目的探讨艾滋病患者合并腹腔结核的诊断及手术治疗。方法对我院2006年6月-2011年4月收治的12例艾滋病合并腹腔结核经手术治疗及术后病理证实的资料进行回顾性分析。结果腹腔结核误诊率50%,术后Ⅰ期愈合9例、切口感染3例。术后出现肠梗阻4例。均经保守治疗缓解。肺部感染4例、肠道感染3例、尿道感染3例。CD4~+T淋巴细胞计数<200个/μL,术后并发症的发生率明显升高。结论艾滋病患者合并腹腔结核的【关键词】 艾滋病; 腹腔结核; 手术;
随着HIV在人群中的传播,HIV/AIDS患者合并外科疾病的也在逐年增多。我科近3年来对151例HIV/AIDS患者进行了外科手术治疗。由于术前良好的安全性评估,取得了较好的效果及一定的经验。现对2003年11月—2010年6月151例HIV/AIDS患者术前准备、手术治疗及职业防护、术后并发症等情况进行回顾性分析。1资料与方法1.1一般资料本组151例中男92例,女59例;年龄8~78岁,平均38.6岁。均患有外科疾病需行外科手术治疗。大部分为外院行术前准备时发现HIV感染而转我院治疗,CD4+T淋巴细胞计数≥200个/μl118例、CD4+T淋巴细胞计数≤200个/μl33例。其中急诊手术更多还原
目的探讨极重症破伤风患者治疗的新方法,提高治疗成功率。方法对16例极重症破伤风患者治疗进行回顾性分析。结果本组16例患者全部治愈,无一例死亡。结果对极重症破伤风患者采用气管切开,肌松剂和呼吸机应用治疗。大大提高了极重症破伤风患者的治疗成功率,是一种行之有效的方法。更多还原
目的探讨结核性肠梗阻的外科手术治疗。方法对我院2003年12月-2009年4月收治的39例肠结核,肠梗阻患者进行回顾性分析。结果手术治疗39例中、治愈31例、Ⅱ期手术10例、并发肠瘘2例、术后再次肠梗阻3例,9例病人术后仍有间断腹胀腹胀。结论结核性肠梗阻病人病程长、全身情况极差、手术复杂、Ⅱ期手术率高。必须加强抗痨及营养支持治疗。手术以解除梗阻为主,情况好转后可行Ⅱ期手术。更多还原
从 2002年7月,本人为河南省内首例艾滋病合并直肠癌晚期肠梗阻患者实施手术治疗后,我院外科针对艾滋病人手术难的现实情况,勇于奉献,冒着巨大的风险,为大量的艾滋病人进行了手术,为艾滋病人解除了痛苦。不断总结经验,掌握艾滋病合并外科疾病的手术适应症、手术时机,免疫功能测定,为患者手术安全性进行科学评估。使许多患者得到合理安全的手术治疗,传染病外科已为艾滋病患者实施各类外科手术416余例,手术成功率达98%.社会背景:AIDS时期外科疾病的发病率更高,尤其是艾滋病相关性外科感染及肿瘤的发生率HIV感染人群同样可合并各种外科疾病需要手术治疗术前检测HIV抗体成为常规,随着HIV传播途径的改变,目前主要以性传播为主,感染人数的不断增加,很多患者因病在综合医院就诊或术前检查发现而拒绝收治HIV/AIDS患者手术遭遇困境HIV/AIDS手术困难的原因:对艾滋病病毒及其致病机理的缺乏深入了解 ,外科医生存在恐惧心理我国HIV/AIDS未纳入常规医疗体系,就医权受到限制艾滋病归属传染病医院的管理范畴,和乙肝丙肝同属乙类传染病,便于随访,但却带来了新的问题缺乏深入认识,畏惧使综合医院不能与乙肝丙肝等同收治定点传染病医院综合实力普遍薄弱,外科更是如此,不能满足艾滋病人各系统外科疾病的治疗合并急诊外科疾病的治疗原则:艾滋病患者免疫力低下,外科急症保守成功率更低,尽管手术风险较正常患者大,手术是唯一控制病情挽救病人生命的有效方法时,原则上应果断早期手术,此时不考虑CD4+水平,目前我们尚未发现术后严重并发症和术后死亡病例。如CD4+T淋巴细胞低于200,告知风险,术后强化抗感染、抗炎性介质防脓毒症,及时发现处理并发症。如急性阑尾炎,急性消化道穿孔,急性胆囊炎等,一例年轻患者上消化道穿孔因拒绝手术,自动出院后7天死亡。一例阑尾炎手术患者术前CD4+110个/ul。合并择期综合外科手术:术前要详细评估全身情况,重要脏器功能,尤其是病毒载量和CD4+,最好处于低限值,CD4+>200以上,评估外科手术的大小、难度及外科病症是否给病人造成痛苦或是否影响日常生活,决定合适的手术时机,是否必要手术。我们近年完成有脾切断流术,甲状腺囊肿摘除、甲状腺瘤切除术,胆囊结石行胆囊切除术,斜疝修补术,左肾巨大囊肿切除术,巨大卵巢囊肿切除术等,均无并发症发生。合并恶性肿瘤的外科治疗:分为艾滋病指证性肿瘤和其他恶性肿瘤,多发生于艾滋病晚期,尤其是指证性肿瘤,恶性病变以卡波济肉瘤与非何杰金淋巴瘤较多见,目的是尽可能延长病人的生命和提高生存质量,切忌过度治疗反而事与愿违,全身情况可,CD4+>200个/ul,无其他禁忌症,外科肿瘤能切除时行根治术。否则,行姑息手术.艾滋病增加非HIV相关性肿瘤的发生.随着有效的抗病毒HARRT治疗,患者免疫力提高和生存期的不断延长,非指证性的肿瘤发生率较指证性的肿瘤发生率逐渐升高我们曾为直肠癌晚期病人行乙状结肠造瘘,胆囊癌晚期并幽门梗阻行胃空肠吻合术。合并肺外结核的手术治疗:有效抗结核治疗4---8周,中毒症状好转,血沉下降,已形成局限脓肿干酪样坏死病灶以及骨关节结核破坏死骨形成周围脓肿等,非手术不能控制或不能治愈的结核病情,为尽早治愈结核,缩短疗程,需要实施外科手术干预的患者,据手术大小,CD4+最好在200以上若 CD4T淋巴细胞低于200,无其他严重合并症,非急诊情况下,有手术干预的局限病灶,抗结核治疗3—4月手术,术前后应强化抗结核治疗,尤其病史长的患者,二线药物,以防有多耐药可能。目的:清除病灶;功能重建;留取标本行结核菌培养加药敏
重症破伤风50例治疗体会冯秀岭 邬焱 杜兵强河南省传染病医院(郑州市第六人民医院) 传染外科 450015【摘要】目的 总结探讨重症破伤风的临床特点及有效的治疗措施。方法 选取我院2005年以来收治的50例重症破伤风患者的临床资料,进行回顾分析。结果 本组患者中2例放弃治疗,一例后遗脑缺氧痴呆,其他患者均完全治愈,无并发症,无院内死亡病例。结论 该病无特效的治疗方法,重症病人需要以镇静解痉、气管切开维持气道通畅、防止后期肺部感染、支持疗法等综合治疗,使患者安全度过15~20天的危险期,病人多能转危为安,最终获得治愈。【关键词】 重症破伤风 气管切开 镇静解痉 重症破伤风可因持续痉挛抽搐窒息、痰堵窒息以及后期并发严重的肺部感染导致患者死亡,在基层医院治疗难度较大,此类患者大部分需要大剂量的镇静解痉、气管切开维持气道通畅及综合支持疗法,必要时给予肌松药物联合有创机械通气,如患者能度过发病危险期,均能获得治愈,本文回顾我院对50例重症破伤风的治疗,疗效满意,现将治疗报告总结如下。1资料和方法1.1一般资料 选取我院2005年以来收治的50例重症破伤风患者的临床资料,男性45例,女性5例,年龄在3~56岁之间,多为年轻体格健壮的患者,均为农民,该50例患者均有不同程度的外伤史,致伤原因:鞭炮炸伤手部6例,手指挤压伤10例,铁锈钉刺伤足部12例,木梢刺伤足部10例,其他伤12例,伤后24小时内均未注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白。潜伏期在3~6天,均在发病后3天内及时转入我院,临床表现:起病以四肢酸困无力、张口困难,继之出现四肢肌张力增高、颈项强直、呛咳,病情进展迅速,72小时内均出现不同程度的持续性痉挛伴阵发性抽搐,伴有心率增快、抽搐时大汗淋漓,抽搐频繁发作,抽搐持续时间可达数分钟或更长,治疗过程中有4例患者因持续痉挛抽搐窒息或痰堵窒息而出现过心跳呼吸暂停。6例患者后期合并肺部感染。1.2方法 该组患者入院后均进入重症监护室接受严密的观察治疗,注意保持室内安静,减少各种刺激,各种治疗操作尽可能在有效镇静后集中完成,伤口处理及破伤风抗毒素的应用:入院伤口未愈合者32例,给于清创、过氧化氢溶液冲洗、定期换药,18例患者入院时伤口已愈合或干燥结痂,未作处理,破伤风抗毒素2~4万U/日,应用4~5天。50例患者均做气管切开,放置带球囊的一次性套管,入院24小时内即行预防性切开13例,因抽搐频繁、痰多自行排痰困难行治疗性切开26例,11例患者因持续痉挛抽搐、痰堵窒息行急诊气管切开,,其中有4例出现呼吸心跳暂停,立即胸外心脏按压简易呼吸器人工呼吸的同时,1例儿童患者急诊行环甲膜切开,3例急诊经鼻或口气管插管待病情稳定后改行气管切开,均复苏成功。强化呼吸道管理:经套管定时雾化吸入和气道灌洗,一次性吸痰管经套管按需吸痰,定时翻身拍背体位引流,按需吸痰[1]。抗生素治疗:早期针对伤口合并混合感染和预防气管切口处感染,选用青霉素或头孢一代。后期针对合并的肺部院内感染,选用头孢二、三类药物,同时行气管内痰液细菌培养加药敏。镇静解痉药物治疗:开始均首选地西泮间断静推或与水合氯醛灌肠交替应用,随病情进展仍效果欠佳者,改用冬眠合剂、咪达唑仑及临时加用丙泊酚等,经微量泵静脉持续泵入。用药剂量随个体及病情而定,用量往往较大,如地西泮成人60mg、q3h、iv,24小时总量达480mg。肌松药及呼吸机应用: 12例极重型患者于病程8~13天病情发展的高峰期,采用肌松药维库溴胺控制抽搐,镇静药改为咪达唑仑加芬太尼持续微量泵静脉泵入,使病人处于麻醉睡眠状态,8例患者维库溴胺应用均在持续抽搐不能缓解的情况下临时间断静推,辅助呼吸PSV模式或SIMV模式。4例病人接受了持续维库溴胺静脉微量泵泵入最长时间达3天,采用辅助/控制呼吸A/C模式或SIMV模式,期间自动放弃治疗2例。支持治疗:50例患者均行锁骨下或颈内中心静脉置管,给予肠外静脉营养,持续泵入高糖加适量胰岛素,输注脂肪乳、氨基酸、维生素等,18例病人入院24小时内成功留置胃管,配合鼻饲肠内营养。5例患者并发脑水肿,应用甘露醇治疗。2 结果 50例患者中,除2例于发病高峰期家属自动放弃治疗, 1例后遗脑缺氧痴呆, 6例患者后期并发肺部感染,5例治疗过程中合并有脑水肿,经积极治疗治愈,余患者均获治愈。3 讨论 破伤风是伤后感染破伤风杆菌,由该菌产生的痉挛毒素,若伤后未及时在24小时内注射破伤风抗毒素,痉挛毒素经血循环到达并结合于脊髓前角细胞或脑干的运动神经核,大多数经3-10天潜伏期后致临床发病,引起以全身肌肉紧张及阵发性痉挛性抽搐为主的一系列临床表现[2]。该病无特效的治疗方法,一旦发病痉挛毒素已与神经结合须待半个月至20天自然解离,重症病人可因抽搐窒息、痰堵窒息及后期肺部感染等并发症死亡。治疗需要以镇静解痉、气管切开维持气道通畅、保持周围环境安静避声光及减少各种刺激、防止后期肺部感染、支持疗法及防范各种并发症。对重症病人的救治,镇静药物用量往往较大,应采用个体化方案,视不同的病人病情,同一个病人所处的病程阶段及临床效果,以控制住抽搐为标准来决定单次用量及用药间隔时间,为防止单一用药效果不好和毒性作用大,应联合镇静药应用如地西泮、水合氯醛、咪达唑仑、冬眠合剂等,对于大剂量镇静剂仍无法控制抽搐的极重型患者,可在病情高峰期采用肌松剂治疗,但尽可能短时间应用,间断给药控制抽搐,呼吸机支持模式尽可能应用简单模式,据病情以尽早撤除肌松药和呼吸机支持,以避免呼吸机依赖和呼吸机相关并发症的发生。重症患者主张行预防性和治疗性气管切开,尽可能避免急诊切开。气管切开有利于维持良好的气道通畅,减轻因痰液刺激诱发抽搐和咽喉肌痉挛窒息[3],从而也可提高镇静剂的效果及减少镇静剂的用量;可有效防止痰堵窒息及肺部感染;可保证氯丙嗪 丙泊酚等镇静药应用的安全性;可及时提供呼吸机连接方式,安全给予肌松剂加麻醉镇静镇疼辅以机械通气。因病程较长,且患者消耗大,同时为避免地西泮致周围血管刺激,应中心静脉置管给药和肠外营养,尽可能留置胃管配合鼻饲肠内营养。病程中要注意可能出现脑水肿,尤其是患者处于镇静嗜睡状态下,可被掩盖,脑水肿时病人意识加深心跳减慢血压升高,球结膜水肿,瞳孔光反应减弱,重时可出现病理体征,治疗除纠正病因外,物理降温,适当脱水利尿及改善脑细胞代谢药物。总之,如能熟练掌握重症破伤风的各项救治措施,该病经积极的综合救治治疗,多能使患者安全度过15—20天的危险期,患者多能转危为安,最终获得治愈,且一般不留后遗症。参考文献:【1】李文卿,周建芹。重症破伤风气管切开的护理「J」. 实用医技杂志, 2004, 11(13).【2】陈孝平。外科学,人民卫生出版社,2005:217-220。【3】李劲松;马福民等。成人重症破伤风的治疗。中国煤炭工业医学杂志,2003,8:735-736。
结核包裹性脓胸是结核性胸膜炎、结核性脓胸经内科积极的抗结核治疗、反复胸穿或置管引流后不能完全吸收的转归局限病灶,多在治疗半年后形成,胸部CT检查可明确诊断,部分病人可同时伴有相应部位的胸壁结核和发生外穿性脓胸,病灶难以彻底吸收或钙化痊愈,迁延不愈、复发率高。对内科积极治疗后不能彻底吸收或钙化的结核转归病灶外科适时手术干预行结核病灶清除及纤维板剥除术应为最佳的治疗选择,手术时机多在有效抗结核治疗半年以上,慢性脓胸已经得到基本控制,每天脓液量在50ml以内,但脓腔依然存在,脓液持续不断;胸廓塌陷,肺内无广泛病变,无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸均可行胸膜纤维板剥脱术。我们在插管全麻下剖胸行纤维板剥除及病灶清除,不仅能使术后抗结核治疗更加有效,缩短疗程,最终使病人获得痊愈,且能改善患肺功能和在一定程度上纠正胸廓塌陷畸形。术前准备:评估全身情况如肝肾及心脏等重要脏器功能,血常规、凝血四项及传染五项等,必要时作深入检查,手术脏器及本病的评估如结核中毒症状、血沉变化、抗结核治疗情况、肺功能等了解手术时机,据病人的影像学检查、症状体征及术前气管镜和美蓝造影判断脓胸同时有无支气管胸膜瘘及肺空洞等已决定手术方式和术中需解决的问题,如肺有炎症和支气管有炎症等仍未局限或转归,切除后易致瘘,预防性应用抗生素,继续抗结核治疗,胸部CT检查确定脓腔的大小、范围及了解肺部情况,术前行彩超定位,术中定位沿皮下向上摸能摸到为第二肋,备悬浮红细胞4--6U毫升,血浆有贺斯代替,术前一天选好手术所用器械。麻醉方式:采用气管内插管全麻,必要时采用双腔支气管插管单肺隔离。手术过程:1、侧卧位:麻醉后摆体位,腋窝下垫小方枕以免腋静脉受压,髋部垫一小方枕,两侧各垫一长园枕并用床单布固定,腹部和臀部分别用固定架固定,后外侧切口,电刀切开相应部位肋床及壁层胸膜纤维板。 2、上下分离壁层纤维板,用肋骨牵开器撑开肋床及壁层胸膜纤维板切口,穿刺后进入脓腔内。 3、迅速吸净脓液,用电刀或刀片先在脏层纤维板中央小心地作一小“+”字形切口,直至能见到黑褐色的肺组织为止。4、用组织钳夹住纤维板切口缘,小心地用剥离子贴紧纤维板剥离,剥离子着力方向应对向纤维板,不可向肺脏用力,以免戳破肺组织。当剥离开一部分肺组织后,也可用食指作钝性分离。边剥离边剪开脏层纤维板。不同病人描述脓腔部位及大小。5、如遇纤维板与肺粘连过紧不能剥离时,可在其边缘处切开,绕过该粘连区进行剥离,使该粘连区孤立地留在肺表面。6、脓腔边缘反折移行处的纤维板往往较厚,肺纵膈面及肺裂间的粘连,也应剥离,使肺脏得以最大限度的膨胀。肺表面如有支气管胸膜瘘,应将瘘口边缘切除,并作缝合。 7、被覆在膈肌表面、心膈角和肋膈角的纤维板,也应剥除,以利膈肌功能的恢复。膈肌表面出血较多,应作缝合结扎止血。术中小潮气量通气不仅有空间,且在肺膨胀时剥离有一定的对抗易于剥离比单肺通气好,嘱渐渐麻醉膨肺有漏气或撕裂时给于修补缝合,冲洗,温盐水止血,切口上下各置引流管,按豁口隧道方向放置,上面向上贴前胸壁,下面膈肌上面。切口严密缝合,先将两端肋骨断端上下肋间肌缝合以免术后刺破肋间血管出血。术后处理:1、术后取斜坡卧位。 2、术后保持胸腔闭式引流通畅,密切观察引流量及液注波动情况,一般在术后5-7天引流量少于50ml拔管。 3、拔管后,如胸腔内仍有积液、积气,应及时穿刺抽除。 4、鼓励伤、病员作深呼吸、咳嗽及吹气球,早期下床活动,促进肺膨胀。5、全身应用抗菌素,防治感染。
目的:分析肝癌合并肝硬化门脉高压症的手术指征和疗效。方法:对肝癌合并肝硬化门脉高压症36例全部行肝癌不规则切除、脾切除及贲门周围血管离断术治疗。结果:36例患者术后恢复较好,均痊愈出院。术后随访1~2年,所有患者均获得随访,无肝癌复发及上消化道再出血。结论:对于肝癌合并肝硬化门脉高压症的外科治疗,正确掌握手术指征,可以达到良好的治疗效果。更多还原
破伤风在城市里发病率极低,但在农村地区仍时有发生。我院从2003年自2012年1月共收治破伤风患者248例,其中9例在治疗过程中出现窒息,经积极正确抢救,患者全部脱离生命危险,治愈,无一例死亡,现报告如下。
目的探讨HIV/AIDS合并胸壁结核的手术治疗。方法回顾分析郑州市第六人民医院16例HIV/AIDS合并胸壁结核患者的手术治疗经验教训。结果 16例患者术后伤口全部愈合,1 a内复发3例,经二次手术治愈。结论 HIV/AIDS患者需查T淋巴细胞亚群,以评估其免疫力。胸壁结核术前需做完善的术前准备,正规的抗痨治疗,合适的手术时机,彻底的病灶清除,是手术成功的关键。更多还原