张松林医生的科普号

儿童频繁清嗓子，可能是鼻窦炎惹的祸 郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 呼吸科 张松林学龄前儿童或者学龄期儿童，孩子没有明显诱因出现频繁清嗓子或者是清咽，甚至出现咳嗽，感觉嗓子眼有痰，怎么咳嗽痰也咳不出来，孩子出现这样的症状，去找大夫看过，大部分都说是呼吸道感染或者是支气管炎，通过抗感染治疗，效果总是不理想，影响了孩子的学习和健康，也困扰了宝爸宝妈们的生活和心情。其实，儿童专科医院呼吸科门诊接诊大量这样的患儿，经过医生问诊和详细查体，患儿大多有一些共同的疾病特点。孩子除了频繁清嗓子外，查体咽后壁大多可见不同程度的淋巴滤泡增生，且咽后壁附着量不等的白色或者黄白色粘稠分泌物。进一步查体，发现有些孩子有黑眼圈，且皮肤容易过敏，蚊虫叮咬，往往皮肤起很大的痒疙瘩，不易消退。有些孩子还有经常挖鼻孔，揉搓鼻子的习惯。孩子夜间睡觉一般不清嗓子和咳嗽，但有些孩子夜间会张嘴呼吸和睡觉打呼噜，晨起容易咳嗽，剧烈运动和遇到冷空气后咳嗽加剧。详细询问病史，孩子平时容易感冒或者呼吸道感染，父母有些有过敏性鼻炎或者哮喘家族史。这些患儿大部分有这些共同疾病特点，但也不是每个患儿同时都存在这些表现。儿童频繁清嗓子，到底什么原因呢？可能是鼻窦炎惹的祸。由于儿童容易患上下气道感染性疾病，儿童免疫力相对较低，而且容易反复呼吸道感染。另一方面，由于儿童鼻窦窦腔较成人相对腔体较大，且鼻窦口相对狭小，因为这个生理解剖特点，决定了儿童鼻窦容易感染存留炎症分泌物，且不容易从鼻窦腔体中外排，所以儿童鼻窦炎发病率较成人明显增高。根据病史、症状及体征，可以初步做出鼻窦炎诊断，但仍需进一步查血常规及支原体、过敏原及鼻腔一氧化氮测定，当然若进一步明确诊断，行鼻咽部CT检查也是必要的。诊断清楚后，最重要的是鼻窦炎的规范治疗，早日解除患儿痛苦。目前国内外专家推荐治疗鼻窦炎最好的方法是鼻喷激素喷鼻和生理海盐水鼻腔冲洗，必要时联合白三烯受体阻断剂和抗过敏药物口服，当然也可以短期内配合应用鼻减充血剂和中成药。当然，值得注意的是，孩子除了清嗓子，还有挤眉弄眼、打响鼻、口角抽动、歪头耸肩等表现，要注意宝宝可能不是单一鼻窦炎的问题，可能还患有抽动症，是否有儿童心理因素影响，需要进一步去儿童保健科或者神经内科进一步诊治。最后，提醒广大宝爸宝妈，若孩子出现频繁清嗓子，一定要尽早带孩子去儿童专科医院呼吸科门诊进一步诊治，做到早期明确诊断，合理规范治疗，消除家长的苦恼，还孩子一个健康快乐的童年。

“大夫，我儿子这几天反复高热，一天高热43℃好几次，在我们县人民医院住院2天，还是反复烧，我们听说河南省儿童医院好，就赶紧来了，快好好给我们检查检查，我儿子反复高烧，到底怎么了”，这是3月30日发生在河南省儿童医院东三街医院呼吸科二病区的一幕。原来这是一名来至驻马店市泌阳县的9岁男孩杨某某，孩子反复高热，妈妈就带着儿子来到河南省儿童医院就诊，后收住到东三街院区呼吸科二病区，当天接诊的是呼吸科张松林主治医师。孩子妈妈说：“孩子这几天反复高热，有时会烧到43℃”，张大夫当时就是一愣，反问家长：“是烧到40.3℃吧？，一般见不到烧到43℃的体温呀”。家长说：“就是43℃，体温计烧到头还过了一点呢”，张大夫又反问道：“你是不是体温计测量错了？”，家长说：“我没有量错呀，在我们县医院，有好几次都是烧到43℃，当地大夫就是让我们转院来河南省儿童医院的”，听到家长这么坚定的回答，张大夫也只能作罢。孩子有些咳嗽，入院后经过详细的查体、抽血化验及其他辅助检查，行胸部CT提示有支气管肺炎，其余验血等检查基本正常，但张大夫根据丰富的多年的临床工作经验，体温发热至43℃，实属少见，况且不能用孩子目前的肺炎解释他发热43℃，因为一般患儿肺炎发热很少能超过42℃的。住院第二天，孩子妈妈再次拿着体温计找张大夫说：“张大夫，我儿子现在又烧到43℃了，怎么办呀！快给我们想想办法吧”，孩子妈妈看上去很焦急不安。这时，张大夫就立马去病房查看患儿，但让张大夫惊奇的是，患儿正躺在床上悠闲地玩着手机游戏，毫无高热痛苦的表情，伸手摸摸患儿的额头，一点也不烫，张大夫就立刻再给患儿测个体温，36.4℃，前后不到十分钟，患儿体温从43℃降到36.4℃，怎么可能？但孩子妈妈坚持说：“我刚才量的就是43℃呀，刚才的体温计，你不是也看了吗，我感觉也奇怪呀”。但，这时张大夫就怀疑，孩子妈妈测的体温肯定有问题，于是告诉孩子妈妈并告知全科值班医生，今后只要患儿发热，让患儿去医生办公室，由值班医生给患儿亲自看着测体温。更奇怪的是，至从张大夫出了这个规定后，家长没有找大夫量过1次体温，患儿再也没有发烧，直到出院，体温一直非常正常。这到底怎么回事呢？问题是出在孩子身上还是出在妈妈身上，还要进一步查明。详细询问孩子和妈妈后得知，每次体温都是孩子妈妈量的，这样基本可排除孩子捣鬼的问题。但再三追问患儿妈妈，是不是体温计量的方法不对，把体温量错了，或者家长故意而为，但孩子妈妈都一一否认，而且语气一直很坚决，她说：“我没有捣鬼，我何必难为我自己呢？”后来，住院6天后孩子出院了，出院时孩子体温正常，一切生命体征未见异常，家长千恩万谢，顺利出院。遗憾的是，发热43℃，是真的吗？这个谜底仍未揭开。但笔者认为，发热43℃，这个患儿基本不可能。你见过发热43℃，还可以悠闲地躺在床上玩手机游戏的吗？你见过发热43℃，前后不到十分钟，体温迅速降至36.4℃的吗？种种蛛丝马迹，值得我们去怀疑！“百草回芽，百病发作”，意指若患有宿疾者，当心春天旧病复发，一些过敏性疾病、哮喘、冠心病、偏头疼等最为常见，尤其是精神病患者在气温多变的春天最易发作。本病例，患儿发热43℃，是真的吗？疑点重重，患儿妈妈是否有精神疾患，值得我们深思。虽然事情已过去半载有余，今天回想一下这个典型病例，感觉还是很有意思，真相扑朔迷离。但不管怎样，提醒广大患者朋友，有病及时到医院就诊，不能隐瞒病情，更不能讳疾忌医，相信当你有疾病困扰时，相信医生是你最好的朋友，相信河南省儿童医院可以为你排忧解难，相信美好的春天属于我们每一个人！

大夫，我儿子反复发高烧、咳嗽已经十多天了，我们当地大夫说我儿子患的是“大叶性肺炎、胸腔积液”，他们建议我们及时来咱河南省儿童医院呼吸科来“洗肺”，不然我儿子的病情将急剧恶化，后果不堪设想，所以，今天我们就开车第一时间来咱医院了。大夫，快想想办法吧，给我儿子一个合理有效的治疗方案，我儿子的疾病就全靠你们了，我相信咱们医院的技术水平是一流的，你们肯定会有好的办法的，求求你们了，拜托了！看着焦急的患儿母亲，热情接待的是河南省儿童医院东三街院区呼吸科二病区的张松林主治医师。张大夫详细询问病史，全面查体患儿及细致阅读患儿胸部CT后，得知患儿是一个10岁的男孩，来至漯河，患儿患的是“大叶性肺炎合并胸腔积液”，在当地医院已住院治疗十余天，患儿仍反复高热，病情难以控制，它是一种严重的儿童肺部疾病。当地大夫建议的“洗肺”，其实是纤维支气管镜技术中一种最常用的技术，即纤维支气管镜肺泡灌洗术，此技术在国内大城市如北京、上海、杭州，已开展二三十年。河南省儿童医院呼吸科自2014年开展纤维支气管镜肺泡灌洗术后，虽然起步较晚，但发展势头迅猛，已顺利完成数千例患儿的诊治，此技术在该院已相当成熟。河南省儿童医院东三街院区呼吸科一病区、呼吸科二病区及东区医院呼吸科，这三个呼吸科每月成功实施纤维支气管镜肺泡灌洗术大多保持在200余例，且无严重并发症发生。由于患儿已连续反复高热咳嗽十余天，考虑到患儿病情比较危重紧急，患儿入院第二天上午，张松林主治医师就马上给患儿实施了纤维支气管镜肺泡灌洗术。当纤支镜进入患儿左右支气管后，在场的全体医护人员被患儿的镜下表现震撼了，因为患儿的左下肺支气管开口及右上肺支气管开口被白色的看似痰栓的东西堵死了。张松林主治医师出于对职业的敏感性并迅速做出判断，患儿很可能是“塑型性支气管炎”，一种严重的儿童肺部疾病，病情凶险且不易控制。经过张大夫的精细认真的气管镜操作，成功取出了“支气管塑型”，树型的取出也验证了张大夫的最初判断是完全正确的。成功取出塑型后，患儿术后当天发热、咳嗽好转，术后第二天，患儿体温正常，咳嗽症状明显减轻。那么什么是“塑型性支气管炎”呢？这个疾病不要说对普通民众比较陌生，就是对于没有开展气管镜的基层医疗单位的医生也是一个“天外来物”，张松林主治医师如是说。据张大夫介绍，塑型性支气管炎主要是靠纤维支气管镜检查，进而取出冻胶状的气道内生性异物，它通过阻塞气道、导致肺部分或全部通气功能障碍，严重时沿支气管广泛填充堵塞，取出时大多呈支气管树形状，故称为“塑型性支气管炎”。它首次由希腊内科医生Galen报道，他当时描述其为动静脉样咳出物。支气管塑型通常在患者气管内形成，可以由患者呼吸道直接咳出或通过支气管镜取出具有支气管分支形状的气管管型。新咳出或取出的管型常卷曲成团，呈黄白色，放入水中则可迅速展开呈树枝状，管型可大小不一，形态各异。目前大多为病例报道，没有具体的发病率统计数据，但随着气管镜在大多医疗机构的普遍开展，目前发现该病发病率是被低估了，也许我们现在发现的病例只是冰山之一角，所以要引起大家的关注，尤其是广大儿科医生的重视。目前塑型性支气管炎的发病机制，还不是很清楚。它的发病机制可能是一个临床综合病理过程，研究认为可能的因素包括肺静脉压力增高、过激的炎症反应、支气管淋巴系统损伤、支气管树及气道上皮细胞功能受损、气道黏液过度分泌等等。该病常发生于先天性心脏病术后，尤其是行腔肺分流术后的先天性心脏病(如Fonton术)，亦发生于各种肺部疾病如支气管哮喘、变应性支气管肺曲霉病、肺囊性纤维病变、支气管扩张、肺结核等等。塑型性支气管炎也可发生于血液系统疾病如镰状红细胞性贫血、地中海贫血、淋巴管瘤、行骨髓移植的白血病等。塑型性支气管炎的临床表现缺乏特异性如发热、咳嗽、喘息、胸痛、气促、呼吸困难等，也可表现为持续的低氧血症，查体：肺部可闻及喘鸣音或者患侧呼吸音减弱。该病病情凶险，治疗难度大。本病的治疗应该是综合性治疗，首先要积极治疗原发病，呼吸困难者要及时吸氧，同时给予祛痰药物应用。当然积极有效的抗感染治疗也是必不可少的，最主要的治疗手段还是依靠支气管镜的检查及塑型及时取出。当无明显异物吸入史的患儿在呼吸道感染的基础上，短时间内出现通气功能障碍或通过常规的机械通气不能改善的顽固性低氧血症者，尤其是胸部影像学表现为肺不张或阻塞性肺气肿时，应高度警惕塑型性支气管炎存在的可能，这时我们要及时进行支气管镜检查，没有条件开展气管镜的医疗机构，要及时让患儿转至上级医疗机构进一步行气管镜检查诊治，避免误诊、漏诊，让患儿得到及时有效的治疗，促进患儿早日康复，让祖国的花朵绽放的更绚烂美丽，更光彩夺目！

目前我院正在如火如荼地开展全员全岗全程优质服务活动，借此机会并结合我的实际工作岗位，谈谈我的几点体会。提高服务水平，让人民群众满意，体现在医德医风、就医环境、诊疗技术、服务态度等点点滴滴的各个层面，每个方面都非常重要，但我想对我们医师来说，主要是诊疗技术和服务态度尤为重要。我们一贯重视前者，而忽视后者，我在此强调的是两者相辅相成，同等重要，有时甚至后者更重要。第一大方面是提高诊疗服务水平，这里面包括责任和技术。首先说说责任，就是我们时刻要有一颗责任心。做任何事情其他方面也很重要，但责任心是前提，是基础。我们有各种各样的医疗核心制度，我们去认真执行遵守固然很好，但这要靠我们的责任心发挥基础作用，这样各种规章制度才能起更大作用。俗话说“心中有佛，才能一心向佛”，就是说我们只有怀有一颗责任心，时刻心中装有患者，急患者之所急，想患者之所想，我们才能处处提醒自己把事情做好，履行自己应尽的责任，才能更好地服务患者。再者是技术。只有责任心还不行，我们还要有过硬的技术，才能提高服务水平。技术包括硬件技术和软件技术两方面。硬件技术指的是医疗设备。我曾经遇到过一个患儿反复得肺炎，先后在当地多家医院诊治，疗效欠佳。家长抱着试试的态度来到我们儿童医院，经我诊查建议行胸部64排CT，结果发现患儿右主支气管部分狭窄，后建议家长至上海儿童医疗中心进一步诊治痊愈，后来家长非常感激我们给他及时诊断明确从而得到及时救治。这就是我们的硬件技术优势，如若我们没有64排CT，我们也无法给患儿提供很好的医疗服务。硬件技术固然重要，然而软件技术更重要。软件技术指的是我们医生的临床诊断水平和护士的针刺水平等等。技术永远是我们立于不败之地的杀手锏、金钥匙，没有过硬的技术我们就要落伍，我们就无法更好地服务好患者，当然就很难得到患者更多的满意。另一大方面就是服务态度。态度包括我们的工作态度和对病人的服务态度。常言道“态度决定一切”。我们工作时要态度端正，要有一颗平静的心，快乐工作。工作不只是为了医院的发展，也是为了个人的发展，工作是我们立于社会生存的舞台。试想如若我们没有了工作，我们还有资本在社会上生存下去吗?所以我们要有一个好的工作态度，珍惜工作岗位，努力阳光工作，更好服务患者。还有就是我们要服务态度好，只要我们态度好了，让病人感觉到我们的关心，感受到我们的温暖，才能得到他们对我们工作的认可和满意。所以，显而易见，提高医院医疗服务能力，努力做到让广大患者满意，体现在我们儿童医院每个医院员工，每个工作岗位，每个服务过程，对我们医师来说尽量做好各个环节，但重点做好诊疗技术和服务态度两大抓手。只要我们技术好，态度好，我们就可以得到患者的满意，得到同行的认可，我们医院就一定能发展的又好又快，我们儿医人的明天也会更加美好！郑州儿童医院 呼吸科 张松林