在门诊有很多人就诊静脉曲张,可是一听说需要手术就打退堂鼓,主要原因可能觉得静脉曲张对生活也没太大影响,能不手术还是不做手术的好。静脉曲张的危害咱们已经交代过了,手术治疗还是必要的。那么手术真的那么可怕么?那么我们逐个介绍下目前治疗静脉曲张比较常用的手术方式,让大家对静脉曲张的手术有个大概认识。1.大隐静脉高位结扎+剥脱术这个手术方式是治疗大隐静脉曲张最传统的方法,从诞生之日起到现在已经有一百多年的历史了,是一种经典的手术方式。做这个手术一般需要全麻或者半身麻醉,手术时需要从大腿根部和膝关节处或脚踝的地方做切口,通过剥脱导丝把大隐静脉从皮下抽剥出来。这种手术方法的优点是效果比较确切可靠,因为大隐静脉主干已经从体内拿走了,根部容易造成复发的分支也都结扎了,所以复发率比较低。缺点是需要全麻或者腰麻、有切口、术后大隐静脉走行区会皮下淤血;再有可能会有隐神经损伤,引起小腿局部疼、木等不适;术后恢复时间比较长,一般需要两周左右的时间。目前在一些国外医院和国内大城市的医院这种手术开展的越来越少,逐渐被射频、激光等微创手术替代,仅用于一些病情过于严重,不适合微创手术的。但近年随着器械的发展及治疗理念的更新,也有新的局麻下开展的大隐静脉剥脱术,甚至可以进行日间手术,基本不影响工作生活和学习。2.射频/激光消融术射频/激光消融术在国外已应用多年,国内近年才逐渐兴起,是真正的微创手术。主要原理是通过射频或激光导管产热,将反流的大隐静脉主干以热消融的方式烧闭。同剥脱术一样,大隐静脉闭合了,没有了反流,曲张也就治愈了。这种手术方法的优点是对麻醉要求低,大多数情况下可以在局麻下完成;恢复快,术后即可下地活动,甚至不影响工作;而且效果可靠,据国外文献报道,治疗效果同传统的剥脱术相当,甚至更佳;并发症少,基本避免了隐神经损伤等并发症。不过这种手术需要术者掌握超声技术,因此技术难度相对较高,花费也要比传统手术偏高。需要强调的是,有些医院开展的激光闭合手术术后复发率偏高,这是因为手术操作欠规范。规范的手术操作是保证手术效果的根本。3. 硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗也是一种消融手术,同射频和激光不同的是它是一种化学消融。将硬化剂配制成泡沫,然后注射进曲张的静脉内,硬化剂同血管内膜起反应,引起一系列改变使血管最终闭塞成条索。这种手术方法相比射频/激光消融更加微创,仅通过“打针”就能完成,花费也比较低。缺点是有一定的血管再通几率,因此复发率偏高。此外,还有可能发生皮肤色素沉着、血栓性静脉炎等并发症。因此,目前硬化剂注射治疗多用于复发性静脉曲张或者老年患者难以耐受其他手术的。但它最主要的用途还是配合其他手术处理曲张的分支静脉。4. Trivex透光旋切术确切的说透光旋切术不是处理大隐静脉主干的手术,它主要用来处理成团成片的曲张的分支静脉。原理是通过一个光源将曲张的浅静脉显影在皮下,再通过一个连有负压的旋切刀头将浅静脉打碎吸出。同传统的剥脱手术比较,这种方法能明显减少手术切口,有美观的作用,也有一定的微创性。缺点是皮下创伤较大,可能会有皮神经损伤等造成的局部木等不适,所以目前使用率正在逐渐减少。5. 腔镜下穿支静脉手术(SEPS)同Trivex手术一样,这种手术也不是处理大隐静脉主干的,它是用来处理深浅静脉之间交通的穿支静脉的。当静脉曲张发展到皮肤改变、溃疡等症状时,往往伴有穿支静脉的功能不全。处理穿支静脉功能不全比较微创的办法是硬化剂注射治疗和射频探针消融,前者再通率偏高,后者技术难度大花费也较高。腔镜下穿支静脉手术的优点是效果确切;缺点是需要全麻,创伤较射频和硬化剂偏大。除此之外,一些欧洲国家和国内个别私营医院还在开展保留静脉的基于血流动力学的静脉曲张手术(CHIVA),这种手术术前需要进行详尽的超声血流动力学评估,一般在局麻下完成,比较微创,但远期手术效果还需要长期的大宗临床数据验证。综上所述,静脉曲张手术方法很多,随着射频、激光等微创手术的开展,“手术”已不再那么可怕。为了防止病情加重,静脉曲张患者应该早日手术。(本文部分图片来源于网络)
下肢静脉曲张有哪些危害?不治疗会有什么后果?这可能是很多静脉曲张患者比较关心的问题。首先,下肢静脉曲张只是慢性静脉功能不全早期病程的一种表现,如不及时治疗,病情会持续进展,静脉曲张的严重程度会越来越高,而且有可能发展到下肢水肿、皮肤改变、反复溃疡,终至难愈性溃疡,个别病例甚至需截肢治疗。一方面增加了治疗难度,另一方面影响了患者的生活质量、增加了医疗花费。其次,曲张的浅静脉往往非常表浅,缺乏保护,当蚊虫叮咬皮肤或其他原因所致的皮肤瘙痒时挠痒有可能会抓破血管,而此时曲张静脉内血液压力偏高,如处理不当或不及时会大出血,严重者会导致失血性休克。再有,因曲张的静脉迂曲扩张,内在血液流速缓慢,容易形成血栓,继发血栓性静脉炎,表现为局部的红肿热痛,影响生活。如治疗不及时血栓有可能逐渐向近端蔓延,累及深静脉,造成深静脉血栓形成(DVT),此时新发的血栓极易脱落、造成肺动脉栓塞,可危及生命。 此外,因静脉血流瘀滞于下肢,相当一部分患者会有下肢沉重、酸胀、皮肤瘙痒、甚至抽筋等不适,影响了生活质量。而且对于大多数患者尤其年轻的女性患者,静脉曲张影响了美观。基于上述种种危害,我们建议对于病因明确的下肢静脉曲张应该尽早积极治疗。(部分图片来源于网络)
同大多数疾病一样,下肢静脉曲张的根本原因目前仍不清楚。但可以肯定的一点是,大多数下肢静脉曲张的直接原因是大隐静脉汇入深静脉即股静脉处的“阀门”——大隐静脉终瓣膜出现了问题。因为人是直立行走的,而下肢的静脉血流是流向心脏的,所以当站立状态时由于重力原因,血流有向下反流的趋势,为了避免这一状况,人体进化出多对大隐静脉瓣膜,这种瓣膜类似单向阀门,只允许血流向心脏方向流动不允许反流。这些瓣膜中最重要的当属大隐静脉汇入深静脉处的终瓣膜,一旦终瓣膜出现功能不全,深静脉的血流就会反流入大隐静脉,造成大隐静脉及其附属静脉压力增高,久而久之就会出现血管扩张、迂曲,即为静脉曲张。当然,大隐静脉终瓣膜功能不全是大多数下肢静脉曲张的直接原因,但并不是全部。有一部分静脉曲张是另一条浅静脉-小隐静脉汇入深静脉时的隐腘瓣膜功能异常造成的小隐静脉及其附属静脉的曲张;还有一小部分静脉曲张源于深浅静脉之间的穿支静脉的反流。上述几种情况可以单独存在,有时也同时存在。因此,术前详细的超声评估明确静脉曲张的来源是能否治愈下肢静脉曲张的关键所在。(部分图片来源于网络)
腹主动脉瘤是发病率逐年上升的一种严重威胁生命安全的疾病,主要危险性是发生破裂,瘤体破裂的总死亡率为80%~90%。近年来腹主动脉瘤腔内隔绝术(endovascular abdominalaortic aneurysm repair,EVAR)日趋成熟,1991年首次报道将EVAR用于腹主动脉瘤治疗,相比较于开放手术,EVAR术后心脏、呼吸、血液系统并发症,住院时间以及术后早期死亡率明显降低[1-3],但同时EVAR术后可能出现支架相关并发症如内漏、支架移位、支架血栓形成等,尤其是内漏的形成,是导致腹主动脉瘤再发或破裂最重要的预测因素[4]。1 内漏的定义及分型内漏是EVAR术后特有的并发症,是指支架未能将病灶完全隔绝,因此血流仍然可以进入动脉瘤腔。有文献报道,EVAR术后内漏的发生率高达10%~45%,可在EVAR术后任何时间发生,是最常见的并发症[5]。根据内漏的来源,通常将内漏分为4型:⑴Ⅰ型指因移植物与血管无法紧密贴合而形成,包括近端及远端内漏;⑵Ⅱ型指来自分支血管血液的反流,包括腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉等,包括两个亚型,Ⅱa型指血流有流入道无流出道,Ⅱb型指血流有流入道且有流出道;⑶Ⅲ型指与移植物毁损或连接有关的内漏,包括支架损毁、人造血管破裂等;⑷Ⅳ型内漏为经支架内膜编织缝隙所形成的内漏。最常见的内漏为Ⅰ型内漏,约占45%~80%[6,7]。内漏发生后,腹主动脉瘤被隔绝的瘤腔中已趋于稳定的血流动力学又发生变化,且移植物近端与远端对血管壁的压迫造成局部水肿、炎症反应等,若不能及时发现处理,可导致动脉瘤直径进行性增加、支架的移位甚至动脉瘤的二次破裂,直接影响腔内治疗的效果。文献报道,Ⅰ型内漏引起瘤体破裂的风险较高,发现后应尽快处理,而Ⅱ型内漏引起瘤体破裂的风险相对较低,但治疗困难,常需密切进行影像学检查,一旦发现瘤体直径进行性增加,则需积极处理[8]。由此可见,EVAR术后持续终生的影像学随访非常必要。2 腹主动脉瘤腔内隔绝术后的常用影像学检查CT血管成像(CT angiography,CTA)一直被认为是EVAR术后内漏探查的金标准,通常在术后30 d、6个月及之后的每年检查[9,10],其扫查范围广泛,可以充分显示瘤体及支架的解剖结构,并探查内漏及其他并发症的存在,基本不受病人自身条件如肥胖等的影响。但CTA的扫描方式为间歇断层扫描,不能完整地观察病灶增强的动态过程,无法辨别血流的方向,在某种程度上限制了其在内漏分型上的应用[11]。此外,CTA价格较昂贵,而反复进行CTA所带来的高强度的X线暴露、造影剂肾毒性及过敏反应更是制约其使用的主要因素[12,13]。传统的彩色多普勒超声是除CTA外的另一种常用的术后检查方法,其操作简便、价格低廉、安全无辐射,可短期内重复进行,但对低速及深部病灶的血流信号显示不佳,容易受组织运动的干扰产生伪像,不能动态观察血流灌注的全过程,不易区分回声与周围组织相近的病灶。因此虽然多普勒超声在EVAR术后随访中常常作为CTA的替代检查手段,但一项针对内漏探查影像学方法的Meta分析结论表明,单纯应用多普勒超声探查内漏效果不佳[14]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)近年来越来越多的应用于EVAR术后随访中,它是一种新型的无创影像学技术,是在常规超声检查的基础上,通过静脉注射超声造影剂来增强人体的血流散射信号,从而提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的新兴技术。超声造影剂可在一定时间内保留在人体的血池中,从而增强血管的显像效果,实时观察病灶区域的血流灌注,其对低速血流的显示优于传统超声,且保留了传统超声无辐射、操作简便的特点[15]。近年来,一种新型的超声造影剂—SonoVue(声诺维)广泛应用于临床,其主要成分为惰性气体六氟化硫,是一种平均直径与人体红细胞相当的微气泡悬浮液制剂,用量一般<5ml,注入体内后10 min左右即可全部由肺呼出排出体外,无体内蓄积,无肝肾毒性,不含碘,不需皮试,外周静脉注射,不良反应发生率极低,相比CTA造影剂的肝肾毒性和较高的过敏反应发生率,超声造影剂的安全性更高,可以应用于肾功能不全的患者。上述特点使得CEUS拥有CTA及传统超声不能替代的优势。3 CEUS用于EVAR术后内漏探查及分型CEUS于1997年首次被报道应用于EVAR术后随访。超声造影剂的使用会明显降低运动引起的伪影、支架造成的反射等不利因素的影响[16],可多角度实时扫查支架以及瘤体内血流的来源及速度,这一特性使得CEUS在内漏分型较CTA具有更多优势[17-19]。此外,CEUS在低速血流的显示方面具有明显优势,可发现CTA无法显示的内漏。Napoli等[20]研究了10名EVAR术后行CTA未发现任何内漏及支架异常的患者,但同期的CEUS却显示了内漏的存在,并且在之后的血管造影中得到证实。因此,在EVAR术后不明原因动脉瘤体进行性增大的患者中,可使用CEUS探查内漏的存在。甚至有报道在EVAR术中使用CEUS,以及时发现微小内漏并调整支架放置[21]。近年来,关于CEUS用于EVAR术后内漏探查及分型的文献报道逐年增多,多数研究比较了CEUS与CTA以及血管造影对于判断内漏的准确性,结果表明CEUS与CTA的效果相当甚至优于CTA[22]。2010年针对CEUS应用于EVAR术后患者的Meta分析认为,CEUS对内漏探查的总体敏感性为98%,特异性为88%,明显优于传统超声[14]。另一项针对11项研究的Meta分析得出结论,CEUS相对于CTA对于探查内漏的总体敏感性为96%,特异性为85%,而传统超声相对于CTA对于内漏探查的总体敏感性为74%,特异性为94%。可以看出,CEUS比传统超声诊断内漏的敏感性更高,且对于Ⅱ型内漏的诊断优于传统超声[23,24]。在一项以108个EVAR术后患者为对象的前瞻性研究中,将CEUS与彩色多普勒、CTA、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)对比,结论为CEUS优于彩色多普勒,与CTA、MRA效果相同[25]。新近发表的一项前瞻性研究(126个EVAR术后患者)显示,CEUS在内漏的检测和分型中敏感性为97%、特异性为100%,准确率达到99%[26]。上述证据均显示了CEUS在内漏探查方面可媲美CTA的潜力。虽然CEUS在内漏的探查方面具有较高的敏感性和安全性,避免了反复CTA造成的高剂量辐射和肾毒性造影剂,但是CEUS对于一些涉及到再次手术的因素如支架移位的观察仍无法与CTA媲美。此外,CEUS的图像质量常受患者肠气、肥胖等自身条件的干扰,需要病人良好的配合,并且诊断结果与超声医师的操作和经验关系密切。因此单纯应用CEUS作为再次手术的证据是并不充分,需在术前行CTA以明确和证实支架情况[25,27,28]。4 结论CEUS在EVAR术后内漏检测中具有CTA及传统彩色多普勒超声所不具备的独到优势。虽然目前指南中仍将CTA作为EVAR术后长期随访的首选检查,但越来越多的研究显示CEUS在内漏探查方面的优势,在某些特定的患者中(如肾功能不全、动脉瘤进行性扩大或需要短时间内频繁复查的EVAR术后患者),CEUS提供了另一种有效的随访方式,具有极高的临床应用价值。
腹主动脉瘤(AAA)起病隐匿,病死率高,一旦破裂,病情凶险,只有50%的患者有机会入医院接受急诊治疗,但是急诊手术后30d病死率高达30%~70%。AAA常见的外科干预方式包括外科开放手术(OSR)和血管腔内修复术(EVAR)。自上世纪50年代以来,腹主动脉瘤切除人工血管置换术一直是治疗AAA的最有效的方法。1991年,Parodi等首先EVAR治疗AAA,开创了AAA治疗的一个新时代,目前已成为治疗AAA重要方法。肾动脉平面下AAA开腹手术适应证:(1)瘤体横径≥125px。(2)瘤体内附壁血栓。(3)直径<125px的AAA,每6个月随访1次,瘤体横径增长超过12.5px。(4)出现腰背痛、腹痛等动脉瘤趋于破裂的患者。(5)发生感染、瘤壁血栓形成伴有内脏或下肢严重缺血者。(6)AAA并发主动脉肠瘘、主动脉-腔静脉瘘者,应紧急手术。对于直径在4.5 -125px之间的AAA病人根据美国血管外科学会重新修订AAA的治疗原则,应充分尊重患者的意愿。手术禁忌证:(1)心、肺、肝、肾、脑等全身重要器官功能严重不全,无法耐受手术者。(2)全身或手术区域有严重感染病灶存在者。(3)患有恶性肿瘤等其他致命性疾病,预计生存期在2年以内者。鉴于EVAR的微创性,AAA治疗的适应证逐渐放宽。腔内隔绝术的目的是为了消除动脉瘤腔内的血液湍流,有效降低或消除瘤腔内的压力,防止瘤体进一步的增大和破裂。腔内隔绝术的适应证要求较高,需满足近端瘤径长度>1.125px,瘤颈无严重钙化,无严重扭曲及成角,双侧髂动脉无闭塞或严重狭窄,无严重扭曲及成角。此外有下列情况者不适合做腔内隔绝术:对造影剂过敏,或肝肾功能不全不能耐受造影剂者。随着科技进步介入材料的改进以及手术技术的进步,腔内隔绝术的适应证也在逐渐放宽。由于腔内隔绝术具有出血少,创伤小,术后恢复快等特点,因此尤其适用于高龄和基础疾病较多的腹主动脉瘤患者(4),使得先前一些因高危因素而无法手术的病人获得了接受手术治疗的机会。回顾性分析天津医科大学总医院2010年2月至2013年2月手术治疗的98例AAA患者资料显示:OSR治疗30例中择期手术22例,动脉瘤破裂行急症手术8例;EVAR治疗68例。结果:OSR组死亡1例,2例患者术后出现心力衰竭,1例术后出现急性心肌梗死,2例患者术后出现呼吸衰竭,2例患者术后出现急性肾衰竭。EVAR组患者死亡1例,术后呼吸衰竭1例,术后出现脑梗死1例,余均治愈。结论:OSR适于年轻、合并症少及无法行腔内修复术的患者。EVAR以其安全、微创、术后恢复快等优点将成为未来的发展趋势。
1.颈动脉狭窄为什么要进行预防性治疗? 缺血性脑卒中是目前国人致残、致死的最主要原因之一。而颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的最主要原因之一,60%以上的脑梗塞是因为颅外颈动脉狭窄导致的。 2. 如何排查颈动脉狭窄? 彩色多普勒是最简便、无创的初步筛查方法。定期进行此项检查有利于早发现、早治疗,避免严重并发症发生。如果涉及制定进一步的治疗方案,还可以进行超声造影、CT造影、核磁造影、数字剪影等检查。 3. 哪些颈动脉狭窄需要手术治疗? 一旦患有颈动脉狭窄,应该尽早治疗,但并不都需要手术治疗。 轻度的颈动脉狭窄建议药物治疗,一般应用抗血小板药物及稳定斑块类药物。严格用药,定期复查。 较为严重的颈动脉狭窄需要进行外科手术治疗。手术指征比较复杂,需要由专业的血管外科医生进行全面评估。总的宗旨简述为以下两点,1.狭窄在50%以上且有临床症状或者斑块不稳定者需要手术治疗;2. 狭窄超过70%,则无论有无症状都需要及时接受手术治疗。 4. 手术治疗方法有哪些? 包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架置入术(CAS)。 5. 哪种手术方法好? 两种方法各有利弊,需要根据患者的情况进行个体化的选择。总体来说,能做CEA的首选CEA,不具备CEA条件的选择CAS。因为CEA治疗相对彻底,脑血管并发症低,但心肌梗死并发症高,创伤相对较大;而CAS未去除病变,脑血管并发症高,心脏并发症低,创伤相对较小。 6. 哪些科室治疗颈动脉狭窄? 颅外颈动脉狭窄是血管外科的传统疾病。由于病变范围可能涉及颅内动脉,目前神经科也在开展此类手术治疗。由于我国人口基数大,两个专业的手术医生数量仍然无法满足人民群众日益增长的健康需求。 天津医科大学总医院普外血管外科从事颅外颈动脉狭窄的手术治疗已有20余年历史,20年的总体病死率小于1%。目前拥有多名能够同时掌握CEA及CAS治疗技术的主任及副主任医师,可以为患者量身制定安全有效的治疗方案。
经常有患者咨询静脉曲张手术时会问“静脉曲张术后会复发么,能去根么”。之前介绍静脉曲张发生原因的时候提到,大多数静脉曲张发生的根本原因目前并不清楚,因此,不管何种手术方式,理论上术后都存在复发的可能。然而临床上静脉曲张复发的类型各异,有的是可以预防和避免的。第一种类型是反流的大隐静脉主干再通,造成静脉反流复又出现,久之静脉曲张复发。这种情况主要见于硬化剂注射治疗、射频、激光、微波等治疗术后,这些微创手术的治疗原理是让反流的大隐静脉闭塞来阻止静脉反流从而治愈静脉曲张。现实中由于医院水平或手术医生技术能力参差不齐,存在手术适应症把关不严、手术操作欠规范等问题,导致大隐静脉主干术后没有闭塞,或者术后当时闭塞了但后来又复通了,从而造成静脉曲张复发。第二种类型是大隐静脉根部分支的复发,此种类型各种手术方法术后均可能发生。主要原因是传统剥脱手术时没能把根部分支做到全部结扎,结扎大隐静脉根部时没能彻底从根部结扎,结果功能异常的终瓣膜仍有血流反流至“漏网”的分支,久之,分支曲张。微创手术如不能按要求操作,保留了多余的根部分支,也可以出现这种类型的复发。第三种类型是不明原因的复发,这种类型的复发表现在术后大腿或小腿局部属支静脉的曲张,既没有大隐静脉主干的复通,也没有根部分支的残留。这种情况可能同静脉曲张发生的根本原因相关,即存在不明原因的静脉高压。虽然大隐静脉反流通路没有了,但因静脉高压持续存在,可能会由深静脉经过穿支静脉或盆腔静脉系统将压力传导至下肢浅表的静脉内,造成静脉曲张的复发。当然还存在一种类型的复发就是手术遗漏了真正的“罪犯血管”。比如小隐静脉反流造成的静脉曲张,如果术前检查不仔细,没有发现真正的“罪犯血管”是小隐静脉,而错误的把大隐静脉处理了,那么复发是迟早的事。所以术前详尽的超声评估意义非凡,术者亲自超声评估尤其重要。从上面的介绍可以看到,四种类型的复发除第三种外其余三种同手术医生术式的选择、手术水准有关,是完全可以预防和避免的。而第三种类型虽然难以预防和避免,但真正出现此种类型的复发往往都在术后10年以上,而且处理起来也相对简单。因此,为了减少静脉曲张术后的复发应该到正规的高水平医院接受专业、正规的手术治疗。