1.颈动脉狭窄为什么要进行预防性治疗? 缺血性脑卒中是目前国人致残、致死的最主要原因之一。而颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的最主要原因之一,60%以上的脑梗塞是因为颅外颈动脉狭窄导致的。 2. 如何排查颈动脉狭窄? 彩色多普勒是最简便、无创的初步筛查方法。定期进行此项检查有利于早发现、早治疗,避免严重并发症发生。如果涉及制定进一步的治疗方案,还可以进行超声造影、CT造影、核磁造影、数字剪影等检查。 3. 哪些颈动脉狭窄需要手术治疗? 一旦患有颈动脉狭窄,应该尽早治疗,但并不都需要手术治疗。 轻度的颈动脉狭窄建议药物治疗,一般应用抗血小板药物及稳定斑块类药物。严格用药,定期复查。 较为严重的颈动脉狭窄需要进行外科手术治疗。手术指征比较复杂,需要由专业的血管外科医生进行全面评估。总的宗旨简述为以下两点,1.狭窄在50%以上且有临床症状或者斑块不稳定者需要手术治疗;2. 狭窄超过70%,则无论有无症状都需要及时接受手术治疗。 4. 手术治疗方法有哪些? 包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架置入术(CAS)。 5. 哪种手术方法好? 两种方法各有利弊,需要根据患者的情况进行个体化的选择。总体来说,能做CEA的首选CEA,不具备CEA条件的选择CAS。因为CEA治疗相对彻底,脑血管并发症低,但心肌梗死并发症高,创伤相对较大;而CAS未去除病变,脑血管并发症高,心脏并发症低,创伤相对较小。 6. 哪些科室治疗颈动脉狭窄? 颅外颈动脉狭窄是血管外科的传统疾病。由于病变范围可能涉及颅内动脉,目前神经科也在开展此类手术治疗。由于我国人口基数大,两个专业的手术医生数量仍然无法满足人民群众日益增长的健康需求。 天津医科大学总医院普外血管外科从事颅外颈动脉狭窄的手术治疗已有20余年历史,20年的总体病死率小于1%。目前拥有多名能够同时掌握CEA及CAS治疗技术的主任及副主任医师,可以为患者量身制定安全有效的治疗方案。
伟大的科学家阿尔伯特爱因斯坦在他生命的最后时刻仍然为人类作出了巨大的贡献,然而这种贡献是令人痛心疾首、发人深省的。1955年,他因一场突发的疾病而辞世,在他的尸检中发现,从腹主动脉瘤破口流出的血液被包裹聚集在胆囊周围组织中,这得以解释为何众多医生将他的腹痛误诊为“急性胆囊炎”。所以人们将这种由于腹主动脉瘤破裂导致的类似急性胆囊炎的症状定义为“爱因斯坦征(the Einstein sign)”以警示后人。腹主动脉瘤就是埋藏在患者体内的一颗不定时炸弹,会随时危及患者的生命。它不是人们常说的肿瘤,而是指由于腹主动脉的血管壁病变导致腹主动脉管腔膨胀扩张,类似于汽车轮胎的局部膨胀起鼓。当其直径大于正常管径1.5倍以上时,即可诊断为腹主动脉瘤。伴随着腹主动脉瘤直径的增加,动脉壁将逐渐变薄,进而出现破裂,危及生命,所以称腹主动脉瘤是人体内的一颗“不定时炸弹”。目前还没有有效的保守治疗方法能够减小腹主动脉瘤的直径或控制其增长速度,所以一旦明确诊断腹主动脉瘤且直径大于5cm者,应该积极治疗,治疗方法包括:1. 传统手术:腹动脉瘤切除、人工血管置换术。2. 微创手术:腹主动脉瘤腔内隔绝术。在介入技术引入血管外科治疗后,腹主动脉瘤的治疗取得了突飞猛进的发展,很多无法耐受传统手术治疗的患者通过微创治疗获得了治愈。如果爱因斯坦生活在我们这个年代,完全可以在早期接受一次局麻下的腔内隔绝术,也就不会出现那令人遗憾的结局,或许他能为人类作出更伟大的贡献。而对于直径小于5cm的腹主动脉瘤,则可以通过每年检查确认动脉瘤的直径及其增长速度以决定手术的时机。
腹主动脉瘤(AAA)起病隐匿,病死率高,一旦破裂,病情凶险,只有50%的患者有机会入医院接受急诊治疗,但是急诊手术后30d病死率高达30%~70%。AAA常见的外科干预方式包括外科开放手术(OSR)和血管腔内修复术(EVAR)。自上世纪50年代以来,腹主动脉瘤切除人工血管置换术一直是治疗AAA的最有效的方法。1991年,Parodi等首先EVAR治疗AAA,开创了AAA治疗的一个新时代,目前已成为治疗AAA重要方法。肾动脉平面下AAA开腹手术适应证:(1)瘤体横径≥125px。(2)瘤体内附壁血栓。(3)直径<125px的AAA,每6个月随访1次,瘤体横径增长超过12.5px。(4)出现腰背痛、腹痛等动脉瘤趋于破裂的患者。(5)发生感染、瘤壁血栓形成伴有内脏或下肢严重缺血者。(6)AAA并发主动脉肠瘘、主动脉-腔静脉瘘者,应紧急手术。对于直径在4.5 -125px之间的AAA病人根据美国血管外科学会重新修订AAA的治疗原则,应充分尊重患者的意愿。手术禁忌证:(1)心、肺、肝、肾、脑等全身重要器官功能严重不全,无法耐受手术者。(2)全身或手术区域有严重感染病灶存在者。(3)患有恶性肿瘤等其他致命性疾病,预计生存期在2年以内者。鉴于EVAR的微创性,AAA治疗的适应证逐渐放宽。腔内隔绝术的目的是为了消除动脉瘤腔内的血液湍流,有效降低或消除瘤腔内的压力,防止瘤体进一步的增大和破裂。腔内隔绝术的适应证要求较高,需满足近端瘤径长度>1.125px,瘤颈无严重钙化,无严重扭曲及成角,双侧髂动脉无闭塞或严重狭窄,无严重扭曲及成角。此外有下列情况者不适合做腔内隔绝术:对造影剂过敏,或肝肾功能不全不能耐受造影剂者。随着科技进步介入材料的改进以及手术技术的进步,腔内隔绝术的适应证也在逐渐放宽。由于腔内隔绝术具有出血少,创伤小,术后恢复快等特点,因此尤其适用于高龄和基础疾病较多的腹主动脉瘤患者(4),使得先前一些因高危因素而无法手术的病人获得了接受手术治疗的机会。回顾性分析天津医科大学总医院2010年2月至2013年2月手术治疗的98例AAA患者资料显示:OSR治疗30例中择期手术22例,动脉瘤破裂行急症手术8例;EVAR治疗68例。结果:OSR组死亡1例,2例患者术后出现心力衰竭,1例术后出现急性心肌梗死,2例患者术后出现呼吸衰竭,2例患者术后出现急性肾衰竭。EVAR组患者死亡1例,术后呼吸衰竭1例,术后出现脑梗死1例,余均治愈。结论:OSR适于年轻、合并症少及无法行腔内修复术的患者。EVAR以其安全、微创、术后恢复快等优点将成为未来的发展趋势。
髂动脉瘤(iliac artery aneurysm ,IAA)具有破裂风险且对周围器官组织存在压迫作用,同时也是腹主动脉瘤腔内隔绝术(endovascular aortic repair, EVAR)的主要解剖学挑战之一。髂动脉瘤腔内修复术面临的主要问题是如何在封闭动脉瘤的同时保留髂内动脉供血以避免盆腔缺血性并发症。髂动脉分支支架(iliac branched device, IBD)在国际上已被作为主要的器械来达到这一目标。许多文献[1-3]评估了这种新型技术的可行性和安全性,表明IBD对于预防臀部麻痹、结肠缺血和勃起功能障碍等并发症是有效的。中国大陆由于目前尚无商业用IBD支架,关于此类器械的治疗效果及安全性报道很少。近期我中心采用自制髂动脉分支支架(美国Gore公司)及临床实验用髂动脉分支支架(IBD-01)治疗髂动脉瘤8例,取得了良好效果。 EVAR中保留髂内动脉具有重要的意义。封闭双侧甚至一侧髂内动脉,可能导致盆腔脏器血供障碍从而引起一系列并发症。主要包括髋关节挛缩、臀肌跛行和勃起功能障碍,甚至可能包括结直肠肠或脊髓缺血。但约20%的腹主动脉瘤患者合并髂动脉瘤[4]。孤立性髂动脉瘤临床极其少见,其发病率为0.4%-1.9%,约占腹主动脉瘤的2%-7%[5]。对于这些患者而言,常规EVAR无法达到保留髂内动脉的目标。 目前有多种方法可以重建髂内动脉,1、杂交手术。手术创伤大,当髂总、髂内动脉瘤大时,手术游离髂内动脉主干困难、增加输尿管或髂静脉损伤的风险,特别是肥胖病人或既往有腹部手术史的病人,术后并发症多。2、三明治技术,属于平行支架技术之一,是在髂内、髂外动脉植入两个平行的覆膜支架,支架近端同时套入髂总分支支架内。优点是操作简单,但由于支架间沟槽(Gutter)的存在,连接部位内漏率高,且支架直径不同导致支架间相互作用力的影响可能导致远期支架闭塞。3、Crossover技术,是另一种平行支架技术。髂内支架自对侧髂总动脉引入患侧髂内动脉,与腹主动脉支架的双髂支平行。其操作简单,但支架内为逆向血流,易致远期闭塞,同时也存在平行支架技术的固有问题。4. IBD技术。是通过与分叉移植物同时进行的髂分支移植物来重建髂内动脉的技术。符合解剖要求,是理论上最理想的腔内重建方法。Iwase等在1999年最初描述了IBD技术[6]。Abraham等则展示了带侧枝的髂分叉支架的早期原型[7]。Ziegler等在2007年对这一技术作了相关报道[8]。刘昌伟等报道了应用外科改良的IBD技术成功治疗复杂的髂动脉瘤的案例[9]。本组病例成功释放IBD者近期结果满意。就远期结果来看,Parlani等报道了100例应用IBD患者,一年通畅率90%,五年通畅率81.3%,五年内发生4%臀部跛行,无盆腔或结肠缺血。1年内有3例髂内动脉内漏,延伸植入覆膜支架纠正。5年内内漏率0%[2]。Spyridon等报道了70例应用IBD患者,也取得类似的结果。这些长期随访结果均表明IBD是比较理想的髂内动脉腔内重建方法[3]。
自1999年Dake等[1]首次报道应用腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)封堵主动脉夹层的近端破口治疗B型主动脉夹层(type B aortic dissection, TBAD)以来,大部分病例真腔血供改善、假腔逐渐血栓化、远端主动脉重新塑形,但是仍有部分病例支架远端主动脉假腔持续增大形成夹层动脉瘤,影响真腔供血甚至破裂。其处理仍是腔内处理的难点,各种腔内方法在尝试、摸索中。本院近期采用体外开窗EVAR技术处理了3例病例,取得了良好结果,报告如下。 1 病例资料 患者1,女性,48岁,因B型主动脉夹层TEVAR术后2个月腰腹部疼痛入院。既往有高血压3级(极高危)、慢性肾功能不全、硬化性肾炎、肾小球系膜增生、肾性贫血等合并症。胸腹主动脉CTA显示远端主动脉夹层动脉瘤,真腔最小直径5.95 mm,最大直径23.8 mm。假腔最大直径60.5 mm。腹腔干、肠系膜上动脉和左肾动脉源自真腔,右肾动脉来自假腔,且右肾萎缩。通过3-Mensio Workstation软件进行测量,以腹腔干上缘为测量基线,记录测量数据。见表1。采用预开窗EVAR技术腔内隔绝夹层动脉瘤。具体手术过程:选择26-26-134 mm胸主覆膜支架,预先于左肾动脉及肠系膜上动脉开窗。部分释放主体支架、通过预开窗导丝选入左肾动脉和肠系膜上动脉后,全部释放主体支架。左肾动脉内置入6-24 mm球扩裸支架。肠系膜上动脉内置入8-25mm Viabahn支架。主体远端接26-26-80 mm VALIANT支架,造影示轻度Ⅲ型内漏。CODA球囊扩张主体支架后内漏增加。主体覆膜支架内再置入一枚28-28-80 mm VALIANT支架。术后多角度复查造影仍显示内漏,导丝导管选入肾动脉显示内漏来源于左肾动脉开窗处(Ⅲ型内漏)。经左肾动脉开窗处向真腔内置入多枚弹簧圈后内漏减少。见图1。术后情况:四肢活动及进食正常,腰腹痛明显缓解。术后因肾功能不全患者行超声造影检查,结果显示:支架位置良好,夹层内有少量血流信号,腹腔干、肠系膜上动脉和左侧肾动脉血流通畅,支架无移位及断裂。见图2。 患者2,男性,49岁,因发现腹主动脉瘤7 d入院。既往高血压病3级(极高危)。8年前曾于外院因A型主动脉夹层行孙氏手术治疗。术后口服阿司匹林等药物。胸腹主动脉CTA复查示:膈肌水平至腹主动脉真腔狭窄,腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉起自真腔。诊断为:胸腹主动脉夹层动脉瘤,真腔最小直径5.40 mm,最大直径45.4 mm。假腔最大直径55.1 mm。通过3-Mensio Workstation软件进行测量,以腹腔干上缘为测量基线,记录测量数据。见表1。采用预开窗EVAR技术腔内隔绝夹层动脉瘤。手术过程:选择29-26-134 mm覆膜支架,预先于双肾动脉、腹腔干及肠系膜上动脉开窗。主支架部分释放,经主体支架选入腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉、右肾动脉,全部释放主体支架。分别在腹腔干和肠系膜上动脉分别置入10-25 mm覆膜支架各一枚,双肾动脉置入6-25 mm覆膜支架各一枚。释放主体覆膜支架,造影复查无内漏。胸主动脉置入30-200 mm覆膜支架。弹簧圈栓塞右髂内动脉。从右侧入路接GORE公司主体直径28 mm分叉型覆膜支架,右髂支接16-12-100 mm覆膜支架,左髂支接16-12-80 mm覆膜支架。多角度造影无内漏。造影见右髂外动脉血栓形成,切开取栓,置入6-150 mm裸支架,复查血流通畅。见图3。术后患者四肢活动及进食正常。术后1周及6月行胸腹主动脉CTA复查示:支架位置良好,夹层消失,腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉血流通畅,支架无移位及断裂。见图5。 患者3,男性,43岁,因B型主动脉夹层TEVAR术后6月、腹痛1月入院。胸腹主动脉CTA显示:主动脉弓至膈顶水平降主动脉真腔内可见支架影,支架内造影剂充盈,未见造影剂外渗,支架远端真腔狭窄;降主动脉至腹主动脉假腔较前扩张、部分血栓形成,左肾动脉起自假腔。诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤。真腔最小直径5.73 mm,最大直径32.1 mm。假腔最大直径64.9 mm。通过3-Mensio Workstation软件进行测量,以腹腔干上缘为测量基线,记录测量数据,见表1。具体手术过程:选择26-134 mm胸主动脉覆膜支架,预先于双肾动脉、腹腔干及肠系膜上动脉开窗。导丝由真腔经左肾动脉水平夹层破口选入假腔,再由腹主动脉末端破口选回真腔,并经由右股动脉鞘输送至体外。牵引双侧导丝向远端牵拉,破除腹主动脉内膜破口。部分释放主体,经主体支架选入腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉、右肾动脉,全部释放主体支架。分别在双肾动脉内置入6-2.5 mmViaban覆膜支架各1枚,于腹腔干及肠系膜上动脉置入8-40 mm裸支架2枚及8-39 mm球扩支架1枚。胸主动脉置入微创公司32-30-160 mm胸主覆膜支架连接降主动脉支架至内脏动脉区开窗覆膜支架间。内脏动脉区开窗覆膜支架远端置入GORE公司28-14-100 mm腹主动脉分体式覆膜支架,右髂支接16-12-120 mm覆膜支架。造影显示胸腹主动脉夹层消失、内脏动脉通畅。见图4。术后情况:患者术后腹痛消失,四肢活动及进食正常。术后1周、6月行胸腹主动脉CTA检查结果显示:支架位置良好,夹层消失,腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉血流通畅,支架无移位及断裂。见图5。 2 讨论 远端主动脉夹层动脉瘤的处理仍是血管外科的难点。开放手术治疗主动脉远端夹层动脉瘤的创伤巨大,且近端血肿的存在往往导致并无良好的可供吻合的血管。与开放手术相比,杂交手术减少了胸部解剖,在损伤程度上有所减轻小,但部分瘤体较大的病例由于切口的限制,在显露肾动脉方面存在困难[2-4]。腔内修复主动脉远端夹层动脉瘤的优势在于微创,但远端破口多位于内脏动脉开口处且部分内脏动脉开口于假腔使得腔内治疗面临着巨大的困难,其主要困难在于隔绝破口的同时如何重建内脏动脉。在真腔直径允许支架展开的情况下,可以尝试直接FEVAR技术[5-6],病例1和病例2的真腔直径提供了开窗支架打开的空间,采用f-EVAR技术处理夹层动脉瘤并取得了满意效果,笔者掌握的指证是真腔平均直径大于12 mm,因为预开窗技术中应用的半释放装置最多可以限制支架一半的尺寸,用最小直径的胸主支架(24 mm)尚可做到。Kitagawa A等[7]曾报道了15例主动脉夹层病变局限于部分内脏动脉行局部FEVAR技术治疗的患者。并取得良好的术后结果。针对病例1出现的内漏,其主要原因在于为取得支架满意的扩张效果,在支架释放后进行了球扩,造成了夹层的撕裂,而左肾动脉植入了裸支架,使得开窗处出现了内漏。 慢性夹层往往真腔狭小、隔膜炎性增厚变硬、支架难以充分打开,使f-EVAR技术的操作收到限制。如何融合真假腔成为腔内治疗的关键。cheese wire技术的出现提供了一个可能的解决办法。Watkinson AF等[8]应用cheese wire技术辅助治疗髂动脉夹层。其主要原理是将导丝从真腔进入假腔并再次回到真腔,然后进行牵拉撕脱真假腔之间内膜,将真假腔合为一腔后再进行后续治疗。随后,几家中心分别报道了cheese wire技术治疗急、慢性夹层病例的远端病变[9-10]。在病例3中,由于真腔严重受压、左肾动脉由假腔供血,单纯开窗支架难以充分打开且左肾动脉在开窗过程中容易被夹层内膜片干扰导致难以选入,因此选择应用cheese wire技术将真假腔合为一腔并进行预开窗EVAR治疗并取得了成功。但是,在病例3中虽然应用cheese wire技术解决了肾动脉开口水平以下真腔狭窄的问题,而肾动脉开口水平以上的腹主动脉仍存狭窄,那么,是否应从腹主动脉更高水平面处进行cheese wire操作呢?由于牵拉内膜过程难以控制,有可能出现分支动脉撕裂甚至内脏动脉供血严重受阻等等难以处理的情况,所以此类操作尚需慎重。cheese wire技术的推广,仍需更多的积累及归纳。
腹主动脉瘤是发病率逐年上升的一种严重威胁生命安全的疾病,主要危险性是发生破裂,瘤体破裂的总死亡率为80%~90%。近年来腹主动脉瘤腔内隔绝术(endovascular abdominalaortic aneurysm repair,EVAR)日趋成熟,1991年首次报道将EVAR用于腹主动脉瘤治疗,相比较于开放手术,EVAR术后心脏、呼吸、血液系统并发症,住院时间以及术后早期死亡率明显降低[1-3],但同时EVAR术后可能出现支架相关并发症如内漏、支架移位、支架血栓形成等,尤其是内漏的形成,是导致腹主动脉瘤再发或破裂最重要的预测因素[4]。1 内漏的定义及分型内漏是EVAR术后特有的并发症,是指支架未能将病灶完全隔绝,因此血流仍然可以进入动脉瘤腔。有文献报道,EVAR术后内漏的发生率高达10%~45%,可在EVAR术后任何时间发生,是最常见的并发症[5]。根据内漏的来源,通常将内漏分为4型:⑴Ⅰ型指因移植物与血管无法紧密贴合而形成,包括近端及远端内漏;⑵Ⅱ型指来自分支血管血液的反流,包括腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉等,包括两个亚型,Ⅱa型指血流有流入道无流出道,Ⅱb型指血流有流入道且有流出道;⑶Ⅲ型指与移植物毁损或连接有关的内漏,包括支架损毁、人造血管破裂等;⑷Ⅳ型内漏为经支架内膜编织缝隙所形成的内漏。最常见的内漏为Ⅰ型内漏,约占45%~80%[6,7]。内漏发生后,腹主动脉瘤被隔绝的瘤腔中已趋于稳定的血流动力学又发生变化,且移植物近端与远端对血管壁的压迫造成局部水肿、炎症反应等,若不能及时发现处理,可导致动脉瘤直径进行性增加、支架的移位甚至动脉瘤的二次破裂,直接影响腔内治疗的效果。文献报道,Ⅰ型内漏引起瘤体破裂的风险较高,发现后应尽快处理,而Ⅱ型内漏引起瘤体破裂的风险相对较低,但治疗困难,常需密切进行影像学检查,一旦发现瘤体直径进行性增加,则需积极处理[8]。由此可见,EVAR术后持续终生的影像学随访非常必要。2 腹主动脉瘤腔内隔绝术后的常用影像学检查CT血管成像(CT angiography,CTA)一直被认为是EVAR术后内漏探查的金标准,通常在术后30 d、6个月及之后的每年检查[9,10],其扫查范围广泛,可以充分显示瘤体及支架的解剖结构,并探查内漏及其他并发症的存在,基本不受病人自身条件如肥胖等的影响。但CTA的扫描方式为间歇断层扫描,不能完整地观察病灶增强的动态过程,无法辨别血流的方向,在某种程度上限制了其在内漏分型上的应用[11]。此外,CTA价格较昂贵,而反复进行CTA所带来的高强度的X线暴露、造影剂肾毒性及过敏反应更是制约其使用的主要因素[12,13]。传统的彩色多普勒超声是除CTA外的另一种常用的术后检查方法,其操作简便、价格低廉、安全无辐射,可短期内重复进行,但对低速及深部病灶的血流信号显示不佳,容易受组织运动的干扰产生伪像,不能动态观察血流灌注的全过程,不易区分回声与周围组织相近的病灶。因此虽然多普勒超声在EVAR术后随访中常常作为CTA的替代检查手段,但一项针对内漏探查影像学方法的Meta分析结论表明,单纯应用多普勒超声探查内漏效果不佳[14]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)近年来越来越多的应用于EVAR术后随访中,它是一种新型的无创影像学技术,是在常规超声检查的基础上,通过静脉注射超声造影剂来增强人体的血流散射信号,从而提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的新兴技术。超声造影剂可在一定时间内保留在人体的血池中,从而增强血管的显像效果,实时观察病灶区域的血流灌注,其对低速血流的显示优于传统超声,且保留了传统超声无辐射、操作简便的特点[15]。近年来,一种新型的超声造影剂—SonoVue(声诺维)广泛应用于临床,其主要成分为惰性气体六氟化硫,是一种平均直径与人体红细胞相当的微气泡悬浮液制剂,用量一般<5ml,注入体内后10 min左右即可全部由肺呼出排出体外,无体内蓄积,无肝肾毒性,不含碘,不需皮试,外周静脉注射,不良反应发生率极低,相比CTA造影剂的肝肾毒性和较高的过敏反应发生率,超声造影剂的安全性更高,可以应用于肾功能不全的患者。上述特点使得CEUS拥有CTA及传统超声不能替代的优势。3 CEUS用于EVAR术后内漏探查及分型CEUS于1997年首次被报道应用于EVAR术后随访。超声造影剂的使用会明显降低运动引起的伪影、支架造成的反射等不利因素的影响[16],可多角度实时扫查支架以及瘤体内血流的来源及速度,这一特性使得CEUS在内漏分型较CTA具有更多优势[17-19]。此外,CEUS在低速血流的显示方面具有明显优势,可发现CTA无法显示的内漏。Napoli等[20]研究了10名EVAR术后行CTA未发现任何内漏及支架异常的患者,但同期的CEUS却显示了内漏的存在,并且在之后的血管造影中得到证实。因此,在EVAR术后不明原因动脉瘤体进行性增大的患者中,可使用CEUS探查内漏的存在。甚至有报道在EVAR术中使用CEUS,以及时发现微小内漏并调整支架放置[21]。近年来,关于CEUS用于EVAR术后内漏探查及分型的文献报道逐年增多,多数研究比较了CEUS与CTA以及血管造影对于判断内漏的准确性,结果表明CEUS与CTA的效果相当甚至优于CTA[22]。2010年针对CEUS应用于EVAR术后患者的Meta分析认为,CEUS对内漏探查的总体敏感性为98%,特异性为88%,明显优于传统超声[14]。另一项针对11项研究的Meta分析得出结论,CEUS相对于CTA对于探查内漏的总体敏感性为96%,特异性为85%,而传统超声相对于CTA对于内漏探查的总体敏感性为74%,特异性为94%。可以看出,CEUS比传统超声诊断内漏的敏感性更高,且对于Ⅱ型内漏的诊断优于传统超声[23,24]。在一项以108个EVAR术后患者为对象的前瞻性研究中,将CEUS与彩色多普勒、CTA、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)对比,结论为CEUS优于彩色多普勒,与CTA、MRA效果相同[25]。新近发表的一项前瞻性研究(126个EVAR术后患者)显示,CEUS在内漏的检测和分型中敏感性为97%、特异性为100%,准确率达到99%[26]。上述证据均显示了CEUS在内漏探查方面可媲美CTA的潜力。虽然CEUS在内漏的探查方面具有较高的敏感性和安全性,避免了反复CTA造成的高剂量辐射和肾毒性造影剂,但是CEUS对于一些涉及到再次手术的因素如支架移位的观察仍无法与CTA媲美。此外,CEUS的图像质量常受患者肠气、肥胖等自身条件的干扰,需要病人良好的配合,并且诊断结果与超声医师的操作和经验关系密切。因此单纯应用CEUS作为再次手术的证据是并不充分,需在术前行CTA以明确和证实支架情况[25,27,28]。4 结论CEUS在EVAR术后内漏检测中具有CTA及传统彩色多普勒超声所不具备的独到优势。虽然目前指南中仍将CTA作为EVAR术后长期随访的首选检查,但越来越多的研究显示CEUS在内漏探查方面的优势,在某些特定的患者中(如肾功能不全、动脉瘤进行性扩大或需要短时间内频繁复查的EVAR术后患者),CEUS提供了另一种有效的随访方式,具有极高的临床应用价值。
摘要:目的初步探讨体外开窗EVAR技术治疗短瘤颈腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)的可行性。方法回顾性分析2013年8月至2016年8月天津医科大学总医院血管外科收治的6例应用体外开窗技术治疗的短瘤颈AAA患者的临床资料。所有患者均根据术前计算机体层摄影血管造影(computed tomography angiography,CTA)数据预定或者自制体外开窗支架,行AAA腔内修复术(endovascular aortic repair,EVAR)和内脏动脉分支支架植入术。结果6例均顺利完成手术。2例患者术后1周内出现一过性肾功能损伤,经内科治疗后改善。6例患者平均随访时间为8.6个月(范围为1~24个月)。1例左侧肾切除患者术后3个月复查彩色超声多普勒,显示右侧肾动脉通畅,腹主动脉支架通畅,无内漏。其余5例患者术后复查CTA,均显示主体开窗支架和内脏分支支架通畅,无内漏。结论 体外开窗EVAR技术是一项治疗短瘤颈AAA的可行方法。传统的EVAR适用于肾下AAA,而肾上AAA、平肾AAA和近肾AAA不属于EVAR的适应证。在开窗技术应用于肾上AAA、平肾AAA和近肾AAA后逐渐扩大了EVAR的适应证。多中心的报道[5,6]证实了开窗支架技术具有可重复性、比较高的技术操作成功率、比较低的并发症发生率和死亡率。研究[7]报道,对平肾的AAA,开窗技术与开放手术相比,肾功能损害的发生率和手术的死亡率明显减少。目前,估计世界约有6 500例患者接受了AAA开窗手术[8]。Zenith腹主动脉开窗支架是由3个部分组成,包括近端开窗主体、远端分叉型主体和对侧接腿。目前,FDA批准的支架可以设计3个开窗,开窗类型包括小窗(6×6mm或者6×8mm,中央无金属梁)、大窗(直径8~12 mm,中央有金属梁)和槽﹝10×(6~12)mm﹞。适用于近肾AAA,并且要求肾下瘤颈在4~15 mm之间。当需要3个窗以上的AAA、内脏动脉扭曲严重和肾动脉的解剖(包括多根细小副肾动脉和肾动脉分叉贴近主干开口)不适合分支覆膜支架植入时,这款定制支架不适用。南美和欧洲一些国家可以将Zenith腹主动脉开窗支架的开槽定制为20~30mm。理论上开槽靶血管不需要植入支架。但是,有报道[8]显示,10 mm的开槽没有支架植入,可能导致致命性内脏血管血栓形成。这也是除美国以外国家将开槽扩大的原因。在本研究中1例患者为了防止支架开槽相关并发症,在SMA植入1枚裸支架。定制支架需要1~2个月的定制时间,不适用于巨大AAA、有症状的AAA和包裹性破裂的患者。为了解决长时间等待的问题,国外p-Branch支架和Ventana支架已经在临床应用[9,10]。但是,Mendes等[11]一项关于390例研究显示,这2款支架分别只适用于49%和42%的AAA患者,仍然具有局限性。因此,对部分濒临破裂的近肾或者平肾AAA患者自行体外开窗,具有临床应用价值。结合本研究的病例,将自行体外开窗的初步经验总结如下:⑴可以选择的主体开窗支架包括胸主动脉和腹主动脉CUFF(主要是根据瘤颈的直径和长度选择)、Zenith腹主分叉型、单边支架和C3支架。⑵如果近端开窗主体支架选择直筒型支架,远端支架需要选择无前端锚定裸支架的覆膜支架,目前常用的是腹主动脉覆膜支架,目的在于防止裸支架对内脏动脉分支支架的干扰。在本研究中第2例患者为保留右侧粗大的副肾动脉而选择了腹主动脉CUFF作为近端开窗支架;第3例患者为右侧肾动脉开窗,选择了C3支架;第4例患者为左侧肾动脉开窗,选择了Zenith腹主分叉型支架;第5、6例患者为双侧肾动脉和SMA开窗,选择了Zenith腹主分叉型支架。⑶开窗支架的释放需要精确的定位,因此术前应该做好每一个内脏分支血管的最佳切线投射角度的测量,减少术中放射线和造影剂的剂量。⑷当应用Zenith腹主分叉型支架时,采用左侧腋动脉入路行内脏动脉分支支架植入。无法通过左侧腋动脉12 F导鞘同时在双侧肾动脉开窗处保留7 F导鞘,所以在主体支架前端裸支架打开前,需要先将一侧的肾动脉植入分支支架。这时应该选择主体同侧的肾动脉,原因是在回撤输送器的过程中对侧肾动脉更容易受到干扰。另外,在远端对侧接腿的过程中,输送器的输入可能干扰已经植入支架的肾动脉。为避免这个问题,可以预先在肾动脉支架内植入8~20 mm球囊作为保护。本组1例双侧肾动脉开窗的患者,由于预先考虑到以上问题,术中肾动脉支架未受到干扰。综上所述,应用开窗技术处理复杂瘤颈肾下AAA、近肾AAA、平肾AAA和肾上AAA是一项崭新的技术,它扩大了腔内治疗AAA的适应证,是腔内技术的2次革命。鉴于国内外临床应用经验和报道相对比较少,故需要大量的临床数据以获得安全性和有效性的循证支持。
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采用胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)治疗Stanford B型主动脉夹层时,足够长的近端锚定区是治疗即时成功及远期成功的根本。对于近端锚定区不足[夹层第1破口距左锁骨下动脉(leftsubclavian artery,LSA)开口远端距离<15mm]或者锚定区不健康(夹层第1破口距LSA开口远端距离>15mm但逆撕夹层或血肿已累及至LSA)的Stanford B型主动脉夹层来说,常规TEVAR存在着诸多问题。开窗支架技术是治疗此类主动脉夹层的一种有效的微创手术方式。其与去分支杂交手术相比,具有减少手术创伤及颅脑并发症的优势;与烟囱技术相比,可有效减少内漏、逆撕及烟囱支架闭塞等并发症;与分支支架技术相比,支架不需定制、容易获取且释放操作相对简单。开窗支架技术可分为体外开窗及原位开窗2种方式。原位开窗技术在术中将阻断分支动脉血流、术中开窗破膜可能会造成远端动脉栓塞,均可能造成弓上动脉闭塞而引起颅脑缺血并发症。体外开窗虽然技术难度略高,但不存在以上问题,具有一定的可操作性和稳定性。其技术成功最关键的因素是开窗位置的准确性,这取决于术前的测量结果。采用3D打印模型可在直视下了解病变解剖学情况[1],在体外开窗过程中比传统的CT工作站测量手段更加直接和准确,使开窗过程更为简洁与准确。天津医科大学总医院血管外科近期已完成11例开窗TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层病例,其中应用3D打印技术辅助体外开窗1例,报道如下。1 临床资料1.1病例资料患者58岁,中年男性,因“胸背部疼痛伴呕吐15h”入院。入院后查胸腹主动脉CTA并行三维重建,结果如图1。CT工作站测量结果显示:主动脉第1破口距LSA开口远端仅8.0mm,第2破口距LSA开口远端14.0mm,且逆撕血肿已累及LSA,左颈总动脉对应主动脉弓平均直径为29.8mm,左颈总动脉距LSA为10.0mm,LSA直径为9.0mm,对应主动脉弓平均直径为26.6mm。降主动脉真腔受压严重,夹层累及整个降主动脉、右侧髂总动脉以及右髂外动脉近端,压迫腹腔干及右肾动脉,重要分支无假腔供血。注:白色箭头示逆撕血肿累及LSA图1 术前CTA三维重建结果1.2建立模型采用GEDiscovery CT750 HD行胸腹CTA检查,扫描范围包括整个夹层累及范围,从主动脉弓上缘至耻骨联合水平,扫描条件:管电流280mA、管电压120kV,扫描数据以DICOM格式导出,进行三维重建。提取病变部分,包括主动脉弓及部分降主动脉,进行3D打印(图2)。图2 3D打印完成的主动脉夹层模型1.3模型评估3D打印模型辅助评估要点如下:⑴对比3D模型与胸腹CTA三维重建结果的测量值是否一致,整体观察主动脉破口及重要分支位置;⑵了解主动脉弓形态,评估支架释放位置;⑶模拟真腔大小,评估选用支架直径;⑷评估支架释放后与LSA及夹层的解剖关系,即开窗后LSA的血供情况。3D打印模型测量结果:主动脉第1破口位于LSA左侧8mm,且逆撕血肿累及LSA,左颈总动脉对应主动脉弓直径为30mm,左颈总动脉距LSA为10mm,LSA直径为9mm,对应主动脉弓直径为27mm,真腔受压严重,最窄处仅6mm。3D打印模型与CT工作站的测量结果基本一致,并且更加直接地观察了主动脉夹层与LSA的解剖关系以及真腔受压情况。2 结果2.1拟定手术方案根据3D打印模型与CT工作站的测量结果拟定手术方案:⑴动脉夹层第1破口距离LSA仅8mm,而且有血肿逆撕至LSA,为增加支架的近端健康锚定区距离,拟于手术中将支架覆膜端释放于左颈总动脉开口远端,覆盖LSA,根据3D打印模型在覆膜支架上开窗,拟于手术中经开窗置入LSA分支支架;⑵夹层累及整个降主动脉、压迫腹腔干近端以及右肾动脉,真腔狭窄,术中拟置入腹主动脉裸支架扩张真腔。2.2实际手术情况手术在全麻下进行,穿刺左肱动脉,置入4F鞘,导丝导管配合将猪尾导管置于升主动脉,造影示主动脉夹层(Stanford B型),第1破口位于LSA左侧0.8cm(图3A)。以Seldinger技术穿刺左侧股总动脉(CTA示夹层累及右侧髂总动脉和右侧髂外动脉近端),导丝导管配合将金标猪尾导管置于腹主动脉,造影证实为真腔,且真腔重度狭窄,沿真腔将导管向上送入升主动脉。术中根据CTA以及3D打印模型结果,使用Relay32-28-200mm覆膜支架进行开窗,于开窗内自内向外置入1根直径0.014in(0.36 mm)的导丝作为牵引导丝,并回装入导鞘内。自左股总动脉处交换特硬导丝后,撤除金标导管及导鞘,于腹主动脉区置入24~80mm裸支架1枚,打开真腔。沿左肱动脉入路置入导丝、导管至左股动脉引出。将预置导丝送入左肱动脉导管引出备用,沿特硬导丝置入开窗支架,定位于左颈总动脉开口远端,开窗位置对应LSA,造影定位后释放(图4)。再沿预置导丝置入10~40mm裸支架1枚,定位于LSA与开窗支架内,支架进入覆膜支架内约1cm,并后扩张。术后造影见覆膜支架与分支支架位置良好,主动脉夹层第1破裂口封堵良好,近端夹层消失,无内漏(图3B),胸腹主动脉真腔较前明显扩张(图5),LSA以及腹主动脉各重要分支血流通畅。注:A图中黑色箭头表示夹层,B图可见支架释放后主动脉夹层破口封堵良好,无内漏,LSA血供良好图3 主动脉弓术中造影注:白色箭头示导丝预置入开窗口,备LSA裸支架置入图4 开窗支架释放过程注:支架释放前真腔受压严重,腹主动脉裸支架释放后真腔明显较前扩张图5 术中造影结果2.3术后复查患者于术后3个月行胸腹主动脉CTA,其结果显示:支架位置良好,未发生位移、断裂。近端夹层消失,第1破口封堵良好,未见内漏及逆撕,LSA及其他重要分支血流通畅(图6)。注:未见位移、内漏的发生,LSA通畅图6 术后3个月复查CTA结果3 讨论主动脉夹层是一种复杂而危险的心血管疾病,病情凶险且死亡率高,治疗困难且复杂。近年来,随着CT、MR等各项技术的常规开展以及诊断水平的不断提高,其检出率和发病率呈逐年升高的趋势。国外相关统计资料显示,主动脉夹层的发病率达10~29/100万[2]。1970年,Stanford大学Daily教授等[3]提出根据是否累及升主动脉将主动脉夹层分为Stanford A型和Stanford B型,B型即为病变范围起源于降主动脉,且未累及升主动脉和主动脉弓的夹层。采用何种方式治疗Stanford B型夹层一直是临床工作的难点,Dake等[4]于1994年首先报道采用TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层,TEVAR因其能有效避免开腹手术导致的麻醉意外、主动脉邻近结构脏器的损伤,以及大量出血导致的输血、感染等后期损伤,已逐渐成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要治疗方式。然而,单纯的TAVER并不适用于所有的Stanford B型夹层,主要原因是缺乏足够的近端锚定区,包括近端锚定区不足(夹层第1破口距LSA开口远端距离<15mm)和近端锚定区不健康(夹层第1破口距LSA开口远端距离>15mm但逆撕夹层或血肿已累及至LSA)。此时,单纯的TAVER必然影响LSA的血供。虽然当右侧的椎动脉为优势动脉且颅内Willis环完整时,可直接覆盖LSA,但在Cooper等[5]的系统性荟萃分析中,LSA覆盖402例,4.7%的患者出现脑血管意外。因此重建LSA以获得足够近端锚定区是当前治疗锚定区不足或者锚定区不健康的Stanford B型夹层的重要技术要求,也是当前TEVAR面临的难题,当前重建LSA的技术主要包括:⑴去分支杂交技术,最常见的术式为左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路术+近端左锁骨下动脉结扎术。这种方式简单可靠,但需要杂交手术室,很多地区尚不具备条件,并且增加了手术创伤和费用。⑵烟囱技术,即在LSA释放一枚与主动脉覆膜支架平行的支架,从而保证LSA的血供,但易发生内漏、逆撕和烟囱支架闭塞等并发症。⑶分支支架技术,Inoue等[6]首次报告了采用一体化分支型主动脉覆膜支架的技术,但该研究中分支支架被拉入LSA时会对动脉内壁造成损伤。同时,分支支架需要定制,增加了不必要的术前准备时间,且支架释放困难。⑷开窗技术,包括原位开窗和体外开窗技术。原位开窗技术,即支架覆盖后,通过左肱动脉逆向在覆膜支架上开窗,再通过球囊扩张或支架保留LSA的血供。破膜方式包括导丝导管破膜和激光破膜,不论哪种破膜方式,破膜后的碎片都无法有效控制,可能会造成动脉栓塞,且可能影响支架的使用寿命。另外,释放覆膜支架后阻断了分支动脉的血流,可能引起颅脑缺血等并发症。体外开窗技术,即根据术前测量结果,在支架上预留对应LSA的开口。虽然在操作上有一定的难度,但是体外开窗技术不存在上述问题。体外开窗技术能否成功,十分依赖于术前测量的准确性以及术中支架释放位置的准确。而3D打印技术的出现,为体外开窗技术的术前测量提供了一个直观和有形的3D制作模型,超越了一个简单的屏幕上的三维重建[7]。其最为显著的优势在于将夹层病变部位的解剖学情况可视化,并模拟了支架植入前后与临近结构的关系。术前运用3D打印模型精确定位,可准确评估夹层与邻近结构的解剖关系,恰好弥补了开窗技术的不足,减少了由测量不准确而导致对位不准的可能性,精确的测量结果也为手术支架的选择提供了依据[8]。相比于传统的CT工作站测量数据,运用3D打印模型测量简单直接,受个人因素影响小,结果更为准确。但3D打印模型也存在其自身的缺点,3D打印材料主要包括工程塑料、光敏树脂、橡胶类材料、金属材料和陶瓷材料等[9],目前,国内外尚不具备真实模拟血管的材料。材料本身的限制,使模型仅在外形上复制了主动脉病变的关注部分,而本身并不具备真实模拟术中导丝在腔内的走行,也难以真实反应支架释放后对主动脉及其重要分支的压迫,尤其难以还原血流冲击情况。同时,设备与材料价格高昂,使3D打印并不具备规模经济的优势[10]。现阶段而言,3D打印技术在心血管、骨科、泌尿外等领域多有报道[11-15],而对于Stanford B型主动脉夹层的治疗鲜有运用。本次报道探索了3D打印在辅助体外开窗技术治疗主动脉夹层中所起的作用,着重探讨了3D打印模型构建主动脉夹层关注部分的解剖关系以及对手术方案制定的辅助作用。3D打印技术使CTA三维重建结果转化为可视的、可触的结构关系,测量更加简单而直接,有效避免了体外开窗技术因测量不准导致的对位问题,成功地辅助体外开窗技术完成了Stanford B型主动脉夹层的治疗。笔者所报道的主动脉夹层1例,其3D打印模型与三维重建测量结果接近,在主动脉夹层治疗中,在确定支架释放位置、选用支架直径、评估支架释放后LSA血供等方面提供了重要的参考。就单点开窗来说,3D打印所发挥的作用并非不可替代,仅凭借CT工作站的测量数据即能很好地确定开窗位置;当然,对于更加复杂的主动脉夹层,需要了解多个破口之间以及重要分支的解剖关系,需要多点开窗,仅凭借三维重建结果可能会大大增加测量的难度、降低测量的准确性,此时借助3D打印模型进行评估则显得至关重要。精确的测量甚至可能为体外开窗技术治疗部分Stanford A型夹层提供帮助。同时,3D打印材料的发展使得今后可能真实模拟血管与支架力学变化的潜力,都将是其发展的重要推动力。相信3D打印技术的逐步发展,能使其成为主动脉夹层腔内治疗术前评估中的重要手段。
摘要:目的比较分析主动脉腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)中股动脉穿刺技术与切开技术的应用结果,评价股动脉穿刺预置缝合技术在主动脉腔内修复术中的近、中期疗效。方法选取2002年2月至2015年7月天津医科大学总医院行腔内治疗的B型主动脉夹层及肾下型腹主动脉瘤患者618例,其中400例采用股动脉穿刺预置缝合技术,另218例采取股动脉切开技术,对比2组患者一般情况、伤口处理时间、手术时间、术后住院时间、术后伤口管理时间、伤口相关并发症等情况,随访14个月。结果2组患者的性别、年龄、体质指数、心脑血管危险因素、术中出血量以及部分治疗费用无统计学差异(P>0.05),在伤口处理时间、手术时间、术后伤口管理时间、术后住院时间以及手术相关并发症发生率方面,股动脉预置缝合技术组显著低于股动脉切开组(P<0.05)。结论采用股动脉穿刺预置缝合技术行主动脉腔内治疗具有微创、安全、省时等优点,可作为主动脉介入治疗的首选术式。与股动脉切开相比,经预置缝合器技术行主动脉腔内治疗具有手术操作时间短、创伤小、术后伤口管理简单、伤口并发症少、住院周期短、病人恢复快且不增加手术及术后住院费用等特点[4-7]。应用预置缝合器技术行腔内修复术主要技术障碍在于受支架输送系统的尺寸限制。有文献报道,输送器鞘管外径与是否需转外科处理有显著相关性[8,9]。但近年来,随着技术革新、手术器械的发展,以及手术医师操作熟练度的提高,预置缝合器技术已成为行主动脉腔内治疗的安全有效的术式。从本研究可以看出,PEVAR组在穿刺成功率上与OEVER组相比,结果无明显差异(P>0.05),预置缝合器技术的安全性得到证实。除此之外,PEVAR组缩短了手术时间、术中伤口处理时间、术后住院时间,减少了伤口并发症,同时又不增加术中出血及额外手术费用,较股动脉切开方法更显高效。与股动脉切开相比,PEVAR虽然需要2枚,个别患者需要3~4枚Proglide血管缝合器,但是PEVAR患者不需要全麻、不需要麻醉后复苏及护理、无伤口引流装置、不用伤口拆线,综合计算其总体住院费用并没有额外增加,同时增加了病人的舒适度和满意度。PEVAR明显缩短了手术时间及住院时间,增加了手术室及病房床位周转率,提高了医院经济效益。有研究指出[3,10],Preclose缝合技术的成败在于患者是否肥胖和所选用鞘管直径是否≥24F。也有研究认为,预置缝合技术成功与否与术者的熟练程度和所选血管的病变程度有关[11,12],对于肥胖患者更应选择预置缝合技术[11]。本中心预置缝合技术操作成功率为98.5%,符合相关文献报道[7,13],这样高的操作成功率一方面在于筛选病例的严格,另一方面在于手术医师经验的积累。有文献报道,在大约30例病例后,成功率可达到90%以上[14]。本中心采用预置缝合技术操作失败的6例患者中,有4例发生在技术应用开始阶段,其中3例应用3枚缝合器、1例应用4枚缝合器。在这4例患者中有2例患者未出手术室直接切开缝合,另外2例返回病房后穿刺点周围血肿增大,压迫不能有效控制出血,于术后8h内行切开缝合。由此可见,在度过学习阶段之后,全穿刺技术可作为传统股动脉切开安全有效的替代术式。尽管全穿刺技术成功率很高,但仍然有缝合失败的风险,甚至需要中转手术,这就要求全穿刺手术尽量由有经验的血管外科医师在杂交手术间完成。此外,股动脉钙化情况也是影响手术成功的重要因素[13,15,16],故而合适的患者选择是全穿刺技术成功的必要条件。本次的研究显示,PEVAR组术后近期及中期的并发症与OEVAR组相比,术后并发症发生率较低,与以往的报道相符[6,17-19],其中PEVAR组中并发血肿的4例患者发生在术后8~24h之内,对症处理后均痊愈,无1例行开刀处理;另外的4例患者中,并发假性动脉瘤患者行开刀处理,并发动静脉瘘和狭窄再次行介入治疗。本次研究虽未观察远期疗效,但有报道显示远期并发症也相对较低[5,20]。综上所述,经预置缝合器技术行主动脉腔内修复术具有良好的短中期安全性和有效性,在不增加患者负担的情况下,又可以降低手术相关并发症发生率,在病例符合条件的情况下,完全可以作为股动脉切开的替代术式。