肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。(一)肝切除术。1.肝切除术的基本原则:①彻底性,最大限度地完整切除肿瘤,使切缘无残留肿瘤;②安全性,最大限度地保留正常肝组织,降低手术死亡率及手术并发症。中晚期HCC多为直径>10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情况好,且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术,余肝体积须占标准肝体积的40%以上,才可保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗者。2.肝切除术方法分类。肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为,根据手术完善程度,可将肝癌根治切除标准分为3级。其中,Ⅰ级标准:完整切除肉眼所见肿瘤,切缘无残癌。Ⅱ级标准:在Ⅰ级标准基础上增加4项条件:(1)肿瘤数目≤2个;(2)无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓;(3)无肝门淋巴结转移;(4)无肝外转移。Ⅲ级标准:在Ⅱ级标准基础上,增加术后随访结果的阴性条件,即术前血清AFP增高者,术后2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。3.肝切除术的适应证。(1)患者的基本条件:主要是全身状况可以耐受手术;肝脏病灶可以切除;预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括:一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常,或仅有轻度损害(Child-PughA级),或肝功能分级属B级,经短期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为ICG15<14%,可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。(2)根治性肝切除的局部病变,必须满足下列条件:①单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织<30%;或受肿瘤破坏的肝组织>30%,但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%以上;②多发性肿瘤,结节<3个,且局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌,相关研究均显示,在满足手术条件下,肿瘤数目<3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益;若肿瘤数目>3个,即使已手术切除,其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。(3)腹腔镜肝切除术:目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多,其主要适应症为孤立性癌灶,<5cm,位于2-6肝段;具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌,尤其是早期肝癌者,腹腔镜肝切除术表现较好;但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。(4)姑息性肝切除的局部病变,必须符合下列条件:①3-5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限性切除;②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内,无瘤肝组织明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%以上;③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大,达到标准肝体积的50%以上;④肝门部有淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗;⑤周围脏器受侵犯者一并切除。(5)姑息性肝切除还涉及以下几种情况:肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(参见表3)。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。在这部分患者中,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见,致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性质,对于癌栓形成的梗阻性黄疸,如能手术切除肿瘤并取净癌栓,可很快解除黄疸,故黄疸不是手术的明显禁忌证。此外,对于不适宜姑息性切除的肝癌,应考虑姑息性非切除外科治疗,如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现,致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底,那么术后采用TACE是理想的选择,除了治疗的意义外,还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶,应及时采取补救措施。此外,术后病例应作肝炎病毒载量(HBVDNA和/或HCVRNA)检查;如有指征,应积极进行抗病毒治疗,以减少肝癌再发的可能。4.改进手术技术。原则上肝脏储备功能足够,没有肝外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓的单发肿瘤应考虑肝切除术;技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤,也应考虑肝切除术。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍然比较低。提高肝肿瘤可切除性的手段有:术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除;经门静脉栓塞主瘤所在肝叶,使余肝代偿性增大后再切除,临床报告其毒副反应不多,较为安全有效。对于巨大肿瘤,可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法,直接离断肝实质及肝内管道,最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤,可采用手术切除结合术中消融(如术中射频等)方式治疗,切除肝脏边缘肿瘤,射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者,行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流,防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓者,可行全肝血流阻断,尽可能整块去除癌栓。对于肝癌伴胆管癌栓者,在去除癌栓的同时,若肿瘤已部分侵犯胆管壁,则应同时切除受累胆管并重建胆道,以降低局部复发率。5.防止术后转移复发。中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高,这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发,往往难有再切除机会,可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展,延长患者生存期。对于高危复发者,临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果,能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示,α干扰素可预防复发,但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议,目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。局部治疗 尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但是在确诊时大部分患者已达中晚期,往往失去了手术机会,据统计仅约20%的患者适合手术。因此,需要积极采用非手术治疗,可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。(一)局部消融治疗。局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗(Cryoablation)、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI);具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和MRI,而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。禁忌证:①肿瘤巨大或弥漫型肝癌;②合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移;③位于肝脏脏面,其中1/3以上外裸的肿瘤;④肝功能分级为Child-PughC级,经护肝治疗无法改善者;⑤治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血;⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常,具有明显出血倾向者;⑦顽固性大量腹水,恶液质;⑧合并活动性感染,尤其是胆管系统炎症等;⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭;⑩意识障碍或不能配合治疗的患者。(1)射频消融(adiofrequencyablation,RFA):是肝癌微创治疗的代表性治疗方式,也是应用最广泛的热消融手段;其优点是操作方便,可以避免开腹手术,住院时间短,疗效确切,花费相对较低。对于小肝癌患者,RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似,且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比,RFA对3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤,其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此,十分强调治疗前精确的影像学检查,超声是引导RFA治疗的首选方法。近年来,超声造影技术(CEUS)发挥了重要作用;CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态,界定肿瘤浸润范围,检出微小肝癌、卫星灶,为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题:大的肿瘤不易整体灭活;邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足,易发生并发症;侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失(即“热沉效应”),造成肿瘤易残留复发。对于>5cm肿瘤,RFA治疗难以获得根治性疗效;易遗漏小卫星灶,而造成复发率高;RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题,此外,也不适用于位于影像盲区的肝癌。(2)微波消融(Microwaveablation,MWA):我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤,可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管,再灭活肿瘤,可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围,保证凝固效果。(3)无水乙醇注射(ercutaneousethanolinjection,PEI):适用于直径≤3cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对>3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶,也可起到姑息治疗的作用。临床上,有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织,热消融治疗(RFA和MWA)可能容易造成损伤;此时,可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用,以防止并发症发生。RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。MWA导入的能量可能较大,消融的范围相对更大,不过两者之间无论是在局部疗效和并发症,还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况,如有病灶残留,应积极治疗,提高消融治疗的疗效。对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗;若2次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应放弃消融疗法,改用其他疗法。消融治疗与外科手术治疗≤5cm肝癌的选择。目前,对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗,临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示局部消融治疗(主要是RFA与MWA)可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效;但是两者相比,外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低,可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓;而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别,但在无瘤生存期(DFS)和复发率方面,手术具有优势。通常认为,如果患者能够耐受解剖性肝切除,应首选外科切除,可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶,有效地防止术后复发。因此,外科治疗仍是≤5cm的肝癌治疗首选。肝动脉介入治疗。1.基本原则。 (1)要求在数字减影血管造影机下进行; (2)必须严格掌握临床适应证; (3)必须强调治疗的规范化和个体化。2.适用人群。(1)不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者;(2)可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者,介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。 国内的临床经验表明,肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果,但是对于可以手术切除的肝癌,优先选择外科切除。 适应证。(1)TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC,无肝肾功能严重障碍,包括:①巨块型肝癌:肿瘤占整个肝脏的比例<70%;②多发结节型肝癌;③门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;④外科手术失败或术后复发者;⑤肝功能分级(Child-Pugh)A或B级,ECOG评分0-2分;⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。(2)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于二期切除,同时能明确病灶数目;(3)小肝癌,但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者;(4)控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿;(5)肝癌切除术后,预防复发。 循证医学证据业已表明肝动脉栓塞化疗能有效控制肝癌生长,明显延长患者生存期,使肝癌患者获益,已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。随访和治疗间隔。一般建议第一次肝动脉介入治疗后4-6周时复查CT和/或MRI等;至于后续复查则视患者的具体情况,可间隔1-3个月。介入治疗的频率应依随访结果而定,若介入术后4-6周时,影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶,暂时不再做介入治疗。最初2-3次介入治疗间隔可以较短,此后,在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔,以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期,可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗后,肿瘤仍继续进展,应考虑换用或联合其它治疗方法,如外科手术、局部消融和系统治疗等。
动脉粥样硬化被认为是发生在现代人群中的一种疾病,其发生、发展与现代的生活方式密切相关。然而最新证据表明,动脉粥样硬化作为一种疾病,在不同文化背景、不同生活方式的远古人群中早已广泛流行,这提示我们对动脉粥样硬化的发病原因还需要进一步的探讨和反思。1852 年,奥地利生理学家Czermak JN 在解剖一具埃及老年女性木乃伊时发现其主动脉存在动脉粥样硬化斑块,这是人们首次发现古埃及人存在动脉粥样硬化的证据。1911 年, Ruffer MA 通过对3 000年前的木乃伊进行解剖,发现其主动脉及其他大动脉存在粥样硬化的组织学改变。1931 年,Long AR对纽约大都会博物院收藏的木乃伊Teye 夫人( 公元前1070 945 年) 进行心脏检查,发现其冠状动脉内膜增厚和钙化、心肌纤维化及心肌梗死,这为其冠状动脉粥样硬化的诊断提供了组织学证据。2009 年,加利福尼亚大学的Allam AH 等 用CT 检查了22 具保存于埃及国家博物馆中的木乃伊,对他们生前动脉粥样硬化病变的情况做了调查。研究开始之前,先由古生物人类学家鉴定木乃伊的性别和年龄,由埃及考古学家和木乃伊保存专家对木乃伊的人口学数据进行分析评估。 经鉴定发现这些木乃伊的生存年代是公元前1881 年公元334 年,其中16 具的生前身份得到了确认,均为法老王宫里的侍者,属于上层社会人士。 CT 检查发现其中15 具木乃伊的主动脉和外周血管组织显影,有4 具木乃伊的心脏显影,其中3 具的主动脉或外周血管组织同时显影;即共有16 具木乃伊的心血管系统通过CT 检测成像发现仍然存在。 这16 具可评估的木乃伊中,有5 具(31%)明确存在动脉粥样硬化,另外4 具(25%)可能存在动脉硬化。 死亡时年龄超过45 岁的8 具木乃伊中,有7具(87%) 存在动脉粥样硬化,显著高于死亡时低于45 岁的2 具(25%) 木乃伊;性别分析发现,7 具女性木乃伊中有4 具(57%)存在动脉粥样硬化,与男性组的发病率(56%) 相当。 本研究结果表明动脉粥样硬化在古埃及上层社会的中老年人里已经存在,且并不罕见。由此证实动脉粥样硬化是一种古老的疾病,并不是工业化以后才出现的现代疾病,古代人类就已经存在促使动脉粥样硬化发生和发展的遗传易感性和环境因素。动脉粥样硬化在不同文化背景的古代人群中均有发生。2013 年 美国密苏里大学堪萨斯城校区医学院的Thompson RC 首次对来自4 个不同地区时间跨度4 000年的137 具木乃伊进行全身CT 扫描 这是迄今为止唯一的评估4 个不同地域的前工业化时代人群动脉粥样硬化发生情况的研究。 该研究中的木乃伊来自古埃及、古秘鲁、美国西南的普埃布洛族人的先祖以及阿留申群岛。这4 组人群中,古埃及人和古秘鲁人均为农夫,西南美洲古普埃布洛人为海盗农夫,阿留申群岛上的乌干达人为采集狩猎人。上述人群均为非素食者,均为体力劳动者,他们的饮食结构、居住地气候各不相同,地理上相距遥远,本土食用植物也各不相同,这为研究动脉粥样硬化与不同生存环境和不同生活方式的关系提供了可能。研究结果发现 在137 具木乃伊中,有47 具 34% 存在确诊或疑似动脉粥样硬化,4 个不同地域的分布如下:来自古埃及的76 具木乃伊中有29具 (38%) 存在动脉粥样硬化,来自古秘鲁的51 具木乃伊中有13 具 (25% )存在动脉粥样硬化,来自普埃布洛族人先祖的5 具木乃伊中有2 具 (40%) 存在动脉粥样硬化,来自阿留申群岛的5 具木乃伊中有3 具(60% )存在动脉粥样硬化。研究者发现28 具(20%) 木乃伊的动脉粥样硬化发生在主动脉,25 具(18%) 发生在髂动脉或股动脉,25 具 (18% )发生在腘动脉或胫动脉, 17 具( 12%) 发生在颈动脉, 6 具(4%) 发生在冠状动脉 , 在上述5 个血管床中 有34 具 (25%) 木乃伊的动脉粥样硬化累及1-2个血管床 有11 具( 8% )木乃伊的动脉粥样硬化累及3-4 个血管床,仅有2 具 (1%) 木乃伊所有的5 个血管床都受累。 研究也发现,木乃伊的死亡年龄与动脉粥样硬化呈正相关,有动脉粥样硬化的木乃伊的平均死亡年龄为43 岁,而不存在动脉粥样硬化的木乃伊的平均死亡年龄为32 岁, 两者差异有统计学意义 。 同时,死亡年龄也与所受累的动脉血管床数量呈正相关,无动脉粥样硬化的木乃伊的平均年龄为32 岁,动脉粥样硬化累及1-2 个血管床的木乃伊的平均死亡年龄为42 岁,累及3- 5 个血管床的木乃伊的平均死亡年龄为44 岁,上述差异均有统计学意义。该研究结果第一次明确在人类历史长河中,生活在不同地区 ,具有不同的生活方式,饮食结构和基因背景的古代人种中动脉粥样硬化均很普遍,这或许提示动脉粥样硬化的发生与生活方式并无直接的关系 而是存在易感因素等问题。动脉粥样硬化在中国古代人群中亦有发现1972 年我国长沙马王堆汉墓出土了中国现存最早的冠心病女尸。 该患者生活在2100 年以前,病理检查证实该患者左冠状动脉管腔狭窄超过3/4,通过电镜观察到该患者左心室心尖部存在心肌梗死后的瘢痕组织,可证实该患者存在严重的动脉粥样硬化。动脉粥样硬化或许是人类老龄化即病理性衰老的一种表现形式,而并非绝对由于特殊饮食或生活方式所致。
原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型,在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同;由于其中HCC占到90%以上,故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 我国肝癌的病因因素,主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等,其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。 常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为,AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物,AFP持续升高是发生HCC的危险因素。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前,患者没有临床症状与体征,临床上难以发现,通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期(早期),瘤体约3-5cm,大多数患者仍无典型症状,诊断仍较困难,多为血清AFP普查发现,平均8个月左右,期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。主要表现:(1)肝区疼痛。右上腹疼痛最常见,为本病的重要症状。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关,病变位于肝右叶为右季肋区疼痛,位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。(2)食欲减退。饭后上腹饱胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。(3)消瘦,乏力。全身衰弱,少数晚期患者可呈现恶液质状况。(4)发热。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右,也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似肝脓肿,但是发热前无寒战,抗生素治疗无效。发热多为癌性热,与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎,或因抵抗力减低合并其它感染而发热。(5)肝外转移灶症状。如肺部转移可以引起咳嗽、咯血;胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液;骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。(6)晚期患者常出现黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血及皮下淤斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。(7)伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性,常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症; 其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。浸润和转移:(1)肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移,易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞,往往会引起或加重原有的门静脉高压。(2)肝外转移:①血行转移,以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。②淋巴转移,以肝门淋巴结转移最常见,也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。 ③种植转移,比较少见,偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移,形成较大的肿块。常见并发症:(1)上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门静脉高压,而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压,故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血,呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜烂,溃疡和凝血功能障碍而广泛出血,大出血可以导致休克和肝昏迷。(2)肝病性肾病和肝性脑病(肝昏迷):肝癌晚期尤其弥漫性肝癌,可以发生肝功能不全甚至衰竭,引起肝肾综合征 (hepatorenal syndrome,HRS),即功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure,FARF),主要表现为显著少尿,血压降低,伴有低钠血症、低血钾和氮质血症,往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE) 即肝昏迷,往往是肝癌终末期的表现,常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。(3)肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂,也可因外力而破裂,故临床体检触诊时宜手法轻柔,切不可用力触压。癌结节破裂可以局限于肝包膜下,引起急骤疼痛,肝脏迅速增大,局部可触及软包块,若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液,大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。(4)继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床,抵抗力减弱,尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。
深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结,属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态(尤其是骨科大手术)。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后,除少数能自行消融或局限于发生部位外,大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干,若不能及时诊断和处理,多数会演变为血栓形成后遗症,长时间影响患者的生活质量;还有一些病人可能并发肺栓塞,造成极为严重的后果。在临床上,只有10%~17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀,局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞,死亡率高达9%~50%,绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。对付DVT重在预防。应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括:避免术后在小腿下垫枕,影响小腿深静脉回流;鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作;让病人尽早下床活动,必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者要更加重视。发生深静脉血栓后一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓,给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。行下肢静脉造影明确血栓发生部位、血栓稳定情况及血栓大小,评定发生肺栓塞几率。如血栓脱落几率较大,建议行介入治疗,即首先于下腔静脉放置滤器以避免超过1cm血栓脱落引起致命性肺栓塞,然后可行导管接触溶栓或手术取栓,血栓治愈后术后行功能恢复锻炼,长期口服阿司匹林,术后3个月服用华法林。
下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease,PAD)是动脉粥样化的重要肢体表现。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化,下肢动脉硬化闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多,临床治疗中的各类下肢动脉硬化闭塞症问题民不会不断出现。下肢动脉3个易发病部位是:小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉,股腘动脉发生率最高,这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系。下肢动脉硬化闭塞症PDA早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失,下肢动脉硬化闭塞症后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。仅10%-20%的下肢动脉硬化闭塞症PDA患者具有临床症状。如合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者,由于神经系统的下肢动脉硬化闭塞症病变患者的感觉迟钝,一些下肢动脉硬化闭塞症患者下肢动脉供血已经严重不足,下肢动脉硬化闭塞症临床症状轻微、甚至缺乏。下肢动脉硬化闭塞症内科降压、降脂,抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展,不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。下肢动脉硬化闭塞症外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大,尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。下肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点,是诊治血管性疾病的发展方向。下肢动脉硬化闭塞症主要治疗方法有:下肢动脉硬化闭塞症①经皮血管成形术;适用于膝下小动脉②血管内支架置入术;适用于髂动脉至腘动脉段③经皮血栓旋切术。无论哪种治疗方法,下肢动脉硬化闭塞症手术成功率均高于90%,并发症低于10%。下肢动脉硬化闭塞症首次再狭窄后再次治疗一年通畅率80_98%,五年通畅率达70_91%,为众多下肢动脉硬化闭塞症患者提供了一套安全可靠的治疗途径。