 与PT 类似,数字方便患者记忆及调控。是通过PT换算来的标准比值,能更准确的反映凝血酶原时间。WHO规定用Warfarin(法华林)时INR值允许范围为:手术前处理:(非髋离手术1.5~2.5,髋部外科手术2.0~3.0);预防静脉血栓;2.0~3.0;活动性静脉血栓;(反复发生的静脉血栓,肺栓塞及其预防2.0~4.0);预防动脉血栓和栓塞包括心脏瓣膜(机械瓣)的手术:3~4.5。用低分子量肝素时,临床大多不用监测,除非病人肥胖(吸收)或肾功能不全(排泄)。由于其对IIa 作用小,所以用APTT测量不准,需要做抗第十因子监测(anti-Xa assay)。
同仁医院血管外科“一日病房”住院须知地址:北京市大兴区西环南路2号1. “一日病房手术”,顾名思义就是病人在24小时內完成由住院到出院及手术治疗的全过程。它并不是单纯强调“一日”时间的概念,病人可以选择当日出院或次日出院,而且是我院为了切实缓解病人“住院难、开刀迟”的就医问题,为患者及病属进一步提高服务质量的举措之一。2. “一日病房手术”流程为:门诊或网上预约后就诊,开具住院手续并按照病情需要进行检查(抽血化验、B超等)→将住院证上交至床位管理中心→保持手机畅通,等待医生手术预约A→按照通知时间在1楼住院处办理入院手续→于11楼血管外科病房办理入住手续并完成术前准备B→当日手术→术后复苏→出院→术后换药→拆线A:一般提前1周内通知,可预约合适的手术时间,如医生电话通知两次以上并无回复视为自动放弃住院;B:因不同时段床位紧张,一日病房并不能确保有实际病床入住3. 手术前请提前一天自行备皮(手术区域5cm以内毛发自行剔除),手术当天用肥皂清洁皮肤4.局麻手术患者当日可进食,建议自行携带食物及饮水至病房准备