湿性黄斑变性(wet age-related macular degeneration, wAMD)是发达国家首位致盲性眼病,在我国,随着老龄化社会的到来wAMD的发病率逐年增加,给社会和家庭带来巨大的压力。AMD的病因不明,在上个世纪还没有有效的治疗方法。但自2006年以来,首先由美国医生发现抗VEGF治疗对wAMD有显著的疗效,不但能控制病情,还能显著提高患者视力,因此被评为2008年的十大医学发现。尽管在欧美抗VEGF治疗成为wAMD的首选方案已有7,8年时间,而且有很多成功的经验,但我们国家是进两年才在全国范围开展抗VEGF治疗的,因此对该治疗的认识和使用还不够充分。本人于2014年9月访学美国杜克大学眼科中心6个月,该中心在全美排名第六,尤其在视网膜病方面在美国有较大影响。本人学习期间对美国抗VEGF治疗wAMD有了较为深入的认识,现将心得与大家分享。1, 抗VEGF治疗的病历选择抗VEGF治疗已成为美国wAMD治疗的首选方案,对新生血管性AMD(nvAMD),脉络膜息肉样变(PCV)的黄斑出血和水肿都有很好的疗效,同时在很多视网膜病变伴有黄斑水肿的病历也都首选抗VEGF治疗,比如视网膜中央静脉阻塞(RVO)伴黄斑水肿,糖尿病视网膜病变(DR)伴黄斑水肿,儿童视网膜色素变性(RP)伴黄斑水肿等,而且效果普遍较好。2, 抗VEGF治疗的治疗方案目前在美国抗VEGF治疗普遍使用3+PRN方案,既首诊后的3个月每个月进行眼内注射1次,共计3次,之后根据病情,主要是根据OCT检查的情况决定是否继续治疗及眼内注射的频率,通常抗VEGF治疗要维持3年,每年平均注射7-8次。3, 抗VEGF治疗的药物选择在杜克眼科中心,目前抗VEGF治疗的药物还是首选Avastin(贝伐单抗),在美国目前该药已批准用于眼科治疗(之前只允许用于消化道肿瘤的治疗),而且有专门用于眼科的小包装针剂,由于相对价格便宜,使用较普遍。该药在我国还没有小包装针剂,而且没有批准用于眼科治疗,因此应有受到限制。但从国外经验看,该药无论从疗效和安全性等方面都与Lusentis(雷珠单抗)没有显著差别。在杜克眼科中心,对部分经济条件较好的患者,Lusentis还是多数医生的首选,其疗效通过多中心大规模临床试验证实有控制病情,提高视力的效果,而且是最早经FDA批准用于眼科治疗抗VEGF药物。此外还有Eylea,这是近两年才出现的抗VEGF治疗药物,在美国应用也较多,效果和前两者没有显著差异。4, 如何治疗抗VEGF治疗无效的病历尽管抗VEGF治疗已成为wAMD治疗的首选,但仍有部分病例使用抗VEGF治疗无效,针对这部分病例,杜克眼科中心的视网膜专家通常会采用3种药物轮换使用,也就是说如果3次Avastin治疗无效后,改用3次Lusentis治疗,如果还无效再改用Eylea治疗3次,当然也有医生选择坚持原有药物,但尝试1次加大计量的方法,如果还无效也会果断换药。如果3种抗VEGF治疗都无效,会在使用抗VEGF治疗的同时联合眼内糖皮质激素注射治疗,会有部分病例有效。当然,仍然有少量病例经过上述治疗后仍无效,对这些患者只有建议其放弃治疗,而转入社区康复和社会救助范畴了。目前,我们的治疗在接受美国的模式的同时,针对不同的患者会联合一些止血和改善循环的中药治疗,经过近两年的应用已取得较好的疗效,不但可以控制wAMD的复发,还能减少抗VEGF治疗的次数,为部分患者保留甚至提高了视力,同时为患者减轻了沉重的经济压力。
糖尿病如何影响视力糖尿病视网膜病变是糖尿病的常见并发症,由于血糖增高,影响视网膜动静脉及毛细血管,导致血管渗漏,新生血管生成、出血及增殖改变,造成视力损伤。早期诊断、随访及干预治疗对预后非常重要。糖尿病视网膜病变的类型糖尿病视网膜病变分两型:背景性或非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)和增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)。NPDR是糖尿病视网膜病变的早期改变,主要表现为视网膜血管渗漏,出血,有时伴有胆固醇或脂质渗出,成为“硬渗”。轻度的NPDR大多不影响视力,但如果伴有黄斑水肿或黄斑缺血,视力会有影响。PDR是由于视网膜血管闭塞,新生血管生长因子刺激引起异常血管在视网膜或视盘表面生长,形成新生血管,进而引起增殖性改变,包括瘢痕组织形成,导致牵拉性视网膜脱离,引起严重的视力下降。此外,还可以形成新生血管性青光眼,眼压升高,造成严重的视神经损伤。糖尿病视网膜病变的诊断1 血糖和视力检测:高血糖会引起晶状体形状改变,影响视力,血糖稳定后可以恢复。但如果糖尿病患者有一眼或双眼视力下降并持续数日的情况建议及时就医。在见医生前,血糖的稳定很重要,如果血糖不稳定,对一些检查结果的准确性有影响,此外,糖化血红蛋白(HbA1c)值也很重要。2 什么情况要做眼部检查年龄:如果患者在30岁以下确诊为糖尿病,需要在1年内做眼部的检查,如果30岁后诊断了糖尿病,无论有没有视力改变,都需要在诊断后几个月内做眼科检查,因为此时糖尿病视网膜病变有可能已经存在了。糖尿病妊娠:糖尿病女性需要在妊娠初期即看眼科医生,因为视网膜病变会在妊娠期快速发展。高危情况:合并肾衰,截肢,或患糖尿病20年以上的情况是视力下降的高风险因素,应该尽快做眼科检查。眼科专项检查通常眼科医生要对患者进行散瞳,并使用特殊器械进行一系列影像学检查。其中最重要的是荧光血管造影(FA)和相干光断层 扫描(OCT)检查,目的是进一步评估视网膜情况和指导激光治疗。FA涉及静脉注射荧光素,造影剂进入体内后通过视网膜血管,显示血管渗漏,血管闭塞和新生血管形成的情况。OCT则主要提供黄斑部的检查情况,判断有无黄斑水肿。这些检查会帮助医生判断视力下降的原因,并决定是否需要激光治疗及激光治疗的范围。如果由于玻璃体积血医生不能看清眼底,就应该做超声检查。超声波可以穿透积血,看清视网膜是否有脱离。糖尿病视网膜病变的治疗内科治疗:最好的治疗是预防。严格控制血糖可以减少糖尿病视网膜病变的远期视力下降。高血压和肾病会加重黄斑水肿,需要内科医生给予积极治疗。针对黄斑水肿,目前最有效和最先进的治疗是进行眼内注射抗VEGF药物,可以显著减轻黄斑水肿和抑制新生血管形成。激光治疗:激光治疗可以使异常的新生血管收缩,减轻黄斑水肿,常用于黄斑水肿、增殖性糖尿病视网膜病变和新生血管性青光眼。激光治疗通常在表面麻醉下进行,需要使用接触镜置于眼球表面,以便将激光聚焦于视网膜。针对黄斑水肿的激光通常打在黄斑周围,目的是减少液体渗漏,减轻黄斑水肿,防止进一步的视力下降。在PDR中,激光应用于除了黄斑区的全视网膜上,称为全视网膜光凝(PRP)。PRP可使异常新生血管萎缩,并防止出血,防止由于玻璃体积血引起的严重的视力下降和牵拉性视网膜脱离。玻璃体切割手术:玻璃体切割手术需要手术显微镜和显微手术器械,目的是清除眼内的积血和瘢痕组织,清除异常的导致出血的新生血管,帮助视网膜复位,术中往往还需要补充激光。适应症:年轻人,胰岛素依赖的糖尿病患者,有较厚的玻璃体积血,因为其有牵拉网脱的高风险,并容易被积血掩盖,需要行玻璃体切割手术。有反复的玻璃体出血,不能吸收或显著影响视力的患者,有牵拉性网脱或黄斑扭曲的病历,要及时进行玻璃体切割手术。为帮助视网膜复位,通常会在术中打气或硅油,气泡会在1到8周内吸收,术后需要俯卧位,以便气泡帮助视网膜复位,患者在这一段时间内不能坐飞机,会引起眼压增高。注入的硅油需要再次手术取出。玻切手术的风险包括感染、出血、加快白内障进展,眼压高等。最后提醒糖尿病视网膜病变患者注意:1 严格控制血糖会显著降低视力损失的风险。2 定期眼科检查可以帮助防止视力损失。3 有效的治疗是防止眼盲的重要手段。4 目前所有的治疗都不会治愈糖尿病视网膜病变,但会有效防止视力进一步下降。本文系褚利群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
视网膜脱离是指视网膜与色素上皮及脉络膜分离,如果不及时治疗,将会视力下降甚至失明,是眼科致盲率很高的眼病之一。通常视网膜脱离是由周边视网膜变性区的裂孔,玻璃体内的条状物牵拉造成的裂孔引起,常见于高度近视、眼外伤、发育方面的缺陷、遗传、老年人都有可能发生网膜脱离。随着我国糖尿病发病率逐年增高,增殖性糖尿病视网膜病变也是引起视网膜脱离的主要原因。视网膜脱离手术是难度很高的眼科手术,手术复杂,容易出现并发症,术后也经常由于各种原因导致视网膜再次脱离。玻璃体视网膜手术是近代眼显微外科的重大进展之一。它的出现被认为是眼科治疗史上的一大革命,使许多过去被认为不治之症的眼底疾病患者获得了恢复光明的机会。玻璃体视网膜手术对设备的要求很高,仪器的切割速度越快,手术越安全,术中并发症越少,手术成功率越高。我院上世纪80年代即引入了玻璃体视网膜手术,多年来一直进行孔源性视网膜脱离,增殖性糖尿病视网膜病变及严重眼外伤的玻璃体视网膜手术。然而,近几年由于设备落后,给一些难度较高的手术带来一定困难。今年5月,在院领导的支持下我院成功购买了世界最先进的玻璃体视网膜手术仪,爱尔康的顶级玻璃体切除系统——CONSTELLATION系统。它具有先进的高速切割功能,高达5000cpm的切割速度可以减少术中对视网膜的牵引及扰流,切割口紧贴头端,更安全降低医源性视网膜裂孔的风险并提高手术的安全性。同时还拥有高效、智能的眼压控制系统,高清照明及高效的眼内激光系统,并结合多种模式的个性化的操作系统,更适合复杂手术和非常规手术。目前该设备在北京还寥寥无几。高新设备使我们的玻璃体视网膜手术如鱼得水,面对高难度,更复杂的手术我们都能更容易的解决。该设备引进已有1周以来,我们已经成功利用该设备完成4例复杂的视网膜脱离手术,手术时间平均缩短了1半,手术百分百成功。为推动我院眼科玻璃体视网膜手术的发展起到强有力的推动作用,为广大眼疾患者带来福音。
时隔整整一年,HABIBA又回来了。2012年5月,突尼斯患者HABIBA在我院眼科完成了右眼白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术。她是一位高度近视患者,术前戴一千多度的眼睛矫正视力右眼只有0.08,左眼只有0.1。高度近视白内障手术是白内障手术中难度较高的一类,由于高度近视的眼球眼压低,术中眼压波动大,手术容易出现并发症,术后容易发生眼底病变,因此对手术医生的要求很高,同时HABIBA还有糖尿病和高血压病,为手术带来更多的困难。HABIBA只能听和说母语阿拉伯语,因此只能通过英语和她的家属沟通。通过沟通,她和家属都认清了手术的风险,但由于对我很信任,他们决定在我院手术。很快患者住院,并顺利完成了手术,术后不用戴眼镜视力已经提高到0.5,患者及家属都很高兴。术后过了一段时间,患者因家里有事,回到了她的祖国。转眼一年过去了,期间我已和她的子女成了朋友,我们经常通过短信问候彼此和沟通HABIBA的情况,这一年我也经常接诊由其家属介绍来的异国患者。虽然之前双眼都有白内障,但由于她的左眼视力比右眼术前要好,因此她一直犹豫是否要做左眼白内障手术。近几个月,她终于决定要做左眼手术,并希望还是由我为她手术,为此,2周前她又回到了北京。再见到HABIBA,眼科医护人员都很高兴,大家像老朋友一样寒暄。通过沟通,我们消除了患者的顾虑和紧张情绪,手术在5月20日顺利进行,第二天她的裸眼视力提高到0.5,HABIBA很激动,主动和我热烈的拥抱,她的家人也很高兴。HABIBA出院了,我时常想一个问题,为什么她会选择中国,选择世纪坛医院,选择我为她手术。我想,这一切都源于中国越来越强大,越来越国际化。走在北京的大街上,我们都已对见到的“大鼻子,蓝眼睛”习以为常了,越来越多的外国人选择中国,选择北京工作、学习、定居、生活。北京已成为现代化国际大都市,他为每个人,包括外国人提供了良好的生活、教育、医疗条件。我院作为北京第一批三甲医院,在院领导的正确领导下,一定会成为国内领先,更国际化的现代化医院,我相信会有更多的外国朋友选择我院看病、治疗。我期待世纪坛医院成为国际著名医疗机构的那天,这一天已不遥远!
人们都以为“花眼”是老年人才会出现的问题,所以才会有“花不花,四十八”这句话,“花眼”也常常因此被称为“老花眼”,但是现在有很多年纪尚不到40岁的人也会出现“花眼”的情况,这样的患者我们每天在门诊都会遇到2~3例。其实“花眼”主要还是与年龄密切相关的。年轻时,人们的晶状体(视物的调节器官)柔软且富有弹性,有很强的看近看远的调节能力。随着年龄的增长,晶状体渐渐老化,调节能力变弱,看近时容易出现视觉模糊的现象,好像是“雾里看花”。但现在一些不足40岁的人也会提前出现“老花眼”的状况,其原因主要有两点:一是长期用眼过度;像电脑工程师、网络编辑、会计、银行职员等行业人员,需要长时间看电脑、手机以及电视屏幕的人很容易出现视疲劳,这时眼的调节能力降低,久而久之则会“视近模糊”。 二是年轻时已经有一些远视的人,这类人更容易出现“少花眼”。因为本身存在远视的人,看近物时比其他人要动用更多的调节力,更容易出现视疲劳,而随着年龄增长,眼自身的调节力下降,如果再有长时间的近距离工作就容易出现“老花眼”的症状。 “少花眼”是针对年龄不足四十岁的人来说的,当看近处的事物时间稍长就会出现视物模糊的现象,另外伴随着眼睛酸痛、眼胀,提示可能已经存在这个问题了。但这时候的视力下降其实有一个过渡期,因为晶状体的老化是有一个过程的,所以不要直接去眼睛店配镜,更不要随便购买地摊上的老花镜,而应该到医院做一次全面的眼科检查,排除器质性病变。如果经诊断为“少花眼”,也不要急于佩戴老花镜,因为这段时间并非真正的“老花”,且“花眼”的程度不高,晶状体老化程度也不稳定,会造成频繁换镜,带了眼镜也会出现眼部不适的情况。另外,在“少花眼”的过渡期其实可以通过自我调节来缓解眼胀眼痛等不适症状,建议年轻的朋友们用眼45分钟左右定时闭目休息一会儿,最好向远处眺望几分钟;从事IT行业或需要长时间近距离用眼的人,每天中午坚持做一次眼保健操;感到眼睛干涩、酸胀时,使用热敷,或缓解疲劳的眼药水。这样每天坚持,可以达到事半功倍的效果。另外,坚持一定量的运动和吃一些天然抗氧化食物,延缓“老化”过程,如绿茶、海藻、石榴、山竹等。
葡萄膜炎是我国常见致盲眼病之一,据不完全统计,我国葡萄膜炎患者达300~400万之多,其中10%导致严重的视功能障碍甚至失明,在我国占致盲眼病的3-7位。葡萄膜炎的病因多达150余种,由于主要发生于青壮年,且具有病程长易反复发作等特点,治疗相当棘手,是眼科常见的疑难病之一。然而,目前国内专门从事葡萄膜炎研究和诊疗的医生很少,很多陈旧的诊疗常规仍在各大医院广泛应用,使很多病人的治疗及预后受到影响,因此,很多治疗方面的观念急需更新。眼葡萄膜炎的一个重要病理表现就是虹膜炎症导致眼前部大量渗出物,虹膜与晶状体发生粘连,进而影响房水流出引起青光眼,青光眼则是很多葡萄膜炎患者失明的主要原因。因此,临床医生面对葡萄膜炎引起的严重前房渗出和虹膜粘连都十分重视,以往的治疗常规往往要进行眼部注射“激素”,试图通过这种方式以最快的速度使药物进入眼内并发挥最大的效用。事实上,目前很多“激素”类眼药水都能够迅速透过眼表组织进入眼内,选择正确浓度和类型的眼药水,通过适当的频率给药,完全能够达到迅速控制炎症的目的,其效果与眼周注射“激素”是没有差别的。但从副作用而言,眼部注射会引起眼周组织的损伤,瘢痕化,出血等并发症,注射时针头误入眼内引起的医疗事故也是时有发生的。尽管眼部注射时使用表面麻醉剂,很多病人仍对其引起的疼痛产生恐惧感,并且反复注射后痛感会越来越强。因此,局部使用眼药水是完全有效而安全可靠的治疗方式,没有必要为病人进行眼部注射,这一观念早已被国外眼科医生广泛接受,而在国内,包括很多大型专科医院仍在广泛沿用以往的眼部注射方式。在控制眼部炎症,避免虹膜粘连引起的继发青光眼时,散瞳剂的应用是十分重要的,然而不正确的选择药物和给药方式一样是有害的。散瞳剂的使用主要目的是防止虹膜粘连,这就要求在散瞳剂的作用下使虹膜不断的处于运动状态,而不是一味的追求瞳孔的散大,临床中经常会见到使用阿托品散瞳导致瞳孔长时间散大,而虹膜在瞳孔散大状态下发生虹膜粘连,导致瞳孔不能回缩,引起长期的畏光,眩光等后遗症。因此我们在治疗中提倡使用短效,快速散瞳剂,通过调整点眼的频率和强度达到活动瞳孔的目的。近几年,随着对眼葡萄膜炎研究和认识的不断深入,对其发病机制有了更深入更准确的认识,在治疗方面也有很多进展与以往有很大差别。对眼葡萄膜炎的治疗既要追求疗效,又要兼顾治疗方式带来的副作用和依从性,有很多观念急需更新。前不久对一个病人的诊治过程引发了我的深思,一位年轻漂亮的女士因为患“强制性脊柱炎”引起反复发作的眼葡萄膜炎,近两年已发作过四次,每次都就诊于北京著名的眼科专科医院,每次看过医生后都要进行连续几次的眼部注射,虽然每次发作都能通过这样的治疗好转,但眼部注射带来的疼痛使她产生了深深的恐惧,因此每次发病,想一想将要面对的治疗都会引起强烈的反应,以至对眼病产生严重的心理负担。一次偶然的机会,病人在我院附近办事,顺便来我院眼科看病,当时由我接诊。经检查,她的眼病正处于严重的发作期,炎症渗出和虹膜粘连都很严重。当我为她检查后,病人提心吊胆地问是否需要打“眼针”,我明确的告诉她不用打,点眼药水就能控制。听了我的话,患者半信半疑,但听说不用打“眼针”患者还是很高兴,因为她太害怕打针了。在我的精心治疗下,通过点眼药水,没有打一次“眼针”患者的炎症很快得到控制,虹膜粘连也消失了,患者很高兴,她说的一句话深深的触动了我,她说“当您治愈我眼病的同时,也治愈了我对眼病的恐惧”。在此,我希望更多的眼科医生能接受新的诊治葡萄膜炎的观念,让更多的眼病患者在“无痛”中治愈眼病。
“忽如一夜春风来,千树万树梨花开”,几天大风刮过后,北京的春天突然降临了,而由于大风和花粉过敏引起的过敏性结膜炎病人,这几天在眼科门诊也突然增多了,而其中很多人以为自己“感冒了”,由此导致的误诊误治也屡见不鲜了。过敏性结膜炎是眼睛的结膜组织接触到过敏原后,引起结膜的过敏反应,导致结膜肥大细胞释放出组织胺等致敏因子,而这些致敏因子又使局部毛细血管扩张,从而导致眼部产生红、肿、痒等症状。最常见的引起过敏性结膜炎的过敏物质是植物花粉,这种过敏性结膜炎的症状多呈季节性变化。季节性过敏性结膜炎以中青年最常见,起病迅速,常伴有过敏性鼻炎等,因此病人往往同时出现打喷嚏,流鼻涕,咽喉痛等症状,因此很多人以为自己患了“感冒”。过敏性结膜炎最主要的症状就是奇痒难忍,90%以上的过敏性结膜炎患者都有眼痒的症状,另外还有结膜充血、水肿,眼睑皮肤红肿等症状,患者一般没有眼痛,也无明显视力障碍。过敏性结膜炎往往眼部分泌物很少,这也是区别细菌性(传染性)结膜炎的主要鉴别点,所以治疗不以使用抗生素眼药水为主。确定和去除过敏原是治疗和预防的关键,例如花粉过敏者,在花粉多的季节尽量减少到户外活动,或外出时使用护目镜并戴防护功能较强的口罩等。然而,大多数过敏性结膜炎并不一定能查出确切的过敏原,或是过敏原种类复杂,不易查出,这就是过敏性结膜炎反复发作,不易彻底治愈的根本原因。如果一时不能确定过敏原,那么,首先要改善生活环境,特别是空气质量或居室内温度,使过敏原的影响减轻。其次,要注意营养和锻炼,生活作息规律,增强体质,恢复免疫系统的正常状态。过敏性结膜炎的治疗以局部用药为主,局部用抗组胺药滴眼可起到迅速止痒的作用,而肥大细胞稳定剂——色甘酸钠滴眼液既能治疗又可预防过敏性结膜炎,也是较为常用的药物。糖皮质激素类眼液止痒效果好,见效快,但因其副作用较大,应在医生指导下谨慎使用。除此之外,伴有其它器官过敏者,应酌情配合全身用药治疗。