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小儿“肠套叠”------家长应重视 陈中献南方医科大学南方医院普外科有时小儿玩的好好的，或安静时，突然开始哭闹，痛苦不堪，甚至双拳握紧，身体蜷曲，有时伴有呕吐，也不吃奶或其他食物。你怎么也哄不住。过了一会，又安静或开始玩耍，像没有任何事情发生一样。过了15~20分钟左右，又出现以上表现。这时，家长你要提高警惕，很可能小孩得了婴儿最常见的急腹症“肠套叠”。特别是2岁以下的小孩，更是高发。最好发的年龄在5~9月。更应该引起足够重视，建议尽早找小儿外科专科医师就诊。下面介绍一下肠套叠的发病、诊治及注意事项。什么是肠套叠呢？通俗的讲，肠子套进肠子里啦！规范的讲：肠套叠是某段肠管进入邻近肠管内引起的肠梗阻。17世纪中叶barbette首次发现了该病。发病率：约占成活新生儿的千分之1.5~4，26~93.5/100,000 child-year ，世界各地报道不一。且男女有别，男孩更容易发生，男：女之比约1.5~3比1,主要见于1岁以下，5~9月最多。5岁后罕见。总体发病率60~65%见于1岁以下，85%小于2岁。世界各地有所差异。病因：小儿90%为特发性，也就是没有明显的原因。继发于肠道病变的有约2~8%！而成人80~90%有器质性病变，也就是肠道存在明显的病变，诱发引起了肠套叠。一般认为与腺病毒感染，肠功能紊乱，肠管本身发育异常尤其回盲部解剖异常有关。肠蠕动使水肿增厚或有异常的肠壁向远端移动，套入远端肠管。分类：根据套叠的部位和套入方式分为回盲型，回结型，回回结型，小肠型，结肠型，多发套叠等。临床表现：腹痛：最早出现，90%以上患儿出现。常表现为：患儿烦躁，哭闹不安，表情痛苦，双拳紧握，身体蜷缩，下肢屈曲，面色苍白，拒食，哭闹几分钟后，自行缓解，间歇期正常，间隔10~20分钟后，再次发作上述类似表现，如此，反复发作。反复发生后患儿疲倦，呻吟。呕吐：80%的患儿出现，呕吐次数不多，最初呕吐物为胃内容物，逐渐出现呕吐物含黄色胆汁，甚至呕吐物呈大便样。 血便：发病后8~12小时排出大便呈粘稠红色果酱样大便，有时呈血水状，这时表明肠壁损伤严重。30%患儿自解血便，肛门指检可发现血便的占60%！腹部检查：75%患儿腹部查体可见腊肠样肿块，多位于右上腹或上腹正中或偏右侧。严重时左侧腹部可扪及肿块，甚至肛门可见肿块脱出。右下腹空虚。晚期肠绞窄时腹膜炎发生，腹肌紧，肿块反而不易扪及。全身情况：发病初期，一般情况好，腹部不胀，24小时后，病情渐渐加重，患儿表情淡漠，嗜睡，发热，体温常39°C以上，脉率加快，肠坏死后，腹膜炎，腹肌紧张，全身中毒症状不断加重，体温高达40°C以上，出现昏迷，休克，衰竭，甚至死亡。大龄儿童肠套叠症状特点不典型，但常有反复腹痛。可完善相关检查，进一步明确诊断。诊断：典型患儿据其主要表现如阵发性腹痛，阵发性哭闹，呕吐，腹壁扪及肿块，便血等多可诊断。 表现不典型，诊断困难者：需要进一步检查，如：腹部超声检查，腹部X-Ray，钡（可用其他造影剂代替）灌肠，空气灌肠。多能诊断。必要时行腹部CT检查。鉴别诊断：小儿出现相关类似表现如哭闹、呕吐、便血等的疾病较多，需要进行鉴别的有：细菌性痢疾，消化不良或急性胃肠炎，过敏性紫癜，美克尔憩室，肠内外肿瘤并消化道出血，蛔虫性肠梗阻，肠脱垂，结肠或直肠息肉等。 患儿出现以上表现后家长不应轻视，及早至小儿外科专科医师处诊治。治疗方法：有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗：发病时间不长（发病48小时内），一般情况好，没有复位禁忌症的患儿可试行复位，如空气灌肠，B超监视下生理盐水灌肠复位等。早期大部分能复位成功。成功率约91% 。复位的风险主要是：肠穿孔，呼吸、心跳骤停，出血，复位不成功，复发等。复位后注意事项：暂禁食，补液，补充水电解质。观察患儿生命体征及临床表现，复查腹部彩超，了解有否完全复位或有无再次套叠。注意大便有无出血，腹部情况，全身情况，了解有无迟发穿孔及出血。如有不适及时就诊。如有之前患儿肠套叠时的情况再次出现，表示可能复发，需要及早就诊。手术治疗：复位不成功则需要手术治疗；诊断明确，有复位禁忌症，病情危重者不行空气灌肠复位或生理盐水灌肠复位治疗，及早手术治疗。术后注意观察，有无便血，复发，穿孔等。 复发率：手术后复发3.4%~3.9%，非手术复发8.9%~12.7% （参考：吴孟超 吴在德主编 黄家驷外科学第七版等）本文系陈中献医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

不少家长经常因为小儿腹股沟区或阴囊部鼓起包块，甚至伴有哭闹、呕吐到医院就诊，有的家长说：“我的小孩很小，才几个月（或刚出生几天），看是不是疝气？现在该怎么办？” 看着他（她）们焦急的神情，满脸的困惑，况且又经常遇见，于是，我萌生了一个给大家解决困惑的念头！困惑一：我小孩怎么得的疝气这个病？ 小儿腹股沟疝在0~3岁很常见，男孩和女孩都会发生，男孩比较多见，右侧更是较左侧多见，右侧发病率约60%，左侧发病率约25%，双侧发病率约15%。通常是本应该在出生时闭合的鞘状突没有闭合，腹股沟区较薄弱，再加上小儿经常哭闹，或者大便干结，排大便时非常费力，不同的使腹内压增高的因素，使腹内脏器如小肠、结肠、阑尾、甚至卵巢及输卵管等通过内环突出到腹腔外，在阴囊或腹股沟区出现一包块。患儿安静腹内压下降后大部分可以自行回纳腹腔，如果卡压太紧，突出的疝内容物不能自行回纳到腹腔，则叫嵌顿疝，如果出现嵌顿一般需要到外科急诊就诊治疗。困惑二：我小孩得的是不是疝气？ 要诊断是不是疝气，在男孩，最常见的临床表现是腹股沟或阴囊有肿块突出，用力或哭闹时更明显，患儿安静、放松后肿块可自行回纳，肿块常常为可复性的。女孩腹股沟疝与男孩类似，腹股沟可复性肿物是其特点，但肿块常位于大阴唇上部。突出的脏器有时为小肠，有时是盲肠，如果肿块较小，也有可能是卵巢。如果是第一次出现，则多在突然用力或哭闹后出现。用电筒照时不透光，即所谓的透光试验阴性。可以做腹股沟及阴囊B超检查进行进一步的明确并与其他疾病相鉴别。 腹股沟肿块有时还有其他的病变需要鉴别，如常见的鞘膜积液，肿块大小会随着早晚活动而变化，可能是交通性鞘膜积液，睾丸鞘膜积液（非交通性），则肿块质软，无压痛，充满液体，用电筒照时可见透光的囊，不会随着活动大小变化。持续存在1年的一般也需要手术治疗。困惑三：我小孩年龄很小，得的是疝气，该怎么办？ 年龄很小的婴儿、甚至新生儿，早产儿，如果出现了上述情况，诊断为疝气时，突出到腹股沟或阴囊的肿块如能自行复位，可以密切观察，如果不能自行复位，需要看肿块出现的时间有多长，家长有时没能确认嵌顿时间多长，则需要到医院看急诊，并最好急诊手术以预防肠坏死没能及时发现延误治疗后危机患儿生命，如果确信嵌顿时间不长，约2小时内，可以先想办法使患儿安静，臀部垫高，呈臀高头低位，约30度较合适，双下肢适当屈曲，短时间观察，待自行复位。不能自行复位则及早就诊。可轻柔复位。女孩疝气则要小心，及早手术为佳，因为有时卵巢、输卵管伞、输卵管等突出到疝囊内很难发现，复位过程中很可能会损伤。困惑四：我小孩得的是疝气该怎么治疗？ 明确诊断疝气后，如果平时疝内容物突出后能自行复位，可以观察到半岁，如果不能自愈，则再自愈的可能已很小，以手术治疗为佳，如果嵌顿的机会多，及早手术治疗，以防多次嵌顿后引起的睾丸血供障碍出现睾丸萎缩，或者肠管等的损伤。手术有开放手术和腹腔镜手术两种。根据您就诊医师的经验及当地医疗条件来定。困惑五：我小孩得的是疝气想微创治疗可以吗？ 微创诊断、治疗在医疗很多领域已经得到长足的发展，不少专家认为21世纪是微创诊断、治疗的世纪。能用微创方法解决的问题有条件则行微创诊断、治疗，当然，不少人会误解“微创”，手术的话，并不是仅伤口小才是微创，而是考虑到对这个病的诊断、治疗的总体创伤及获得的效果，以最小的创伤取得同样甚至更好的效果才是微创的目标。不同的病情需要进行不同的选择，要实行个体化治疗方案选择。 小儿疝气，绝大部分可以用腹腔镜辅助，实行腹腔镜微创治疗，但内环非常宽大或腹股沟区相当薄弱需要加强腹股沟区强度时，开放手术也是必要的。

当您家小孩出现腹痛、呕吐、腹胀时，不能掉以轻心，应该引起重视，因为有一类小儿肠梗阻为机械性肠梗阻，单纯保守治疗不一定能解决问题。况且有时病情进展迅速，不能耽搁时间，否则，后果严重！什么是机械性肠梗阻呢？机械性肠梗阻是由肠内或肠外的机械性因素导致的肠内容物通过肠道部分或完全受阻。肠梗阻可发生在小肠 (包括十二指肠)或结肠（即大肠）。小儿机械性肠梗阻的常见原因有：肠套叠、嵌顿疝、肠粘连（有手术史或腹腔感染史时更常见）、消化道异物、巨结肠病、粪便嵌塞及肠扭转等等。另外，新生儿期(出生后1月内)十二指肠的梗阻，常见于十二指肠闭锁、狭窄及环状胰腺。婴儿期小肠梗阻常由于旋转不良肠段的扭转、嵌顿疝和肠套叠等。根据肠管血供是否出现障碍，而分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，单纯性肠梗阻血供正常，而绞窄性肠梗阻则肠管血供出现严重障碍。单纯性机械性肠梗阻，如果梗阻完全,所吃进的食物和液体,消化系统分泌的液体及肠道的气体大量积聚,则梗阻近侧肠管扩张,远侧肠管萎陷，粘膜的正常分泌和吸收功能也受到抑制,出现肠壁水肿和充血,肠扩张进行性的加重,肠蠕动增加和分泌紊乱,从而出现腹痛、呕吐、腹胀等症状。小肠梗阻时，腹痛主要在脐周或上腹部，结肠梗阻时，腹痛集中在下腹部；小肠梗阻时呕吐发生较早,结肠梗阻时则呕吐较晚，结肠梗阻症状的出现较小肠梗阻更为缓慢，逐渐加重可引起顽固性便秘和腹胀。回盲瓣位于小肠和结肠之间，既能控制肠内容物下流的速度，也能防止结肠内容物返流入小肠，对肠道正常菌群的分布也有一定的作用，结肠梗阻时，如果回盲瓣功能完整,可无呕吐；若回盲瓣功能不佳允许结肠内容物返流到回肠,则可发生呕吐。肠梗阻无肠管血运障碍时, 典型的表现是在阵发性疼痛发作时有高音调的肠鸣音,肠蠕动加强。这时腹部无明显压痛。结肠梗阻体检的典型表现为腹部膨胀,伴有响亮的肠鸣音,腹部无压痛,直肠空虚。辅助检查：典型的小肠梗阻仰卧位和直立位的X线检查显示小肠肠袢呈阶梯状改变，呈现气液平面。绞窄性肠梗阻患儿常首先发生静脉的阻塞,继而发生动脉阻塞,从而导致肠管壁的急性缺血,发生肠壁水肿和坏死,继而穿孔形成腹膜炎、休克，甚至危及生命。肠管血运障碍时,腹胀明显加重, 可有腹部压痛,听诊时却发现肠鸣音消失或很微弱。有时也可扪及腹部肿块。然而，绞窄性肠梗阻只能通过剖腹探查术才能确诊。特殊表现：1.上段空肠梗阻时查体可能无扩张的肠袢，腹部立位平片可见2个气液平面，影像学上叫双泡征；2.在闭袢型绞窄性肠梗阻(可能发生在肠扭转时)中,未见扩张的肠袢而仅有一个提示肠梗阻的肿块。如果病情越来越严重,肠壁可出现缺血、坏死，继而出现肠穿孔,肠内容物溢出到腹腔，就出现腹膜炎，不及时处理有可能危及生命。治疗原则：根据临床症状、体征及相关的辅助检查，明确肠梗阻后有些是需要直接及早治疗，甚至手术，有些尚需要观察鉴别，特别是出现休克和少尿提示绞窄性或晚期单纯性,肠梗阻此时，必须迅速治疗。注意事项：1.怀疑肠梗阻的患者应住院治疗，便于观察病情变化，及时发现问题，防止出现肠坏死、肠穿孔；2.急性肠梗阻边治疗边观察及完成辅助检查，及早明确诊断，有时手术探查对明确绞窄性梗阻的诊断是必需的，绝大多数外科医师倾向于早期进行剖腹探查或腹腔镜探查；3.禁食、胃肠减压数小时，一般不超过24~48小时，观察期间无缓解，病情无减轻反而加重，应及时手术。4.结肠梗阻的治疗与小肠梗阻相似。在紧急手术前需进行安置胃管胃肠减压,静脉输液补充液体和电解质，并纠正酸碱平衡紊乱。发生穿孔和弥漫性腹膜炎，有急诊手术指征，行肠切除吻合、病情严重时先行肠造口，分次手术。本文系陈中献医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先天性巨结肠通常是因为神经分布异常引起的结肠低位功能性肠梗阻。发病机理是：由于肠壁缺少肌间神经丛和粘膜下神经丛，相应肠段平滑肌痉挛导致肠内容物不易通过病变肠段排出体外,肠腔内容物因而积聚引起部分或完全性肠梗阻。出现近端有正常神经分布的肠腔严重扩张，时间长后出现代偿性肥厚。病变可发生在部分结肠或整个结肠,但很少回肠末端和整个消化道受累及。巨结肠患儿尽早诊断相当重要。治疗越晚,越易发生小肠结肠炎，因为扩张段肠内细菌过度生长释放细菌毒素，使大量液体由肠腔流失,或由于腹泻使得大量电解质液体丧失引起脱水甚至死亡。因而有排便异常，家长怀疑，应该及时就诊，早期诊断。临床症状：生后常有排胎粪延迟（往往生后24-48小时还不能自排大便），大便困难或不行辅助很难自解大便，肛门排气少，顽固性便秘,腹胀,呕吐。有时临床仅有轻微或阶段性便秘。诊断较晚的患儿,可出现厌食,没有正常的排便欲望。诊断依症状：生后常有排胎粪延迟（往往生后24-48小时还不能自排大便），进行性腹胀，顽固性便秘，严重时有呕吐。生长发育延迟。查体：生长延迟，营养较差，腹胀，腹部触诊可及扩张的结肠袢，甚至可以看到肠型, 肛门检查：直肠较紧，有紧缩环，或有裹指感，伴有直肠空虚感，抽出检查手指有爆发性排气排大便。应考虑巨结肠的可能。腹部平片：低位性肠梗阻；钡剂灌肠：典型的可见结肠梗阻，远端狭小，近端扩张，在扩张段与狭窄段之间存在移行段,类似漏斗样。在新生儿期间可能缺乏典型的表现，因此，如早期未能明确，检查最好在3月大时复查。确诊要靠直肠壁活检：无神经节细胞；鉴别诊断：1.结肠类缘性疾病：症状类似巨结肠，钡灌肠无典型巨结肠改变，腹腔镜病理活检可以鉴别。2.功能性便秘：也是儿童期最常见的消化系统疾病之一。根据我国功能性便秘诊断标准。诊断前提条件：①每周排便≤2次；②在自己能控制排便后每周至少有1次便失禁；③有大便潴留病史；④有排便疼痛或困难病史⑤直肠内存在大量粪便团块；⑥巨大的粪便足以阻塞马桶出口。⑴新生儿／幼儿功能性便秘诊断标准(4岁以下儿童)：至少出现以上2条症状，达1个月即可诊断。伴发症状包括易激惹、食欲下降和(或)早饱，随着大量粪便排出，伴随症状可很快消失。 ⑵儿童／青少年功能性便秘诊断标准(4岁以上儿童)必须满足2条或更多，且不符合肠易激综合征的诊断标准，确诊前至少2个月满足上述标准，并且每周发作至少1次。 另外，需鉴别者测T3、T4、TSH、血糖，以除外甲状腺功能低下、糖尿病等。行骶尾部平片检查排除骶尾部畸形。功能性便秘可调整饮食增加液体和富含纤维膳食的摄入量；定时排便养成良好排便习惯。可逐渐改善症状。 治疗：新生儿期治疗：如梗阻不严重可通过温生理盐水（即38℃的0.9%氯化钠水溶液）洗肠协助排便，每天1-2次（注意水的进出要平衡，动作轻柔，不清楚的一定要在医院学会后才自行洗肠），缓解症状，改善营养，促患儿正常发育。半岁后可考虑手术治疗。如洗肠效果不佳，通常行肠造瘘，3-6月后再行巨结肠根治术。婴幼儿及较大儿童治疗：明确诊断后手术治疗。手术方式选择：1.经肛门巨结肠根治术：常见型巨结肠，近端肠管扩张不剧烈，或扩张段不长，经肛门能拖出而结肠血供不受影响者。2.腹腔镜辅助经肛门巨结肠根治术：适于全结肠型巨结肠，长段型巨结肠，年龄较大，扩张段结肠很粗很长，经肛门直接下拖困难者。当然还有一些其他术式根据医生的经验来定。预后：良好，大多数患儿有良好的排便功能。

急性阑尾炎是阑尾的急性炎症，既是发生于阑尾的最常见疾病,又是因严重的急性腹痛而需要腹部手术的最常见原因，小儿阑尾炎的高发年龄6～11岁，因症状和体征差异很大，再加上患儿不能表述清楚发病经过，小儿查体不配合，特别是年龄较小的婴幼儿更是如此，术前不能及时准确诊断的可能较大,所以，因急性阑尾炎而进行手术者，约15%病人是其他原因引起的腹痛。因此小儿出现腹痛时要重视，及时找到专业医师诊治。症状和体征急性阑尾炎的典型症状和体征是：转移性右下腹痛，即：突然发作的上腹部或脐周疼痛,接着出现短暂的恶心和呕吐；数小时后,疼痛转移至右下腹.右下腹可有压痛和反跳痛，典型的右下腹压痛部位是位于McBurney点(髂前上棘和脐之间连线的中外1/3处)，特点是右下腹固定压痛。咳嗽时可有局限性疼痛。往往伴低热(体温常在37.5~38.5℃)及白细胞总数增多(12×109~15×109/L)。但才不到一半的患儿出现典型症状和体征。经常临床表现不典型，疼痛有时不易定位,尤其是婴儿和儿童患者。出现弥漫性腹部压痛或仅直肠指检查时直肠前壁触痛；有时让患儿跳跃右下腹部疼痛。这时应反复查验，遇患儿不合作时可在入睡后或应用镇静剂后反复检查，可提高诊断正确率。诊断及治疗选择 凭借典型症状、体征及相应的辅助检查可明确诊断。但在阑尾炎的早期,X线,超声波,CT检查可能无阳性发现；而在中、晚期,超声波和CT检查有助于诊断肿大的阑尾、脓肿,尤其是盆腔和膈下区域的脓肿，腹腔镜检查对患者很有帮助，既可诊断，也可进行鉴别诊断。由于阑尾穿孔可在症状发作后24小时内发生,故阑尾炎诊断明确后手术治疗即行阑尾切除术是较好的选择，以免发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎。手术可选择开放手术或微创手术（腹腔镜阑尾切除术）。显然，微创手术创伤小，恢复快，术中清洗脓液较彻底，术后肠粘连的几率明显下降。如有条件，尽量选择微创手术。在某些病史长，约5天以上，已有盲肠周围脓肿形成且粘连严重，分离困难的晚期患者中,可在超声波的引导下作经皮穿刺置导管引流,也可先作开放手术引流,并抗感染治疗，3～6个月后再作阑尾切除术。术前应静脉注射抗生素,并在术中和术后前期继续使用。使用第三代头孢菌素效果较肯定。当怀疑急性阑尾炎时,如无禁忌不应单纯使用抗生素保守治疗,以免贻误病情。术中若发现阑尾正常, 应检查距回盲部2米以内的远端小肠,以排除Meckel憩室或回肠炎(克隆氏病等)，而女性患儿则应仔细检查盆腔器官以发现卵巢囊肿,输卵管炎或异位妊娠。部分患者仅见回肠末端的肠系膜淋巴结增生。阑尾很难被定位的患者，阑尾常位于盲肠或回肠的后面及右半结肠的肠系膜内。 预后 早期手术,急性阑尾炎死亡率很低甚至为零,患者通常在几天内即可出院,在正常情况下康复迅速而彻底。如并发阑尾穿孔,形成局限性脓肿或弥漫性腹膜炎则预后较严重，因炎症而形成的粘连性肠梗阻较为常见；抗生素的应用可将死亡率明显降低,但保守治疗常有再次手术和康复期延长甚至粘连性肠梗阻的风险。尽管急性阑尾炎行手术还是抗感染保守治疗尚有争论，但是目前手术治疗优势明显，是主流。