李红昕医生的科普号

我们今天又为一例风湿性二尖瓣关闭不全（大量返流，轻度狭窄）的患者成功进行了二尖瓣切削成形术。 患者44岁，房颤，LA5.6*7.8*7.6cm，LV6.62。术中见二尖瓣腱索长度尚好，粗壮。内、外侧交界明显融合，前瓣远1/3和对合缘增厚，后瓣整体明显增厚。术中切开内外侧交界、削薄前瓣和后瓣，削薄厚度3mm，加30mm鞍状成形环。同时，三尖瓣成形，缝闭左心耳。术后TEE示二尖瓣无反流，对合缘长13mm。 风湿性二尖瓣病变传统做法就是二尖瓣置换术，特别是反流为主的病变，更是不二的选择。但二尖瓣机械瓣置换术后十年存活率堪忧，抗凝并发症频发，生活质量不高。这种做法能推迟患者的换瓣时间，提高生存质量。

TAVI手术也叫经导管主动脉瓣置换术，用于治疗心脏主动脉瓣狭窄或关闭不全。通过股部或颈部血管穿刺，将导管携带的瓣膜，经降主动脉血管逆向送至主动脉瓣，扩张、卡位，替换原有病变瓣膜（图1、图2）。不用开刀即可治愈该病。图1图2    刚刚，我们为86岁的高龄女患者实施了TAVI手术。老人家患有重度主动脉瓣狭窄、重度心衰合并慢阻肺，端坐呼吸。多病缠身，药物治疗难缓解，开胸手术治疗风险大。CTA示：胸主动脉迂曲，呈68°，导管送行过程中易损伤主动脉壁（图3）。我们结构心团队克服了种种困难，将一根输送导管从人体大腿根部穿刺送入，顺利完成了该例TAVI手术，历时45分钟，无并发症发生，术后患者症状明显改善（图4）。图3迂曲呈锐角的降主动脉图4经导管主动脉瓣成功置换到位，无反流

室缺是最常见的先天性心脏病之一，占全部先天性心脏病患者的20%。室缺的治疗主要有两种：体外循环下的修复术和经导管介入封堵术。前者需要心脏停跳和切开心脏，手术创伤大，恢复时间长。后者微创、恢复快，但需要植入镍钛合金材料的封堵器，超声和X光检查都会永远“看”到，“心里”阴影永存心间（图1）。还存在金属封堵器对周围组织持续挤压、磨损、血栓形成和金属离子释放等远期可能的并发症。图1     我国自膨式可降解室缺封堵器临床研究已超过1年，随着试验的进行，植入技术的改进，自膨式可降解室缺封堵器在塑形性、回弹力和支撑力上，有了很大提升。在超声引导或DSA引导下均可完成封堵器的植入，特别是在经食管超声引导下，影像清楚，与金属封堵器的植入方法完全相同。从本试验团队已完成的病例看，可降解室缺封堵器植入效果良好，术后12月降解几乎消失（图2），封堵器X线下不显影（图3）。图2室缺可降解封堵器术后12月时吸收近消失图3可降解室缺封堵器X线胸片下不显影

传统风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全，一般采取二尖瓣置换的手术方式。但无论置换生物瓣还是机械瓣，对患者来说，内心都有芥蒂，因为心内的“零件”换了（图1）。生物瓣寿命短，十年左右需再次手术。机械瓣需终生服用抗凝药物华法林，而且抗凝意外时有发生。有报道，机械瓣置换术后10年生存率70%。两种瓣膜都有缺陷。而且换瓣术都或多或少要切除瓣叶和腱索，影响心功能。  二尖瓣削薄术是自身瓣膜修复术，保留原有“零件”。将风湿病形成的增厚、僵硬的二尖瓣膜重新削薄（图2），切开融合粘连的瓣膜交界，梳理开融合缩短的腱索，恢复其正常启闭，消除二尖瓣狭窄或关闭不全，达到治愈目的。 这种方法，保留了二尖瓣的全部结构，保护了心功能，术后仅短时间服华法林抗凝3月，中远期效果好。刚治愈的两位风湿性二尖瓣疾病患者，一例以狭窄为主，一例以返流为主（图3、4）。术后心功能改善，瓣膜功能恢复正常（图5）。

患儿33+4周早产，出生体重2.05kg，诊断肺动脉瓣极重度狭窄并动脉导管未闭。跨肺瓣压差117mmHg，因缺氧多次抢救，给予PGE1，但动脉导管还是由3.8mm缩至2.0mm。紧急行超声引导下经胸小切口肺动脉瓣球囊扩张术！手术成功，肺瓣跨瓣压差降至14mmHg，保留PDA2mm，持续给予PGE1。患儿渡过危险期，成功脱离呼吸机，嘴唇红润，笑容灿烂。 据该科学术带头人李红昕主任介绍，新生儿重度肺动脉瓣狭窄是危及生命的严重先天性心脏病，传统体外循环下开胸手术，死亡率高，术后并发症多。而低体重、外周血管细，又难以进行介入球囊扩张术。采用经胸微创球囊扩张技术是治疗该类重症婴儿的最佳方式。

卵圆孔是维持胎儿体内血液循环的生命通道。出生后卵圆孔大多会在3岁以内关闭，未关闭者称为卵圆孔未闭（PFO）。全球约25%～34%的人有卵圆孔未闭。 PFO有何危害？ 一般情况下，左心房压力大于右心房，即使存在卵圆孔未闭，也多处于关闭状态，不会引起明显症状。但在某些情况下，如咳嗽、大便、憋气时，右心房压力会暂时高于左心房的压力，就会出现右心房血液经卵圆孔逆流到左心房（图1）。右心房“不干净”的静脉血，可能含有下肢静脉血栓、代谢产物（如组织胺、五羟色胺）等，进入左心房后，随动脉血到达全身组织器官，可能引起一系列病症，如：隐源性脑卒中、偏头痛、冠脉正常的心肌梗死、减压综合征、高原肺水肿、脑白质损伤等。 2014年1月，以色列前总理沙龙因两次脑卒中逝世，经以色列和美国专家会诊，认为沙龙就是因为有卵圆孔未闭，导致他缺血性脑卒中。 意甲AC米兰队的著名足球明星卡萨诺，2011年因卵圆孔未闭突然晕厥、失语。 就连我们的老祖宗-一代枭雄曹操，因“头脑疼痛不可忍”，而求治于华佗。据现代医学推测，曹操很可能患的是卵圆孔未闭引起的偏头痛。最终一个卵圆孔痛死了曹操，害死了华佗！ PFO既往治疗方式： 以往，卵圆孔未闭采取DSA引导下的金属封堵器封堵治疗。金属异物永存心间，每次查体时都会被胸片和心脏超声发现（图2），都会被“病人”化，令患者很难接受。特别是金属封堵器存在对周围组织持续挤压和磨损、金属离子释放等，远期并发症难以消除。 可降解封堵器在X光下不显影，送入人体后，如同透明物，看不到，更摸不着！医生凭借封堵器的人工标记辨识，完成植入。封堵器的厚薄、贴附状况、周围解剖关系等不能直观看到。 何谓完全超声引导下的“绿色介入”治疗？ 完全超声引导下的“绿色介入”治疗不接触X线和造影剂，同样采用经皮穿刺的治疗方式，“不开刀治疗心脏病”，在普通手术室即可完成。操作者借助超声，可直观看到卵圆窝、卵圆孔，以及导丝、导管、输送鞘通过卵圆孔的过程（图3）。可降解封堵器在超声下显影清楚，能根据封堵器的展开、卡位、贴附状况及时调整，实现全程监控（图4）。 2020年8月4日，山一大一附院心外科李红昕主任团队，在麻醉科、手术室、心脏超声科支持下，成功完成了华东地区首例完全超声引导下的可降解卵圆孔未闭封堵器植入。 患者柏某，医务工作者，反复头痛发作，药物难控，诊断为“偏头痛”。心脏超声检查发现卵圆孔未闭，心脏发泡试验II级。在医求医，希望以最微创的方式封闭卵圆孔。整个封堵过程顺利，心内操作仅18分钟。不留疤，无痛苦，术后2天即可出院。 完全超声引导下的PFO介入封堵术，无需大型医疗设备和工作场地，手术室操作即可，更适合于向基层医院推广应用，使广大基层卵圆孔未闭患者也能享受到可降解封堵器的治疗。

李女士年仅34岁，因反复头痛、呼吸困难、两次脑脓肿来山一大一附院心脏大血管外科求诊，检查发现：头痛、脑脓肿的元凶竟然是肺动静脉瘘！肺动静脉瘘（(PAVF)是一种少见的肺血管发育畸形，肺动脉和肺静脉之间的异常沟通，形成高流量、低阻力的右向左分流，即所谓的“盗血现象”，乏氧的静脉血不经氧合直接注入体循环，导致人体血氧含量低。该病发生率为2～3/10万，多为单肺病变，仅8%~10%为双肺病变；其中50%~75%为单发，双肺同时多发就更少见。病理上，PAVF可分为囊型（包括单纯型、复杂型）和弥漫型两型（图1）。复杂型和弥漫型多发的患者治疗起来更困难。图1 肺动静脉瘘分型PAVF为小瘘的患者无症状；大瘘患者可出现呼吸困难，紫绀、杵状指及反常栓塞等临床表现。有时可并发脑脓肿、偏瘫等神经系统症状。据报道，未经治疗的PAVF患者病死率高达50％。PAVF治疗方式包括外科手术、介入治疗及药物治疗。介入治疗具有微创、成功率高、致死率低等优势。此外，当使用介入治疗时，可以保留肺实质，这在多发或双侧PAVF的情况下更有价值。李女士所患的就是一种双肺、多发、大型肺动静脉瘘，手指紫绀、缺氧，经皮血氧饱和度只有71%，动脉氧分压49mmHg。年仅34岁就丧失了劳动能力。肺动脉CTA显示：双肺各有一个大型PAVF和多个中、小型PAVF（图2A、B、C）。图2双肺多发肺动静脉瘘介入治疗前后影像山一大一附院李红昕主任领衔的结构性心脏病治疗团队，制定了“一站式”介入封堵双肺、多发PAVF的策略，大瘘使用新型ADOII封堵器，小瘘使用弹簧圈封堵。日前，李红昕主任团队在局麻下，不开刀，运用多枚弹簧圈和2枚ADO II封堵器，成功完成了双肺多发PAVF介入封堵治疗。患者术后第一天即可下地活动，经皮血氧升至93%。山一大一附院开展单肺、单发PAVF封堵术已经很多年，但 “一站式”介入封堵双肺、多发、大型PAVF省内未见报告。该疑难手术的成功，标志着山东省PAVF治疗水平的又一次提升。

    据《中国心血管病报告2017》，我国65岁以上人口有15831万人，而二尖瓣关闭不全（MR）发病率约为6.4%，因此，保守估计目前我国二尖瓣疾病的患者在1000万以上，最常见的是退行性二尖瓣关闭不全（DMR），其次是功能性二尖瓣关闭不全（FMR）。   以往MR治疗的主要手段是在体外循环下开胸行二尖瓣修复或置换手术，手术创伤大，风险高。特别是FMR患者，由于年龄大，心功能差、合并症多，患者常不适合或无法耐受外科开刀手术，老无所治，无法得到有效治疗。    经导管二尖瓣夹合术（MitraClip技术）是近两年引入我国的微创治疗二尖瓣返流的新技术。该方法无需开胸手术，运用特制的二尖瓣夹输送系统，经导管沿腿部血管将二尖瓣夹送达病变的二尖瓣，夹闭返流的二尖瓣区，达到治疗目的（图1）。    患者李某某，76岁，三年来反复出现活动后胸闷憋气，有时夜间不能平卧，生活质量和活动能力严重下降。超声显示：二尖瓣呈功能性重度返流（FMR），返流的部位主要在A2-P2区，前叶长度18mm，后叶长度12mm，缩流颈宽度6mm，房间隔穿刺点高度4cm（图2）。患者希望能通过MitraClip技术进行治疗。   术前，心外科、心脏超声诊疗科、麻醉科、手术室和心内科团队进行了反复的模拟训练，制定了各种应急预案。4月2日，手术由心脏大血管外科李红昕、郑晓舟主任医师主刀实施（图3），在心脏超声科郭文彬主任医师、王海燕副主任医师、麻醉科王月兰教授、吕蒙副主任医师、手术室张婷护士长和心内科任满意副主任医师等的大力支持下顺利完成。二尖瓣反流减至轻度，手术历时3小时。    不同于TAVI手术，MitraClip技术更依赖于超声引导。山东第一医科大学第一附属医院心脏大血管外科李红昕主任团队开展超声引导下结构性心脏病的介入治疗已21年，是全国在这一领域开展时间最久、例数最多的团队之一（图4）。MitraClip技术能充分展示超声引导介入的优势，将外科解剖理念与超声实时监测完美契合，可不接触X线，准确夹合二尖瓣病变区，完成治疗。    此次，山东第一医科大学第一附属医院心脏大血管外科继续引领我省在结构性心脏病领域的微创治疗，使心脏瓣膜病领域的治疗上了一个新台阶，为危重瓣膜病患者提供了一个新的治疗方法、老有所治、重拾健康。

刚刚为一例室间隔穿孔（IVSR）患者成功进行了经胸微创IVSR封堵术，取得成功。    患者男，66岁，心梗后3周来院，来院后心衰、循环不稳定，在IABP治疗1周后，行经胸IVSR封堵术。术中TEE是IVSR直径22.6mm（图1），巨大，位于心尖部后间隔。采用经胸小切口-经右心室途径，用28/30mm导管伞成功进行封堵，无残余漏（图2）。IVSR是急性心肌梗死后最严重的并发症。据统计，室间隔穿孔未经手术治疗的患者24小时内死亡率为24%，1周为50%，2周为70%，6周死亡率为87%，无机械辅助，仅20%的患者能存活超过一个月。   手术时间的选择颇具争议。阜外医院经验：对积极治疗反应良好的IVSR患者应首选延期手术，心梗发作37天后为最佳手术时机。他们分析的112例患者中，16例接受急诊手术，57例接受限期手术，39例接受择期手术。急性期手术死亡率100%，愈合期手术死亡率21.4%，陈旧期手术死亡率4.1%。    2017年欧洲心脏病学会心肌梗死指南认为：对积极治疗反应良好的IVSR患者考虑延期手术治疗，急诊手术策略受到动摇。    临床上见到的IVSR通常很大，因为多发于心尖，肌小梁交错，空间狭小，而且边短、脆弱，经常合并室壁瘤，所用输送鞘又粗大（12F、14F），输送鞘难以通过或垂直卡位IVSR，因此，经皮导管介入封堵治疗难以成功。    我们采用的原创技术是经右胸（R3）或胸骨正中（横断L3）的小切口方式。过IVSR容易，卡位角度好，输送鞘粗细不受影响，“保险丝技术”可将封堵器牵拉固定于右室壁，防止封堵器脱落（图3）。我们已完成的21例IVSR封堵中，成功率95%，明显好于开胸修补手术。仅1例死亡，死亡原因是：术中TEE实测IVSR直径30mm，而最大的成品封堵器仅有24/26号的导管伞，“保险丝技术”未能阻止其术后脱落。以后，我采取了事先订制大号封堵器的方式（如本例28/30封堵器）。患者顺利康复（图4）。随着IABP等机械辅助技术的发展与成熟，IVSR患者的循环状态可依靠机械辅助得到稳定。择期行经胸微创IVSR封堵是目前最佳的救治方式。

1.房颤有何危害？  心房颤动（简称房颤）是老年人群中最常见的心律失常，老年人发病率高，约1-2%。80岁以上老年人，10个中就有一位房颤患者。  据《中国心血管健康和疾病报告2020》，中国有脑卒中患者1300万，心房颤动487万。房颤患者血流缓慢，容易在左心耳内淤积，形成血块。血块脱落，会沿着心脏大血管流向全身各处，最容易流向与心脏距离近、“道路”通达的脑部，堵塞脑血管，造成中风，也叫脑卒中或脑梗塞。2.何谓左心耳封堵？    非心脏瓣膜病房颤患者中，90%的血块来自左心耳，因此有效的堵塞左心耳，能减少中风的发生。     目前，传统的经皮左心耳封堵术已在全国推广应用。在DSA引导下，通过穿刺下肢股静脉，经下腔静脉到达右心房，然后穿刺房间隔，到达左心房和左心耳，完成左心耳封堵（图1）。患者需接触X线和造影剂。用于左心耳封堵的主流封堵器有两种：草莓形封堵器（以Watchman为代表）和双盘封堵器（以LAmbre为代表）（图2）。通过准确卡位左心耳的开口达到稳定、密封的封堵效果。 图1经皮左心耳封堵术路径图2 两种左心耳封堵器3. 超声引导下左心耳封堵有哪些优势？   首先，医患不用接触X线和造影剂。其次，超声引导下，能动态观察输送鞘管和封堵器与左心耳壁的毗邻关系。同轴性更直观，能充分利用左心耳的长度和空间，对左心耳顶端判断更准确，避免输送鞘和封堵器对左心耳损伤。第三、能直观看到冠状动脉旋支、左心耳开口和华法林嵴，封堵器卡位更精准（图3）。图3 超声引导下左心耳封堵显影清晰4.哪些房颤患者适合做经皮左心耳封堵术？   主要根据房颤血栓风险评分（CHA2DS2-VASc评分）来确定（图4），高龄、女性、高血压、糖尿病、心功能不全、中风史以及外周动脉硬化等都是危险因素。评估超过2分的患者，血栓发生的风险就明显升高，需要进行左心耳封堵。图4 房颤患者血栓风险评分5.病例分享：    患者73岁因脑梗住院，同时合并有心房颤动、房间隔缺损、高血压、动脉硬化，CHA2DS2-VASc评分6分。术前根据CTA评估左心耳为风向袋形，开口最大经23mm，选择27mm左心耳Watchman封堵器。房缺1814mm，选择22mm房缺封堵器。    山一大一附院结构性心脏病科李红昕教授是全国最早开展超声引导下左心耳封堵术的专家，在心脏超声科和麻醉科的配合下，采用经皮途径操作，单纯超声引导下显影清晰，路径顺滑，直接经房缺先封堵左心耳（图5），一步到位。无残余漏，封堵器不露肩，锚定稳固。继而用左心耳输送鞘完成房缺封堵。手术历时40分钟完成双病双封堵（图6）。图5 三维超声下左心耳封堵效果清晰可见图6“一站式”同时封堵房间隔缺损   山一大一附院结构性心脏病科不断创新，引领山东省结构性心脏病治疗领域的发展。完全超声引导下左心耳封堵术的成功，为房颤患者提供了又一种更微创、安全有效的治疗方法。