门诊常有因颈部、枕部、耳前、耳后发现包块就诊的小儿,这多是正常或增生肿大的淋巴结。淋巴结是人体重要的免疫器官,有过滤、增殖和免疫作用,是防御疾病的重要屏障。正常小儿浅表淋巴结很小,直径多在0.5cm以内,表面光滑、柔软,与周围组织无黏连,亦无压痛。当小儿头颈部、口腔受到致病因素侵袭后,淋巴细胞为有效地杀伤致病因子,淋巴结内淋巴细胞和组织细胞就会反应性增生,使淋巴结肿大,外观明显。小儿因头面下颌部感染、湿疹、上呼吸道感染、扁桃体炎、龋齿等常见,易刺激淋巴结增生肿大,这种淋巴结肿大早期可有压痛,直径多小于1cm,表面光滑,活动度好,与皮肤无粘连,多不融合成片,一般不需要特殊处理,观察随诊,常随原发疾病痊愈症状减轻。少部分可引起淋巴结化脓,局部疼痛、红肿明显,需要小儿外科就诊抗炎治疗,必要时切开引流。家长特别担心的问题是肿大淋巴结是否为恶性淋巴血液病、结核性及其它少见病,这些情况临床中相对少见,多伴有全身症状,如发热、乏力、消瘦、肝脾肿大等。肿大淋巴结多为无痛性,进行性肿大,直径常大于1cm,质地硬,融合成片,与皮肤粘连,活动差,临床确诊需行病理活检。结核性淋巴结炎常伴发肺结核,有结核病接触史,结核菌素试验阳性,淋巴结质地不均匀,后期可破溃形成经久不愈的窦道。EB病毒感染多伴有发热、肝脾肿大、食欲减退、皮疹等症状。急性坏死性淋巴结炎除淋巴结肿大疼痛,发热是最常见的症状,最高体温可达39~40℃,发热通常持续1~2周,个别患者可持续高热1~2个月甚至更长,同时可伴有肝脾肿大、胸腹背部红色风团样小水疱皮疹。总之,小儿头面颈部淋巴结以增生肿大最为常见,家长不必过于担心,随诊观察即可,如肿大淋巴结有明显异常改变,及时就诊。异常的淋巴结表现:结核表现的淋巴结:圆形或不规则形,边界欠规整,常有融合集群分布,淋巴结门结构消失,内部回声强弱不等,血流信号弱。纵横比小于2。大小大于1.3cm左右。转移性癌表现的淋巴结:圆形或不规则形,多个连续分布,成群分布,内部回声低,淋巴结门结构消失,内部血流信号丰富,血流阻力增加纵横比小于2。大小大于1.3cm左右。
小儿天性活泼好动,生长过程中难免出现磕磕碰碰,宝宝伤后,家长都非常着急,但作为宝宝的“守护神”,应沉着细心、冷静面对。宝宝相对成人,头部占身体比例较大;另外,自我保护控制能力差,易于伤及。 如有伤口出血,首先用干净毛巾或纱布压迫止血;伤后宝宝多有哭闹,家长应拥抱,尽量平静安抚,缓解宝宝紧张,避免急躁情绪传递、影响宝宝,加重宝宝哭闹及心理恐惧,待宝宝安静后: (1)查看伤口,如伤口较深、大,应包扎后医院就诊清创处理,必要时伤口缝合;如无伤口出血,仅有肿胀,可用冷毛巾或冰块外敷止痛减轻肿胀,24-48小时后可热敷理疗、活血散淤,一般肿胀多在5-7天左右明显减轻。 (2)可用手轻轻活动宝宝四肢、按压肩部,按摩抚触宝宝腹部,宝宝如无用力推开、拒绝按压、哭闹,多无异常情况。如四肢有明显肿胀、淤血、畸形,多考虑骨折可能;肩部压痛常提示锁骨骨折。需要就诊行X线拍片。 (3)头外伤后家长关心的重点,孩子会不会伤到大脑、影响智力? ①先看颅骨外形有无明显凹陷,凹陷提示颅骨骨折,小的凹陷不需要处理,随生长像乒乓球一样恢复正常;凹陷明显,超过5mm,压迫脑组织多需要手术治疗。 ②注意观察随诊72小时,此期间,宝宝如精神食欲好,活动正常,无频繁恶心呕吐(呕吐呈喷射状,压力较高,伤后哭闹引起的呕吐于此不同),多损伤轻微,不需特殊处理;如出现精神不振、嗜睡、抽搐、频繁恶心呕吐,应及时就诊,必要时行颅脑CT检查。CT检查一次,辐射剂量小,家长不必过于纠结担心。 另外,宝宝恢复能力快,即使有脑震荡、单纯的头颅表面骨折、少量的硬膜下、硬膜外出血,多愈后良好,少见后遗症,不会影响智力。
脑积水可分类为梗阻性和交通性(非梗阻性),其中交通性脑积水更为常见,手术是最有效的治疗方法,目前最常用的两种治疗方法为脑脊液分流术和第三脑室底造瘘术,其中脑室腹腔分流术应用最为广泛,特别是对于儿童。目前多数梗阻性脑积水患者经神经内镜治疗,其中又以第三脑室底造瘘术为主要术式。由于分流术后相关并发症发生较多, 特别是分流术后分流管感染是困扰临床医师及家属的一大难题!!目前对于其应用的存在质疑。但也不可否认,分流术的确挽救了不少患者的生命,降低了脑积水的致残率和致死率,并提高了患者的生活质量!上海儿童医学中心神经外科宋云海总体而言,分流相关感染的发生率10%左右,大多数(90%)分流感染发生于术后6个月内,其中前2个月的发病率最高。大多数早期感染通常来自皮肤菌群。相反,分流手术多年后才发生的延迟感染更可能是由于诸如尿路或肺部等远隔部位的感染而引发。有多种因素可增加患儿术后感染风险,目前普遍认为年龄小(3个月内),早产,低体重(小于三公斤),免疫功能低下等是分流管感染的高危因素。导致分流感染的最常见细菌是凝固酶阴性葡萄球菌,最常报道的致病菌是表皮葡萄球菌(60-70%),其次是金黄色葡萄球菌(20-30%。 分流管感染后有哪些表现呢? 分流管感染的临床表现因感染部位、患者年龄和感染时间(急性或慢性)而异。早期感染发生于放置分流后的几天到数周之内。患者通常会长时间持续发热(> 38.5℃),同时可能伴有烦躁,呕吐等表现。相反,慢性分流感染发生在分流后的数周至数月内。在这些情况下,最常见的表现是反复出现的功能障碍(头痛、烦躁、恶心、呕吐和嗜睡),伴或不伴发热。很明显,不发热不能排除感染。金黄色葡萄球菌感染通常沿着分流隧道分布,且有红斑,常伴有伤口或分流部件周围的脓性分泌物,腹腔感染后可观察到腹痛、胃肠道症状和腹内感染等迹象。脑室胸腔分流感染可能会出现呼吸道症状,如呼吸急促或胸膜炎性胸痛。如出现上述症状需及时就医,如果怀疑出现分流感染,应穿刺储液囊采集脑脊液(CSF),并进行实验室检查,包括CSF葡萄糖、蛋白、细胞计数、培养(细菌和真菌)和药敏。一般来说,CSF结果通常为轻度至中度的白细胞计数升高(主要是多形核细胞)、淋巴细胞异常增多、葡萄糖低(葡萄糖比(CSF葡萄糖/血清葡萄糖)流感染患者亦应根据需要行影像学检查,包括应拍摄分流系统的X光平片,用于确定分流装置的连续性。脑CT和/或MRI可用于评估分流装置和位置,以及脑室的大小和可能的病因。增强CT或MRI感染迹象表现为:脑膜强化、脑室炎(室管膜强化)和脑脓肿。如果怀疑出现远端感染,或有证据表明出现远端功能障碍时,应进行腹部超声或CT扫描以检测假性囊肿、远端分流导管的精确定位(或腹部并发症。腹部假性囊肿通常提示感染。 确定感染后该如何有效治疗?目前多数学者认为一旦确定分流管感染,需拔除原分流系统行外引流同时积极抗感染治疗,单纯抗生素治疗成功率很低(一般不超过5%)。抗生素应用应遵循足量足疗程的基本原则,疗程依据细菌毒力,细菌种类等不同而已,但多数疗程比较长,3周到数月不等。在重新植入分流前,患者期间可能需多次外引流(因为单次外引流管防治时长过久后容易引发新的感染,普通外引流管一般放置2周左右后建议更换)CSF分流感染的预后主要取决于健康程度和神经病变类型。如果治疗及时且适当,则分流感染通常无后遗症。少数患儿可能出现并发症可能包括脑皮质损伤、多囊性脑梗塞、癫痫、脑脓肿、腹膜CSF吸收不良、智力降低、运动迟缓、癫痫发作和死亡风险的风险增高等。尽管预防和治疗方面已经有一些有效的管理方案,但分流感染仍然是临床医生需要面临的棘手问题。最重要的诊断方法是依据脑脊液检测和影像学,对出现的临床症状进行判断分流感染。发现感染的患者需要入院,手术拨除分流装置,放置临时脑室外引流,静脉注射抗生素,彻底消除感染后再植入新的分流系统。
先天性神经管闭合不全是最常见的先天性神经系统发育畸形,发病率约1-3/1000,最常见的原因为孕期母体叶酸缺乏(75),此外也与环境因素影响,基因突变等因素有关(25%)。包括显性和隐形两种,显性的主要包括:鼻根部脑膜膨出、腰骶部脂肪脊髓脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、单纯脊膜膨出及脊髓外翻等;隐形脊柱裂主要包括:终丝牵拉、脊髓纵裂、皮样囊肿等。该病的主要临床表现为生后枕部、胸腰部、腰骶部皮肤特征性改变:皮肤色素沉着、局部肿块、异常毛发、皮肤小凹,少数呈小尾巴样改变, 此病病死率低,但致残率高,多表现为双下肢功能障碍(肌力减退,足内外翻畸形,行走障碍等);大小便异常(便秘,大小便失禁),严重影响患儿生活质量。诊断主要依靠MRI和CT。目前该疾病手术治疗是唯一方法,随着显微外科的发展及医疗水平提高,目前该疾病的治疗疗效有所提高,手术年龄不再受到限制,目前的治疗原则是早发现早手术。一旦患儿出现症状再手术,术后效果会受影响,术前有症状一般术后约70%左右有改善。如果术前无症状的患儿术后效果更加明显部分患儿可正常或基本接近正常。
直播时间:2022年03月13日18:56主讲人:宋云海副主任医师上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心神经外科问题及答案:问题:宋主任,营养神经的药什么情况需要打?视频解答:点击这里查看详情>>>问